Urbanização da leishmaniose visceral em Belo Horizonte

Urbanization of visceral leishmaniose in Belo Horizonte, Brazil

Urbanização da leishmaniose visceral em Belo Horizonte

[Urbanization of visceral leishmaniose in Belo Horizonte, Brazil]

P.D. Bevilacqua¹, H.H. Paixão², C.M. Modena³, M.C.P.S. Castro⁴

¹Departamento de Veterinária da Universidade Federal de Viçosa

Avenida P.H. Rolfs s/n

36571-000 - Viçosa, MG

²Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais

³Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais

⁴Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade Federal de Minas Gerais

Recebido para publicação, após modificações, em 29 de junho de 2000.

E-mail: [e-mail]

RESUMO

O Brasil vivencia na atualidade uma situação na qual velhas endemias, que se pensava esquecidas, ressurgem com grande impacto e muitas vezes com perfis de morbi-mortalidades diferentes daqueles já conhecidos. Este é o caso da leishmaniose visceral, uma doença caracteristicamente rural e associada a condições precárias de vida, que encontra no espaço urbano ambiente favorável para se estabelecer e desenvolver. O município de Belo Horizonte convive, desde 1993, com uma epidemia de calazar humano e canino. Foram feitas a reconstrução histórica da enfermidade e a caracterização de alguns aspectos demográficos dos casos humanos. Aparentemente a doença foi introduzida em Belo Horizonte a partir de focos existentes em municípios vizinhos, como Sabará. Os Distritos Sanitários Leste e Nordeste foram os mais acometidos. A evolução espacial da epidemia mostrou que os casos caninos precederam os humanos, confirmando a importância do cão como reservatório do calazar em áreas urbanas. O risco de adoecer foi maior em crianças menores de 15 anos. A situação de Belo Horizonte ilustra muito bem o processo de urbanização de enfermidades tradicionalmente rurais, vivenciado por várias cidades brasileiras.

Palavras-chaves: Leishmaniose visceral, urbanização, Belo Horizonte

ABSTRACT

Nowadays in Brazil old endemic diseases, which had been forgotten, resurge with great impact and, many times, with mortality profiles different from those already known. This is the case of visceral leishmaniasis, a typical rural disease associated with precarious conditions of life. The Belo Horizonte city, Minas Gerais State, faces, since 1993, an epidemic of both human and canine visceral leishmaniasis. This work presents the historical reconstruction of the disease and characterizes some demographic aspects of the human cases. Apparently, the disease was introduced in Belo Horizonte from existing focos in neighboring towns. The spatial evolution of the epidemic showed that the canine cases had preceded the human cases confirming the importance of dogs as reservoir of calazar in urban areas. The risk of infection was higher in children under 15 years old. The situation of Belo Horizonte city illustrates very well the process of urbanization of rural diseases occurring in some Brazilian cities.

Keywords: Visceral leishmaniasis, urbanization, Belo Horizonte, Brazil

INTRODUÇÃO

A urbanização de enfermidades habitualmente caracterizadas como endemias rurais, a exemplo da leishmaniose visceral que sempre foi descrita como uma doença tipicamente rural e associada aos bolsões de pobreza característicos do Nordeste, decorre tanto das condições precárias de vida existentes nas periferias das cidades quanto da articulação dessas áreas com o ambiente rural. Esse quadro de exclusão social encontra determinantes nas políticas econômicas e sociais que caracterizam o cenário nacional e são vivenciadas pela população brasileira, a partir da década de 70, contribuindo para a conformação de um processo de transição epidemiológica, com a transferência de perfis de morbi-mortalidade característicos do meio rural para o ambiente urbano.

Essa população de excluídos, abrigada principalmente nas periferias das cidades, acaba por sofrer o maior impacto da incidência de doenças transmissíveis. Tem-se, então, que determinantes locais se articulam com o processo de desenvolvimento integrado, desigual e dependente brasileiro, permitindo não apenas o aumento da incidência de doenças e outras tantas mazelas, mas também sua difusão espacialmente localizada e a geração de uma variedade de situações.

Aí se encaixa a leishmaniose visceral, seu processo de urbanização, como já concretizado em cidades nordestinas, a exemplo de São Luís (MA), Teresina (PI), Fortaleza (CE) e Aracaju (SE) e, notadamente, como vem ocorrendo na região Sudeste, em cidades como Rio de Janeiro, ilustra esse quadro de mudança verificado no perfil de ocorrência de uma série de enfermidades em nosso meio (Marzochi et al., 1985; Costa et al., 1990; Sabroza et al., 1995).

De forma semelhante ao observado nessas cidades, Belo Horizonte experimenta hoje duas situações epidêmicas que caracterizam a leishmaniose visceral, a epidemia humana e a epidemia canina de calazar. O presente trabalho tem como objetivo descrever a evolução espacial dos dois eventos mórbidos, caracterizando alguns de seus aspectos demográficos.

MATERIAL E MÉTODOS

Os dados utilizados neste trabalho foram obtidos junto ao Núcleo de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde (NEP/SMSA) e do Serviço de Zoonoses (SVCZ/SMSA) da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH). As informações coletadas referem-se aos casos humanos e caninos de leishmaniose visceral ocorridos no município no período de 1993 a 1997.

Os casos humanos e caninos, mapeados pelo SVCZ/SMSA mediante o programa MAPINFO (versão 3.1), segundo o distrito sanitário [O distrito sanitário, como concepção organizacional e operativa, é a unidade de divisão do município, segundo a proposta de distritalização do Sistema Único de Saúde (Mendes et al., 1994). O município de Belo Horizonte está, atualmente, constituído por nove distritos sanitários: DS Barreiro, DS Centro-Sul, DS Leste, DS Nordeste, DS Noroeste, DS Norte, DS Oeste, DS Pampulha, DS Venda Nova (Fig.1).] (DS) de ocorrência do caso, foram analisados para se verificar a distribuição e a evolução espacial dessa enfermidade nesse município.

Para a reconstrução da história da epidemia de leishmaniose visceral em Belo Horizonte também foram utilizados relatórios técnicos produzidos pelo SVCZ/PBH e informações obtidas a partir de contatos pessoais com os profissionais do serviço público.

Os casos humanos também foram analisados segundo da idade do indivíduo acometido.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Em novembro de 1992, o Laboratório de Parasitologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (ICB/UFMG) fez os primeiros diagnósticos de calazar canino em animais oriundos de bairros constituintes do DS Nordeste. Os cães positivos compreendiam animais com residência fixa, que levados a clínicas veterinárias particulares por seus donos, suspeitou-se de que estivessem com a doença.

A partir desse diagnóstico, a SMSA/PBH, juntamente com a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) inicia, ainda em 1992, atividades de controle da doença recém-diagnosticada, centradas a princípio no inquérito canino, utilizando a metodologia do raio² e sacrifício dos cães positivos identificados. Em 1993, a SMSA de Belo Horizonte assume a elaboração e execução de atividades de controle da doença, priorizando áreas do DS Nordeste e, a partir de outubro de 1993, do DS Leste, inicialmente no bairro Santa Inês.

Durante o ano de 1993, foram detectados, a partir do inquérito realizado pela SMSA, cães positivos apenas nos DS Nordeste e Leste (Tab.1), tendo sido recomendado o sacrifício desses animais. O DS Leste (12,5%) apresentou proporção maior de exames positivos que o DS Nordeste (4,5%), e isso ocorreu provavelmente porque o inquérito canino foi feito com mais cuidado no DS Nordeste, pois o número de amostras de sangue coletadas neste último foi bastante superior ao do primeiro, em função desse distrito já ter apresentado casos de animais infectados em 1992. Entretanto, quando se analisa o coeficiente de incidência, verifica-se uma inversão da relação, ou seja, o DS Nordeste (3,5 por 1.000 animais) apresentou coeficiente de incidência maior que o apresentado pelo DS Leste (1,7 por 1.000 animais), indicando que a população canina naquele distrito apresentou risco de adoecer de leishmaniose visceral aproximadamente duas vezes maior que o risco enfrentado pela população canina do DS Leste, em 1993.

A definição exata da data, ou do período, para ser menos exigente, em que a leishmaniose visceral iniciou sua história em Belo Horizonte permanecerá uma incógnita. Entretanto, é absolutamente pertinente afirmar que a porta de entrada da doença no município deu-se a partir do DS Nordeste e também, provavelmente, do DS Leste. O mapeamento dos casos de calazar canino diagnosticados em 1993 (Fig.1) mostra que todos os casos concentraram-se exatamente nessas duas áreas.

Essa distribuição espacial é bastante significativa, pois esses dois distritos limitam-se geograficamente com o município de Sabará (Fig.1). Nesse município, no ano de 1989, foi notificado o óbito de uma criança de dois anos acometida de leishmaniose visceral, residente no Bairro Alvorada. A pesquisa epidemiológica revelou prevalência de calazar canino de 2,8% e a presença do vetor nas residências, particularmente onde havia cães positivos e em áreas adjacente à residência da criança doente, reforçou a hipótese da ocorrência de transmissão de leishmaniose no local estudado. Informações obtidas com líderes comunitários residentes na área permitiram aos autores a inferência de que a doença foi aí introduzida por migrantes provenientes de zona endêmica do norte de Minas Gerais, por meio de cães infectados (Genaro et al., 1990).

Dessa forma, como a doença não reconhece limites geográficos virtuais, como aqueles que definem espacialmente as áreas de município vizinhos, a entrada da doença em Belo Horizonte, a partir dos DS Nordeste e Leste, ocorreu provavelmente como conseqüência da disseminação do foco de calazar identificado no município de Sabará, no final da década de 80.

Em 1994, a SMS/PBH expande suas atividades no município realizando duas pesquisas, sendo uma no primeiro e a outra no segundo semestre, abrangendo todos os distritos de Belo Horizonte (Oliveira et al., 1998).

A partir desses resultados, observa-se que o DS Leste passa a apresentar, nesse ano, a maior proporção de exames positivos (6,1%) e o maior coeficiente de incidência (11,6 casos por 1.000 animais) de calazar canino de Belo Horizonte (Tab.1). A segunda área em importância passa a ser o DS Nordeste, com 4,2% de exames positivos e um coeficiente de incidência igual a 3,8 casos por 1.000 animais (Tab.1). Adicionalmente, outros distritos, Centro-Sul, Norte, Oeste, Pampulha e Venda Nova, passam a apresentar cães com resultado positivo (Tab.1).

Os números não negam a expansão da epidemia pelo espaço belo-horizontino, fato este melhor comprovado pelo mapeamento dos casos, conforme Fig.1. Os anos seguintes, 1995 e 1996 (Fig.1), mostram um recrudescimento da epidemia canina pelos distritos já acometidos, além de aumento significativo em áreas como os DS Norte, Pampulha e Venda Nova. Os DS Barreiro, Noroeste e Oeste apresentaram incidências menos relevantes durante o período estudado, entretanto, ainda assim registraram casos de calazar canino.

Os primeiros casos de leishmaniose visceral humana aparecem no ano de 1994, são ao todo 29 casos provenientes dos mesmos distritos sanitários a partir dos quais teve início a epidemia de calazar canino no município de Belo Horizonte, ou seja, DS Leste e DS Nordeste. Esses distritos também são os que apresentaram os maiores coeficientes de incidência de calazar humano durante o período de 1994 a 1997 (Tab.2).

A observação da distribuição espacial (Fig.1) e cronológica dos casos humanos e caninos revela que a epidemia canina normalmente precedeu o aparecimento de casos humanos no município de Belo Horizonte. Essa constatação é coerente com as conclusões obtidas por Deane (1956), em seus estudos no Nordeste brasileiro, de que surtos epizoóticos entre os cães aparentemente precedem as epidemias humana, reforçando a importância do cão na transmissão da leishmaniose visceral. Assim, segundo esse autor, nos focos rurais onde as densidades de população humana, canina e do vetor sejam adequadas, a transmissão poderá se manter continuamente, funcionando o cão como o principal reservatório.

Aparentemente o papel do cão na introdução, dispersão e manutenção da leishmaniose visceral urbana assume o mesmo valor, uma vez que a epidemia canina precedeu a humana e os distritos com os maiores coeficientes de incidência de calazar humano se sobrepuseram aqueles que apresentaram, da mesma forma, os maiores risco de doença canina em Belo Horizonte no período de 1993 a 1997 (Tab.1 e 2).

Os bairros que apresentaram casos humanos no DS Leste - Santa Efigênia, Sagrada Família, Boa Vista, Esplanada, Instituto Agronômico e Santa Inês - caracterizam-se como bairros tradicionais, de ocupação antiga e que apresentam forte identidade local. Com exceção da Sagrada Família, esses bairros não têm sofrido processos de mudanças, tendo em vista sua consolidação e a inexistência de investimentos públicos locais (PBH..., 1995).

Quanto aos bairros afetados no DS Nordeste, Concórdia, Bairro da Graça, União, São Marcos e Pirajá, eles pertencem a uma região que apresenta situações bastante diferenciadas em termos sócio-econômicos e de crescimento urbano. Os bairros Concórdia e Bairro da Graça pertencem à faixa pericentral de ocupação antiga, com crescimento populacional negativo, em parte explicado por mudanças do uso residencial desses bairros, principalmente Concórdia, para atividades econômicas (PBH..., 1995).

O bairro União está localizado em área de ocupação mais recente que apresenta grande aumento do número de domicílios, com marcada verticalização, grande densidade habitacional e demográfica. Os bairros São Marcos e Pirajá ocupam áreas de assentamento tipicamente periféricos, caracterizadas como fronteira de expansão urbana (PBH ..., 1995).

Posteriormente, com o avançar da epidemia, outras regiões são atingidas, aparecem casos humanos em bairros do DS Centro-Sul, Cruzeiro e Serra. O DS Centro-Sul apresenta características intrínsecas como verticalidade, concentração de atividades econômicas regionais e alto padrão de ocupação (PBH..., 1995).

Nesse momento epidêmico, a doença coexiste em áreas de marcadas diferenças sócio-econômicas, o que pode ser explicado, em parte, pela existência de susceptibilidade da população, pelo fato de o calazar, supostamente, ter sido introduzido de forma recente em Belo Horizonte. Entretanto, é provável que no processo de endemização, se não for contido, a tendência do calazar humano seja a de se concentrar em áreas periféricas ou mesmo centrais, mas que alberguem populações com baixo padrão de qualidade de vida, uma vez que o calazar humano está associado à pobreza, sendo o estado nutricional dos indivíduos considerado um fator de risco para a doença (Pessoa & Martins, 1982; Badaró et al., 1986a,b; Dye & Williams, 1993; Genaro, 1997).

Além disso, como a infeção subclínica ou assintomática é freqüente (Badaró et al. 1986a), é provável que Belo Horizonte esteja convivendo com maior incidência de casos humanos do que o usualmente notificado, uma vez que os indivíduos doentes foram identificados a partir do momento que procuraram serviços médicos públicos ou privados, quando já apresentavam sintomas da doença.

A distribuição dos casos humanos segundo a faixa etária (Tab.3) mostra maior proporção de casos na faixa etária menor ou igual a 15 anos (79,3%) no início da epidemia, comparada com a faixa etária maior de 15 anos (20,7%). Ao longo do período, a proporção de casos na faixa etária maior de 15 anos aumenta, passando a 51,1% em 1997. Dentro do grupo menor ou igual a 15 anos, observou-se que de 44,4% a 65,2% dos casos ocorreram em crianças do grupo menor ou igual a cinco anos de idade.

Esses dados estão de acordo com vários relatos da literatura, que consideram a idade como fator de risco associado à ocorrência do calazar humano, considerando-se que a maior incidência, nas áreas endêmicas, ocorre primariamente em crianças (Rodrigues da Silva, 1957; Badaró et al., 1986b). Também ocorreram casos em idades mais avançadas, o que pode ser explicado pelo fato de os casos humanos conformarem uma epidemia e, sendo assim, várias faixas etárias podem ser acometidas pela inexistência de imunidade. Analisando-se o coeficiente de incidência por faixa etária, observa-se que o risco de adoecer por leishmaniose visceral permanece maior nos mais jovens durante o período estudado (Tab.3).

A maior letalidade foi verificada no início da epidemia (20,7%) (Tab.3) possivelmente devido a uma demora no diagnóstico levando ao fracasso do tratamento. Uma vez alertados da ocorrência de calazar humano em Belo Horizonte, os profissionais de saúde passaram a incluir essa doença no diagnóstico diferencial de enfermidades com sintomatologia semelhante, notadamente se o paciente provinha de área com calazar canino.

Belo Horizonte vivencia um processo de urbanização da leishmaniose visceral, processo esse previsto, nos idos da década dos 50, em várias cidades dos estados do nordeste do Brasil, pelo trabalho realizado por Deane no Ceará (Deane, 1956). Esse autor sugere que a urbanização da leishmaniose visceral possa ser determinada pelas correntes migratórias que se estabelecem das áreas afetadas pela seca para os centros urbanos.

Apesar dessa antiga advertência, o descompromisso do Estado com as condições de vida da população é cada vez mais acentuado, deixando evidente que a urbanização da leishmaniose visceral (e de tantas outras enfermidades) não é uma condição excepcional, sendo apenas uma questão de tempo para que a doença se expanda para outras cidades, outros estados, seguindo a trilha do crescimento desordenado, da pobreza, da desesperança, dos homens migrantes e de seus animais de estimação.

O exemplo de Belo Horizonte é perfeitamente factível para ilustrar o que vários autores têm destacado em relação à situação de saúde do povo brasileiro, onde em vez da esperada transição epidemiológica presenciada nos países desenvolvidos, quando doenças crônico-degenerativas como as enfermidades cardiovasculares e os cânceres substituíram as antigas epidemias de doenças infectoparasitárias (Omram, 1971, apud Duchiade, 1995), o Brasil apresenta um quadro em que coexistem, e muitas vezes se superpõem, as "velhas" e "novas" doenças (Duchiade, 1995).

As noções de heterogeneidade estrutural (Possas, 1989) e de polarização epidemiológica (Araújo, 1992) têm sido utilizadas para tentar descrever essa realidade, em que "flagelos que se acreditava sob controle permanecem ou ressurgem sob nova feição" (Duchiade, 1995), continuando a retratar as desigualdades sociais, as disparidades regionais, a exploração selvagem da natureza e dos trabalhadores, assim como o privilégio que ainda constitui o acesso ao saneamento, à infra-estrutura básica, à educação e aos serviços de saúde com qualidade (Minayo, 1995).

CONCLUSÕES

A epidemia de leishmaniose em Belo Horizonte teve sua origem provável a partir de focos inicialmente diagnosticados em Sabará, sendo que a epidemia canina precedeu temporal e espacialmente a epidemia humana. Esse processo epidêmico é mais um exemplo da mudança do perfil epidemiológico por que passam algumas enfermidades, no que diz respeito à urbanização de eventos mórbidos anteriormente restritos ou característicos do ambiente rural. Os primeiros diagnósticos de laboratório de calazar canino foram feitos seguindo-se a suspeita clínica inicial de profissionais médicos veterinários da prática privada. Esse fato mostra que a associação do trabalho dos profissionais da clínica médica e do serviço público pode resultar em benefício para a saúde pública, como a detecção precoce de problemas que podem vir a acometer parcelas significativas da população. É necessário que os grupos profissionais envolvidos se conscientizem da relevância e necessidade dessa associação e que se valorize e estimule essa parceria, não apenas da mesma formação profissional, mas notadamente quando se trata de patologia com reconhecido potencial zoonótico, a participação de grupos profissionais com características multidisciplinares.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jun 2001
• Data do Fascículo
  Fev 2001

Histórico

• Recebido
  29 Jun 2000