Avaliação oftalmológica em hanseníase multibacilar

Ophthalmological examination in multibacillary leprosy

Avaliação oftalmológica em hanseníase multibacilar

Ophthalmological examination in multibacillary leprosy

Marcio Sued da Costa(¹)

Maria Eugenia Noviski Gallo(²)

José Augusto da Costa Nery(³)

Eliezer Benchimol(⁴)

RESUMO

Objetivo: Determinar a freqüência e o tipo de comprometimento ocular em pacientes portadores de hanseníase no momento do diagnóstico. Metodologia: O estudo foi realizado na Fundação Oswaldo Cruz (Rio de Janeiro) e avalia 77 casos classificados como multibacilares. O exame oftalmológico foi realizado de acordo com o sistema de classificação de discapacidades recomendado pela Organização Mundial de Saúde. Resultados: Referiam queixas especificas 36,3%: dor e ardência ocular, lacrimejamento e dificuldade para enxergar. Em 55,8% dos pacientes foram detectadas alterações oculares no exame oftalmológico. A diminuição da sensibilidade da córnea, que predispõe a ulceração e opacificação, foi a alteração mais freqüente (29,3%). Conclusão: Os achados desta pesquisa demonstram a gravidade e a alta freqüência das lesões oculares nos casos avaliados e alertam para a importância do exame oftalmológico como rotina em portadores de hanseníase multibacilar.

Palavras-chave: Infecções oculares bacterianas; Mycobacterium leprae.

INTRODUCÃO

A hanseníase, doença infecciosa causada pelo Mycobacterium leprae, afeta a pele, nervos periféricos e olhos, além de outras estruturas. O envolvimento ocular como causa de incapacidade nesta afecção é bem conhecido. Hansen, em 1873, já referia que "não há doença que tão freqüentemente dá origens a lesões oculares como a lepra". O bacilo pode atingir, direta ou indiretamente, quase todas as estruturas do olho sendo o aparelho lacrimal, pálpebras, córnea e úvea os mais acometidos ¹. Referências sobre as complicações oculares da doença em nosso meio foram bem documentadas desde a década de 40 ^{2, 3}. Publicações atuais, como a constatação de uveíte com identificação do bacilo na câmara anterior do olho, em paciente com hanseníase multibacilar ⁴ e pesquisas do M. leprae na conjuntiva ⁵ e na retina ⁶ fornecem informações importantes para um melhor entendimento do olho e seus anexos na infecção hansênica. O objetivo deste trabalho foi determinar a freqüência e as alterações oculares mais encontradas em portadores de hanseníase classificados como multibacilares ⁷ no momento do diagnóstico.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi realizado no Centro de Referência Nacional em Hanseníase do Instituto Oswaldo Cruz e no Centro de Referência em Infecção Oftalmológica do Hospital Evandro Chagas, ambos da Fundação Oswaldo Cruz (Rio de Janeiro). A rotina da Unidade Assistencial aos hansenianos inclui, entre outros, o exame oftalmológico no momento do diagnóstico. Foram selecionados 77 casos, classificados como multibacilares e que não tinham sido submetidos a nenhum tratamento específico prévio. O exame oftalmológico foi realizado no período entre 1991 a 1993 por médico oftalmologista utilizando a padronização do exame clínico sugerido pela OMS ⁸.

RESULTADOS

A idade dos pacientes examinados variou de 9 a 70 anos com média de 36 anos.

A avaliação dos casos em relação a distribuição por sexo, anamnese dirigida aos sintomas oculares e exame oftalmológico, são apresentadas na Tabela 1.

Os sintomas referidos, ardência ou dor ocular, lacrimejamento e dificuldade para enxergar foram encontrados em 36,3% (28/77) dos casos. O exame oftalmológico constatou alterações em 55,8% (43/77) demonstrando que, 15 casos assintomáticos apresentaram comprometimento ocular. Na Tabela 2, são apresentados o tipo e a ocorrência das alterações observadas.

DISCUSSÃO

As variações nas qualidades dos registros dos programas de controle, os diferentes métodos de avaliação e padronização dificultam estimativas sobre o envolvimento ocular na hanseníase. Além destas divergências operacionais a incidência do comprometimento ocular é influenciado por múltiplos fatores, especialmente a forma clínica e o tempo de evolução da doença. A literatura refere que aproximadamente 1/3 do total de pacientes de hanseníase do mundo, estimado em 12 milhões de casos, apresentem algum tipo de incapacidade, incluindo alterações sensoriais de extremidades ⁹.

Autores que estudam os fatores de risco para o desenvolvimento das manifestações de agudização da doença, denominadas episódios reacionais ^{10, 11}, referem que os pacientes classificados como multibacilares apresentam maior risco em apresentar reações, conseqüentemente maior probabilidade de desenvolver incapacidade, incluindo as lesões oculares. Oréfice e cols ¹² referem a presença do M.leprae na conjuntiva, esclera, córnea, íris, corpo ciliar, corpo vítreo e retina em paciente multibacilar. Portanto, além dos mecanismos imunológicos temos os ocasionados pela presença do bacilo na etiopatogenia do comprometimento do olho e anexos.

Em nosso estudo, todos os casos estudados foram classificados como multibacilares com predomínio do sexo masculino (73,5%). De acordo com as informações oficiais ¹³ embora a distribuição no país entre as formas paucibacilares e multibacilares seja equivalente, há um maior percentual de casos do sexo masculino entre os multibacilares.

Na anamnese direcionada, menos da metade dos casos (36,3%) referiam sintomas oculares. No entanto, ao exame oftalmológico foram detectadas alterações oculares em 55,8% dos pacientes. De acordo com a literatura ¹⁴ são encontradas em pacientes hansenianos as seguintes alterações oculares: atrofia parcial da íris, ceratite, diminuição da força do músculo orbicular, lagoftalmo, madarose, nódulo iriano, neurite supra-orbitária, diminuição da sensibilidade da córnea e xeroftalmia. Assim, demonstra-se a importância de realizar exame oftalmológico em todos os pacientes portadores de hanseníase da forma multibacilar, inclusive nos casos assintomáticos.

A freqüência das alterações oculares detectadas no presente estudo são semelhantes aos referidos em estudos em Hospital Colônia ¹⁵ e em ambulatório ¹⁶.

Estudo multicêntrico ¹⁷ realizado em vários países endêmicos, inclusive o Brasil, utilizando protocolo e formulários padronizados, encontrou percentuais que variam de 5 a 51% de pacientes com lesões que potencialmente podem levar à cegueira. Lubbers et al. em 1994 ¹⁸, avaliando pacientes de áreas de alta endemicidade, no momento do diagnóstico, referem a presença de lesões oculares em 37,3% dos casos.

Entre as alterações oculares dos casos estudados, a mais freqüente (29,3%) foi a diminuição da sensibilidade corneana que predispõe à ulceração e opacificação. A úlcera da córnea é referida como uma das principais causas da cegueira em Hanseníase ¹⁹. Nos casos multibacilares a alteração da sensibilidade da córnea só ocorre após longo tempo de evolução da doença sem tratamento, e é considerada na avaliação do grau de incapacidade do hanseniano ¹³.

O grau de incapacidade é um dos indicadores utilizados na avaliação da qualidade dos programas de controle em hanseníase ²⁰ sendo o tempo de evolução da infecção pré-diagnóstico relacionado com o agravamento das incapacidades ²¹. Considerando os resultados encontrados nesta pesquisa podemos concluir que nossos pacientes foram diagnosticados tardiamente e já com alterações oculares graves, com risco potencial de cegueira. Importante ressaltar que, o diagnóstico tardio de uma doença contagiosa e incapacitante é prejudicial não só para o portador da doença, pela presença de alterações sensoriais ou motoras, como para a coletividade exposta ao contágio.

Acreditamos que estes resultados possam sensibilizar e alertar os oftalmologistas para a hanseníase ocular e suas conseqüências lembrando que a detecção e o tratamento precoce previnem e impedem as incapacidades, incluindo a perda visual.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem o apoio técnico da Srª. Jocielma Zua.

SUMMARY

Purpose: To evaluate the ocurrence of ophthalmologic involvement in multibacillary leprosy patients. Methods: At FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 77 multibacillary leprosy patients were evaluated on diagnosis. Results: On ophthalmologic examination 55.8% of the patients presented ocular involvement and the most fre-quent type was a loss of the sensitivity of the cornea. Conclusion: Ophthalmologic examination should be a routine examination in leprosy diagnosis in order to pre-vent ophthalmologic lesions in leprosy patients.

Keywords: Eye infections; Bacterial; Mycobacterium leprae.

Trabalho realizado na Fundação Oswaldo Cruz (RJ).

Os autores declaram não possuir interesse financeiro no referido estudo.

Endereço para correspondência: Drª Maria Eugenia Noviski Gallo - Fundação Oswaldo Cruz - Lab. de Hanseníase - Av. Brasil, 4365. Manguinhos - Rio de Janeiro. CEP 21045-900. Telefax: [phone].

Referências bibliográficas

• ¹ Woods WJ. Manifestações Oftalmológicas. In: Talhari S, Garrido Neves R. Hanseníase. 3 ed. Manaus: Ed. Gráfica Tropical, 1997; Capítulo 5.
• ² Barros JM. Aspectos Clínicos do comprometimento ocular na lepra. São Paulo: Melhoramentos, 1939.
• ³ Barros JM. As complicações oculares da lepra. Rev Bras Leprol 1945;l4:103-5.
• ⁴ Campos WR, Oréfice F, Sucena MA, Rodrigues CAF. Bilateral irido-cyclitis caused by Mycobacterium leprae diagnosed through paracentesis. Indian J Leprosy 1998;70:27-31.
• ⁵ Campos WR. Encontro do Mycobacterium leprae na conjuntiva de pacientes hansenianos pela técnica de raspado da conjuntiva tarsal superior. Arq Bras Oftal 1995;53(3):23-9.
• ⁶ Oréfice F, Miranda D, Boratto LM. Presence of M. leprae in the conjunctiva vitreous body and retina of a patient having lepromatous leprosy. ¾ Indian J Leprosy 1998;70:97-102.
• ⁷ Fundação Nacional de Saúde. Guia de controle da hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde, 1994.
• ⁸ WHO ¾ Who Expert Committee on leprosy. Sixth Report. Geneve, 1998 (Tech Rep Ser, 768).
• ⁹ Vieth H, Salotti SRA, Passerotti S. Guia de prevenção ocular em hanseníase. São Paulo: Instituto Lauro de Souza Lima, 1996.
• ¹⁰ Becx-Bleuminck M, Berhe D. Ocurrence of reations,their diagnosis and management in leprosy patients treated with multidrug therapy; experience in the Leprosy Control Program of the All Africa Leprosy and Rehabilitation Training Center (ALERT) in Etiópia. Int J Lepr 1992;60:173-84.
• ¹¹ Nery JAC, Vieira LMM, Matos HJ, Gallo MEN, Sarno EN. Reactional States in multibacillary Hansen disease patients during multidrug therapy. Rev Inst Med Trop S Paulo 1998;40:363-70.
• ¹² Oréfice F, Miranda D, Boratto LM. Bacilos de Hansen na conjuntiva, corpo vítreo e retina em um olho enucleado de paciente portador de forma virchowiana. Arq Bras Oftal 1990;53(1):21-7.
• ¹³ Fundação Nacional de Saúde. Hanseníase no Brasil; progressos e dificuldades em relação a eliminação. Brasília: Ministério da Saúde, 1998.
• ¹⁴ Brand ME, TF ffytche. Eye complications of leprosy. In Leprosy Hastings Robert C. Churchill Livingstone. Hong Kong 1995.
• ¹⁵ Moreno RD, Woods WJ. Prevalência das alterações oculares em pacientes portadores de hanseníase em um Hospital Colônia no Acre. Arq Bras Oftalmol 1999;62:254-7.
• ¹⁶ Oliveira Neto HL, Silva JLM, Manso PG, Botehe IM, Sartori MBF. Envolvimento ocular na Hanseníase: estudos em pacientes de ambulatório. Arq Bras Oftalmol 1996;59:162-70.
• ¹⁷ Courtrigh P, Johnson GJ. Prevenção da cegueira em hanseníase. São Paulo: Secretaria de Estado de Saúde, Serviço de Oftalmologia Sanitária, 1994.
• ¹⁸ Lubbers WJ, Schipper A, Hogeweg M, De Soldenhoff R. Eye disease in newly diagnosed leprosy patients in Eastern Nepal. Lepr Rev 1994;65:231-8.
• ¹⁹ Jianwen Y ¾ Blindness and low vision in leprosy patients in Sichuan Province, China. Indian J Leprosy 1998;70:139-43.
• ²⁰ Glatt R, Alvim MFS. Situação da Hanseníase no Brasil e Diretrizes do Plano Nacional de Eliminação. In: 2° Curso Internacional de Leprologia; San José, Costa Rica. 1995 (Mimeo).
• ²¹ Pimentel MIF. Neurites na Hanseníase: Significados de Parâmetros Clínicos e Epidemiológicos na Indução e Agravamento das Incapacidades Físicas em Pacientes Multibacilares, 1999. [Tese de Doutorado, Universidade Federal do Rio de Janeiro].

⁽¹

) Oftalmologista do Centro de Referência em Infecção Oftalmológica do Hospital Evandro Chagas. FIOCRUZ (RJ).

⁽²

) Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias. Centro de Referência Nacional em Hanseníase. FIOCRUZ (RJ).

⁽³

) Mestre em Dermatologia. Centro de Referência Nacional em Hanseníase. FIOCRUZ (RJ).

⁽⁴

) Pesquisador Titular e Chefe do Centro de Referência em Infecção Oftalmológica do Hospital Evandro Chagas. FIOCRUZ (RJ).

⁽¹

,

⁴

) Centro de Referência em Infecção Oftalmológica do Hospital Evandro Chagas / FIOCRUZ (RJ).

⁽²

,

³

) Centro de Referência Nacional em Hanseníase / FIOCRUZ (RJ).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jul 2010
• Data do Fascículo
  Dez 1999