Erros de refração como causas de baixa visual em crianças da rede de escolas públicas da regional de Botucatu - SP

Refractive errors as causes of visual impairment in children from public schools of the Botucatu region - SP

ARTIGO ORIGINAL

Erros de refração como causas de baixa visual em crianças da rede de escolas públicas da regional de Botucatu - SP

Refractive errors as causes of visual impairment in children from public schools of the Botucatu region - SP

Claudia Akemi Shiratori de Oliveira^I; Kenia Scrocaro Hisatomi^II; Cristiano Pinheiro Leite^III; Silvana Artioli Schellini^IV; Carlos Roberto Padovani^V; Carlos Roberto Pereira Padovani^VI

^IMestre em Cirurgia, Médica Oftalmologista da Universidade Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho" - UNESP - Botucatu (SP) - Brasil

^IIMédica Oftalmologista pela UNESP - Botucatu (SP) - Brasil

^IIIMédico Oftalmologista pela UNESP - Botucatu (SP) - Brasil

^IVLivre-docente, Professora Titular e Chefe da Disciplina de Plástica Ocular da UNESP - Botucatu (SP) - Brasil

^VLivre-docente, Professor Titular do Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências da UNESP - Botucatu (SP) - Brasil

^IVPós-graduando, Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências da UNESP - Botucatu (SP) - Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Estudar a ocorrência dos erros refracionais em escolares de nosso meio.

MÉTODOS: Estudo transversal avaliando crianças da pré-escola e do ensino básico, quanto ao sexo, tipo de erro refracional, acuidade visual e tratamento realizado.

RESULTADOS: Quatro mil seiscentos e vinte e três crianças foram submetidas a exame de acuidade visual, das quais 8,1% apresentaram necessidade de exame oftalmológico completo. Houve 63,2% de portadores de astigmatismo hipermetrópico, 15,7% de astigmatismo miópico, 12,5% de astigmatismo misto, 4,9% de hipermetropia e 3,7% de miopia. Foi indicada a prescrição de lentes corretoras para 48,7% da amostra estudada. A frequência de erros refracionais na população foi de 3,9%.

CONCLUSÃO: O astigmatismo hipermetrópico foi o erro de refracional mais frequente, havendo necessidade de tratamento em cerca de 50% das crianças triadas com frequência de 3,9% de erro refracional passível de correção na população de estudo.

Descritores: Erros de refração/epidemiologia; Portadores de deficiência visual; Acuidade visual; Pré-escolar; Criança

ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate the refractive errors as cause of visual impairment in school children from the Botucatu region.

METHODS: A sectional study was conducted evaluating preschool and elementary school students, according to gender, refractive error, visual acuity and treatment.

RESULTS: Four thousand six hundred and twenty-three (4,623) children were submitted to visual acuity evaluation and 8.1% of them were submitted to complete ocular examination. There were 63.2% hyperopic astigmatism, 15.7% myopic astigmatism, 12.5% astigmatism, 4.9% hyperopia and 3.7% myopia. Corrective lenses were prescribed for 48.7% of the evaluated children.

CONCLUSION: The most frequent refractive error was hyperopic astigmatism and 50% of the children received treatment. The frequency of refractive errors was 3.9% of the studied population.

Keywords: Refractive error/epidemiology; Visually impaired persons; Visual acuity; Schoolar; Child, preschool; Child

INTRODUÇÃO

Estima-se, em termos globais, a existência de cerca de 38 milhões de cegos, bem como 110 milhões de deficientes visuais⁽¹⁾. Levantamentos da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram que cerca de 500.000 crianças tornam-se cegas a cada ano; esta condição poderia ser evitada em muitos casos⁽²⁾.

Aproximadamente 20% das crianças em idade escolar apresenta algum tipo de distúrbio ocular⁽³⁾. As causas desses distúrbios são as mais variadas e podem estar vinculadas a fatores biológicos, sociais e ambientais⁽⁴⁾. Embora tenha ocorrido enorme evolução de âmbito terapêutico em Oftalmologia, a cegueira prevenível continua sendo comum, principalmente entre os países menos favorecidos⁽¹⁾ o que reforça a necessidade de realização de campanhas populacionais.

Os erros de refração não corrigidos são uma das principais causas de deficiência visual nas crianças do Brasil⁽⁵⁾, sendo também apontados entre os distúrbios oculares mais frequentes da América Latina^(6-8).

Estudos demonstram que erros refracionais hipermetrópicos (hipermetropia e astigmatismo hipermetrópico), em geral, são os mais prevalentes^(9-11).

Reveste-se de grande importância o tratamento precoce destas ametropias, a fim de reduzir a incidência de ambliopia em crianças, uma vez que esta incide principalmente nos altos hipermétropes e quando existe anisometropia.

As moléstias oculares são responsáveis por grande impacto econômico e psicossocial⁽¹²⁾. São capazes de influir no rendimento escolar e na sociabilização da criança, requerendo ações precoces de identificação e tratamento⁽³⁾.

Diante disto, foi delineado o presente estudo, que teve por objetivo avaliar a ocorrência de erros refracionais em crianças pré-escolares e do ensino básico de escolas públicas, de municípios que pertencem à Delegacia de Ensino - Regional de Botucatu - São Paulo.

MÉTODOS

Foi delineado estudo transversal, cuja população foram crianças matriculadas na pré-escola e no ensino básico de escolas públicas de quatro cidades pertencentes à Delegacia de Ensino - Regional de Botucatu - São Paulo, de um total de 11 cidades que compõem esta Regional.

Foram selecionadas crianças com idade entre 4 a 10 anos, dentro do âmbito escolar. As professoras foram treinadas para atuar como examinadoras, sendo capacitadas para realizar o teste de acuidade visual e para reconhecer problemas oculares detectáveis por meio do exame externo. Assim, as crianças selecionadas foram encaminhadas para avaliação oftalmológica.

O teste de acuidade visual foi feito usando a tabela de optotipos de Snellen, colocada a 5 metros, com ângulo visual de 1 grau, em olhos separados, sem o uso de correção óptica e com o uso desta, caso a criança fizesse uso de óculos.

As crianças foram selecionadas seguindo-se os critérios descritos a seguir:

1. Detecção de acuidade visual (AV) menor ou igual a 0,7 em um dos olhos;

2. Diferença maior ou igual a duas linhas entre os dois olhos;

3. Presença de queixas visuais ou sinais externos que pudessem indicar a presença de alterações oculares (hiperemia ou lesões oculares, desvio ocular);

4. Uso de correção óptica, de modo que todas as crianças que usavam óculos foram encaminhadas, independentemente do teste de acuidade visual.

Uma vez selecionadas, as crianças foram submetidas a exame oftalmológico completo, que consistiu no teste da acuidade visual, exame externo com eversão da margem palpebral superior, avaliação da motilidade ocular extrínseca, exame biomicroscópico, exame refracional objetivo e subjetivo sob cicloplegia (ciclopentolato - uma gota, 30 minutos antes do início do exame) e oftalmoscopia direta. Os exames foram realizados em todas as crianças pelo mesmo examinador.

Para caracterização do diagnóstico de ametropias, foram adotados os seguintes critérios: hipermetropia, quando o grau esférico fosse maior ou igual a 1 D; astigmatismo, quando o grau cilíndrico fosse maior ou igual a 0,50 D, sendo classificados em hipermetrópico (quando um dos meridianos positivo), miópico (quando um dos meridianos negativo) ou misto (quando um meridiano negativo e o outro positivo); miopia, quando o grau esférico fosse superior ou igual a 0,50 D e emetropia, quando não houvesse satisfação de nenhum dos critérios acima⁽³⁾.

As crianças que não foram consideradas emétropes e que apresentavam queixas visuais justificáveis pelo exame refracional receberam a prescrição de correção óptica.

A baixa visual foi considerada nos casos de visão subnormal ou cegueira, de acordo com classificação baseada na CID-10: Visão subnormal: quando o nível de visão era de: acuidade visual máxima menor que 0,3 e mínima igual ou maior que 0,5 (graus de comprometimento visual 1 e 2); Cegueira: quando o nível de visão era de: acuidade visual máxima menor que 0,05 até ausência de percepção de luz (graus de comprometimento 3, 4 e 5)⁽¹³⁾.

Os dados referentes ao sexo, ocorrência e tipo do erro refracional encontrado nas crianças triadas segundo a acuidade visual foram aplicados no programa "Excel" e analisados estatisticamente pelo teste de Goodman para comparação e contrastes entre e dentro de populações multinomiais⁽¹⁴⁾.

RESULTADOS

Foram avaliadas 4.623 crianças pelas professoras treinadas nas escolas de 4 cidades pertencentes à Delegacia de Ensino - Regional de Botucatu - São Paulo, sendo que 376 (8,1%) foram selecionadas para exame oftalmológico completo: 194 (51,6%) provenientes da cidade de São Manuel, 156 (41,5%) de Areiópolis, 15 (4,0%) de Pardinho e 11 (2,9%) de Porangaba.

Dentre os participantes do estudo, 211 (56,1%) eram do sexo feminino e 165 (43,9%) do sexo masculino, havendo diferença estatística quanto ao sexo.

Avaliando-se os 752 olhos examinados na amostra triada, observou-se uma frequência de 63,2% de astigmatismo hipermetrópico, 15,7% de astigmatismo miópico, 12,5% de astigmatismo misto, 4,9% de hipermetropia e 3,7% de miopia (Gráfico1).

Os resultados da avaliação estatística estão apresentados nas tabelas 1 e 2, apresentando os dados obtidos em olho direito (OD) e olho esquerdo (OE), respectivamente, e são descritos a seguir.

Com relação à acuidade visual para longe, a maioria das crianças apresentava nível de visão entre 0,5 e 0,7 (42,1% em OD e 39,9% em OE), seguida de acuidade visual acima de 0,8 (26,3% em OD e 29,8% em OE). Houve ocorrência de acuidade visual menor ou igual a 0,1 em 12,5% em OD e 10,6% em OE.

Comparando-se OD e OE, houve simetria na distribuição dos níveis de visão para todos os erros refracionais, sem diferença estatisticamente significativa.

Em relação ao OD, a distribuição de acordo com os níveis de acuidade visual nos portadores de miopia, astigmatismo e astigmatismo hipermetrópico mostrou que não houve diferença estatisticamente significativa, ou seja, foram observadas crianças apresentando estes erros refracionais com baixa visão e com visão normal nas mesmas proporções. Em relação ao OE, somente os indivíduos apresentando astigmatismo miópico apresentaram distribuição diferente de acordo com a faixa de visão: houve menor número de indivíduos apresentando visão maior ou igual a 0,8. Dentre os portadores de hipermetropia, o OD apresentou acuidade visual normal na maioria dos casos. O mesmo foi observado com relação ao OE, contudo, sem diferença estatisticamente significativa neste olho. Entre portadores de astigmatismo miópico, o nível de visão entre 0,2 e 0,4 foi mais frequente do que visão maior que 0,8, tanto para o OD como para OE.

A comparação da acuidade visual entre diferentes tipos de erros refracionais mostrou que há diferença entre eles, em ambos os olhos. Observa-se maior ocorrência de baixa visão (visão menor ou igual a 0,1) entre portadores de astigmatismo hipermetrópico em ambos os olhos; também é maior a ocorrência de baixa visual entre astigmatismo e astigmatismo miópico comparando-se com a hipermetropia e miopia quando observado o OD.

Também o astigmatismo miópico em OE apresentou maior proporção de acuidade visual normal (visão maior ou igual a 0,8) quando comparado com os demais erros refracionais.

Para os outros níveis de acuidade visual houve maior número de casos nos indivíduos com astigmatismo hipermetrópico e miópico do que com hipermetropia ou miopia.

Ou seja, houve diferença na distribuição dos níveis de acuidade visual entre os erros refracionais, sendo maior a quantidade de baixa visão entre os portadores de astigmatismo do tipo hipermetrópico, tanto em OD como OE.

Com relação à conduta adotada após o exame oftalmológico completo, houve a necessidade de prescrição de lentes corretoras para 183 (48,7%) crianças. Foi prescrito colírio e/ou pomada oftálmica para 0,8% das crianças avaliadas. Em 50,5% não houve indicação de nenhum tipo de tratamento.

Analisando-se a necessidade de correção óptica em relação ao número total de crianças avaliadas (4.623), a ocorrência de erro refracional na população de estudo foi de 3,9%.

DISCUSSÃO

Desde 1998, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia realiza um programa nacional para o atendimento de crianças, o que vem proporcionando uma importante oportunidade para o desenvolvimento das atividades de prevenção da cegueira infantil⁽¹⁵⁾.

Em muitos países desenvolvidos, profissionais da área de saúde são treinados para identificar alterações oculares, promovendo triagens regulares de saúde ocular e registros para atenção para grupos com maior risco. Nos países em desenvolvimento, estes programas de triagem existem há menos tempo e não são totalmente eficientes. Uma das razões é o fato de os programas de triagens para a faixa etária infantil atingirem apenas a parcela da população que frequenta escolas⁽¹⁶⁾; outro fator é abrangência restrita, que não atinge toda a rede de ensino, mesmo as da rede pública.

Na região onde este estudo foi realizado, os professores foram habilitados a realizar a triagem oftalmológica nas próprias escolas. Este modo de atuação permite maior agilidade na detecção das alterações oculares, pelo fato de ser realizado no próprio ambiente de trabalho e também pelo relacionamento já estabelecido entre professor e as crianças. Conforme observado no presente estudo, de 4.623 crianças testadas, o exame oftalmológico completo foi indicado em 8,1%, porcentagem semelhante aos 10% observados nas triagens em outras campanhas populacionais, demonstrando a efetividade da atuação destes professores treinados.

A triagem das crianças deve ser criteriosa, para isto, o treinamento e a motivação da equipe são chaves para o sucesso. O professor é fundamental no processo de detecção de alterações visuais, implantação e efetivação de programas de saúde ocular das crianças em fase escolar⁽⁴⁾. A convivência diária com os alunos permite-lhes a detecção de mudanças de comportamento ou no rendimento escolar que podem estar vinculadas a distúrbios visuais⁽¹⁷⁾. Além da triagem bem feita, é necessário envolvimento das crianças e dos pais para que haja aderência ao tratamento^(10,17).

Os estudos não apresentam homogeneidade entre os critérios para classificar as ametropias, assim como para selecionar os pacientes para exame oftalmológico⁽¹⁷⁾. Os critérios empregados neste estudo são aqueles propostos pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia: hipermetropia quando grau esférico é maior ou igual que +1,00 D, astigmatismo quando grau cilíndrico maior ou igual -0,50 D, e miopia quando grau esférico maior ou igual -0,50 D⁽³⁾.

Segundo os resultados obtidos, o paradigma de que 90% das crianças são hipermétropes não é verdadeiro no que diz respeito à presença de hipermetropia, encontrada em apenas 4,9% das crianças que apresentavam grau de ametropia.

O erro refracional mais comum foi o astigmatismo hipermetrópico, responsável por 63,2% dos erros refracionais detectados, porcentagem semelhante a outros estudos^(18-19). Ainda outros classificam os erros refracionais de hipermetropia e astigmatismo hipermetrópico em conjunto, considerando-os como os mais prevalentes^(9-11).

Avaliando-se a acuidade visual dos portadores de ametropias observou-se que há maior ocorrência de baixa visão entre os portadores de astigmatismo, principalmente o hipermetrópico. Sabendo-se da precocidade do desenvolvimento visual através de estímulos visuais, e que a falta deste pode acarretar na ambliopia, é imperativo que os erros refracionais sejam identificados e corrigidos em tempo.

Analisando-se o comportamento da criança, em geral, a sua atenção é direcionada para as atividades e objetos próximos, localizados dentro de uma distância de aproximadamente 2 metros. Isto favoreceria o desenvolvimento visual mesmo na presença de erros refracionais - desde que permitam uma visão razoável para perto, como no caso dos erros miópicos. Em outros erros refracionais, portanto, este efeito "protetor" pode não ser obtido, sobrevindo a ocorrência da deficiência visual permanente.

O desenvolvimento de programas de prevenção à cegueira e triagem oftalmológica na rede de ensino básico e fundamental deve ser enfatizado devido à necessidade de detecção e tratamento precoce de erros refracionais e outras moléstias oculares⁽²⁰⁾. Países desenvolvidos como Estados Unidos e Suíça já realizam sistematicamente exames periódicos em crianças pré-escolares e escolares desde a década de 50⁽¹⁰⁾.

Houve necessidade de tratamento em aproximadamente 50% das crianças, com prescrição de lentes corretoras, o que pode ser considerada uma parcela importante das crianças triadas. Outro estudo mostrou que, em um grupo de escolares estudados, 57,7% necessitaram de prescrição de óculos⁽¹⁸⁾, o que mais uma vez corrobora com a importância dos exames de triagem mesmo quando feitos por profissionais não-médicos.

Em relação à população geral, 3,9% apresentaram erros refracionais conforme os critérios utilizados para a classificação das ametropias, proporção comparável ao estudo semelhante, que apresentou 4,39%⁽¹⁶⁾. A necessidade de prescrição óptica deve ponderar o poder de acomodação das crianças e a compensação dos erros de baixa dioptria, evitando-se prescrever óculos que não irão proporcionar benefícios para o paciente.

Portanto, observou-se no presente estudo que as atividades de triagem oftalmológica detêm sua grande relevância também do ponto de vista social, pois não só permitem avaliar o perfil de erros refracionais na população, como também possibilitam a detecção de doenças e o seu tratamento, atuando na prevenção de cegueira infantil. A deficiência visual quando não detectada e tratada precocemente pode acarretar repercussões em diversas esferas, como o desenvolvimento neuropsico-motor, a desenvoltura social e a produtividade no trabalho.

Além disto, as campanhas de triagem devem ser realizadas o mais precocemente possível, antes que as doenças oculares se estabeleçam ou se tornem incuráveis. A idade ideal para a realização das campanhas situa-se, em decorrência do desenvolvimento visual, entre zero e 6 anos, fase em que o desenvolvimento visual está se estabelecendo e amadurecendo, idade até mais precoce do que a que foi atingida por este estudo.

CONCLUSÕES

No presente estudo foi necessário o exame oftalmológico completo em 8,1% das crianças avaliadas nas escolas. Foi identificado o astigmatismo hipermetrópico como o principal erro refracional; houve indicação de prescrição de lentes corretoras em 48,7% delas. Em relação ao total de crianças avaliadas, houve necessidade de prescrição óptica para 3,9%, que correspondeu à frequência dos erros refracionais nesta população. Os autores realçam a importância do tratamento precoce de ametropias a fim de reduzir a incidência de ambliopia em crianças.

Recebido para publicação em 03.05.2008

Última versão recebida em 28.01.2009

Aprovação em 14.02.2009

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho" - UNESP - Botucatu (SP) - Brasil.

• 1. Thylefors B. Prevention of blindness-WHO's mission for vision. World Health Forum. 1998;19(1):53-9.
• 2. Foster A, Gilbert C. Epidemiology of childhood blindness. Eye. 1992;6(Pt 2): 173-6.
• 3. Alves MR, Kara-José N. Campanha "Veja bem Brasil". Manual de orientação. São Paulo: Conselho Brasileiro de Oftalmologia; 1998.
• 4. Armond JE, Temporini ER, Alves MR. Promoção da saúde ocular na escola: percepções de professores sobre erros de refração. Arq Bras Oftalmol. 2001; 64(5):395-400.
• 5. Kara-José N. Alves MR. Problemas oftalmológicos mais frequentes em escolares. In: Conceição JAN, coordenador. Saúde escolar: a criança, a vida, e a escola. São Paulo: Sarvier; 1994. p.195-203.
• 6. Alvarez de Martínez Z, Lanza X, Reyes C. Estudio de la agudeza visual en pre-escolares y escolares. Rev Oftalmol Venez. 1995;51(2):38-40.
• 7. Valencia Tejada M, Jimenez Medinaceli R. Morbilidad ocular en la población escolar. Rev Soc Boliv Pediatr. 1992;31(2):44-7.
• 8. Baruch Cano A, Menéndez González JA, Jaime Calderón ME, Martínez Ruiz R, Gutiérrez Escudero MRM. Agudeza visual en escolares del municipio de Naucalpan. Acta Pediatr Mex. 1996;17(2):78-83.
• 9. Käsmann-Kellner B, Heine M, Pfau B, Singer A, Ruprecht KW. [Screening for amblyopia, strabismus and refractive abnormalities in 1,030 kindergarten children]. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1998;213(3):166-73. German.
• 10. Cordonnier M, Dramaix M. Screening for abnormal levels of hyperopia in children: a non-cycloplegic method with a hand held refractor. Br J Ophthalmol. 1998;82(11):1260-4.
• 11. Rodríguez MA, Castro-Gonzáles M. [Visual health of schoolchildren in Medellin, Antioquia, Colombia]. Bol Oficina Sanit Panam. 1995;119(1):11-4. Spanish.
• 12. Négrel AD, Thylefors B. The global impact of eye injuries. Ophthalmic Epidemiol. 1998;5(3):143-69. Comment in: Ophthalmic Epidemiol. 1998;5(3):115-6.
• 13. Organização Mundial da Saúde. Doenças do olho e anexos. In: Organização Mundial da Saúde. CID-10: Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde. São Paulo: Edusp; 1993. v.1.
• 14. Norman GR, Streiner DL. Biostatistics: the bare essentials. St. Louis: Mosby; c1994.
• ¹⁵
  Conselho Brasileiro de Oftalmologia: "60 anos de CBO"; livro demonstrativo; gestão 1999-2001. São Paulo: CBO; 2001.
• 16. Schellini SA, Shimoda GA, Hisano C, Utyama LAC, Silva MRBM. Estudo da prevalência das afecções oculares nos pré-escolares da cidade de Botucatu (São Paulo). Rev Bras Oftalmol. 1987;46(2):21-6.
• 17. Carvalho RS, Temporini ER, Kara-José N. Assessment of visual health campaign activities at schools: teachers' perception. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(2): 239-45.
• 18. Alves MR, Temporini ER, Kara-José N. Atendimento oftalmológico de escolares do sistema público de ensino no município de São Paulo: aspectos médico-sociais. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(5):359-63.
• 19. Gaiotto PC, Passos Junior W, Schellini SA, Shiratori CA, Padovani CR. Afecções oculares em crianças de 2 a 8 anos da rede pública municipal de Piracicaba-SP/Ocular affections in 2 to 8 years-old children at Piracicaba city-SP. Medicina (Ribeirão Preto). 2002;35(4):487-91.
• 20. Schimiti RB, Costa VP, Gregui MJF, Kara-José N, Temporini ER. Prevalence of refractive errors and ocular disorders in preschool and schoolchildren of Ibiporã-PR, Brazil (1989 to 1996). Arq Bras Oftalmol. 2001;64(5):379-84.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Maio 2009
• Data do Fascículo
  Abr 2009

Histórico

• Aceito
  14 Fev 2009
• Recebido
  03 Maio 2008
• Revisado
  28 Jan 2009