Conjuntivite granulomatosa atípica causada pela doença da arranhadura do gato: relato de caso

Cat-scratch disease causing atypical granulomatous conjunctivitis: case report

RELATOS DE CASOS

Conjuntivite granulomatosa atípica causada pela doença da arranhadura do gato - Relato de caso

Cat-scratch disease causing atypical granulomatous conjunctivitis - Case report

Alexandre Hassler Príncipe de Oliveira^I; Carlos Alberto Pires Pereira^II; Luciene Barbosa de Sousa^III; Denise de Freitas^IV

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Departamento de Oftalmologia, Rua Botucatu, 822 - Vila Clementino - São Paulo (SP) CEP 04023-062

^IOftalmologista do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

^IIMédico do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

^IIIChefe do Setor de Doenças Externas e Córnea do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

^IVProfessora Livre-Docente e afiliada do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Relatamos caso de paciente do sexo feminino, brasileira, 23 anos, residente na Alemanha, que cursou com quadro de conjuntivite granulomatosa bilateral crônica, sem acometimento ganglionar, não responsiva a tratamento tópico. A pesquisa laboratorial confirmou diagnóstico de conjuntivite por Bartonella henselae. O caso demonstra que a ausência de acometimento ganglionar não exclui o diagnóstico de doença da arranhadura do gato.

Descritores: Conjuntivite bacteriana; Bartonella henselae; Doença da arranhadura do gato; Granuloma; Doenças da conjuntiva; Relato de caso

ABSTRACT

We report a case of a 23-year-old female patient, Brazilian, resident of Germany, who presented with a bilateral chronic granulomatous conjunctivitis, without lymphoadenopathy and irresponsive to topical treatment. Laboratorial work-up confirmed Bartonella henselae as the etiologic agent. The case shows that the absence of lymphoadenopathy does not exclude the diagnosis of cat-scratch disease.

Keywords: Conjunctivitis, bacterial; Bartonella henselae; Cat-scratch disease; Granuloma; Conjunctival diseases; Case report

INTRODUÇÃO

A associação entre doença da arranhadura do gato (DAG) e a síndrome óculo-glandular de Parinaud (SOGP) é conhecida desde 1937^(1-3). O bacilo Gram negativo Bartonella henselae é o agente etiológico mais comumente envolvido. A SOGP é descrita como uma conjuntivite granulomatosa unilateral, acompanhada de enfartamento ganglionar submandibular ou pré-auricular ipsilateral, supostamente causada pela inoculação direta do olho⁽⁴⁾. Outras manifestações da infecção por Bartonella henselae incluem: retinocoroidite, neurorretinite e panuveíte⁽³⁾. Relatamos um caso atípico de conjuntivite granulomatosa bilateral, sem enfartamento ganglionar, em que se documentou a presença da Bartonella henselae.

RELATO DE CASO

Paciente de 23 anos, feminina, brasileira, residente na cidade de Kiel na Alemanha nos últimos dois anos, sem antecedentes patológicos. Procurou o ambulatório de córnea do departamento de oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo, com história de ter sido tratada de uma conjuntivite durante dois meses sem sucesso. Relatava o uso de colírio de Ofloxacina e Levofloxacina por diversas ocasiões, sem melhora.

Ao exame apresentava acuidade visual igual a 1 e pressão ocular de 12 mmHg em ambos os olhos. Observava-se hiperemia e vasodilatação intensa em conjuntiva bulbar e tarsal, múltiplos nódulos necrosantes em conjuntiva bulbar e infiltrados corneais superficiais em ambos os olhos (Figura 1 e 2). O exame fundoscópico mostrava-se sem alterações em ambos os olhos. Não apresentava gânglios palpáveis. Negava qualquer antecedente ocular ou sistêmico. Após questionamento especifico, relatou contato íntimo com gatos e viagem recente para a floresta na Alemanha. Foi coletado material da conjuntiva para citologia, cultura e pesquisa para Clamídia. Foram solicitado exames laboratoriais para sífilis, tuberculose, sarcoidose, tularemia, doença da arranhadura do gato, doença de Lyme, esporotricose e AIDS. Raio X de tórax e hemograma completo também fizeram parte da pesquisa. A paciente não permitiu a realização de biópsia da conjuntiva. Baseado no antecedente epidemiológico de DAG foi prescrito Ciprofloxacina 500 mg a cada 12 horas por via oral.

Após uma semana, a paciente retornou com importante melhora dos sinais e sintomas. Os exames laboratoriais revelaram sorológica positiva para Bartonella henselae (controle com B. quintana) com título de IgG superior a 1/128 e IgM superior a 1/20, por imunofluorescência indireta. Os demais exames foram negativos. A ciprofloxacina sistêmica foi mantida por 6 semanas, evoluindo sem seqüelas.

DISCUSSÃO

Muitos autores recomendam investigar DAG em toda conjuntivite granulomatosa atípica⁽¹⁾. Diversas causas de conjuntivite granulomatosa já foram descritas na literatura^(5-6) mas a SOGP, sarcoidose e corpo estranho são as mais comuns. Carithers revisou 1200 casos de DAG, encontrou 48 casos de SOGP e preconizou que linfadenopatia é um pré-requisito para o diagnóstico de DAG⁽⁷⁾. Este relato pode questionar essa afirmação. Apesar da paciente não apresentar gânglios palpáveis, a primeira hipótese diagnóstica foi DAG, devido a exuberante conjuntivite granulomatosa e a história de exposição a gatos. Foi realizada uma investigação laboratorial completa para excluir as causas mais comuns de conjuntivite granulomatosa. A Bartonella henselae é muito difícil de ser isolada em raspados conjuntivais e não cresce em meios de cultura convencionais. Desta forma, a ausência de cultura positiva não permite diagnóstico confiável⁽⁴⁾. Uma imunofluorescência indireta positiva, com título de IgG superior a 64 e com um quadro clínico compatível, confirmam o diagnóstico⁽⁴⁾.

No passado, diversos casos de doença ocular causada por Bartonella henselae foram relatados. A maioria foi de SOGP, mas retinocoroidite, neurorretinite, panuveíte e granuloma orbitário já foram reportados^(8-9). Na revisão da literatura, não foi encontrado nenhum caso de conjuntivite granulomatosa com ausência de acometimento ganglionar relacionada a DAG. Todos os casos relacionados a DAG eram unilaterais e com envolvimento ganglionar, como mostrado na tabela I. Dos 20 casos pesquisados, 19 tinham gânglios pré-auriculares palpáveis e 1 tinha gânglio parotídeo. Em 1978, foram reportados 7 casos de SOGP. Os pacientes tinham entre 5 e 15 anos de idade, todos tiveram exposição a gatos e envolvimento ganglionar, dois apresentavam nódulos palpebrais e cinco apresentavam nódulos conjuntivais⁽⁷⁾. Em 1990, foram reportados dois casos de DAG se apresentando como SOGP. Ambos envolveram a pálpebra causando apenas congestão conjuntival, apresentavam gânglios pré-auriculares e cervicais palpáveis e história de exposição a gatos⁽¹⁰⁾. Observando a tabela, pode-se notar que até 1995 os relatos mostravam apenas teste cutâneo e exame clínico como critérios diagnóstico. Já a partir de 1995, os relatos começaram a apresentar sorologia como método diagnóstico. Hoje a sorologia é considerado um método eficaz e menos invasivo de diagnóstico da DAG, permitindo o diagnóstico de casos atípicos⁽¹¹⁾.

Ela é especialmente importante nos casos em que não existem lesões acessíveis para biópsia, a qual possibilitaria diagnóstico histológico, ou métodos moleculares de maior especificidade e sensibilidade como o PCR⁽¹²⁾.

A DAG é geralmente autolimitada, e não requer tratamento. Com a exceção dos pacientes imunocomprometidos que podem cursar com quadros atípicos. Apesar de nossa paciente não apresentar sinais de imunocomprometimento, seu quadro atípico e prolongado fez com que nós optássemos por antibioticoterapia⁽¹³⁾.

A importância deste caso é ilustrar que, em todos os casos de conjuntivite granulomatosa, mesmo com ausência de acometimento ganglionar, deve-se suspeitar de DAG e o exame sorológico deve ser solicitado.

Recebido para publicação em 08.05.2003

Versão revisada recebida em 10.03.2004

Aprovação em 18.03.2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Aceito
  18 Mar 2004
• Recebido
  08 Maio 2003
• Revisado
  10 Mar 2004