Tricobezoar gástrico: relato de caso e revisão da literatura

TRICOBEZOAR GÁSTRICO: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA ¹

César Tadeu SPADELLA²

Rogério SAAD-HOSSNE³

Luiz Henrique Cury SAAD⁴

RESUMO: Bezoar é a impactação de material estranho no interior do trato digestivo, originado a partir da ingestão de diversas substâncias, incluindo cabelos ou pêlos, fibras vegetais e outros. No presente estudo relata-se caso de um volumoso tricobezoar gástrico observado em uma adolescente de 16 anos, com queixa de dor e tumoração palpável na região epigástrica, diagnosticado através da endoscopia digestiva alta. Dada às proporções do bezoar, a paciente foi submetida à gastrotomia anterior com retirada de uma massa sólida de cabelos, com 1200 g, a qual moldava todo o estômago, desde o fundo até o piloro. Uma grande úlcera de pressão também foi detectada em região antral, cujas biópsias revelaram- se negativas para neoplasia. Após a alta, sem intercorrências, a paciente foi encaminhada ao Serviço de Neuropsiquiatria para o tratamento da tricofagia e prevenção da recorrência, objetivo final, ao nosso ver, de todo o tratamento.

DESCRITORES: Bezoar. Tricobezoar. Estômago.

INTRODUÇÃO

O termo "bezoar" genericamente define toda e qualquer formação encontrada no trato digestivo formada, espontaneamente, a partir da ingestão de várias substâncias⁸. Os tipos mais comuns são os fitobezoares contendo fibras ou sementes de vegetais e os tricobezoares, compostos de cabelos ou pêlos. Podemos ainda encontrarmos uma variedade mista, os tricofitobezoares^11,12. Outras substâncias, porém, têm sido relatadas em sua composição, tais como coágulo de leite, medicamentos e mesmo produtos de natureza bizarra como fibras de tapete, lã, plástico, goma-laca, areia, pedras e até cordões de sapato (Tabela 1).

Tabela 1
- Os bezoares segundo a origem e classificação: relatos da literatura.

Origem/Classificação	Autores
Fibras ou sementes de vegetais (fitobezoares)	(5) (15-17) (20) (22) (24) (26) (29-30) (32) (34) (40) (42) (46-48) (53)
Cabelos ou pêlos (tricobezoares)	(1-4) (7-10) (14) (19) (21) (23) (27) (35) (37) (41) (43-45) (49) (52) (57)
Mistos (tricofitobezoares)	(13)
Medicamentos (carbonatos de sódio, cálcio, magnésio e bismuto)	(33)
Leite, fórmulas lácteas e leite humano (lactobezoares)	(25) (36) (51) (58)
Goma-laca, resinas, alcatrão, parafina e asfalto	(50)
Fibras de tapete, lã, plástico e outras	(11-13)
Cimento, areia e pedras (litobezoares)	(18) (28) (31) (54)
Cordões de sapato (himantobezoares)	(39)

O primeiro caso de tricobezoar humano autêntico foi descrito por Baudamant em 1779³. Todavia, os bezoares eram conhecidos antes da era cristã, guardando consigo um grande misticismo. Encontrados freqüentemente no trato digestivo de ruminantes eram tidos como talismãs ou antídotos capazes de proteger o seu portador contra pragas, envenenamentos, epilepsia, lepra e outras doenças⁶.

Do ponto de vista médico, no entanto, os bezoares humanos adquiriram importância clínica por serem agentes causadores de várias patologias digestivas, incluindo obstruções, intussuscepções, sangramentos, perfurações, além de enteropatias, pancreatites, apendicites, icterícia obstrutiva e outras⁵⁷.

Pela relativa raridade do achado o presente artigo pretende encorajar clínicos e cirurgiões para a suspeita diagnóstica, fundamentada no caso clínico aqui descrito e numa ampla revisão dos principais trabalhos da literatura.

RELATO DO CASO

F.R.C. de 16 anos, do sexo feminino foi admitida no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu- Unesp com queixa há 2 meses de dor epigástrica em cólica, de moderada intensidade, com irradiação para o hipocôndrio esquerdo, que melhorava espontaneamente ou com o uso de medicação anti-espasmódica. Associado ao quadro referia empachamento epigástrico pós-prandial, abaulamento epigástrico, anorexia e emagrecimento de 10 kg no período; negando quaisquer outros sinais ou sintomas. No exame físico a paciente apresentava-se descorada, mas em boas condições gerais, com massa palpável no epigástrico, levemente dolorosa, móvel, endurecida, de limites imprecisos, com aproximadamente 20 cm de diâmetro. O fígado era palpável na altura do rebordo costal direito, com características normais. No restante do exame físico não apresentava alterações. Nenhum distúrbio psicológico foi detectado na avaliação clínica inicial, embora a paciente tenha negado durante a primeira consulta qualquer fato relacionado à ingestão de cabelos; fato, todavia, posteriormente confirmado pela própria paciente, após a comprovação diagnóstica. Questionada, revelou a ingestão de seus cabelos, diariamente, durante os últimos dois anos.

Realizados exames hematológicos e bioquímicos de rotina que não revelaram qualquer dado significativo, salvo uma leve anemia. Submetida à ultrassonografia abdominal que revelou imagem hiperecogênica, com forte sombra acústica posterior, em topografia epigástrica, sugerindo a presença de corpo estranho. Realizado exame contrastado do estômago que demonstrou grande falha de enchimento gástrico acometendo todo o órgão, considerada como representativa de um bezoar gástrico (Fig.1). Finalmente, a paciente teve o diagnóstico de tricobezoar gástrico confirmado pela endoscopia digestiva alta, cujas proporções justificavam o tratamento cirúrgico.

Figura 1: Exame contrastado do estômago mostrando grande falha de enchimento gástrico acometendo todo o órgão, desde o fundo até o piloro.

Levada à laparotomia, a paciente foi submetida à gastrotomia anterior, com remoção de um volumoso tricobezoar, medindo 30 x 11 cm, o qual moldava todo o fundo, corpo e antro gástrico, atingindo o duodeno, através do piloro, por meio de uma pequena cauda (Fig.2). Ao exame macroscópico da massa, a mesma apresentava-se endurecida, com odor fétido, pesando 1200 g, sendo constituída exclusivamente de cabelos. Ainda como achado intra-operatório foi encontrada uma grande úlcera de pressão em região antral, de ± 2 cm de diâmetro, com bordas elevadas, fundo fibrinoso e bastante profunda. Realizadas biópsias dessa úlcera com diagnóstico negativo para neoplasia.

Figura 2: Massa sólida de cabelos removida do estômago apresentando o contorno gástrico característico.

A paciente evoluiu sem intercorrências no pós-operatório, recebendo alta hospitalar no 4^o P.O. No domicílio ainda foi medicada com 300 mg de ranitidina / dia durante 30 dias e, também, encaminhada ao Serviço de Neuropsiquiatria para acompanhamento. Na endoscopia digestiva alta de controle a úlcera estava completamente cicatrizada. Atualmente a paciente não apresenta queixas digestivas e nem recorrência da tricofagia.

DISCUSSÃO

Os bezoares têm sido descritos desde o século 12 A.C. O termo de origem árabe "bad- zehr" ou persa "pad- zehr" significa antídoto. Tidos por quem os possuía valor inestimável, até meados do século 18 eram listados na farmacopéia de Londres como remédio para todos os males e pragas⁶. À medida que a medicina foi evoluindo, os seus poderes mágicos foram gradativamente se perdendo tendo, hoje, além do seu aspecto bizarro, significado apenas para a clínica cirúrgica.

Baudamant³ foi quem primeiro descreveu-os em 1779, num achado ocasional de autópsia em uma paciente portadora de tricobezoar. Coube a Quain, em 1854³⁴, a descrição do primeiro caso clínico vivo em um paciente insano portador de um fitobezoar, originado a partir da ingestão de fibras do coco. A primeira intervenção cirúrgica para a retirada de um bezoar, no entanto, foi realizada em 1883 por Schonborn⁸.

Apesar do valor histórico dessas observações, coube a De Bakey e Ochsner¹³ o mérito de relatarem a primeira revisão mundial de bezoares, com um total de 303 casos levantados até 1938, acrescidos de mais 8 casos de suas experiências pessoais. Coube aos autores, também, a classificação até hoje adotada por todo o mundo para os 3 tipos fundamentais de bezoares, os tricobezoares, os fitobezoares e os tricofitobezoares, designações posteriormente ampliadas na dependência da grande variedade de substâncias ingeridas. Entre nós, todavia, são relativamente raras as publicações a respeito dos bezoares, sendo encontrados na presente revisão apenas 12 casos indexados, 3 dos quais por litobezoares^{9,18,28,31,49}.

Entre os bezoares, os mais comuns são os fitobezoares. Usualmente são observados em pacientes idosos com mastigação deficiente por ausência de dentes ou rápida deglutição²⁶ ou em pacientes com cirurgias gástricas pregressas¹⁵, distúrbios da motilidade gástrica⁶ e portadores de várias outras patologias como: diabetes^16,53, hipotiroidismo²⁰, distrofia muscular²², câncer gástrico⁴⁷, ou mesmo em uso crônico de cimetidina^30,48. Os tricobezoares ocorrem mais freqüentemente em mulheres abaixo dos 30 anos²³, sendo mais de 90% deles observados em crianças e meninas adolescentes^35,57. Normalmente são formações únicas, mais raramente múltiplas, com peso e dimensões variadas, desde pequenos até volumosos, como 3200 g^8,37 . Os tricobezoares têm como sede mais comum de localização, o estômago, podendo, todavia, localizarem- se em outras porções do tubo digestivo^7,44, como também verificado com os fitobezoares^26,42.

Originados a partir da ingestão de cabelos, os tricobezoares são formados gradativamente no interior do tubo digestivo. Após a ingestão, os cabelos ou pêlos usualmente são retidos pelas dobras da mucosa gástrica, iniciando-se aí o processo de entrelaçamento dos fios. Os fluídos da dieta atravessam posteriormente a trama de fios, arrastando consigo resíduos alimentares para o seu interior; o que aumenta progressivamente o volume da formação originária. Em sua gênese, o muco gástrico ainda adere-se firmemente à massa, conferindo-lhe a consistência; a decomposição dos alimentos, por sua vez, confere-lhe o seu odor fétido característico. Em virtude da desnaturacão protéica dos cabelos pelo ácido do estômago, os tricobezoares assumem sempre a cor negra, independentemente da cor original dos cabelos. Felizmente e, por razões não esclarecidas, nem todos os indivíduos portadores de tricofagia desenvolvem tricobezoares, sendo possível, também, a sua resolução ou eliminação espontânea.

No entanto, os tricobezoares quando presentes podem estar associados à inúmeras complicações. Vaughan et al.⁵² foram quem primeiro descreveram a possibilidade de um tricobezoar estender-se desde o estômago até o cólon, através de uma grande cauda de fios presa à massa principal intra-gástrica. À esta formação deram o nome de Síndrome de Rapunzel, em alusão ao clássico conto de Jacob e Wilhelm Grim, de 1812. Em suas publicações, Vaughan et al. relataram os dois primeiros casos dessa síndrome, acometendo duas garotas, com idades de 13 e 15 anos, respectivamente. Desylpere et al.¹⁴ descreveram mais tarde, um caso semelhante em uma garota de 14 anos, cuja cauda estendeu-se até o cólon transverso. Interessante salientar que desses três primeiros casos descritos da Síndrome de Rapunzel, dois evoluíram com múltiplas perfurações intestinais e, um morreu em acidose metabólica. Acredita-se que as perfurações resultem das úlceras de pressão, freqüentemente encontradas em pacientes com tricobezoar, como a verificada no caso por nós descrito no presente estudo. É provável que a peristalse gástrica ou intestinal cause alongamento da massa consistente de fios e a jogue periodicamente de encontro à parede mesentérica do intestino, determinando assim, as úlceras e, secundariamente, as perfurações e sangramentos^{43, 44}.

Outras complicações têm sido descritas em pacientes com tricobezoares, sendo, no entanto, as obstruções gastrintestinais as mais freqüentes^6,9,49. Essas formações podem, per si, causar impactações ao trânsito digestivo ou mais raramente se destacarem da massa principal e obstruírem o trato digestivo à distância⁷. Rees³⁷ relatou um caso de intussuscepção intestinal causada pela presença de múltiplos tricobezoares migratórios, encontrados no jejuno e íleo terminal. Menos freqüentemente, os tricobezoares podem ainda estar associados à pancreatite, apendicite, icterícia obstrutiva, esteatorréia, perda protéica na luz intestinal e outras (Tabela 2).

Tabela 2
- Complicações relacionadas aos bezoares: relatos da literatura

Complicações	Autores
Obstrução gastrintestinal	(28) (31) (42) (50) (54)
Migração	(7) (37)
Síndrome de Rapunzel	(2) (14) (52) (57)
Perfuração gástrica ou intestinal	(25) (43) (44)
Apendicite	(1) (21)
Intussuscepção	(37)
Anemia megaloblástica	(4)
Anemia ferropriva	(27)
Icterícia obstrutiva	(41)
Polipose, gastroenteropatia, perda protéica e esteatorréia	(19)
Pancreatite	(45)
Gastrite crônica	(55)
Câncer gástrico	(47)

Em virtude das chances em potencial de complicações dos bezoares, o médico assistente deve estar atento para o diagnóstico precoce, valorizando toda e qualquer evidência de comportamentos fóra dos habituais, principalmente em crianças e adolescentes. Wolfson et al. ⁵⁷ descreveram o caso de um garoto de 5 anos com Síndrome de Rapunzel, cujo diagnóstico poderia ter sido suspeitado há mais tempo, se a mãe da criança tivesse revelado que teve que descartar um tapete da sala, porque a criança já havia comido grande parte dele. Da mesma forma, sinais de onicofagia persistente podem indiretamente indicar a possibilidade de tricofagia. Atenção também deve ser dada à distribuição esparsa dos cabelos, presença de alopécia circunscrita e oncodisplasia, muitas vezes consideradas pelo clínico como distrofias cutâneas relacionadas à anemia e hipovitaminoses.

A sintomatologia dos bezoares é inespecífica, insidiosa e gradual e, não raro, intermitente, guardando estreita relação sintomática com a localização. À medida que avolumam-se os bezoares podem causar anorexia, perda de peso e desconforto abdominal relacionado às refeições. Quando a obstrução surge vômitos e episódios de cólicas abdominais são os principais sintomas¹⁰. O exame clínico costuma evidenciar massa palpável móvel e endurecida na região epigástrica, podendo ser percebida uma fina crepitação característica nos tricobezoares²³.

O exame ultrassonográfico do abdome e o RX contrastado do estômago podem ser úteis no diagnóstico. Não raro, porém, esses exames falham em estabelecer a natureza do bezoar. Wolfson et al.⁵⁷ têm relatado que radiografias simples do abdome, realizadas após a ingestão de bebidas carbonatadas, demonstram muito mais claramente a natureza dos bezoares do que a ingestão de bário. A endoscopia digestiva alta, todavia, permite a comprovação diagnóstica e o estabelecimento da natureza do bezoar sem qualquer restrição.

Sempre que possível, os bezoares devem ser tratados conservadoramente. O método de escolha eletivo é a endoscopia, que além de diagnóstica pode ser terapêutica. Todavia, a endoscopia acha-se reservada apenas aos pequenos ou médios bezoares, onde ainda é possível a fragmentação da massa e a sua remoção com pinças do tipo Fórceps ou com alças de polipectomia. Rider et al³⁸ têm proposto a utilização de jatos d’água pulsáteis (sistemas "water pik") no intuito de fragmentar e aspirar bezoares formadas por concreções mucóides pequenas, sementes e outros materiais insolúveis. Há porém, quem contraindique a fragmentação dos bezoares, dado ao elevado índice de complicações secundárias à migração²³. A utilização de soluções enzimáticas, contendo papaina, celulase, acetilcisteína, tripisina, quimiotripsina e outras^{5,17,24,32,40,46}, administradas por via oral ou por gavagem, podem ser eficazes no tratamento dos fitobezoares, principalmente após a fragmentação endoscópica. Winkler e Saleh⁵⁶ têm preconizado a utilização de metoclopramida (10 mg 1h antes das refeições e ao deitar) associada à papaina e à fragmentação, como medicação coadjuvante no tratamento dos bezoares e, também, na sua recorrência. Quando a dissolução enzimática ou a fragmentação endoscópica não resolvem, Naveau et al.²⁹ têm recomendado a utilização da laserterapia, na tentativa de evitar-se a laparotomia.

O tratamento cirúrgico está reservado, todavia, aos casos de bezoares volumosos, como o aqui apresentado, ou para aqueles pacientes portadores de complicações. A cirurgia de escolha tem sido a gastrotomia anterior com remoção do bezoar, por vezes associada à enterotomia na Síndrome de Rapunzel^2,14,52,57.

O objetivo final do tratamento, porém, deve ser a abordagem da tricofagia, fitofagia ou outra, bem como a prevenção da recorrência. Embora ainda discutível se existe nitidamente ou não uma associação entre bezoares e desordens psíquicas, diagnosticadas apenas em 10% dos casos²³, achamos necessário o encaminhamento de todos os pacientes para o Serviço de Neuropsiquiatria para o devido acompanhamento. As recidivas são freqüentes e o tratamento, ao nosso ver, plenamente justificável.

Agradecimentos: Os autores agradecem à Prof^a Maria Aparecida Coelho de Arruda Henry pela colaboração na revisão bibliográfica.

ABSTRACT: Bezoar is an impaction of swallowed foreign material into the digestive tract. It is formed from several substances included hairs of humans or animals, vegetable matters and others. At present study the authors report a case of a voluminous gastric trichobezoar observed in a 16-yr-old adolescent with abdominal pain and palpated mass in the epigastrium. Trichobezoar was diagnosed throughout fiberoptic gastroscopy and laparotomy was indicated due to exaggerated size of the mass. Anterior gastrotomy was performed and a solid mass of hairs weighting 1200 g was removed. The removed mass occupied the whole stomach from fundus to pylorus. A big pression ulcer was also detected in the antrum. Biopsies of this ulcer showed to be negatives for neoplasy. There were no complications in postoperative recovery. After discharge the patient was referred to the Neuropsychiatric Service for treatment of trichophagia and prevention of recurrence, in our point of view, the main purpose of all treatment.

HEADING: Bezoar. Trichobezoar. Stomach.

Endereço para correspondência:

Dr. César Tadeu Spadella

Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

18618- 970 - BOTUCATU, SP.

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¹ Trabalho realizado na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Botucatu - FMB- UNESP.

Trabalho realizado na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Botucatu - FMB- UNESP.

² Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia- FMB- UNESP.

³ Aluno do Curso de Pós- Graduação Bases Gerais da Cirurgia e Cirurgia Experimental, FMB-UNESP.

⁴ Professor Assistente do Departamento de Cirurgia e Ortopedia- FMB - UNESP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jun 2001
• Data do Fascículo
  Abr 1998