Resumos
Objetivo
Estudar os resultados do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico-Automático (PEATE-A) com estímulo CE-Chirp®, nas intensidades de 30 dBnNA e 35 dBnNA.
Métodos
O PEATE-A com o estímulo CE-Chirp®, na intensidade de 30 e 35 dBnNA, foi registrado em 40 recém-nascidos (RN) com e sem indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA) e comparado ao PEATE-A com estímulo clique, nas mesmas intensidades, e ao PEATE diagnóstico. Os resultados “passa/falha” foram descritos e medidas de validação e tempo de detecção de resposta no PEATE-A foram determinados.
Resultados
O resultado “passa” foi sempre mais frequente no PEATE-A com o CE-Chirp®, nas duas intensidades. No entanto, essa diferença foi significativa apenas para a orelha esquerda, em 30 dBnNA. Não houve diferença significativa entre as duas intensidades, para os resultados “passa/falha”, em ambas as orelhas, para o estímulo CE-Chirp® e estímulo clique. O tempo de detecção de resposta foi menor para o CE-Chirp® nas duas intensidades, sendo estatisticamente significativo para a intensidade de 35 dBnNA, nas duas orelhas e para 30 dBnNA na orelha direita. Foram observadas diferenças entre as intensidades na orelha direita.
Conclusão
O CE-Chirp®, em 30 dB, demonstrou boa especificidade e curto tempo de detecção de resposta. Pesquisas com perda auditiva são necessárias para estudar a sensibilidade do estímulo nessa intensidade.
Testes auditivos; Recém-nascido; Audição; Perda auditiva; Diagnóstico
Purpose:
To study the results from the Automated Auditory Brainstem Response (AABR) using the CE-chirp® stimulus at 30 and 35 dBHL.
Methods
The AABR was conducted in 40 newborns with and without risk indicators for hearing loss using both clicks and CE-chirp® stimuli at 30 and 35 dBHL. The diagnostic ABR was also performed, as gold-standard procedure. “Pass/refer” results were analyzed, and validation values and response detection times were determined.
Results
The “pass” results were more frequent with the CE-chirp® AABR, at both intensities tested. However, this difference was significant only for the left ear, at 30 dBHL. There was no significant difference between the two intensities for the “pass/fail” results obtained with CE-Chirp® and click stimuli. The mean response detection time was lower for the CE-chirp® stimulus at both intensities. This finding was significant at 35 dBHL for both ears, and at 30 dBHL for the right ear. Significant differences were found between intensities for the right ear.
Conclusion
The CE-Chirp® stimulus showed good specificity and short response detection time at 30 dBHL. Further studies with hearing loss are needed to investigate the sensitivity of this stimulus at this intensity.
Hearing tests; Infant; Newborn; Hearing; Hearing loss; Diagnosis
INTRODUÇÃO
Dentre os procedimentos automáticos utilizados para a identificação de perda auditiva
ao nascimento, o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático
(PEATE-A) é considerado uma técnica eficaz e sensível, uma vez que sofre menos
influência de alterações de orelha média e fornece informações desde as células
ciliadas até o tronco encefálico(11 Gravel JS, Hood LJ. Avaliação audiológica infantil. In: Musiek FE,
Rintelmann WF. Perspectivas atuais em avaliação auditiva. São Paulo: Manole;
2001. p. 301-22.). É o procedimento indicado para triagem auditiva de recém-nascidos
com indicadores de risco para deficiência auditiva(22 American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant
Hearing.Year 2007 position statement: principles and guidelines for early
hearing detection and intervention programs. Pediatrics. 2007;120(4):898-921.
http://dx.doi.org/101542/peds.2007-2333
http://dx.doi.org/101542/peds.2007-2333...
,33 Lewis DR, Marone SAM, Mendes BCA, Cruz OLM, Nóbrega M. Comitê
multiprofissional em saúde auditiva: COMUSA. Braz J Otorhinolaryngol.
2010;76(1): 121-8.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-86942010000100020
https://doi.org/10.1590/S1808-8694201000...
).
Sabe-se que a perda auditiva leve pode acarretar prejuízos ao desenvolvimento da
fala, bem como ao desenvolvimento acadêmico do indivíduo(44 Davis JM, Elfenbein J, Schum R, Bentler RA. Effects of mild and
moderate hearing impairments on language, educational, and psychosocial behavior
of children. J Speech Hear Disord. 1986;51(1):53-62.
http://dx.doi.org/ 10.1044/jshd.5101.53
10.1044/jshd.5101.53...
). No entanto, os equipamentos de triagem auditiva,
geralmente, fazem uso de estímulos acústicos em níveis de intensidade de 35-40
dBnNA, havendo a necessidade de se desenvolver equipamentos que utilizem níveis mais
fracos de estimulação para identificação de perdas auditivas mais leves. Para
garantir a adequada especificidade em níveis de intensidade de 35 dBnNA, ou mesmo de
30 dBnNA, é necessário que os algoritmos de triagem sejam aperfeiçoados e o primeiro
passo está na direção da otimização do estímulo acústico(55 Cebulla M, Stürzebecher E, Elberling C, and Müller J. New
click-like stimuli for hearing testing. J Am Acad Audiol.
2007;18(9):725-38.).
Nesse contexto, o estímulo chirp tem sido estudado e considerado
promissor, clinicamente(55 Cebulla M, Stürzebecher E, Elberling C, and Müller J. New
click-like stimuli for hearing testing. J Am Acad Audiol.
2007;18(9):725-38.
6 Dau T, Wegner O, Mellert V, Kollmeier B. Auditory brainstem
responses with optimized chirp signals compensating basilar-membrane dispersion.
J Acoust Soc Am. 2000;107(3):1530-40.
http://dx.doi.org/10.1121/1.428438
https://doi.org/10.1121/1.428438...
-77 Elberling C, Don M, Cebulla M, Stürzebecher E. Auditory
steady-state responses to chirp stimuli based on cochlear traveling wave delay.
J Acoust Soc Am. 2007;122(5):2772-85.
http://dx.doi.org/10.1121/1.2783985
https://doi.org/10.1121/1.2783985...
). Esse estímulo diferencia-se do
estímulo clique, tradicionalmente utilizado, principalmente pela maneira como
estimula a cóclea. O clique, um estímulo de banda larga, foi construído de maneira
que todos os seus componentes frequenciais fossem apresentados simultaneamente. Com
isso, ao se considerar a tonotopia coclear, cada região da membrana basilar é
estimulada, uma após a outra, da base até o ápice. Dessa forma, os componentes de
frequências baixas levam mais tempo para alcançar o ápice da cóclea, provocando um
atraso temporal na estimulação de uma parte da membrana basilar. Consequentemente, a
ativação das fibras neurais correspondentes às regiões basais da cóclea, precede a
das fibras apicais em alguns milissegundos. O resultado da excitação das diferentes
fibras neurais em tempos diferentes é a diminuição da sincronia neural necessária
para se evocar um potencial auditivo(66 Dau T, Wegner O, Mellert V, Kollmeier B. Auditory brainstem
responses with optimized chirp signals compensating basilar-membrane dispersion.
J Acoust Soc Am. 2000;107(3):1530-40.
http://dx.doi.org/10.1121/1.428438
https://doi.org/10.1121/1.428438...
).
Em contrapartida, o estímulo chirp foi construído com o objetivo de
compensar a dispersão temporal, ao promover um atraso das frequências altas contidas
no estímulo, até que as frequências baixas estejam próximas ao ápice da cóclea. O
resultado é um deslocamento sincrônico máximo e descargas neurais resultantes da
estimulação de todas as regiões da membrana basilar(66 Dau T, Wegner O, Mellert V, Kollmeier B. Auditory brainstem
responses with optimized chirp signals compensating basilar-membrane dispersion.
J Acoust Soc Am. 2000;107(3):1530-40.
http://dx.doi.org/10.1121/1.428438
https://doi.org/10.1121/1.428438...
). Ou seja, diferente do estímulo clique, os
componentes de alta frequência do chirp são apresentados após os
componentes de baixa frequência e não mais simultaneamente.
Estudos com procedimentos diagnósticos têm mostrado que a amplitude da onda V é maior
para o estímulo chirp, quando comparado ao estímulo
clique(55 Cebulla M, Stürzebecher E, Elberling C, and Müller J. New
click-like stimuli for hearing testing. J Am Acad Audiol.
2007;18(9):725-38.,66 Dau T, Wegner O, Mellert V, Kollmeier B. Auditory brainstem
responses with optimized chirp signals compensating basilar-membrane dispersion.
J Acoust Soc Am. 2000;107(3):1530-40.
http://dx.doi.org/10.1121/1.428438
https://doi.org/10.1121/1.428438...
,88 Cebulla M, Elberiling C. Auditory brain stem responses evoked by
different chirps based on different delay models. J Am Acad Audiol.
2010;21(7):452-60. http://dx.doi.org/ 10.3766/jaaa.21.7.4
https://doi.org/10.3766/jaaa.21.7.4...
). Além
disso, têm-se observado que ele promove a diminuição do tempo de teste, uma vez que
melhora a relação sinal-ruído das respostas, principalmente em intensidades fracas,
tornando-o mais eficiente(77 Elberling C, Don M, Cebulla M, Stürzebecher E. Auditory
steady-state responses to chirp stimuli based on cochlear traveling wave delay.
J Acoust Soc Am. 2007;122(5):2772-85.
http://dx.doi.org/10.1121/1.2783985
https://doi.org/10.1121/1.2783985...
,99 Cebulla M, Shehata-Dieler W. ABR-based newborn hearing screening
with MB11 BERAphone® using an optimized chirp for acoustical
stimulation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(4):536-43.,1010 Berger E, Deiman C, Straaten HL. MB11 BERAphone®
hearing screening compared to ALGOTM portable in a Dutch NICU: a
pilot study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2010;74(10):1189-92.). Esses achados mostraram que o estímulo chirp
de banda larga pode trazer contribuições para os procedimentos automáticos com fins
de Triagem Auditiva Neonatal (TAN), de maneira que o uso combinado do novo estímulo
com testes estatísticos apropriados para detecção de resposta pode levar à maior
eficiência do PEATE-A(55 Cebulla M, Stürzebecher E, Elberling C, and Müller J. New
click-like stimuli for hearing testing. J Am Acad Audiol.
2007;18(9):725-38.).
Resultados de estudos em triagem auditiva mostraram especificidade para o estímulo
clique na intensidade de 35 dBnNA, variando entre 70,6% e 99,5%(1111 Jacobson JT, Jacobson CA, Spahr RC. Automated and conventional ABR
screening techniques in high-risk infants. J Am Acad Audiol
1990;1(4):187-95.
12 Suppiej A, Rizzardi E, Zanardo V, Franzoi M, Ermani M, Orzan E.
Reliability of hearing screening in high-risk neonates: comparative study of
otoacoustic emission, automated and conventional auditory brainstem response.
Clin Neurophysiol. 2007;118(4):869-76.
http://dx.doi.org/10.1016/j.clinph.2006.12.015
https://doi.org/10.1016/j.clinph.2006.12...
13 Freitas VS, Alvarenga KF, Bevilacqua MC, Martinez MAN, Costa OA.
Análise crítica de três protocolos de triagem auditiva neonatal. Pró-Fono R
Atual Cient. 2009;21(3):201-6.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-56872009000300004
https://doi.org/10.1590/S0104-5687200900...
14 Angrisani RMG, Suzuki MR; Pifaia GR, Testa JR, Sousa EC, Gil D, et
al. PEATE automático em recém-nascidos de risco: estudo da sensibilidade e
especificidade. Revista CEFAC 2012;14(2):223-33.
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462011005000065
https://doi.org/10.1590/S1516-1846201100...
-1515 Mason JA, Herrmann KR. Universal infant hearing screening by
automated auditory brainstem response measurement. Pediatrics.
1998;101(2):221-8.). Para a intensidade de 30 dBnNA, quando se utilizou método
de detecção no domínio da frequência e testes estatísticos q-sample
test, o estímulo apresentou 97,23% de especificidade(1616 Sena TA. Triagem auditiva neonatal com potencial evocado auditivo
de tronco encefálico automático: a utilização de novas tecnologias
[dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo;
2012.).
No que se refere ao tempo de realização do exame, incluindo preparação do paciente,
têm sido necessários, em média, 15 minutos, ao se utilizar o PEATE-A a 35
dBnNA(1313 Freitas VS, Alvarenga KF, Bevilacqua MC, Martinez MAN, Costa OA.
Análise crítica de três protocolos de triagem auditiva neonatal. Pró-Fono R
Atual Cient. 2009;21(3):201-6.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-56872009000300004
https://doi.org/10.1590/S0104-5687200900...
14 Angrisani RMG, Suzuki MR; Pifaia GR, Testa JR, Sousa EC, Gil D, et
al. PEATE automático em recém-nascidos de risco: estudo da sensibilidade e
especificidade. Revista CEFAC 2012;14(2):223-33.
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462011005000065
https://doi.org/10.1590/S1516-1846201100...
-1515 Mason JA, Herrmann KR. Universal infant hearing screening by
automated auditory brainstem response measurement. Pediatrics.
1998;101(2):221-8.,1717 Kennedy CR, Kimm L, Dees DC, Evans PI, Hunter M, Lenton S, et al.
Otoacoustic emissions and auditory brainstem responses in the newborn. Arch Dis
Child 1991;66(10 Spec nº):1124-9.,1818 White KR, Vohr BR, Meyer S, Johnson JL, Gravel JS, James M. A
multisite study to examine the efficacy of the otoacoustic emission/automated
auditory brainstem response newborn hearing screening protocol: research design
and results of the study. Am J of Audiol.2005;14(2):S186-99.
http://dx.doi.org/10.1044/1059-0889(2005/020)
https://doi.org/10.1044/1059-0889(2005/0...
). Já estudos utilizando novos
algoritmos, observaram tempo de detecção de resposta para essa intensidade entre 25
segundos e 5 minutos(1616 Sena TA. Triagem auditiva neonatal com potencial evocado auditivo
de tronco encefálico automático: a utilização de novas tecnologias
[dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo;
2012.,1919 Stürzebecher E, Cebulla M, Neumann K. Click-evoked ABR at high
stimulus repetition rates for newborn hearing screening. Int J Audiol.
2003;42(2):59-70. http://dx.doi.org/10.3109/14992020309078337
https://doi.org/10.3109/1499202030907833...
20 Keohane BM, Mason SM, Baguley DM. Clinical evaluation of the
vector algorithm for neonatal hearing screening using automated auditory
brainstem response. J Laryngol Otol. 2004;118(2):112-6.
http://dx.doi.org/10.1258/002221504772784559
https://doi.org/10.1258/0022215047727845...
-2121 Guastini L, Mora R, Dellepiane M, Santomauro V, Mora M, Rocca A,
et al. Evaluation of an automated auditory brainstem response in a multi-stage
infant hearing screening. Eur Arch Otorhinolaryngol.2010;267(8):1199-205.
http://dx.doi.org/10.1007/s00405-010-1209-z
https://doi.org/10.1007/s00405-010-1209-...
) e para a intensidade de 30 dBnNA, 32,9 segundos(1616 Sena TA. Triagem auditiva neonatal com potencial evocado auditivo
de tronco encefálico automático: a utilização de novas tecnologias
[dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo;
2012.).
Estudos recentes com procedimentos automáticos de triagem auditiva, utilizando o equipamento beraphone e o estímulo chirp, mostraram boa especificidade e sensibilidade, respectivamente 97% e 100%(99 Cebulla M, Shehata-Dieler W. ABR-based newborn hearing screening with MB11 BERAphone® using an optimized chirp for acoustical stimulation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(4):536-43.,1010 Berger E, Deiman C, Straaten HL. MB11 BERAphone® hearing screening compared to ALGOTM portable in a Dutch NICU: a pilot study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(10):1189-92.). Já a média de tempo de exame, considerando ou não o tempo de preparação, tem sido observada em torno de 11,4 minutos(1010 Berger E, Deiman C, Straaten HL. MB11 BERAphone® hearing screening compared to ALGOTM portable in a Dutch NICU: a pilot study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(10):1189-92.) e de 28 segundos(99 Cebulla M, Shehata-Dieler W. ABR-based newborn hearing screening with MB11 BERAphone® using an optimized chirp for acoustical stimulation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(4):536-43.), respectivamente.
O aumento da amplitude da onda V promovido pelo chirp, aliado a
métodos de detecção automática que utilizam testes estatísticos eficientes, promove
melhor detecção automática da resposta. Com isso, há a possibilidade de se registrar
o potencial evocado em procedimentos automáticos, mesmo em fracas intensidades
(20-40 dB)(66 Dau T, Wegner O, Mellert V, Kollmeier B. Auditory brainstem
responses with optimized chirp signals compensating basilar-membrane dispersion.
J Acoust Soc Am. 2000;107(3):1530-40.
http://dx.doi.org/10.1121/1.428438
https://doi.org/10.1121/1.428438...
,2222 Riedel H, Kollmeier B. Comparison of binaural auditory brainstem
responses and the binaural difference potential evoked by chirps and clicks.
Hear Res. 2002;169(1-2):85-96.). Como resultado, torna-se possível a
identificação de perdas auditivas leves ao nascimento.
Nesse sentido, estudar a eficácia de procedimentos de TAN realizados com níveis mais fracos de estimulação é muito importante para orientar a possibilidade de alteração de protocolo e utilização universal de maneira confiável. Portanto, o presente estudo teve como objetivo estudar os resultados do PEATE-A com estímulo CE-Chirp® nas intensidades de 30 dBnNA e 35 dBnNA.
MÉTODOS
Participaram deste estudo 40 recém-nascidos (RNs) de ambos os gêneros, com e sem Indicadores de Risco para a Deficiência Auditiva (IRDA). Foram avaliados 17 RNs do gênero masculino e 23 do gênero feminino, nascidos numa maternidade filantrópica no Estado de São Paulo. Dentre os RNs avaliados, nove apresentaram IRDA (hereditariedade, consanguinidade e infecção congênita).
Foram incluídos no estudo apenas os RNs que não apresentavam suspeita de alteração neurológica e/ou síndromes sugeridas nos seus prontuários, nem agenesia de orelha externa ou meato acústico externo (MAE) e que tinham, pelo menos, 37 semanas de idade gestacional ao nascimento, com mais de 24 horas de vida.
O presente estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC), sob protocolo 118/2011. Todas as mães ou responsáveis que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Foram realizados pesquisa de prontuário e procedimentos eletrofisiológicos: PEATE-A com estímulo clique e com estímulo CE-Chirp®, nas intensidades de 30 dBnNA e 35 dBnNA e PEATE diagnóstico.
O PEATE diagnóstico foi utilizado como padrão ouro para assegurar e verificar a sensibilidade e especificidade das respostas obtidas no PEATE-A. Utilizou-se o equipamento “Eclipse Black Box – software EP25”, da marca Interacoustics® MedPC. O registro ipsilateral do PEATE foi realizado utilizando-se o estímulo clique (PEATE–clique), por via aérea (VA) e por via óssea (VO), sempre que a VA estava alterada. A presença de onda V na intensidade de 20 dBnNA foi considerada como padrão de normalidade para VA e VO. O estímulo clique com duração de 100µs foi apresentado na taxa de repetição de 27.7 Hz, polaridade condensada (VA) e rarefeita (VO), com filtro de 100-3000 Hz e janela de 12 milissegundos.
Foi considerado como onda V o pico positivo que antecedeu a maior deflexão negativa, ocorrendo entre 5 e 12 ms após a apresentação do estímulo. Quando a onda V não era identificada nas intensidades de 80, 40, ou 20 dB, a intensidade era aumentada a passos de 10 dB, até que a onda V pudesse ser novamente identificada. A intensidade máxima pesquisada foi 100 dBnNA por VA e 50 dB para a intensidade considerada normal no PEATE, por VO. O Nível Mínimo de Resposta (NMR) foi considerado a menor intensidade na qual a onda V pôde ser observada e reproduzida.
O PEATE–A foi realizado no equipamento TITAN software ABRIS 440, da marca Interacoustics®, no modo acoplado a um computador. O software ABRIS440-Titan apresenta um método de detecção automática da resposta, que utiliza o teste estatístico q-sample test e ponderação Bayesiana. Os estímulos foram apresentados numa taxa de repetição de 90 Hz, com polaridade alternada. Os estímulos clique e CE-Chirp® apresentavam o mesmo espectro de frequência (350 Hz; 11,300 Hz). O tempo máximo estabelecido para a pesquisa da presença/ausência da resposta no PEATE-A foi de 180 segundos.
Os dois procedimentos foram realizados nas duas orelhas. Não foi obedecida uma ordem para a realização e para as duas intensidades utilizadas. Todos os procedimentos eletrofisiológicos ocorreram, preferencialmente, próximos à alta hospitalar, em sala pré-determinada, sem tratamento acústico e com o RN em sono natural. Os RNs foram acomodados confortavelmente nos berços fornecidos pela maternidade, ou no colo das mães.
Análise dos dados
Foram analisados, descritivamente e comparativamente, os resultados (passa/falha) do PEATE-A, nas intensidades de 30 e 35 dBnNA, para os estímulos CE-chirp® e clique. A análise dos resultados entre os dois procedimentos foi realizada com o teste de McNemar (Fisher e van Belle, 1993). A análise dos resultados (passa/falha), entre as duas orelhas, para os dois estímulos e nas duas intensidades, foi feita por meio do teste exato de Fisher (Fisher e Van Belle, 1993). As medidas de habilidades diagnósticas, o índice de Youden e o coeficiente Kappa foram determinados considerando o padrão ouro. As intensidades e estímulos foram comparados separadamente, por orelha. Nos testes de hipótese foi fixado nível de significância de 0,05.
RESULTADOS
O resultado do PEATE com o estímulo clique, considerado como padrão ouro, foi normal em todos os RNs, tanto na orelha direita como na esquerda, ou seja, todos os RNs apresentaram limiares de VA e VO dentro do padrão de normalidade estabelecido no estudo (20 dBnNA).
Os RNs tinham, no momento da triagem, média de 32,24 (24,48 - 40) horas de vida e idade gestacional de 39,45 semanas (38,33 - 40,57).
Os resultados do PEATE-A com o estímulo CE-chirp® nas intensidades de 30 e 35 dBnNA, foram analisados para as orelhas direita e esquerda. A porcentagem de casos “falha”, nas duas intensidades, foi baixa. Não foram observados casos de “falha” na intensidade de 35 dBnNA e de “passa” na intensidade de 30 dBnNA. Os valores observados no coeficiente Kappa indicaram concordância forte dos resultados em 30 dB e 35 dBnNA, não tendo havido diferença entre as distribuições dos resultados, nas duas intensidades, em nenhuma das orelhas (Tabela 1).
Os valores para especificidade, VPN e acurácia para o estímulo CE-chirp® e clique, nas intensidades de 30 e 35dBnNA, em ambas as orelhas, são apresentados na Tabela 2.
A porcentagem dos RNs que “passaram” no PEATE-A com o estímulo CE-chirp® na intensidade de 30 dBnNA, na orelha direita, foi maior que para o estímulo clique, na mesma intensidade. No entanto, o valor de “p” evidenciado indica que não houve diferença significativa entre os dois estímulos, para as porcentagens dos que “passaram” na intensidade de 30 dBnNA. Já na orelha esquerda, houve diferença entre os dois estímulos para as porcentagens dos que “passaram”, sendo a porcentagem no estímulo CE-chirp® maior que no estímulo clique. A análise comparativa dos resultados do PEATE-A com estímulo CE-chirp® e clique, na intensidade de 30 dBnNA, nas duas orelhas, é descrita na Tabela 3.
Na intensidade de 35 dBnNA, os resultados apontam que não houve diferença significativa entre os dois estímulos para as porcentagens de RNs que “passaram” no PEATE-A, tanto na orelha direita (p>0,999), como na esquerda (p=0,125). Houve concordância forte entre os resultados de ambos os estímulos na orelha direita (Kappa=0,66) e moderada na esquerda (Kappa=0,46). No entanto, a quantidade de casos “falha” foi maior para o PEATE-A com estímulo clique. Não foram observados casos de “falha” no CE-chirp® e de “passa” no clique (Tabela 4).
A partir dos resultados apresentados nas Tabelas 3 e 4, observa-se que não houve diferenças significativas entre os resultados (passa/falha) das orelhas direita e esquerda, para o PEATE com estímulo CE-chirp® nas intensidades de 30 e 35 dBNA (p>0,999). Adicionalmente, para o PEATE-A com o estímulo clique também não foram observadas diferenças entre as orelhas, tanto na intensidade de 30 dBNA (p=0,180), como na intensidade de 35 dBNA (p=0,125). Apesar de não ter sido significativo, um número maior de casos “falha” na orelha esquerda e na intensidade de 30 dBnNA, foi observado para os dois estímulos.
No que se refere ao tempo de detecção de resposta, os dois estímulos foram comparados para uma mesma intensidade e as duas intensidades, para um mesmo estímulo.
Comparando-se as distribuições do tempo nos dois estímulos, obteve-se que o tempo para o PEATE-A com estímulo CE-chirp® foi menor que para o PEATE-A com estímulo clique, em 35 dBnNA, na orelha direita (p<0,001) e na orelha esquerda (p<0,001), obtendo-se a mesma conclusão em 30 dB na orelha direita (p<0,001). O tempo para o PEATE-A com estímulo CE-chirp® demonstrou tendência a ser menor que com estímulo clique, nas duas intensidades e nas duas orelhas. Observou-se, também, que os valores médios foram maiores para a intensidade de 30 dBnNA, exceto no PEATE-A com estímulo clique, na orelha esquerda. Diferenças significativas foram observadas na comparação das duas intensidades em um mesmo estímulo, apenas na orelha direita (p<0,001) (Tabela 5).
DISCUSSÃO
O estudo buscou analisar os resultados obtidos na realização do PEATE-A em fraca intensidade (30 dBnNA), bem como estudar medidas de habilidade diagnóstica do estímulo CE-chirp® em procedimentos automáticos de TA.
Conforme observado nos resultados, o novo estímulo foi mais eficiente, quando
comparado ao clique, por ter apresentado menor tempo de detecção de resposta.
Estudos(55 Cebulla M, Stürzebecher E, Elberling C, and Müller J. New
click-like stimuli for hearing testing. J Am Acad Audiol.
2007;18(9):725-38.
6 Dau T, Wegner O, Mellert V, Kollmeier B. Auditory brainstem
responses with optimized chirp signals compensating basilar-membrane dispersion.
J Acoust Soc Am. 2000;107(3):1530-40.
http://dx.doi.org/10.1121/1.428438
https://doi.org/10.1121/1.428438...
-77 Elberling C, Don M, Cebulla M, Stürzebecher E. Auditory
steady-state responses to chirp stimuli based on cochlear traveling wave delay.
J Acoust Soc Am. 2007;122(5):2772-85.
http://dx.doi.org/10.1121/1.2783985
https://doi.org/10.1121/1.2783985...
) comparando o clique e o chirp em
procedimentos diagnósticos, em adultos ouvintes, também observaram diminuição no
tempo de exame, devido, principalmente, ao aumento da amplitude da onda V promovido
pela ativação simultânea, e, portanto, sincrônica, das fibras auditivas.
Estudo(1616 Sena TA. Triagem auditiva neonatal com potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático: a utilização de novas tecnologias [dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 2012.) utilizando o clique com teste estatístico q-sample test encontrou tempo médio de 28,3 (14-105) segundos para a intensidade de 35 dBnNA, considerado inferior ao do presente estudo. No entanto, foi maior do que o encontrado no presente estudo para o estímulo CE-chirp®, o que mostra que o CE-chirp® apresenta tempo de detecção menor do que o obtido com estímulo clique. Estudo recente(99 Cebulla M, Shehata-Dieler W. ABR-based newborn hearing screening with MB11 BERAphone® using an optimized chirp for acoustical stimulation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(4):536-43.), utilizando um chirp otimizado e denominado CE-chirpTM a 35 dBnNA, observou média de 28 segundos, com tempo mínimo e máximo de 15 e 22 segundos, respectivamente.
Já para a intensidade de 30 dBnNA, pesquisa anteriormente citada(1616 Sena TA. Triagem auditiva neonatal com potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático: a utilização de novas tecnologias [dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 2012.) encontrou um tempo médio de detecção da resposta de 32,9 segundos, valor menor do que os observados nesta pesquisa. A casuística do presente estudo foi bem menor em relação ao anterior, o que pode ter influenciado a média do tempo de detecção de resposta na presença de casos desviantes.
Quando comparadas as intensidades nos dois estímulos estudados (Tabela 3 e Tabela 4), observou-se resultado não esperado, podendo ter sido decorrente, por exemplo, de uma mudança no estado de consciência do RN, ou de aumento do ruído residual entre um registro e outro. Por outro lado, a média pode ter sido elevada pela presença de casos desviantes na intensidade de 35 dB, uma vez que a mediana obtida para as duas intensidades foi menor para a intensidade de 35 dBnNA (56 segundos), em relação a 30 dBnNA (59,5 segundos).
A maior variação entre os sujeitos, para o estímulo clique, no que se refere ao tempo de detecção da resposta, pode indicar que esse estímulo sofre maior influência de variáveis, como ruído residual, pequenos movimentos musculares e presença de vérnix, o que não é favorável a procedimentos automáticos com fins de triagem auditiva, pois pode aumentar o tempo de exame e o número de falhas e casos falso-positivos.
Os resultados mostraram, ainda, que o tempo de detecção de resposta foi sempre maior para a orelha esquerda, independente do estímulo utilizado. Entretanto, não foram relatadas na literatura diferenças significativas entre as orelhas. No presente estudo, a influência da condição de orelha externa/média não foi controlada, e possivelmente, a presença de vérnix na orelha esquerda tenha influenciado esses resultados. Sabe-se que alterações condutivas de qualquer natureza levam à diminuição da energia sonora incidente, bem como ao aumento no tempo da condução do som, podendo, assim, influenciar no tempo de detecção da resposta.
É importante salientar que a simples remoção e inserção do fone pode causar uma modificação nas condições do MAE e influenciar na passagem do som, quando dois procedimentos são realizados consecutivamente. Isso também pode ter influenciado a condição “falha” na triagem com PEATE-A e presença de resposta em 30 dBnNA, no diagnóstico com o PEATE-clique, uma vez que a ordem de realização dos procedimentos foi aleatória.
O novo estímulo também se mostrou mais eficiente no que se refere às medidas de
habilidade diagnóstica. Estudo(1010 Berger E, Deiman C, Straaten HL. MB11 BERAphone®
hearing screening compared to ALGOTM portable in a Dutch NICU: a
pilot study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2010;74(10):1189-92.)
com o estímulo CE-chirp® na TAN em 35
dBnNA, encontrou especificidade de 97%, semelhante aos achados do presente estudo
(97,5% para a orelha direita e 95% para a orelha esquerda). No entanto, os autores
utilizaram um procedimento automático como padrão ouro e não um procedimento
diagnóstico, o que não descarta a presença de resultados verdadeiro-positivos nessa
amostra de falso-positivos. Portanto, uma comparação direta entre os dois estudos
tem que ser realizada com cautela. Em outro estudo(99 Cebulla M, Shehata-Dieler W. ABR-based newborn hearing screening
with MB11 BERAphone® using an optimized chirp for acoustical
stimulation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(4):536-43.), com protocolo de TAN utilizando o
CE-chirpTM, foi observada
especificidade de 97,9%. Estudos(1414 Angrisani RMG, Suzuki MR; Pifaia GR, Testa JR, Sousa EC, Gil D, et
al. PEATE automático em recém-nascidos de risco: estudo da sensibilidade e
especificidade. Revista CEFAC 2012;14(2):223-33.
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462011005000065
https://doi.org/10.1590/S1516-1846201100...
,1616 Sena TA. Triagem auditiva neonatal com potencial evocado auditivo
de tronco encefálico automático: a utilização de novas tecnologias
[dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo;
2012.) utilizando o
PEATE como padrão ouro, com equipamentos que utilizam métodos de detecção diferentes
entre eles, encontraram especificidade de 100%(1616 Sena TA. Triagem auditiva neonatal com potencial evocado auditivo
de tronco encefálico automático: a utilização de novas tecnologias
[dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo;
2012.) e 75%(1414 Angrisani RMG, Suzuki MR; Pifaia GR, Testa JR, Sousa EC, Gil D, et
al. PEATE automático em recém-nascidos de risco: estudo da sensibilidade e
especificidade. Revista CEFAC 2012;14(2):223-33.
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462011005000065
https://doi.org/10.1590/S1516-1846201100...
) para o estímulo clique. No presente estudo, o estímulo clique
apresentou valores de especificidade diferentes dos expostos acima.
Para a intensidade de 30 dBnNA foi observada especificidade maior para o estímulo CE-chirp®, quando comparado ao estímulo clique, nas orelhas direita e esquerda. A especificidade encontrada em outro estudo brasileiro(1616 Sena TA. Triagem auditiva neonatal com potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático: a utilização de novas tecnologias [dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 2012.), para o estímulo clique, utilizando o mesmo método de detecção da resposta do presente estudo, foi de 97,23% (11 orelhas falso-positivas). Estudo na década de 90(2323 Hyde ML, Riko K, Malizia K. Audiometric accuracy of the click ABR in infants at risk for hearing loss. J Am Acad Audiol 1990;1(2):59-66.) observou sensibilidade de 100% e especificidade de 98% na triagem realizada com o PEATE diagnóstico a 30 dBnNA e estímulo clique.
Com relação à comparação dos resultados “passa” e “falha” entre o estímulo CE-chirp® e o estímulo clique, nas intensidades de 30 dBnNA e 35 dBnNA (Tabelas 3 e 4), se fosse assumido que os casos “falha” são decorrentes de presença de vérnix, pode-se refletir que o chirp deve se comportar de maneira diferente do estímulo clique nesses tipos de alterações condutivas, principalmente em fracas intensidades.
Ainda, no que se refere aos casos “falha”, o fato de não terem sido observadas
diferenças significativas entre as intensidades para o estímulo
CE-chirp®, sendo a especificidade muito próxima,
aumenta a confiabilidade e eficiência da utilização da intensidade de 30 dBnNA em
procedimentos automáticos. Muitas pesquisas(77 Elberling C, Don M, Cebulla M, Stürzebecher E. Auditory
steady-state responses to chirp stimuli based on cochlear traveling wave delay.
J Acoust Soc Am. 2007;122(5):2772-85.
http://dx.doi.org/10.1121/1.2783985
https://doi.org/10.1121/1.2783985...
,88 Cebulla M, Elberiling C. Auditory brain stem responses evoked by
different chirps based on different delay models. J Am Acad Audiol.
2010;21(7):452-60. http://dx.doi.org/ 10.3766/jaaa.21.7.4
https://doi.org/10.3766/jaaa.21.7.4...
), com intenção de
diagnóstico audiológico, têm demonstrado que o PEATE, realizado na intensidade de 30
dBnNA com o estímulo chirp, produz boas amplitudes de onda V e pode
ser utilizado com fins de TAN.
As diferenças encontradas para o tempo de detecção de exame entre os estímulos, nas
duas intensidades, apesar de não terem sido expressivas na intensidade de 30 dB, em
orelha esquerda, concordam com a literatura e reforçam a afirmação de que o estímulo
chirp, por estimular todas as regiões da membrana basilar ao
mesmo tempo, aumenta a sincronia neural e a amplitude da resposta, melhora a
detecção da resposta e diminui o tempo de exame(66 Dau T, Wegner O, Mellert V, Kollmeier B. Auditory brainstem
responses with optimized chirp signals compensating basilar-membrane dispersion.
J Acoust Soc Am. 2000;107(3):1530-40.
http://dx.doi.org/10.1121/1.428438
https://doi.org/10.1121/1.428438...
,77 Elberling C, Don M, Cebulla M, Stürzebecher E. Auditory
steady-state responses to chirp stimuli based on cochlear traveling wave delay.
J Acoust Soc Am. 2007;122(5):2772-85.
http://dx.doi.org/10.1121/1.2783985
https://doi.org/10.1121/1.2783985...
). As diferenças
encontradas entre as intensidades, para o estímulo
CE-chirp®, também eram esperadas, já que quanto mais forte a
energia sonora, maior a amplitude da resposta e menor o tempo para o teste
estatístico “estabelecer” a presença de uma resposta.
O fato do estímulo CE-chirp® na intensidade de 30 dB apresentar especificidade semelhante à 35 dBnNA, sugere que o estímulo poderia ser utilizado na triagem auditiva, na intensidade de 30 dB, com a intenção de identificar perdas auditivas leves. Ainda, o novo estímulo diminuiria o número de retestes, de resultados falso-positivos e do encaminhamento para diagnóstico audiológico. Consequentemente, reduziria o custo do programa de TAN e a ansiedade dos pais.
No presente estudo, não foram observados RNs com perda auditiva condutiva ou sensorioneural no PEATE e, portanto, não houve resultados falso-negativos, não sendo possível estudar a sensibilidade dos estímulos para as duas intensidades. No entanto, novos estudos de sensibilidade e especificidade devem ser realizados em uma casuística maior e com perdas auditivas de diferentes graus e configurações, assim como estudos em RNs com e sem alterações de orelha média, com o objetivo de analisar e comparar o comportamento desse estímulo nessas condições.
CONCLUSÃO
O PEATE-A com estímulo CE-chirp® apresenta maior especificidade e menor número de casos falso-positivos que o estímulo clique, nas intensidades de 30 dBnNA e 35 dBnNA, bem como menor tempo de detecção de resposta, para a casuística estudada
AGRADECIMENTOS
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa de auxílio fornecida para realização dessa pesquisa.
Ao Bue Kristensen, pela assessoria prestada, fundamental para o desenvolvimento deste estudo.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Abr 2014
Histórico
-
Recebido
8 Jul 2013 -
Aceito
24 Jan 2014