Transtornos anorretais

Transtornos anorretais

Adil E. Bharucha^I; Arnold M. Wald^II

^IClinical and Enteric Neuroscience Translational and Epidemiological Research Program, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EE.UU

^IISection of Gastroenterology and Hepatology, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin, EE.UU

^{Correspondência}

SINTOMAS ANORRETAIS

Apesar dos avanços em testes de diagnóstico, a entrevista clínica é essencial para caracterizar a presença e gravidade dos sintomas, estabelecer uma boa relação com os pacientes, selecionar tais testes e realizar a orientação terapêutica. Embora testes anorretais sejam necessários para diagnosticar doenças desta área, a entrevista e o exame clínico cuidadoso, por muitas muitas vezes é suficiente para o gerenciamento inicial de incontinência fecal (IF). A ênfase está na dieta e nos hábitos intestinais do paciente, pois muitos dos sintomas anorretais são conseqüência de hábitos desordenados do intestino (por exemplo, IF de fezes semi-formadas ou líquidas). Quando possível, estes hábitos devem ser caracterizados por diário de funcionamento do intestino e por escala pictórica de fezes⁽¹⁾. Sintomas anorretais podem ser caracterizados por dor anorretal, IF e constipação.

Constipação

Como discutido na seção sobre distúrbios intestinais, pacientes podem se referir à variedade de sintomas com o termo "prisão de ventre." Experiência anedótica e algumas evidências sugerem que certos sintomas (p. ex., sensação de bloqueio anorretal e digitalização anal durante a defecação) são mais sugestivos de um distúrbio evacuatório do que outros (p. ex., sensação de evacuação incompleta ou força excessiva)^(2,3). Além do esvaziamento retal prejudicado, a sensação de evacuação incompleta também pode refletir hipersensibilidade retal (p. ex., síndrome do intestino irritável). Outros sinais como fezes duras e/ou pouco frequentes, são talvez mais sugestivos de constipação com trânsito normal ou lento, do que distúrbio evacuatório.

Indivíduos normais podem fazer esforço para expulsar pequenas pelotas duras, mas a dificuldade na evacuação de fezes pastosas, formadas ou, mais ainda, fezes líquidas, é mais sugestiva de um distúrbio de evacuação. No entanto, o distúrbio funcional de defecação, com frequência pode não ser diferenciado de outras causas de constipação crônica por sintomas isoladamente. Os testes anorretais devem ser considerados, particularmente em pacientes que não respondem à terapia de suplementação de fibras e laxativos.

Incontinência fecal

Incontinência fecal refere-se à recorrente passagem sem controle de material fecal líquido ou sólido. Apesar de angustiante, a perda involuntária de flatos isoladamente não deve ser caracterizada como IF, porque é difícil definir quando a passagem do flato é anormal⁽⁴⁾. Os pacientes devem ser indagados se têm FI, porque mais de 50% não divulgará o sintoma, a menos que especificamente solicitado⁽⁵⁾. A freqüência, a quantidade pequena (simples mancha), quantidade moderada (mais do que uma mancha, menos de uma evacuação completa), ou uma grande quantidade (esvaziamento total do intestino), tipo de perda e presença de urgência, devem ser determinadas. Fezes líquidas ou semi-formadas representam maior ameaça para os mecanismos de continência do assoalho pélvico do que fezes formadas. A incontinência para fezes sólidas sugere fraqueza de esfíncter mais severa do que para fezes líquidas. A consciência do desejo de defecar antes do episódio de incontinência é outra variável e pode fornecer pistas para a fisiopatologia. Pacientes com incontinência experimentam o desejo de defecar, mas podem não alcançar o banheiro a tempo. Pacientes com incontinência passiva não se conscientizam do desejo de defecar antes do episódio incontinente. Aqueles com incontinência têm reduzida a pressão de contenção⁽⁶⁾, e/ou duração da contenção⁽⁷⁾, e/ou redução da capacidade retal com hipersensibilidade retal⁽⁸⁾ e pacientes com incontinência passiva têm baixas pressões de repouso⁽⁶⁾. Incontinência noturna ocorre raramente em IF idiopática e é mais freqüentemente encontrada no diabetes mellitus e na esclerodermia.

Dor anorretal

Como detalhado no algoritmo, dor anorretal pode ser classificada pelas características clínicas distintas em síndrome do elevador do ânus ou proctalgia fugaz. Este sistema de classificação não inclui coccigodínia, que refere-se a pacientes com dor na ponta do cóccix⁽⁹⁾, entidade separada. A maioria dos pacientes com desconforto retal, anal e sacral tem alterações no elevador ao invés de sensibilidade coccígea⁽¹⁰⁾. Existem muitas semelhanças clínicas entre distúrbios anorretais e urogenitais, caracterizados por dor crônica. A fisiopatologia é nebulosa, mas em grande parte há sensibilidade aumentada à palpação dos músculos pélvicos e esta síndrome crônica pode refletir uma hiperalgesia visceral e/ou aumento da tensão do músculo pélvico⁽¹¹⁾. Alguns pacientes com síndrome de elevador do ânus podem ter pressão anal aumentada⁽¹²⁾. Finalmente, há uma forte associação entre dor pélvica crônica e sofrimento psicossocial em vários domínios (por exemplo, depressão e ansiedade, somatização e comportamento obsessivo-compulsivo)⁽¹³⁾. Não está claro se isso reflete uma causa subjacente ou é efeito da dor.

CONSTIPAÇÃO REFRATÁRIA E DEFECAÇÃO DIFÍCIL

Anamnese

Escriturária de 32 anos de idade é encaminhada ao gastroenterologista pelo médico de atenção primária (MAP) em razão de uma história de 3 anos de constipação crônica que não respondeu bem ao tratamento (Caixa 1, Figura 1). Evacua em média duas vezes por semana, fezes geralmente pequenas, de consistência dura ou normal e eliminadas com um considerável esforço evacuatório. Após o esforço na defecação, continua com a sensação de evacuação incompleta. Sem uso de manobras manuais para facilitá-la. Não apresenta dor abdominal, mas refere distensão abdominal no dia anterior à defecação. Não há sangramento retal ou perda de peso. Relata ter boa saúde, sem doenças sistêmicas conhecidas associadas à constipação e não teve nenhuma gravidez nem cirurgia pélvica ou abdominal. Não faz uso de medicações constipantes. Não há história familiar de doença gastrintestinal.

O exame físico é normal e o de toque retal revela tônus anal de repouso normal e resposta contrátil durante a contração anal. A evacuação simulada foi acompanhada não por relaxamento, mas por contração paradoxal do músculo puborretal e nenhuma descida perineal. Os suplementos de fibra, os laxantes com polietilenoglicol (PEG) e a lactulose, prescritos em diversos momentos pelo seu MAP, fizeram com que se sentisse inchada e desconfortável sem melhora da constipação (Caixa 1). O bisacodil provocou cólicas abdominais e, uma tentativa de lubiprostona lhe causou náuseas sem melhorar os hábitos intestinais. Por vezes, quando não consegue evacuar por vários dias, usa supositório de glicerina para auxiliar a evacuação.

O hemograma, a VSG e o painel bioquímico, incluindo avaliação metabólica providenciados pelo seu MAP 12 meses antes, estavam normais. Os sintomas estão afetando significativamente a sua qualidade de vida, logo, o gastroenterologista decide solicitar outros exames. Os exames fisiológicos incluem a avaliação do trânsito colônico, a manometria anorretal e o exame de expulsão de balão retal (Caixa 2). A manometria anorretal demonstra um perfil retoanal durante os esforços de expulsão que caracteriza contração inadequada do esfíncter anal (aumento na pressão do esfíncter anal) apesar de uma força propulsora adequada (pressão intrarretal de 50 mm Hg). As pressões de relaxamento e contração do esfíncter anal são 60 mm Hg (normal 48-90 mm Hg) e 100 mm Hg (normal 98-220 mm Hg), respectivamente. Os limiares sensoriais retais para a primeira sensação, para o desejo de defecar e para a urgência são 30 ml, 100 ml e 160 mL, respectivamente; valores acima de aproximadamente 100 ml, 200 ml e 300 mL para estes limiares são anormais⁽¹⁴⁾. O exame de expulsão de balão revela que a paciente não é capaz de expeli-lo preenchido com água (50 ml) dentro de 2 minutos em cada uma das duas tentativas (normal <60 segundos). Usando a técnica de Hinton para avaliação do trânsito colônico, a paciente engoliu uma cápsula contendo 24 marcadores rádio-opacos. Cinco dias mais tarde, uma radiografia abdominal obtida na posição supina (110 keV), mostrou três marcadores remanescentes no cólon sigmoide e no reto (normal <5 marcadores) (Caixa 3). Portanto os dois exames, a manometria anorretal e o exame de expulsão de balão estão anormais (Quadros 3 e 7). Com base nisto é feito o diagnóstico de distúrbio funcional da defecação (Caixa 8). Este distúrbio é mais bem caracterizado como distúrbio funcional da defecação com trânsito normal (Quadros 11, 13). Com base nestes achados a paciente é encaminhada ao laboratório para terapia de biofeedback anorretal. Submete-se a cinco sessões de biofeedback durante um período de 5 semanas com um terapeuta. Outros centros fornecem um programa mais intensivo com duas a três sessões diárias por 2 semanas. Usando o biofeedback, aprende a normalizar o perfil de defecação. Relata melhora clínica significativa e passa a ser capaz de expelir o balão dentro de 20 segundos.

INCONTINÊNCIA FECAL

Anamnese

Telefonista de 60 anos de idade é encaminhada ao gastroenterologista em função de incontinência fecal presente há 2 anos. Seu hábito intestinal usual é de defecar diariamente de uma a duas fezes macias, porém formadas, sentindo-se bem depois disso. Em média, uma vez por semana. Entretanto, está incontinente para pequena quantidade de fezes semiformadas, talvez do tamanho de uma moeda de 10 centavos, frequentemente enquanto está caminhando ou parada em pé (Caixa 1, Figura 2). Percebe o episódio de incontinência aproximadamente 50% das vezes e não há urgência associada. Geralmente consegue diferenciar entre a sensação de gases e de fezes em seu reto e, frequentemente, é incontinente para flato. Faz uso contínuo de um protetor absorvente diário, todos os dias. Estes sintomas estão dificultando a continuidade no trabalho atual e têm impactado significativamente sua qualidade de vida. Não há sangue ou muco nas fezes e não apresenta outro sintoma gastrointestinal significativo. A análise dos outros sistemas é negativa; em particular, não há queixas urinárias ou neurológicas (Caixa 2). Sua história dietética não revela sintomas de intolerância aos carboidratos, não apresenta outra condição médica e está tomando apenas um multivitamínico. Na história obstétrica, houve dois partos normais acompanhados de episiotomia, mas sem auxílio de fórceps ou dano ao esfíncter anal.

O exame físico geral, incluindo o abdome, é normal. O exame neurológico é completamente normal. O exame de toque retal (Caixa 2) não evidencia fecaloma (Caixa 3) e não são detectadas lesões anorretais. Há hipotonia esfincteriana durante o relaxamento anal, resposta reduzida à contração anal, elevação normal do puborretal ao comando voluntário e descida perineal normal durante a evacuação simulada (Caixa 2). Durante a evacuação simulada, a descida perineal é estimada através da inspeção da descida perineal e, normalmente, deve ser inferior a 3 cm. A sensibilidade para o estímulo puntiforme perianal com alfinete e o reflexo anocutâneo estão normais.

O gastroenterologista confirma que a paciente não apresenta episódios de fezes soltas ou frequentes (Caixa 5) e obtém a história adicional de que ela tentou loperamida (Caixa 7), mas sem melhora significativa (Caixa 8) e que, na realidade, provocou constipação. Ela também tentou usar um tampão perianal de algodão (Caixa 7), mas não estava satisfeita com isto (Caixa 8). O médico solicitou então a manometria anorretal (Caixa 10), que revelou pressões médias de relaxamento (35 mm Hg) e de contração anal (90 mm Hg) no limite inferior da normalidade (para a idade dela, os valores normais para pressão de relaxamento e de contração são 29-85 mm Hg e 88-179 mm Hg, respectivamente) (Caixa 11). O reflexo anal com tosse está presente, mas é fraco. Apesar de o limiar sensorial retal para a primeira sensação ser normal, a capacidade tolerável máxima é reduzida (ou seja, 60 cc). É capaz de expelir um balão retal dentro de 20 segundos. O exame de imagem de ressonância magnética (RM) endoanal dos esfíncteres (Caixa 13) revela um leve adelgaçamento focal anterior dos esfíncteres interno e externo (Caixa 14). A estrutura e a função puborretal parecem normais. A RM dinâmica revelou a função puborretal normal durante a contração e a evacuação. Com base nestes achados, a hipotonia esfincteriana anal e a consistência alterada das fezes provavelmente contribuem para a incontinência fecal (IF). Em função de ser pequena a anormalidade na estrutura do esfíncter, conclui-se pelo diagnóstico de incontinência fecal funcional (Caixa 12).

DOR ANORRETAL CRÔNICA

Anamnese

Mulher de 52 anos de idade é encaminhada ao gastroenterologista em razão de um desconforto retal que já dura 8 meses (Caixa 1, Figura 3). Descreve a dor como um desconforto intenso, que dura algumas horas e, frequentemente tem início ou é agravado ao se sentar (Caixa 2). Não está associada às evacuações ou à alimentação (Caixa 4) e ocorre de maneira inconsistente, porém está presente, em nível moderado de gravidade, em pelo menos 4-5 dias por semana e não há intervalos livres (Caixa 6). Relata ter, em média, cinco evacuações semanais, realizadas com esforço mínimo e, em algumas ocasiões, com sensação de evacuação incompleta. Não há alteração nos hábitos intestinais nem sangramento retal. Não há histórico de dispareunia, disúria, dor nas costas ou trauma, nem de cirurgias pélvicas. O exame pélvico realizado pelo seu ginecologista e o ultrassom foram normais (Caixa 2). A colonoscopia preventiva realizada há 2 anos foi normal, sem outras doenças significativas.

O exame físico geral, incluindo o exame abdominal e neurológico, está normal. O exame de toque retal não evidencia nenhuma doença ou sensibilidade perianal (Caixa 2). O tônus, a pressão do canal anal, a sensibilidade dolorosa perianal (medida através de picadas com alfinete) e o reflexo anocutâneo estão normais. A palpação do cóccix não é dolorosa e não são sentidas massas. Entretanto, existe sensibilidade com a tração posterior do músculo puborretal, mais à esquerda do que à direita (Caixa 8).

O gastroenterologista solicita hemograma completo e volume de sedimentação globular (VSG), bem como recomenda a realização de sigmoidoscopia flexível e de exames de imagem da região perianal (Caixa 2) para excluir quadro inflamatório e neoplasia, sendo considerados normais. Conclui-se pelo diagnóstico de síndrome do elevador do ânus (Caixa 9).

CONFLITO DE INTERESSE

Garantia do artigo: Rome Foundation.

Contribuições específicas dos autores: Contribuição igual de todos os aspectos do texto. Adil E. Barucha e A. Wald

Apoio financeiro: Financiado com subvenção da Rome Foundation.

Potenciais conflitos de interesse: Dr. Barucha tem autorização da Medspira.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jan 2013
• Data do Fascículo
  2012