Endoscopia endonasal no tratamento da fístula liquórica após clinoidectomia anterior na cirurgia de aneurisma: mudando o paradigma no manejo desta complicação

A ressecção da clinóide anterior resulta na criação do espaço clinoideo, um passo cirúrgico importante na exposição e clipagem de aneurismas dos segmentos clinoideo e supraclinoideo da artéria carótida interna. Fístula liquórica é uma das complicaçoes mais indesejadas e é potencialmente grave. O manejo com medidas conservadoras pode ser bem sucedido, e não há consenso sobre o tratamento cirúrgico mais adequado. Dois pacientes com rinorréia persistente secundária a fistula liquórica transclinoidal após cirurgia de aneurisma foram tratados com sucesso por uma abordagem endoscópica combinada transnasal/transseptal binostril usando um enxerto de gordura e retalho de mucosa naso-septal ipsilateral. Considerações anatômicas e detalhes da técnica cirúrgica empregada são discutidos, e um plano de manejo destes tipo de fistula líquorica é proposto.

aneurisma; vazamento de líquido cefalorraquidiano; endoscopia

Autoria

Andre Beer-Furlan

Centro de Base de Crânio de São Paulo, São Paulo SP, Brasil;Centro de Base de Crânio de São PauloBrasilSão Paulo, SP, BrasilCentro de Base de Crânio de São Paulo, São Paulo SP, Brasil;

DFVneuro, São Paulo SP, Brasil;DFVneuroBrasilSão Paulo, SP, BrasilDFVneuro, São Paulo SP, Brasil;

Leonardo Balsalobre

Centro de Base de Crânio de São Paulo, São Paulo SP, Brasil;Centro de Base de Crânio de São PauloBrasilSão Paulo, SP, BrasilCentro de Base de Crânio de São Paulo, São Paulo SP, Brasil;

DFVneuro, São Paulo SP, Brasil;DFVneuroBrasilSão Paulo, SP, BrasilDFVneuro, São Paulo SP, Brasil;

Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, Centro de Otorrino e Fonoaudiologia, São Paulo SP, Brasil;Hospital Professor Edmundo VasconcelosBrasilSão Paulo, SP, BrasilHospital Professor Edmundo Vasconcelos, Centro de Otorrino e Fonoaudiologia, São Paulo SP, Brasil;

Eduardo de Arnaldo Silva Vellutini

Centro de Base de Crânio de São Paulo, São Paulo SP, Brasil;Centro de Base de Crânio de São PauloBrasilSão Paulo, SP, BrasilCentro de Base de Crânio de São Paulo, São Paulo SP, Brasil;

DFVneuro, São Paulo SP, Brasil;DFVneuroBrasilSão Paulo, SP, BrasilDFVneuro, São Paulo SP, Brasil;

Aldo Cassol Stamm

Centro de Base de Crânio de São Paulo, São Paulo SP, Brasil;Centro de Base de Crânio de São PauloBrasilSão Paulo, SP, BrasilCentro de Base de Crânio de São Paulo, São Paulo SP, Brasil;

DFVneuro, São Paulo SP, Brasil;DFVneuroBrasilSão Paulo, SP, BrasilDFVneuro, São Paulo SP, Brasil;

Felix Hendrik Pahl

Centro de Base de Crânio de São Paulo, São Paulo SP, Brasil;Centro de Base de Crânio de São PauloBrasilSão Paulo, SP, BrasilCentro de Base de Crânio de São Paulo, São Paulo SP, Brasil;

DFVneuro, São Paulo SP, Brasil;DFVneuroBrasilSão Paulo, SP, BrasilDFVneuro, São Paulo SP, Brasil;

Andre Felix Gentil

Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo SP, Brasil.Hospital Israelita Albert EinsteinBrasilSão Paulo, SP, BrasilHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo SP, Brasil.

Correspondence: André Beer-Furlan; Rua Dona Adma Jafet, 74 / cj.121; 05018-000 São Paulo SP; Brasil. E-mail: beerfurlan@uol.com.br

Conflict of interest: There is no conflict of interest to declare.

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Figuras

Figuras (8)

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Figure 1
Bone anatomy of the anterior clinoid process region. (A) Lateral anterior view; (B) Postero-anterior view.

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Figure 2
(A) Intraoperative image of a well pneumatized optic strut. (B) Transcranial anatomical cadaveric dissection after a right side epidural anterior clinoidectomy and removal of the optic strut, exposing the clinoid space and the clinoid segment of the ICA. (C) The transnasal perspective the same anatomy where the location of the optic strut (blue) is visualized.

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Figure 3
Head CT scan. Preoperative coronal images showing a pneumatized optic strut and ACP.

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Figure 4
Dolenc approach (left side) for an ophthalmic segment ICA aneurysm. (A) Optic nerve decompression and drilling of the base of the ACP. (B) Removal of the ACP. (C) Controlling the bleeding of the cavernous sinus. (D) Exposure of the clinoid segment of the ICA.

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Figure 5
Endoscopic endonasal approach for CSF leak repair after a left anterior clinoidectomy. (A) Unilateral sphenoidotomy with removal of the mucosa overlying the sphenoid sinus. (B) The aneurysm clip and the supraclinoid segment of the ICA are visualized in detail through the lateral OCR / optic strut. (C) Fat graft plugged into the bone defect. (D) Left mucosal nasal septal flap covering the bone surface of the left sphenoid sinus.

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Figure 6
Head computed tomography scan. Postoperative axial images showing the increased pneumocephalus and the aneurysm clips.

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Figure 7
Endoscopic endonasal approach for CSF leak repair after a right anterior clinoidectomy. (A) Right sphenoid sinus where part of the sella and the left lateral OCR are visualized. (B) Bone defect seen in detail. (C) Fat graft plugged into the bone defect. (D) Right mucosal nasal septal flap covering the bone surface of the right sphenoid sinus.

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Figure 8
Management plan for CSF rhinorrhea after anterior clinoidectomy in aneurysm surgery.

Figure 1 Bone anatomy of the anterior clinoid process region. (A) Lateral anterior view; (B) Postero-anterior view.

ACP: anterior clinoid process; OC: optic canal; opt.strut: optic strut; SOF: superior orbital fissure.

Figure 2 (A) Intraoperative image of a well pneumatized optic strut. (B) Transcranial anatomical cadaveric dissection after a right side epidural anterior clinoidectomy and removal of the optic strut, exposing the clinoid space and the clinoid segment of the ICA. (C) The transnasal perspective the same anatomy where the location of the optic strut (blue) is visualized.

clin.ICA: clinoid segment of the internal carotid artery; DR: distal dural ring; FD: frontal dura mater; ICA: internal carotid artery; ON: optic nerve; OCR: lateral opticocarotid recess; pit.: pituitary gland; SOF: superior orbital fissure; SELLA: sella; CLIVUS: clivus;

Figure 3 Head CT scan. Preoperative coronal images showing a pneumatized optic strut and ACP.

CT: computed tomography; ACP: anterior clinoid process.

Figure 4 Dolenc approach (left side) for an ophthalmic segment ICA aneurysm. (A) Optic nerve decompression and drilling of the base of the ACP. (B) Removal of the ACP. (C) Controlling the bleeding of the cavernous sinus. (D) Exposure of the clinoid segment of the ICA.

ACP: anterior clinoid process; clin.ICA: clinoid segment of the internal carotid artery; FD: frontal dura mater; ON: optic nerve; TD: temporal dura mater.

Figure 5 Endoscopic endonasal approach for CSF leak repair after a left anterior clinoidectomy. (A) Unilateral sphenoidotomy with removal of the mucosa overlying the sphenoid sinus. (B) The aneurysm clip and the supraclinoid segment of the ICA are visualized in detail through the lateral OCR / optic strut. (C) Fat graft plugged into the bone defect. (D) Left mucosal nasal septal flap covering the bone surface of the left sphenoid sinus.

An.clip: aneurysm clip; int.sept.: intersinusal septum; NSF: nasal septal flap; OCR: lateral opticocarotid recess; supraclin.ICA: supraclinoid segment of the internal carotid artery.

Figure 6 Head computed tomography scan. Postoperative axial images showing the increased pneumocephalus and the aneurysm clips.

Figure 7 Endoscopic endonasal approach for CSF leak repair after a right anterior clinoidectomy. (A) Right sphenoid sinus where part of the sella and the left lateral OCR are visualized. (B) Bone defect seen in detail. (C) Fat graft plugged into the bone defect. (D) Right mucosal nasal septal flap covering the bone surface of the right sphenoid sinus.

NSF: nasal septal flap; OCR: lateral opticocarotid recess.

Figure 8 Management plan for CSF rhinorrhea after anterior clinoidectomy in aneurysm surgery.

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Endoscopia endonasal no tratamento da fístula liquórica após clinoidectomia anterior na cirurgia de aneurisma: mudando o paradigma no manejo desta complicação

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[1] Correspondence: André Beer-Furlan; Rua Dona Adma Jafet, 74 / cj.121; 05018-000 São Paulo SP; Brasil. E-mail: beerfurlan@uol.com.br