Resumos
A mielinólise pontina central (MPC) e extra-pontina (MEP) é enfermidade desmielinizante do encéfalo associada principalmente com a correção rápida da hiponatremia, que se manifesta principalmente por tetraparesia espástica e paralisia pseudo-bulbar. Existem na literatura poucos relatos de MPC/MEP em pacientes sem evidências de distúrbios hidro-eletrolíticos. Relatamos o caso de um paciente de 39 anos de idade, com história de alcoolismo intenso, com quadro de rápida evolução com tetraparesia espástica associada a paresia de diversos nervos cranianos, com exame de ressonância magnética demonstrando lesões compatíveis com MPC/MEP. Houve boa evolução clínica após tratamento com costicosteróide.
mielinólise pontina central; mielinólise extra-pontina; alcoolismo
Central pontine myelinolysis (CPM) and extra-pontine myelinolysis (EPM) are different presentations of a demyelinating disorder of the brain more commonly associated with rapid correction of hyponatremia, spastic tetraparesia and pseudo-bulbar palsy. There are in the literature a few cases of CPM/EPM in patients without electrolyte disturbances. We report the case of a 39 year-old man with severe alcoholism, who presented with spastic tetraparesis and palsy of several cranial nerves, associated with lesions in the magnetic resonance compatible with CPM/EPM. The patient had a good follow-up after pulse therapy with corticosteroids.
central pontine myelinolysis; extra-pontine myelinolysis; alcoholism
MIELINÓLISE PONTINA CENTRAL E EXTRA-PONTINA EM PACIENTE ALCOOLISTA SEM DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS
Relato de caso
Francisco Manoel B. Germiniani1 1 Serviço de Neurologia, Departamento de Clinica Medica, Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana (UFPR), Curitiba PR, Brasil: Médico-Residente de Neurologia; 2 Acadêmico de Medicina; 3 Professor Assistente de Neurologia; 4 Professor Titular de Neurologia. , Mauricio Roriz1 1 Serviço de Neurologia, Departamento de Clinica Medica, Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana (UFPR), Curitiba PR, Brasil: Médico-Residente de Neurologia; 2 Acadêmico de Medicina; 3 Professor Assistente de Neurologia; 4 Professor Titular de Neurologia. , Samir K. Nabhan2 1 Serviço de Neurologia, Departamento de Clinica Medica, Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana (UFPR), Curitiba PR, Brasil: Médico-Residente de Neurologia; 2 Acadêmico de Medicina; 3 Professor Assistente de Neurologia; 4 Professor Titular de Neurologia. ,
Helio A.G. Teive3 1 Serviço de Neurologia, Departamento de Clinica Medica, Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana (UFPR), Curitiba PR, Brasil: Médico-Residente de Neurologia; 2 Acadêmico de Medicina; 3 Professor Assistente de Neurologia; 4 Professor Titular de Neurologia. , Lineu C. Werneck4 1 Serviço de Neurologia, Departamento de Clinica Medica, Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana (UFPR), Curitiba PR, Brasil: Médico-Residente de Neurologia; 2 Acadêmico de Medicina; 3 Professor Assistente de Neurologia; 4 Professor Titular de Neurologia.
RESUMO - A mielinólise pontina central (MPC) e extra-pontina (MEP) é enfermidade desmielinizante do encéfalo associada principalmente com a correção rápida da hiponatremia, que se manifesta principalmente por tetraparesia espástica e paralisia pseudo-bulbar. Existem na literatura poucos relatos de MPC/MEP em pacientes sem evidências de distúrbios hidro-eletrolíticos. Relatamos o caso de um paciente de 39 anos de idade, com história de alcoolismo intenso, com quadro de rápida evolução com tetraparesia espástica associada a paresia de diversos nervos cranianos, com exame de ressonância magnética demonstrando lesões compatíveis com MPC/MEP. Houve boa evolução clínica após tratamento com costicosteróide.
PALAVRAS-CHAVE: mielinólise pontina central, mielinólise extra-pontina, alcoolismo.
Central pontine and extra-pontine myelinolysis in an alcoholic patient without electrolyte disturbances: case report
ABSTRACT - Central pontine myelinolysis (CPM) and extra-pontine myelinolysis (EPM) are different presentations of a demyelinating disorder of the brain more commonly associated with rapid correction of hyponatremia, spastic tetraparesia and pseudo-bulbar palsy. There are in the literature a few cases of CPM/EPM in patients without electrolyte disturbances. We report the case of a 39 year-old man with severe alcoholism, who presented with spastic tetraparesis and palsy of several cranial nerves, associated with lesions in the magnetic resonance compatible with CPM/EPM. The patient had a good follow-up after pulse therapy with corticosteroids.
KEY WORDS: central pontine myelinolysis, extra-pontine myelinolysis, alcoholism.
Mielinólise pontina central (MPC) é enfermidade desmielinizante do encéfalo que compromete principalmente a região da ponte, mas que pode atingir também regiões extra-pontinas, caracterizando então a mielinolise extra-pontina (MEP)1. Apesar da importância de sua associação com distúrbios metabólicos, particularmente a correção rápida de hiponatremia, a MPC e a MEP podem ocorrer em pacientes sem evidência de distúrbios hidro-eletroliticos. Quando não há evidência de distúrbios hidro-eletroliticos, os pacientes geralmente apresentam outros fatores de risco como antecedentes de abuso de álcool ou drogas, bem como desnutrição, doença hepática, cancer e doença de Addison.
O objetivo deste estudo é de descrever um caso de MPC e MEP em um paciente etilista, sem evidencias de distrubios hidro-eletroliticos.
CASO
Homem, de 39 anos de idade, com quadro de inicio há 10 dias com dificuldade progressiva para deglutir alimentos, odinofagia, sialorréia, disartria e fraqueza muscular nos 4 membros, com dificuldade para a marcha. Negava diplopia, não havia história de episódios de vômitos ou intoxicação alcoólica recente. Não havia história familiar de doença neurológica. O paciente referia antecedente de etilismo pesado (1L de destilado/ dia há 10 anos) com internamento por alcoolismo há 2 anos devido a crises convulsivas, provavelmente devido à abstinência. Antecedente de tabagismo de 5 cigarros/dia por 10 anos e até há 5 anos atrás trabalhava com agrotóxicos. Ao exame de admissão não havia particularidades no exame segmentar. O paciente não apresentava sinais de desnutrição. O exame neurológico revelava disartria, oftalmoparesia bilateral, diparesia facial, paralisia bilateral de pálato e dificuldade para a protusão da língua. Trofismo e tonus muscular estavam normais e havia tetraparesia assimetrica, com forca grau IV+ em membros superiores e variando de III (proximal) até IV+ (distal) em membros inferiores. Havia hiperreflexia profunda global, com clônus esgotável em membros inferiores, sinal de Babinski e sinal de Hoffman presentes bilateralmente. Testes de coordenação demonstraram dismetria e disdiadococinesia, não relacionadas ao déficit motor. A marcha era paraparética e atáxica. Sinais meningo-radiculares estavam ausentes e as sensibilidades superficial e profunda estavam preservadas.
Exames de rotina incluindo hemograma completo, VDRL, VHS, glicemia de jejum, dosagens de sódio, potássio, cálcio, fosforo, uréia, creatinina, transaminases e bilirrubinas, tempo de protrombina ativado, foram todos normais. Pesquisa de fator reumatóide, anti-nuclear, dosagens de anticorpo anti-HIV e anti-fosfolipídeo foram normais. O estudo liquórico revelou líquor límpido, incolor 1,0 leucócito,glicose de 55 mg, proteína de 44 mg e eletroforese de proteinas normal.
O exame tomográfico do crânio revelou lesão hipodensa na ponte. Posteriormente o exame de ressonância magnética do encéfalo mostrou lesões compatíveis com mielinólise pontina e extra-pontina (Fig 1,2 e 3).
Foi iniciada pulsoterapia com metilprednisolona 1 grama/dia por 3 dias e iniciado tratamento fisioterápico e fonoaudiológico. O paciente evoluiu com melhora parcial dos sintomas após a pulsoterapia e recebeu alta com suplementação vitamínica (complexo B) e tratamento fisioterápico e fonoterápico.
DISCUSSÃO
Segundo Laureno e Karpa1, Victor e Adams relataram em 1949 o caso de um paciente que apresentava quadriplegia, fraqueza facial, mutismo e sinal de Babinski bilateral, levantando a suspeita de lesão localizada na base da ponte com comprometimento de ambos os tratos córtico-espinhal e córtico-bulbar. Tal suspeita foi confirmada pelo estudo de necrópsia que revelou a presença de uma lesão simétrica bilateral da base da ponte. O exame microscópico demonstrou a presença de destruição da mielina, com neurônios e axônios relativamente preservados. Em 1959 Adams et al.2 foram os responsáveis pela descrição de tal condição como uma entidade clínico-patológica, dando-lhe o nome de mielinólise pontina central. Através do estudo de quatro casos de pacientes alcoolistas e mal-nutridos definiu-se a localização invariável da lesão na linha média da base da ponte e a simetria da lesão, bem como foi sugerida uma causa metabólica. Mais tarde, com a descrição de vários casos de MPC, observou-se que 10% deles apresentavam concomitantemente áreas de mielinólise fora da ponte, caracterizando, portanto, a mielinólise extra-pontina3. Já nos anos 70 se estabeleceu uma forte correlação de MPC e MEP com a presença de hiponatremia e a rápida correção deste distúrbio4,5.
MPC/MEP são enfermidades descritas tanto em crianças como em adultos de todas as idades, cuja incidência é de difícil precisão. Entre os diferentes autores, Wright et al., em 1979, relataram a incidência de 1:300 através da análise de uma série de 3500 necrópsias de adultos3, enquanto Sterns et al.6, relataram a presença de complicações neurológicas em 25% dos pacientes após a correção de estado hiponatrêmico grave. MPC/MEP também são complicações comuns em pacientes submetidos a transplante de fígado, tendo sido detectada tal condição em 13-29% das necropsias de pacientes submetidos a transplante hepático7-11.
Os primeiros sintomas são geralmente o mutismo e a disartria. Alterações como letargia e mudanças afetivas são também comuns e podem ser confundidas com transtornos psquiátricos. Entretanto, os sintomas clássicos da mielinólise são a tetraparesia espástica e a paralisia pseudo-bulbar, que refletem o comprometimento dos tratos córtico-espinhal e córtico-bulbar na base da ponte e estão presentes em mais de 90% dos casos12. Dependendo da extensão das lesões, outros sintomas podem estar presentes. O comprometimento do mesencéfalo pode ser caracterizado pela presença de alterações pupilares e oculomotoras, ao passo que a diminuição do nível de consciência e os sinais de lesão em nervos cranianos, indicam injúria localizada no tegmento pontino. A mielinólise extra-pontina por sua vez, atinge mais comumente os gânglios da base, o tálamo e o cerebelo, manifestando-se com sintomas de ataxia, movimentos coreoatetóticos, parkinsonismo e distonia12-15.
Nos casos em que a MPC/MEP resulta da correção rápida da hiponatremia, a doença apresenta caráter bifásico. Inicialmente prevalecem os sintomas próprios da encefalopatia causada pela hiponatremia em si, os quais melhoram com a correção dos níveis de sódio. Na chamada segunda fase, há o estabelecimento da síndrome neurológica descrita acima, 2 a 3 dias após a correção destes níveis. Porém, pode ser difícil a identificação destas duas fases quando não há melhora completa dos sintomas da primeira fase antes do início da segunda6,12.
Os exames de neuroimagem, particularmente a ressonância magnética, são imprescindíveis para a confirmação diagnóstica dos casos de MPC/MEP. A tomogragia computadorizada é capaz de demonstrar áreas simétricas de hipodensidade na ponte ou ainda extrapontinas; as lesões podem ser grandes e em geral comprometem a base da ponte com preservação da sua porção ventral16-17. A ressonância magnética é o exame de maior sensibilidade, e é considerado o melhor exame para identificação destas lesões, demonstrando uma área de sinal hipointenso nas sequências ponderadas em T1. Nas sequências ponderadas em T2, o sinal hiperintenso adquire formatos diferentes de acordo com o corte: triangular em cortes axiais, ovais nos sagitais e em forma de asa de morcego nos coronais18.
É importante ressaltar que as lesões podem ser demonstradas num intervalo de semanas a meses após a resolução do quadro agudo. Portanto, exames normais nos primeiros dias não excluem o diagnóstico de mielinólise12.
Entretanto, alguns outros exames podem ser utilizados para diferenciar um quadro de encefalopatia por hiponatremia e MPC/MEP; são eles o potencial evocado auditivo que evidencia uma condução diminuída, o eletrencefalograma (lentificação) e o aumento dos níveis de proteínas e proteína básica da mielina na análise do líquor12,19-20.
Nos estudos anátomo-patológicos se observa desmielinizaçãoda ponte, a partir da rafe mediana, poupando fibras longitudinais ventro-laterais e o tectum. A análise macroscópica da lesão mostra a descoloração da parte central da ponte e, raramente a presença de necrose. A microscopia revela uma lesão triangular caracterizada pela destruição da mielina, enquanto neurônios, cilindros axiais e vasos sanguíneos são relativamente poupados. Ocasionalmente pode haver morte neuronal, decréscimo de oligodendrócitos e aumento de astrócitos21.
A MPC/MEP é enfermidade que não tem um tratamento específico; entretanto, recentemente, o uso de corticosteróides já foi utilizado com sucesso.
A evolução destes pacientes é variável desde a sua recuperação total sem sequelas até o óbito. Em geral, a recuperação é lenta e gradativa. Em 1993, Karp e Laureno12descreveram a persistência dos sintomas de disfunção bulbar e tetraparesia espástica como sequelas frequentes. A longo prazo, alguns pacientes apresentaram mudanças de comportamento, alterações cognitivas e distúrbios do movimento 22. O presente relato mostra um paciente com MPC/MEP com boa recuperação clínica, não se podendo fazer qualquer ilação acerca do uso de pulsoterapia com corticosteróides.
Inicialmente, os relatos de mielinólise sempre envolviam pacientes alcoolistas e hepatopatas. Posteriormente, houve a associação com casos de desnutrição, malignidades, doença de Addison, insuficiência renal, uso de diuréticos e em pacientes submetidos a transplante hepático21.
Sterns et al.23, em 1986, ressaltaram a correlação entre MPC/MEP e a rápida correção da hiponatremia. Sabe-se que o cérebro possui vários mecanismos de adaptação para evitar o edema no estado hiponatrêmico e que, após estabelecido um estado de adaptação, o estresse oxidativo ocasionado pela correção rápida desta condição aliado às mudanças osmóticas no microambiente cerebral, responsabilizariam-se pelo dano aos oligodendrócitos e o dano provocado à mielina. Tais mudanças podem também favorecer a quebra da barreira hemato-encefálica, resultando assim em sofrimento vascular e consequente edema e desmielinização24-28. Entretanto, não existe ainda uma explicação que justifique a vulnerabilidade de algumas regiões do encéfalo ao processo de mielinólise1.
Torna-se importante a prevenção desta complicação através da conduta adequada frente a pacientes hiponatrêmicos. Alguns autores consideram impossível estabelecer um nível de correção completamente livre de risco, contudo, em casos de hiponatremia sintomática, a reposição de sódio não deve ultrapassar 10-12mEq em 24h.
O presente relato mostra o caso de um paciente alcoolista, sem evidências de quaisquer distúrbios hidro-eletroliticos, que apresentou quadro clínico neurológico e confirmado por neuroimagem, característico de MPC/MEP.
Considerando-se os relatos de casos de mielinólise pontina central sem evidências de hiponatremia, foram sugeridas hipóteses que não consideram a reposição de sódio como um fator fundamental neste processo de desmielinização seletiva. Estas hipóteses ressaltam a natureza multifatorial da doença devido à presença de outros fatores de risco como estágio terminal de doença hepática, história de abuso de álcool e desnutrição29-33. No caso aqui relatado o único fator predisponente encontrado foi o alcoolismo importante.
Recebido 1 Abril 2002, recebido na forma final 24 Junho 2002. Aceito 13 Julho 2002.
Dr. Helio A.G. Teive - Rua General Carneiro 1103/102 - 80060-150 Curitiba PR - Brasil. FAX: 41 244 5060. E-mail: hagteive@mps.com.br
- 1. Laureno R, Karp BI. Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann Intern Med 1997;126: 57-62.
- 2. Adams RA, Victor M, Mancall EL. Central pontine myelinolysis: a hitherto undescribed disease ocurring in alcoholics and malnourished patients. Arch Neurol Psychiatry 1959;8:154-72.
- 3. Wright DG, Laureno R, Victor M. Pontine and extrapontine myelinolisis. Brain 1979;102:361-385.
- 4. Burcar PJ, Norenberg MD, Yarnell PR. Hyponatremia and central pontine myelinolysis. Neurology 1977;27:223-226.
- 5. Tomlinson BE, Pierides AM, Bradley WG. Central pontine myelinolisis: two cases with associated electrolyte disturbance. QJMed 1976;45:373-386.
- 6. Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994;4:1522-1530.
- 7. Adams DH, Ponsford S, Gunson B, et al. Neurological complications following liver transplantation. Lancet 1987;1:949-951.
- 8. Estol CJ, Faris AA, Martinez AJ, Ahdab-Barmada M. Central pontine myelinolysis after liver transplantation. Neurology 1989;39:493-498.
- 9. Ferreiro JA, Robert MA, Townsend J, Vinters HV. Neuropathologic findings after liver transplantation. Acta Neuropathol (Berl) 1992;84:1-14.
- 10. Singh N, Yu VL, Gayowski T. Central nervous system lesions in adult liver transplant recipients: clinical review with implications for management. Medicine (Baltimore) 1994;73:110-118.
- 11. Wszolek ZK, McComb RD, Pfeiffer RF, Steg RE, Wood RP, Shaw BW Jr. Pontine and extrapontine myelinolysis following liver transplantation. Relationship to serum sodium. Transplantation 1989;48:1006-1012.
- 12. Karp BI, Laureno R. Pontine and extrapontine myelinolysis: a neurological disorder following rapid correction of hyponatremia. Mecidine (Baltimore) 1993;72:359-373.
- 13. Grafton ST, Bahls FH, Bell KR. Acquired focal dystonia following recovery from central pontine myelinolysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:1354-1355.
- 14. Wu CL, Lu CS. Delayed-onset dystonia following recovery from central pontine myelinolysis. J Formos Med Assoc 1992;91:1013-1016.
- 15. Ellis SJ. Extrapontine myelinolysis after correction of chronic hyponatremia with isotonic saline. BJCP 1995;49:49-50.
- 16. Rosenbloom S, Buchholz D, Kumar AJ, Kaplan RA, Moses H, Rosenbaum AE. Evolution of central pontine myelinolysis on CT. AJNR AM J Neuroradio 1984;5:110-112.
- 17. Schroth G. Clinical and CT confirmed recovery from central pontine myelinolysis. Neuroradiology 1984;26:149-152.
- 18. Thompson PD, Miller D,Celedttil RF, Rossor MN. Magnetic resonance imaging in central pontine myelinolysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:675-677.
- 19. Ingram DA, Traub M, Kopelman PG, Summers BA, Swash M. Brainstem auditory evoked responses in diagnosis of central pontine myelinolysis. J Neurol 1986;233:23-24.
- 20. Treig T, Schuirer G, Erbguth F, Druschky KF, Huk W, Neundorfer B. Central pontine myelinolysis: comparison of clinical course, BAEP, and neuroimaging. Neurology 1988;38(Suppl 1):333.
- 21. Adams RD. Pontine myelinolysis, In Principles of neurology Ed.6. New York, McGraw-Hill, 1997:1125-1128.
- 22. Seiser A, Schwarz S, Aichinger Steiner MM, Funk G, Schnider P, Brainin M. Parkinsonism and dystonia in central pontine and extrapontine myelinolysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:119-121.
- 23. Sterns RH, Riggs JE, Schochet SS Jr. Osmotic demyelination syndrome following correction of hyponatremia. N Engl J Med 1986;314:1535-1542.
- 24. Verbalis JG, Gullans SR. Rapid correction of hyponatremia produces differential effects on brain osmolyte and electrolyte reaccumulation in rats. Brain Res 1993;606:19-27.
- 25. Adler S, Verbalis J, Williams D. Relantionship between correction of hyponatremia, blood brain barrier disruption and brain demyelination in rats (Abstract). J Am Soc Nephrol 1994;5:935.
- 26. Riggs J, Schochet SS Jr. Osmotic stress, osmotic myelinolysis, and oligodendrocyte topography. Arch Pathol Lab Med 1989;113:1386-1388.
- 27. Mickel HS, Oliver CN, Starke-Reed PE. Protein oxidation and myelinolysis occur in brain following rapid correction of hyponatremia. Biochem Biophys Res Commun 1990;172:92-97.
- 28. Salvezen R. Extrapontine myelinolysis after surgical removal of a pituitary tumour. Acta Neurol Scand 1998;98:213-215.
- 29. Mast H, Gondon PH, Mohr JP, Tatemichi TK. Central pontine myelinolysis: clinical syndrome with normal serum sodium. Eur J Med Res 1995;1:168-170.
- 30. Mundoch M, Chang M, McVitar J. Central pontine myelinolysis after liver transplantation: a case report. Transpl Int 1995;8:399-402.
- 31. Kato T, Hattori H, Nagato M, et al. Subclinical central pontine myelinolysis following liver transplantation. Brain Dev 2002; 24:179-182.
- 32. Shibolet O, Safadi R, Ashur Y, Eid A, Ilan Y. Neurologic complications following liver transplantation. Harefuah 2002;141:30-33.
- 33. Valiulis B, Kelley RE, Hardjasudarma M, London S. Magnetic ressonance imaging detection of a lesion compatible with central pontine myelinolysis in a pregnant patient with recurrent vomiting and confusion. J Neuroimaging 2001;11:441-443.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
14 Jan 2003 -
Data do Fascículo
Dez 2002
Histórico
-
Revisado
24 Jun 2002 -
Recebido
01 Abr 2002 -
Aceito
13 Jul 2002