Haste bloqueada "Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto": experiência clínica no tratamento das fraturas femorais

Resumos

A series of 103 cases of complex femoral fracture were treated with FMRP (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto) nail. These fractures were treated from May 1987 until December 1995. From the 103 fractures, 67 were cominutive, 12 bifocal (segmental), 4 spiral, 13 proximal e 21 distal and unstable rotationaly. From the total of cases, 97 were statically locked and 6 dynamic. From these 97, only 7 were dynamised during evolution. Clinical and radiographic union had occurred in 97.09 per cent of cases with average of 16.72 weeks. In 3 cases the union did not occur with interlocking nail. There were 4 cases with suspected and 3 with established infection that were healed by the time of evolution. There were 81 cases of shortening that varied from 0.5 centimeter to 4 centimeters with an average of 1.0 centimeter. The shortening of less than and equal 2 centimeters occurred in 73 cases. The alignment distortion in any plane up from 10 degrees and equal to 15 degrees was observed in 8 patients. There were 10 cases of rotational deformities, but no case above 10 degrees. The infection incidence was low; and, the union incidence was high. The fracture stabilization had immediately allowed patient's mobilization, early rehabilitation and decreasing hospital stay, except in politrauma cases. The FMRP nail had allowed treating these kind of fractures without using any image intensifier or flexible reamers. Hence this method had turned the cost of treatment down. The outcomes were matching to those reported with intramedullary interlocking nailing which needs technical equipment more sophisticated.

ARTIGO ORIGINAL

Haste bloqueada "Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto" - experiência clínica no tratamento das fraturas femorais

Fernando Mendes Paschoal^I; Cleber Antonio Jansen Paccola^II

^IPós-Graduando do Deptº de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

^IIProfessor Titular do Deptº de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

RESUMO

Uma série de 103 casos de fraturas diafisárias complexas do fêmur foram tratadas com a haste intramedular bloqueada FMRP, no período de maio de 1987 a dezembro 1995. Das 103 fraturas, 67 eram cominutivas, 12 bifocais (segmentar), 4 espirais, 13 proximais e 21 distais, instáveis, rotacionalmente, da diáfise femoral. Do total dos casos, constatou-se 97 bloqueios estáticos e 6 dinâmicos. Dessas 97 estáticas, 7 foram dinamizadas durante a evolução. Clínica e radiográficamente a consolidação ocorreu em 97,09% dos casos, com média de 16,72 semanas e em 3 casos não houve consolidação. Houve 4 casos de infecção suspeita e 3 estabelecidas que foram debeladas e evoluíram para consolidação. Houve 81 casos de encurtamentos que variaram entre 0,5 a 4 cm com média de 1 cm. O encurtamento menor ou igual a 2 cm ocorreu em 73 casos. Desvio de alinhamento em qualquer plano acima de 10 º e igual a 15º foi observado em 8 pacientes. Houve 10 casos de deformidades rotacionais, porém nenhum caso acima de 10º. A incidência de infecção foi baixa e a de consolidação alta. A estabilização dessas fraturas complexas permitiu imediata mobilização do paciente, reabilitação precoce do membro e diminuição da permanência hospitalar, excetuando os politraumatizados. A haste FMRP permitiu o tratamento dessas fraturas sem o uso de intensificador de imagens e de fresas flexíveis com baixo custo operacional. Os resultados foram semelhantes aos obtidos com as hastes intramedulares bloqueadas que necessitam de aparelhagem técnica mais sofisticada, porém com vantagens para o paciente e a equipe cirúrgica.

INTRODUÇÃO

As fraturas cominutivas da diáfise femoral estão entre as mais comuns na clínica ortopédica. São lesões geralmente graves e muitas vezes associadas a comprometimento de outros órgãos e que podem determinar deformidades e seqüelas ao paciente, em função de complicações imediatas ou tardias.

Nas últimas décadas, vêm sendo desenvolvidos diferentes processos de travamento de haste intramedular, combinada a foco fechado e com a inserção de parafusos que travam o osso à haste. Por este método, o bloqueio estático controla a rotação e a telescopagem, possibilitando a conversão para bloqueio dinâmico, quando necessário.

Além disso, a haste intramedular bloqueada, se observada a indicação correta e se realizada com técnica apropriada, pode ser aplicada em outras fraturas, cujo tipo e localização não permitem a execução de uma haste convencional.

Portanto, em função dos excelentes resultados clínicos, apresentados na literatura,^{(15,16,30,33,34)} com o uso de haste bloqueada e devido a seu elevado custo e necessidade de infra-estrutura hospitalar sofisticada para a sua execução, considerou-se importante o desenvolvimento de novas técnicas que minimizem custos e equipamentos especiais. Dessa maneira, procurou-se desenvolver uma haste bloqueada, a partir de estudos iniciados na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, em 1987. Nesses estudos foram apresentados alguns resultados clínicos na dissertação de mestrado⁽²⁷⁾, após um período de aplicação, quando 103 cirurgias foram realizadas, e foram analisados os resultados clínicos encontrados, é apresentanda, aqui, a experiência clínica como conclusão da pesquisa.

O material apresentado é a maior casuística de fraturas do fêmur operadas com a haste FMRP (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto) e é também relevante, porque as cirurgias foram realizadas em um hospital universitário, onde foi desenvolvida a haste FMRP. As osteossínteses foram feitas pelos autores, por ortopedistas da instituição e por médicos residentes.

A técnica e o instrumental desenvolvidos apresentam as seguintes característica: a) baixo custo; b) dispensam a utilização do intensificador de imagem, de mesa especial (ortopédica); e de fresas flexíveis.

O objetivo da pesquisa foi avaliar clinicamente os resultados do tratamento de 103 fraturas femorais instáveis com o uso do método de haste intramedular bloqueada FMRP desenvolvida em Ribeirão Preto e demonstrar a eficácia do método bem como as vantagens da haste utilizada.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Casuística

Nesse item serão apresentados os pacientes operados com a haste intramedular FMRP, os implantes e o instrumental utilizado na experiência.

No período entre maio de 1987 a dezembro de 1995, 111 pacientes foram operados com a haste intramedular bloqueada FMRP, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, e 11 no Hospital das Clínicas da UNICAMP (dados desprezados por falta de acesso aos pacientes), totalizando 122 pacientes com 124 fraturas diafisárias femorais. Entretanto, dos 111 pacientes operados no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 10 deixaram de ser incluídos neste trabalho por falta de comparecimento à reavaliação.

Este trabalho apresenta os dados de 103 fraturas (101 pacientes) tratadas com haste intramedular bloqueada FMRP. Das 103 fraturas (101 pacientes), 57 foram à direita e 46 à esquerda, incluindo 2 casos bilaterais. Destes pacientes, 77 eram do sexo masculino e 24 do sexo feminino. Quanto às características das fraturas, foram observadas 88 fechadas e 15 fraturas expostas. Das fraturas expostas, segundo a classificação de Gustilo et al.⁽¹³⁾ 6 (5,50%) pertenciam ao grau I; 9 (8,26%) ao grau II. O grau de cominuição das fraturas foi avaliado segundo os critérios da classificação AO, sendo observado mais freqüentemente fraturas do tipo B e C. A grande maioria foi pacientes politraumatizados com outras fraturas associadas. Todos foram operados sendo utilizado no tratamento haste intramedular bloqueada FMRP de parede de 1,2 mm e haste de parede de 2,0 mm de espessura ⁽³⁴⁾.

A idade dos pacientes variou entre 14 e 84 anos de idade, sendo a média em torno de 30,47 anos.

Para classificar as 103 fraturas femorais, foi utilizada a classificação do grupo AO/ASIF¹ diagrama do fêmur, conforme se observa na Figura 1, segundo Müller⁽²³⁾.

Registrou-se 13 fraturas do tipo A (12,62%), 61 do tipo B (59,22%), 29 do tipo C (28,16%) e a indicação da haste bloqueada FMRP foi devido à cominuição da fratura, em 67 pacientes (57,26%); em 21 (17,95%), porque a fratura na diáfise era abaixo do ístmo (distal); em 13 (11,11%), porque era acima do ístmo (proximal); em 12 (10,26%) por ser segmentar; e 4 (3,42%) por serem espirais ou oblíquas longas.

A distribuição das fraturas quanto à localização foi: 28 proximais (P), 5 proximal e média (P/M), 37 média (M), 3 média e distal (M/D) e 30 distal (D).

Características da Haste

A haste e o instrumental especial foram confeccionados pela Schobell Indústria Ltda (Rio Claro/ São Paulo/Brasil) e utilizados nos pacientes com fraturas femorais complexas. Estes pacientes foram operados com a haste intramedular, cuja característica era a de uma haste convencional de Küntscher com padrão de 12 mm de diâmetro secção transversal com formato de folha de trevo modificada e confeccionada em aço inoxidável 316 L, com 12 perfurações, sendo dois furos proximais, que se encontram numa inclinação de 60°, e dez distais, que permitem um grau de liberdade dos parafusos de 60° ao longo da fenda da haste e do seu plano de simetria, permitindo direcionamento através dos furos em sentido convergente ou divergente e, assim, travando a haste no canal medular em sentido latero-lateral, como mostra a Figura 2. A parede da haste tem espessura de 2,0 mm ao invés de 1,2 mm como a haste clássica de Küntscher.

Os parafusos são semelhantes aos do tipoAO/ASIF, 4,5 mm, com rosca apenas nos seus 16 mm finais.

O instrumental foi especialmente desenvolvido, segundo Paschoal⁽²⁷⁾ para o emprego da implantação da haste bloqueada FMRP.

O bloqueio proximal é realizado inserindo-se dois parafusos com o auxílio de um guia proximal, que é conectado ao extremo cranial da haste.

O travamento distal é realizado conectando-se um guia distal no guia proximal, o qual orienta o local onde deve ser feito um orifício na córtex lateral do fêmur, na altura de um dos furos mais distais da haste, na altura da região metaepifisária. Esse orifício serve de guia para a remoção de um cilindro ósseo de 1,5 cm de diâmetro da cortical lateral com o auxílio de uma trefina especial. Curetagem adicional, no fundo do defeito criado, permite a localização da haste dentro do canal medular. Observando-se a haste dentro do canal e a posição do guia proximal conectado à haste, faz-se uma perfuração cerca de 5 cm, cranialmente ao defeito, passando por ambas as corticais e por um dos orifícios da haste, onde se coloca um parafuso de tamanho adequado. O cilindro ósseo é então recolocado em seu local original, usando-se parafuso que passa através dele, da haste, e de perfuração na cortical medial, realizando o travamento distal adicional e ocluindo o defeito.

Em 41 pacientes, foi utilizado haste de 1,2 mm de espessura de parede; em 62 pacientes, haste de 2,0 mm de espessura de parede.

Método

Os cuidados aos pacientes operados com a haste bloqueada FMRP foram divididos em: pré e pós- operatório.

No período pré-operatório, os pacientes foram mantidos no leito em tração esquelética na região proximal da tíbia com aproximadamente 10 a 15 quilos. Em todos os casos, utilizou-se a chamada haste bloqueante antitelescopável desenvolvida na Universidade de São Paulo- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Escola de Engenharia de São Carlos ⁽²⁷⁾.

No primeiro momento: verificação do problema clínico e confirmação da indicação da haste bloqueada (dados que subsidiam a reavaliação), por meio de parâmetros clínicos e radiográficos. Em seguida, o paciente era submetido ao procedimento de tração esquelética na tíbia, enquanto aguardava a cirurgia, em férula de Braun, começando com 10 quilogramas e aumentando o peso da tração para, 15 quilogramas, após 1 a 2 dias. A duração deve ser de pelo menos 5 dias, para evitar encurtamento excessivo, já que a tração intra-operatória é apenas manual.

Após a cirurgia os pontos da pele foram retirados em torno do décimo quinto dia. A carga sobre o membro foi aumentada progressivamente de acordo com a presença de calo ósseo observado nas radiografias de acompanhamento.

O paciente foi colocado em férula ou travesseiros, de forma a manter a flexão do quadril e do joelho próxima de 90º para evitar a aderência do quadríceps em extensão, com consequente perda da flexão. Permaneceu nessa posição quase todo o tempo, durante a primeira semana, só saindo para fisioterapia. Esta começou no quarto dia, com contrações isométricas dos grupos musculares do membro inferior. Encorajou-se o paciente a deambular com andador permitindo-se carga parcial de até 20 quilos, medidos em balança.

Os pacientes foram reavaliados com pelo menos 12 meses de pós-operatório, no ambulatório de ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, quando então foram submetidos a exame clínico seguido de radiografia. A avaliação de todos os casos foi feita pessoalmente pelo autor, observando os critérios de Thöresen⁽³⁰⁾.

Todos os pacientes foram acompanhados até à consolidação das fraturas, à exceção à exceção de 3 pacientes, cuja fratura consolidou, porém, com outro método de tratamento.

Para avaliação da consolidação da fratura observou-se como critérios clínicos a ausência de dor na região da fratura e a mobilidade indolor de quadril e joelho, independentemente de amplitude articular. Estabeleceu-se como critério radiográfico a formação de calo periostal, simultânea à de calo entre os fragmentos. Procedeu-se aos controles radiográficos pós-operatório imediato, com quatro semanas de evolução, com oito semanas após a cirurgia com intervalos periódicos até completar no mínimo 12 meses. Houve acompanhamento de todos os pacientes até 12 meses após a cirurgia. Os pacientes foram acompanhados em nível ambulatorial através de parâmetros clínicos e radiográficos. O paciente era questionado em relação às queixas, em especial a dor local, era verificada a mobilidade das articulações do quadril e joelho; o alinhamento e o encurtamento do membro inferior lesado. Quanto ao aspecto radiográfico observou-se o alinhamento ósseo e a formação de calo ósseo ao redor da fratura.

Para a avaliação dos resultados do tratamento, considerou-se na análise das radiografias, a consolidação ou não das fraturas e a presença ou não de desvios angulares e, no exame clínico, a amplitude de movimento do quadril e do joelho e de encurtamento. Os dados obtidos foram analisados de acordo com o método de Thörense et al.⁽³⁰⁾ demonstrado na Quadro 1.

Para os controles de consolidação óssea foram realizadas radiografias com 8 e 16 semanas de pós-operatório. Quando as radiografias realizadas na 8ª semana mostravam calo ósseo em quantidade satisfatória, autorizava-se carga total.

O controle radiográfico final e a reavaliação completa foram feitos com 12 meses de pós-operatório.

A consolidação da fratura foi definida como o período após a cirurgia, quando a carga total no membro era realizada sem suporte externo e era observada consolidação radiológica ^(34).

O retardo de consolidação foi considerado presente se, radiograficamente, não fosse demonstrada consolidação no período entre 16 a 24 semanas, após a lesão ⁽³⁴⁾.

Não consolidação foi definida como a presença de dor e movimento no foco de fratura, sem evidência radiográfica de progressão da consolidação 26 semanas após a lesão ⁽³⁴⁾.

Técnica Cirúrgica

O paciente é posicionado em decúbito lateral sobre o lado contralateral em mesa cirúrgica comum. Faz-se incisão de mais ou menos 10 centímetros, começando logo acima da ponta do trocânter maior e descendo em linha com o fêmur. A fáscia lata é aberta em linha com a incisão.

Fende-se as fibras dos glúteos médio e mínimo, dando acesso à junção do colo femoral com o trocânter maior. Dois afastadores de Hohmann são colocados na frente e atrás da base do colo.

Com punção, faz-se um orifício no ponto à meia distância entre os afastadores de Hohmann e na junção do colo com o trocânter. O canal é aberto com broca longa. O ponto médio da transição colo-trocanter é perfurado por meio de instrumental do tipo punção e a seguir o canal é aberto, sendo o fragmento proximal alargado sucessivamente com fresas manuais, até atingir a espessura de 12 mm.

Introduz-se a fresa de 9 mm seguida das demais, impulsionadas pelo motor e com a devida proteção das fibras musculares, com o protetor de partes moles especial para este fim. Apenas o fragmento proximal é fresado nesta fase.

Passagem do fio guia: um auxiliar sustenta a hemibacia homolateral, fazendo contratração na espinha ilíaca ântero-superior, enquanto outro faz tração moderada com o joelho e quadril fletidos, como se estivesse fazendo teste da gaveta anterior. O fio guia é introduzido pela perfuração proximal e tentativas são feitas para que este passe para dentro do canal medular distal, fazendo manobras de angulação na fratura, sob tração na forma descrita anteriormente. Se durante a redução houver dificuldade, pode ser usado o distrator AO⁽²³⁾, como elemento auxiliar da redução. O sucesso nessas tentativas é sugerido pela sensação de atrito no interior do canal na progressão e parada firme do fio, quando encontra o osso esponjoso da metáfise distal. Ao contrário, se estiver fora do canal distal, a parada da progressão é relativamente "macia" e, usualmente, o fio protui na pele.

Se houver dificuldade na passagem a céu fechado, faz-se então um "miniacesso", que é uma incisão transversal de 3 cm na pele e subcutâneo na altura do foco. A fáscia lata é aberta longitudinalmente por 3cm, seguido de dissecção romba até o foco através do vasto lateral. Com uma das mãos, o fio guia é avançado/retraído e com a outra procura-se sentir e orientar a ponta do fio guia para dentro da abertura do canal distal.

A seguir, realiza-se a impactação do fio no osso esponjoso distal. Com o segundo fio guia, pode-se estimar até que ponto o primeiro penetrou, colocando-o lado a lado com o primeiro, externamente.

Sob tração, o comprimento da haste é estimado, colocando-se a ponta do segundo fio na ponta do trôcanter maior. O restante do segundo fio, que sobrepassa o primeiro, é o comprimento da haste que irá para dentro do canal.

Passa-se, então, em toda a extensão do ístmo a fresa em L canulada para garantir que o canal tenha pelo menos 12 mm em linha reta e a haste não emperre.

A haste escolhida é articulada no batedor especial e introduzida sob tração no membro, com movimentos rotatórios curtos no cabo do batedor. A haste deve ser introduzida delicadamente até cerca de 10cm para fora da ferida. Manobras de angulação na fratura podem facilitar muito a introdução. Outras vezes, uma rotação de 90° a 180° na haste com o cabo do batedor pode vencer um bloqueio na progressão.

O batedor é desarticulado e o guia proximal é conectado à haste após a remoção do fio guia. Neste ponto, a haste deve ter sua abertura longitudinal voltada para a cortical lateral do fêmur.

A haste é introduzida até o final de modo que a parte inferior do guia proximal toque a ponta do trocânter. É muito importante manter a tração nessa fase, só liberando-a após a colocação do primeiro parafuso proximal, o que evita encurtamento excessivo e a penetração da haste no joelho.

Deve-se considerar aqui a ação da gravidade que provoca frequentemente desvio em valgo na fratura, especialmente quando esta é distal na diáfise. Para evitar isto, pode-se colocar suporte (campos dobrados) sob a face medial da coxa, antes de encravar a haste no osso esponjoso da região metafisária.

Um auxiliar mantém então o guia proximal firmemente articulado na haste, fazendo pressão leve sobre a cabeça em cogumelo do guia proximal, enquanto a tração é mantida.

O protetor de brocas proximal é colocado na perfuração mais próxima do eixo da haste e a primeira perfuração é feita.

O protetor é retirado e o tamanho do parafuso é estimado com o medidor especial. O guia proximal não deve ser retirado. Ele orienta com relação ao eixo da perfuração.

O primeiro parafuso proximal é inserido com ajuda de uma pinça centralizadora e aí, então, a tração pode ser liberada, pois a haste está firme no osso esponjoso distal e fixada proximalmente pelo parafuso, não havendo mais tendência a encurtamento.

Os mesmos passos são feitos para colocação do segundo parafuso proximal, só que, na hora de sua colocação, introduz-se em seu lugar o elemento de interconexão, cuja finalidade é manter o guia proximal firmemente acoplado à haste. Neste momento, o auxiliar pode liberar a pressão sobre o guia proximal que o mantém articulado à haste.

O guia distal é articulado no proximal. Faz-se duas marcas na pele, correspondentes aos extremos da área perfurada distal da haste, observando-se a calibração existente no guia distal.

O guia distal é removido. Faz-se uma incisão na face lateral da porção distal da coxa, indo de uma marca na pele até a outra. A fáscia lata é aberta em linha com a incisão e o vasto lateral é elevado para frente, com dissecção subperiostal.

Eventualmente, é necessário a cauterização dos vasos geniculares superiores. Afastadores de Hohman são colocados, expondo a face lateral do fêmur distal.

O guia distal é novamente articulado no proximal. O protetor de brocas distal é colocado de forma a ficar imediatamente proximal à marca distal e à haste escolhida do guia correspondente. O protetor é fixado levemente na cortical lateral . Muito cuidado deve ser tomado para se evitar forçar a posição imposta pelo guia distal ao protetor de brocas.

Uma perfuração é feita apenas na cortical lateral e o guia distal é removido. A seguir, fixa-se a peça centralizadora da trefina especial que é parafusada na perfuração. Com a máquina, uma "rolha óssea" (cilindro de 1,5 cm de diâmetro) é então serrada usando a trefina. Em seguida, remove-se o cilindro ósseo distal córtico esponjoso através do guia da trefina, que fora fixado anteriormente.

Eventualmente, há necessidade de curetagem adicional no fundo da cavidade gerada pela remoção da "rolha óssea", para visualização da haste do interior do fêmur.

Baseado na visualização da haste pela remoção da "rolha óssea" e no alinhamento do guia proximal, uma perfuração é feita mais proximalmente, inclinada em relação ao longo eixo da haste, e através de um dos furos. Coloca-se nessa perfuração um parafuso de tamanho apropriado.

Com a técnica da mão livre, uma perfuração é feita na cortical medial, através do furo mais central da haste, na falha resultante da "rolha" removida. Com parafuso de tamanho adequado, recoloca-se a "rolha" em sua posição original.

Após a passagem dos parafusos distais, é feito uma radiografia de controle em duas incidências, AP e perfil.

O elemento de interconexão é então removido e substituído por parafuso de tamanho apropriado.

O enxerto retirado na fresagem é colocado no foco, através da mini-incisão realizada.

A ferida é fechada por planos, deixando-se drenos de aspiração nas feridas proximal e distal. Os drenos permanecem por 24 horas.

Controle radiográfico final, ainda dentro da sala, onde deve ser possível visualizar a porção proximal em AP, o foco fraturário e o segmento distal em AP e perfil.

No presente estudo, o tempo médio do procedimento cirúrgico aos pacientes variou em torno de 72±43 minutos (minimo 47, máximo 169).

RESULTADOS

Foram avaliados 103 casos (101 pacientes) operados com a haste intramedular bloqueada FMRP em pacientes portadores de fraturas femorais diafisárias instáveis. Desses, 100 fraturas (97,09%) consolidaram, em média 16,72 semanas, exceto em 3 casos que não consolidaram necessitando outro método de tratamento para obter a união óssea. Houve necessidade de se fazer a dinamização para se obter a consolidação em 7 casos de retardo de consolidação.

Das 100 fraturas analisadas, observou-se que 53 consolidaram entre 11 e 20 semanas. Entretanto, 21 e 26 fraturas ficaram, respectivamente, acima de 20 semanas e abaixo de 11 semanas, sendo que o tempo mínimo de consolidação foi de 10 semanas e o máximo de 48 semanas com média de 16,72. Na figura 3 mostra a evolução de 1 caso tratado com a haste intramedular bloqueada FMRP.

O acompanhamento médio foi de 27,18 meses (mínimo de 12 e o máximo de 76 meses).

A presença de calo ósseo formando ponte entre os fragmentos foi observada radiograficamente em média de 8 semanas.

Utilizando-se o método de avaliação segundo Thörense et al.⁽³⁰⁾ observou-se que o resultado geral da pesquisa registrou 87% de excelentes e bons.

O tempo de pós-operatório máximo foi 6 anos e 4 meses, média de 2 anos e 4 meses e mínimo de 12 meses.

A deambulação com auxílio de muletas e carga parcial no membro operado foi permitida nos primeiros dias de pós-operatório e após 8 semanas. Dependendo do aparecimento do calo ósseo radiográfico e o exame clínico de estabilização da fratura, foi autorizado marcha com carga total.

Com relação à capacidade da marcha, 53 (51,5%) podiam caminhar ininterruptamente mais de 5km; 33 (32%) podiam caminhar entre 1 a 5km; 10 (9,7%) entre 100 e 1000m e 4 (3,9%) conseguiam caminhar menos de 100m todos por problemas outros do aparelho locomotor e 3 (2,9%) casos não analisados.

Em se tratando de dor, 55 (53,4%) não tinham dor alguma; 41 (39,8%) tinham dor leve relacionada a esforço ou mudança de clima; 4 (3,9%) dor moderada, aos esforços, relacionada à lesão das partes moles por ocasião do trauma e 3 (2,9%) não analisados.

Com relação ao uso do membro inferior, 80 (77,7%) tinham função normal, sem diferença em relação ao lado sadio; 14 (13,6%), 3/4 da função; 4 (3,9%), metade da função normal; 2 (1,9% ), menos da metade normal e 3 (2,9%) não analisados.

No que diz respeito ao retorno à atividade exercida antes do trauma, 70 (67,9%) voltaram às atividades originais no mesmo nível de atuação; 21 (20,4%) tinham restrições leves; 5 (4,9%) tinham restrições moderadas, 4 (3,9%) estavam incapacitados para as atividades, apresentando dificuldade para andar e 3 (2,9%) não analisados.

Com relação à opinião do médico, 81 (78,6%) foram classificados como excelentes, 15 (14,6%) como bons, 3 (2,9%) como regulares, 1 (0,97%) como mau e 3 (2,9%) casos não analisados.

Complicações

Entre as complicações, verificou-se que 7 (6,80%) fraturas com a haste bloqueada FMRP apresentaram retardo de consolidação, evoluindo para formação do calo ósseo após a dinamização com a retirada dos parafusos de bloqueio da haste.

O encurtamento foi muitas vezes proposital, nos casos de intensa cominuição, para facilitar a consolidação em fraturas cominutivas, quando se empregou o bloqueio dinâmico para facilitar a consolidação. O encurtamento médio foi de 1,00 ± 0,99 cm (mínimo de 0,5 e máximo 4,0 cm). Este ocorreu em 81 pacientes, dos quais 35 possuíam comprimento espino maleolar menor do lado da fratura do que do lado contralateral com variação de 0,6 a 1,5 cm. Porém, 23 pacientes permaneceram abaixo de 0,6 cm e 23 pacientes acima de 1,5 cm de encurtamento.

Entre as complicações sistêmicas, em 91 nenhuma; embolia gordurosa em 4; embolia pulmonar em 2; pneumonia em 3; trombose venosa profunda (TVP) em 1 e insuficiência respiratória em 1.

Foram observadas algumas falhas técnicas ocorridas no intra-operatório.

Com relação à qualidade da redução obtida, apenas 19 (14,71%) não tinham desvio algum; 81 (61,76%) apresentavam encurtamento; 4 (2,94%) apresentavam valgo, 1 menor que 5º e 3 igual a 10º. Ocorreu em 4 varos com uma média de 7º (máximo de 10º). Em 2 destes casos, ocorreram no 1/3 distal do fêmur; um, no 1/3 proximal e 2, no 1/3 médio da diáfise; 4 (3,68%) varo um menor que 5º quatro igual a 10º. Isto ocorreu em 5 pacientes com uma média de 6º (máximo de 10º). Três destes ocorreram no 1/3 proximal da fratura; dos dois restantes, um em paciente operado com 33 dias após o acidente e outro fratura do 1/3 distal e 10 (45,38%) deformidades torcionais menores que 15º (máximo de 15º em apenas um caso) em 7 torções externas e 3 torções internas (mais de uma opção). O varismo foi encontrado em 4; valgismo em 4 pacientes e antecurvato de 5º em 1 paciente. Este último observando-se a haste intramedular que entortou.

A rotação na coxo-femoral foi normal em 93 (90,29%) pacientes. Com restrição pequena de no máximo 10º. Houve ligeiro desvio torcional em 10 casos que variou de menos de 4º a 10º.

Quanto à mobilidade do joelho, 93 casos não apresentaram limitação da flexo-extensão, enquanto 7 casos tiveram limitação de movimento de flexão, respectivamente 0 a 110° e 0 a 40°. Somente em um caso houve limitação de flexão, que permaneceu de 0 a 40º.

No pós-operatório, ocorreram 7 casos de infecção, sendo 4 (6,8%) suspeitas e 3 (2,91%) estabelecidas. Tanto uma quanto a outra foram resolvidas através de drenagem, desbridamento, irrigação contínua e antibioticoterapia obtendo-se com esse tratamento uma boa evolução, com exceção de um caso de fratura exposta grau II e que três dias antes da osteossíntese com haste bloqueada foi feito desbridamento e irrigação contínua e mesmo com este cuidado evoluiu para uma infecção profunda e, após 12 meses de evolução com a haste, ao fazer-se a retirada da haste mais limpeza cirúrgica, ocorreu refratura, sendo então indicado como opção de tratamento fixador externo.

Dos 103 casos estudados, 92% não tiveram complicações locais, enquanto 10% apresentaram as seguintes complicações: hematoma em 3, suspeita de infecção e em evolução favorável em 4 e infecção estabelecida em 3, sendo que havia paciente com mais de uma complicação local.

As complicações tardias foram: 7 (6,8%) quebras e vergamentos de hastes necessitando troca, o que só ocorreu em 3 (2,91%) casos que foi por queda e novo acidente de motocicleta; em 8 (7,77%) quebra ou vergamento dos parafusos, com evolução para consolidação sem necessidade de troca; em 6 (4,59%) foi necessário reosteossíntese por motivo da quebra e vergamento da haste e parafusos. Também houve 12 casos de parafusos fora do furo, mas não trouxeram nenhuma implicação de ordem de consolidação. A Figura 4 e 5 mostram a evolução de pacientes tratados com a haste intramedular bloqueada FMRP.

DISCUSSÃO

A técnica cirúrgica utilizada nesse estudo ⁽²⁷⁾ apresenta um método que confere estabilização do foco de fratura, e permite, não só a sua consolidação, como também a mobilização do paciente, geralmente politraumatizado. Favorece a preservação, ao máximo, de vascularização dos fragmentos fraturários e facilita a formação do calo ósseo, usando material simples e sem sofisticações. A facilidade da técnica, torna-a acessível à maioria dos serviços do país, com baixo índice de complicações.

Winquist et al. e Wiss et al.^(33,34) relataram suas observações quanto à tração pré-operatória. No estudo desenvolvido por Paschoal⁽²⁷⁾ ela foi considerada importante, principalmente, no que se refere ao emprego de forte tração, utilizando-a com variação em torno de 5 a 10 quilos na região proximal da tíbia. Observou-se, ainda, maior facilidade de redução da fratura no período intra-operatório, registrando-se apenas um paciente que necessitou de 15 quilos para promover a distração dos fragmentos, porque o mesmo apresentava um grande desenvolvimento da musculatura do quadríceps.

A tração esquelética pré-operatória, nesse estudo, foi em média de 5 a 10 dias. Ela é recomendada como tratamento inicial de fraturas femorais e inclusive as fraturas expostas em pacientes não politraumatizados. Brumback et al.⁽⁴⁾ e Winquist et al.⁽³³⁾ não relataram em seu estudo tais complicações, afirmando que, nos casos em que os pacientes não são politraumatizados e que as fraturas femorais não são consideradas isoladas, a abordagem inicial deve ser feita por meio de forte tração esquelética. Apesar dessas afirmações, optou-se nesta pesquisa em submeter à tração pré-operatória, os pacientes não politraumatizados, especialmente os pacientes hospitalizados na UTI, que tiveram a cirurgia retardada dificultando a redução da fratura intra-operatório por causa da presença do calo ósseo que teve que ser desfeito para se obter boa redução.

Quanto ao miniacesso à fratura, referencia-se os achados de Mattos et al.⁽²⁰⁾, Rodrigues & Ortiz⁽²⁸⁾ e Morelli et al.⁽²¹⁾ afirmam que o miniacesso não interfere no resultado final da operação, especialmente, no tocante à infecção. No caso estudado, o miniacesso à fratura, durante a operação, possibilitou algumas vantagens para melhor desempenho do cirurgião. Pôde-se constatar encurtamentos, alterações de rotação e, principalmente, orientar a passagem do fio guia no fragmento distal. Além disso, a não utilização de intensificador de imagem, durante a operação, evitou falsas interpretações, principalmente as rotacionais e a exposição ao raio X.

Nesse estudo, obteve-se 97,09% de consolidação óssea. Essa porcentagem é similar àquelas obtidas por vários autores que obtiveram uma taxa de consolidação em torno de 96 a 100%^{(2,9,14,17,30,34)}. Alguns autores como Böhler ⁽³⁾ defendem a técnica fechada, pois levaria a menor tempo de consolidação da fratura, menor índice de infecção, retorno funcional mais precoce e menor tempo de internação.

Wu & Shih⁽³⁵⁾ relataram 7% de incidência de alteração rotacional utilizando hastes intramedulares bloqueadas.

No presente estudo, foram observados 4 casos de desvio em valgo, com fraturas segmentar (1), cominutiva (1) e segmentares (2) respectivamente, sendo que todas eram do tipo B e C. Elas apresentaram um valgismo respectivamente de 10º, 8º, 4º e 4º. Os valgismos dos casos citados não foram considerados clínica e funcionalmente significantes.

Das 103 fraturas femorais diafisárias, apenas 97 foram submetidas à fixação interna com haste intramedular bloqueada FMRP estática e 6 dinâmicas. Brumback et al.⁽⁴⁾ relataram que cerca de 10% de interpretações errôneas podem ocorrer na leitura das radiografias pré-operatórias e na fluroscopia operatória. Brumback et al.⁽⁵⁾ afirmaram que a dinamização preconizada inicialmente por Wiss et al.⁽³⁴⁾, após 6 semanas da osteossíntese estática, não é fator importante na evolução do processo de consolidação e poderá acarretar riscos de instabilidade nas fraturas ⁽³⁰⁾ .No presente estudo, pareceu que a dinamização contribuiu na consolidação das fraturas, pois a haste, em 7 casos, foi dinamizada pela retirada dos parafusos. Esses casos apresentavam características hipertróficas de retardo de consolidação e falta de contato do foco de fratura. Das 97 fraturas que permaneceram com hastes intramedulares bloqueadas estáticas, apenas 87 consolidaram com a haste FMRP estática até os 12 meses de pós-operatório, enquanto que 7 consolidaram após a dinamização pela retirada dos parafusos e as 3 restantes consolidaram com outro método de tratamento.

Acredita-se que a dinamização deva ser utilizada somente naqueles casos onde o fator biológico encontra-se representado por deficiência do calo ósseo. Discorda-se, pela experiência, de Kempf et al.⁽¹⁵⁾ que sugerem a dinamização entre 8 a 12 semanas, enquanto Brumback et al.⁽⁵⁾ prefere a dinamização após 12 semanas para evitar encurtamento. Dinamizou-se 7 pacientes das 94 estáticas com variação entre 12 e 40 semanas; todas eram fraturas do tipo C cominutivas e segmentar e evoluiram para consolidação. Das 103 fraturas submetidas à fixação interna com haste intramedular bloqueada, 97 foram estáticas. Ainda com relação à dinamização, optou-se por 4 casos de fraturas que apresentaram quebra dos parafusos distais resultando retardo de consolidação e para que a fratura seguisse sua consolidação normal teve-se que optar pelo procedimento de dinamização.

Um fato importante da utilização da hasteFMRP⁽²⁷⁾ é a não disponibilidade de intensificador de imagem na maioria dos hospitais nacionais, para auxiliar durante a operação. E essa é uma das principais razões da não utilização de hastes intramedulares bloqueadas, no Brasil. Portanto, recomenda-se a utilização da haste FMRP para suprir a falta de disponibilidade de acesso à alta tecnologia.

Na utilização dos intensificadores de imagens deve-se considerar: níveis de exposição gonadal; radiação de pacientes submetidos à cirurgia de fixação de fraturas femorais, com hastes intramedulares bloqueadas. Corroboram essa discussão os estudos de Kwong et al.⁽¹⁹⁾ ao constatarem que, após exposição média de 5 minutos, os níveis de radiação eram estatisticamente significantes, justificando o uso de protetores gonadais durante o ato operatório. Outros autores estudaram a técnica alternativa no propósito de diminuir a exposição de radiação através da fixação distal por apenas um parafuso^(13,28,31).

A técnica de travamento distal auxiliado com a remoção de cilindro ósseo, introduzida no Brasil por Paccola & Paschoal⁽²⁶⁾, pode dispensar o alto custo do investimento na aquisição de intensificadores de imagens, uma vez que até então quase todas as hastes bloqueadas existentes no mercado requeriam o uso desses intensificadores. Fernandes⁽¹⁰⁾ ressalta que a comodidade proporcionada por esse instrumento leva a subestimar as consequências da radiação no paciente que está sendo operado. O pessoal da equipe fica, em sala, desprotegido, enquanto os efeitos produzidos pela propagação da radiação expandem-se em outras salas operatórias, além do efeito que os raios podem provocar na equipe cirúrgica com a chamada irradiação secundária. Atualmente, existem pelo menos dois métodos distintos para a colocação dos parafusos de bloqueio distal do fêmur. Um método utiliza a colocação de guia externo conectado à haste intramedular, para localização dos orifícios distais, princípio no qual também nos baseamos. O problema é que a mobilidade da guia e a deformação da haste dentro do canal falseiam a colocação percutânea dos parafusos⁽¹⁾.

Existem também as guias para a colocação percutânea dos parafusos com radioscopia⁽³¹⁾, que evitam a exposição das mãos à radiação, mas também são de dificil execução⁽¹⁾.

A colocação divergente dos parafusos distais de travamento da haste possibilita maior estabilidade ao conjunto⁽²⁴⁾. Embora a haste tenha diâmetro fixo de 12 mm é comprovadamente mais resistente mecanicamente quando comparada a hastes femorais bloqueadas AO-ASIF do mesmo diâmetro, inclusive com relação à resistência do primeiro orifício de bloqueio distal⁽²⁵⁾.

Com referência à taxa de infecção, a infecção suspeita foi de 4 (3,88%) e 3 (2,91%) infecção estabelecidas. Esse percentual pode ser considerado baixo comparado com a literatura que analisa do ponto de vista do foco de fratura fechado⁽³⁾. Em outras direções, Kovacs et al.⁽¹⁸⁾ demonstraram que a incidência de infecção no tratamento intramedular da fratura de fêmur a foco aberto aumentava: com o tempo de permanência hospitalar antes da cirurgia; com múltiplos traumas associados; com fraturas expostas e quando dois destes fatores estavam associados. As 8 fraturas infectaram devido serem oriundas de fratura exposta tratada inicialmente sob tração e desbridamento e irrigação contínua por 7 dias.

A taxa de infecção estabelecida foi de 2,91% e 3,88% de infecção suspeita. Todas evoluiram para cura após tratamento por drenagem, irrigação contínua, desbridamento e consolidaram com a haste.

Houve outros problemas com o mau alinhamento, semelhante aos trabalhos citados por Johnson et al.⁽¹⁴⁾, mas a variação de movimentos do joelho foi melhor na presente série. O sucesso não foi tão bom quanto o de Kovacs et al.⁽¹⁸⁾ em prevenir encurtamento menor que 2,5 cm e má rotação mais que 15 º. As fraturas do 1/3 distal do fêmur são particularmente propensas a desenvolver mau alinhamento axial. Fato que não foi observado por Johnson et al.⁽¹⁴⁾. Neste trabalho, resultaram 4 fraturas com e 4 fraturas com varos menores iguais a 15 º como também 10 torções femorais abaixo iguais a 10°. Apesar do cuidado com a redução da fratura, mesmo assim, houve uma média de encurtamento de 1,23 cm (minímo de 0,5 e máximo 4 cm). Os casos que apresentaram encurtamento e desvio rotacional eram, respectivamente, cominutivas e fraturas em espiral, segundo Winquist & Hansen⁽³²⁾ apesar de ser a haste bloqueante a melhor indicação para essas fraturas.

O encurtamento do fêmur foi encontrado em 81 casos, na variação de 0,5 a 4 cm. O caso de encurtamento igual a 4 cm também é relatado por Thörensen et al.⁽³⁰⁾ que tiveram resultados entre 2,1 a 9 cm enquanto que Wiss et al.⁽³⁴⁾ obtiveram entre 1 e 2cm. Nesse trabalho somente uma fratura evoluiu para 4cm de encurtamento. Além disto, foi encontrado encurtamento do fêmur em 80 fraturas, com variação de 0,5 cm a 3 cm. O paciente citado com encurtamento de 4 cm evoluiu com quase 2 cm de encurtamento além do observado no pós-operatório imediato.

Outra complicação resultante foi a ocorrência de varismo em 4 casos durante o período pós-operatório; graus de 10, 8, 4 e 15 respectivamente como também fraturas tipo espiral, cominutiva, distal, cominutiva e proximal também respectivamente ao número de ordem citado acima. As causas que podem ter levado a estas complicações se atribui a parafusos fora do furo, quebra ou vergamento dos parafusos ou haste. As fraturas consolidaram e não houve implicação clínica e estética no resultado obtido.

Quanto à possibilidade, relatada no tratamento das fraturas femorais instáveis, de refratura após retirada do material de síntese e que ocorre no tratamento com placas e parafusos ⁽³⁵⁾, essa complicação foi observada em um caso das 18 retiradas de materia. Essa complicação foi observada em um caso ao retirar a haste, com 13 meses, consolidada com história de infecção tratada com irrigação contínua e na ocasião de sua hospitalização foi realizada desbridamento seguido de limpeza cirúrgica e irrigação contínua e com 3 dias após este tratamento foi indicado a haste bloqueada. Com evolução clínica de 12 meses, observou-se a presença de infecção, indicando-se a retirada da haste uma vez que a fratura já estava consolidada. Para dar continuidade ao tratamento da infecão optou-se pela fixação externa e três dias após este procedimento houve refratura a qual foi mantida com fixador externo.

Com relação à quebra dos implantes, houve 6 casos nos parafusos distais e todos ocorreram no mais proximal ao foco de fratura. Bucholz & Jones⁽⁸⁾ admitiram em seu trabalho ser o estresse, no furo mais cranial da parte distal, marcadamente aumentado nas fraturas distais de diáfise femural, e que fraturas por fadiga de haste intramedular são possíveis quando este parafuso é inserido a menos de 5 cm do foco de fratura. Todavia, a quebra da haste intramedular de Küntscher não é um problema clínico sério, mas Zimmerman & Klasen⁽³⁶⁾ relataram que pode ser um risco maior com o sistema de bloqueio de haste. Assim pode-se achar como uma causa provável da quebra desses parafusos deste trabalho conforme relato de Bucholz & Jones⁽⁸⁾ e como segunda causa foi porque a fratura era distal e portanto os parafusos ficaram numa distância inferior a 5 cm.

Ainda com relação às quebras do material de implante, pôde-se observar que o maior número de quebra e vergamento das hastes e parafusos ocorreu naqueles casos em que foram utilizados a haste FMRP de 1,2 mm de espessura de parede como também os parafusos de 4,5 mm de rosca total em torno de 7,77%. Desta forma, pode-se deduzir que a haste de 2,0 mm e parafusos de rosca de 16 mm distais são materiais mais resistentes e, por isso, ocorre, em menor número, 6,8% aquele tipo de complicação.

Ressalta-se que o maior índice das complicações de quebras e vergamentos das hastes e parafusos foi de 14,56% dos casos operados com a haste bloqueadaFMRP. Registrando-se maior ocorrência na haste de 1,2mm de espessura (7,77%). Isto deve-se ao fato dos ajustes na resistência do material de implante e instrumental. Também aconteceu na haste de 2,0 mm de espessura, porém em menor percentual 6,8%. Acredita-se que esta intercorrência nesta haste tenha ocorrido talvez por ter sido aplicada haste ainda em fase de ajuste na resistência, apesar de ter sido realizado testes mecânicos, comprovando maior resistência do material ⁽²²⁾.

Pelos estudos, ficou comprovado que as quebras e vergamentos podem ter sido também em virtude da proximidade do furo distal mais cranial próximo ao foco de fratura^(6,7,9,11). Ressalta-se que o furo distal mais cranial deve ser preenchido com parafusos, a uma distância de 5 cm do foco ao 1º furo da haste mais distal cranial a fim de não diminuir a resistência da haste conforme Fischer & Hamblen⁽¹¹⁾.

Finalmente, pontua-se que a quebra dos materiais de implante pode ocorrer devido à dificuldade que se tem na avaliação precisa do processo de consolidação dessas fraturas, por exemplo: a exuberante formação de calo ósseo que nem sempre representa suficiente resistência mecânica para o suporte da carga, favorecendo assim a solicitação excessiva do implante, que tiveram quebra e vergamento da haste e parafusos, como consequência de falha na avaliação radiográfica que deveria ter sido mais apurada a fim de evitar tal intercorrência.

A utilização da fixação intramedular bloqueada no tratamento das fraturas diafisárias cominutivas do fêmur é vantajosa, quando comparada aos outros materiais semelhantes de osteossíntese, porque:

- não necessita de material especializado a não ser o material de implante e instrumental especial desenvolvido no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto;

- não necessita de mesa ortopédica, uma grande vantagem ao se lidar com pacientes politraumatizados;

- baixo índice de complicações;

- funcionalmente, excelente e bons resultados foram obtidos em 97,09 % dos casos relatados;

- enfatiza a importância da abordagem das fraturas através de um miniacesso e a preocupação, cada vez maior, com o uso de intensificador de imagens nas salas cirúrgicas.

Constatou-se, ainda, que a haste bloqueada FMRP pode ser utilizada em fraturas diafisárias complexas do fêmur, possibilitando a brevidade de tempo de hospitalização, marcha precoce e custo menos oneroso. Por ser a haste intramedular a melhor opção para tratamento das fraturas do fêmur, do ponto de vista anatômico, funcional e fisiológico, conclui-se que esse método atendeu às exigências clínicas e biomecânicas das fraturas do fêmur principalmente as cominuídas nas quais foi utilizado. É um sistema viável e empregado no Brasil.

• 1. Acker, J. H.; Murphy, C.; D' Ambrósio, R. Treatment of fractures of the femur with the Grosse-Kempf rod. Orthopedics,v. 8, p:1393-7, 1985.
• 2. Alho, A.; Stönsen, M. S. K.; Ekeland, A. Locked intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J. Trauma, v. 31, p: 49-59,1991.
• 3. Böhler, J. Closed intramedullary nailing of the femur. Clin. Orthop., v. 60, p: 51-67, 1968.
• 4. Brumback, R. J.; Reiiy, J. P.; Poka, A.; Lakatos, R. P.; Bathon, G. H.;Burgess, A. R. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Parte 1 Decisions-making errors with interlocking fixation. J. Bone Surg., v. 70-A, p: 336-40, 1988a.
• 5. Brumback, R. J.; Uwagie-Ero, S.; Lakatos, R. P.; Poka, A.; Bathon, G. H.; Burgess, A. R. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures (Parte II). J. Bone Surg., v. 70-A, p: 336-40, 1988b.
• 6. Brumback, R. J.; Ellison Jr. P. S.; Poko, A.; Lakatos, R.; Bathon, G. H.;Burgess, A. R. Intramedullary nailing of open fractures of the femoral shaft. J. Bone Joint Surg. , v. 71-A, p: 1324-31, 1989.
• 7. Bucholz, R. W.; Rosse, S. E.; Laurence, K. Fatgue fracture of the interloking nail in the treatment of fractures of the part of the femoral shaft. J. Bone Joint Surg., v. 69-A, p: 1391-9, 1987.
• 8. Bucholz, R. W.; Jones, A. Current concepts review. Fractures of the shaft of the femur. J. Bone Joint Surg., (Am), v. 73, p: 1561-1566, 1991.
• 9. Cameron, C. D.; Meek, R. N.; Blachut, P. A. Intramedullary nailing of femoral shaft: a prospective randomized study. J. Orthop. Trauma, v. 6, p: 448-51, 1992.
• 10. Fernandes, H. J. A. Tratamento de fraturas diafisárias instáveis do fêmur com haste intramedular bloqueada, São Paulo, 1996. 59 p. Dissertação (mestrado)- Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina.
• 11. Fischer, W. D.;Hamblen, D. L. Problems and pitfals of compression fixation of long bone fractures. A review of results and complication. Injury, v. 10, p: 99-107, 1978.
• 12. Grover, J.; Wiss, D. A. A prospective study of fractures of the femoral shaft treated with a statc, intramedullary, interlocking nail comparing one versus two distal screws. Orthop. Clinc. of North Am., v. 26, p: 139-46, 1995.
• 13. Gustilo, R. B.; Gruninger, R. P.; Davis, T. Classification of type III (severe) open fractures relative to treatment and results. Orthopedics, v. 10, p: 1781-8, 1987.
• 14. Johnson, K. D.; Johnston, D. W. C.; Parker, B. Comminuted femoral-shft fractures:treatment by roller traction, cerclage wires and an intramedullary nail, or an interlocking intramedullary nail. J.Bone Joint Surg., v. 66-A, p: 1222-35, 1984.
• 15. Kempf, I.; Grosse, A.; Beck, G. Closed locked intramdullary nailing. J. Bone Joint Surg., v. 5, p: 709-20, 1985.
• 16. Klemm, K. W.; Börner, M. Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia. Clin. Orthop., v. 212, p: 89-100, 1986.
• 17. Klemm, K. W.;Börner, M. Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia. Clin. Orthop., v. 212, p: 89-100, 1989.
• 18. Kovacs, A. J.; Richard, L. B.; Miller, J. Infection complicating intramedullary nailing of the fractured femur. Clin. Orthop.,v. 96, p: 266-70, 1973.
• 19. Kwong, L. M.; Johanson, P. H.; Zinar, D. M.; Lenihan, M. R.; Herman, K. W. Shielding of the patients gonads during intramedullary interlocking femoral nailing. J. Bone Joint Surg., v. 72-A, p: 1523-6, 1990.
• 20. Mattos, C. A.; Zuppi, G. N.; Köberle, G.; Belangero, W. D. Tratamento das fraturas do fêmur pelo método de fixação biológica: placa em ponte e haste intramedular bloqueada. Rev. Bras. Ortop., v. 32, p: 425-30, 1997.
• 21. Morelli, R. S. S.; Castro, A. C. B.; Assis, M. C.; Fernandes, M. S. Considerações sobre o tratamento das fraturas de fêmur com haste intramedular de Küntscher. Rev. Bras. Ortop., v. 28, p: 499-503, 1993.
• 22. Moro, C. A.; Paccola, C. A. J.; Paulin, J. B. P.; Paschoal, F. M.; Shimano, A. C. Um modelo para avaliar o comportamento mecânico de hastes intramedulares de fêmur . Rev. Bras. Engenharia, v.7, p: 572-80 1990.
• 23. Müller, M. E. The comprehensive classification of fractures of long bones. In: MÜLLER, M. E.; ALLGÖWER, M.; SCHNEIDER, R.; WILLEIEGGER, H. Manual of internal fixation: techniques recommend by the AO - ASIF Group. 3. ed. Berlim, Springer-Verlag, 1991, 118-50
• 24. Paccola, C. A. J.; Krettek, C.; Schandelmeier, P.; Mannss, J. Comparação das propriedades mecânicas das hastes femorais bloqueadas AO-ASIF e FMRP (1ª parte). Rev. Bras. Ortop., v. 30, p: 765-71, 1995a.
• 25. Paccola, C. A. J.; Krettek, C.; Schandelmeier, P.; Mannss, J. Comparação das propriedades mecânicas das hastes femorais bloqueadas AO-ASIF e FMRP (2ªparte). Rev. Bras. Ortop., v. 30, p: 869-77, 1995b.
• 26. Paccola, C. A. J.; Paschoal, F. M. An interlocking nail system for underdeveloped countries. AO/ASIF-Dialogue, p:11-15 , 1991.
• 27. Paschoal, F. M. Haste bloqueante anti-telescopável Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, 1990. 96 p. Dissertação (mestrado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/Escola de Engenharia de São Carlos, Universidade de São Paulo.
• 28. Rodrigues, A. C. M.;Ortiz, J. Osteossïntese intramedular no fêmur a foco fechado sem intensificador. Rev. Bras. Ortop., v. 23, p: 279-82, 1988.
• 29. Skjeldal, S.; Backers, S. Interlocking nails radation dose in distal targeting.Arch. Orthop. Traumatol. Surg, v.106, p: 179-81, 1987.
• 30. Thöresen, B. O.; Alho, A.; Ekeland, A.; Stromsoe, K.; Folleras, G.; Hankebo, A. Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. A report of forty-eight cases. J. Bone Joint Surg., v. 67-A, p: 1313- 20, 1985.
• 31. Weller, S.; Hönstsch, D. Medullary nailing of femur and tibia. In: Müller, M. E.; Allgöwer, M.; Schneider, R: Manual of internal fixation: 3º ed., New York, Springer- Verlag, 1991, p: 292-304.
• 32. Winquist, R. A.; Hansen, Jr., S. T. Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing. Orthop. Clin. North Am., v. 2, nº 3, p: 633-48, Jul, 1980.
• 33. Winquist, R. A.; Hansen, Jr., S. T.; Clawson, D. K. Closed intramedullary nailing of femoral fractures. J. Bone JointSurg.,v. 66-A, p: 529-39, 1984.
• 34. Wiss, D. A.; Fleming, C. H.; Matta, J. M.; Clark D. Comminuted and rotationally unstable fractures of the femur treated with an interlocking nail. Clin. Orthop., v. 212, p: 35-41, 1986.
• 35. Wu, C. C.; Shih, C. H. Effect of Dynamization of a Static Interlocking nail on fractures healing. Can. J. Surg., v. 36, nº 4, p:302-306 , 1993.
• 36. Zimmerman, K. W.; Klasen, H. J. Mechanical failure of intramedullary nails after fracture union. J. Bone Joint Surg., v.65-B, p: 274-5,1983.

1

AO/ASIF ( Arbeitsgemeinschaft für Osteosyntesefragen/ Association for the Study of Internal Fixation).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jun 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2000