Tratamento cirúrgico das hérnias discais foraminais pela microdiscectomia artroscópica

Resumos

Foraminal lumbar disc herniations are extremely handicapping in relation to clinical symptoms and over the last forty years many alternatives have been put forward for treatment. Twenty patients with this radicular syndrome were operated by posterolateral access using arthroscopic microdiscectomy. Success was evaluated using pre-operative and post-operative self-evaluation questionnaires. Inclusion and exclusion criteria for surgery were rigorously followed. The mean age of the patients was 43 years old, varying between 23 and 58 years old. The group consisted of 13 women (65%) and 7 men (35%). All patients underwent operations for foraminal lumbar disc herniations between the 4th and 5th lumbar vertebrae. The success rate was 75% of the cases. No motor nerve or vascular lesions or bacterial discitis were evidenced.

Foraminal; Microdiscectomy; Arthroscopic

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico das hérnias discais foraminais pela microdiscectomia artroscópica

Pedro Vilela Machado Filho^I; Alceu Gomes Chueire^II

^IChefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto, membro titular da SBOT-Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

^IIDoutor em Ortopedia e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-FAMERP.

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A hérnia discal lombar foraminal é extremamente incapacitante em relação à sintomatologia clínica. Nos últimos quarenta anos muitas alternativas foram propostas no tratamento dessa patologia. Vinte pacientes com essa síndrome radicular foram operados, via póstero-lateral, pela técnica da microdiscectomia artroscópica. O acompanhamento foi realizado com questionários de auto-avaliação pré-operatória e pós-operatória sendo obedecidos rigorosamente os critérios de inclusão e exclusão para a indicação cirúrgica. A idade média dos pacientes foi de 43 anos, com variação de 23 a 58 anos. Houve predomínio do sexo feminino (13 pacientes e freqüência percentual de 65%) em relação ao masculino (7 pacientes e freqüência percentual de 35%). Todos os pacientes foram operados de hérnia discal lombar foraminal no nível entre as 4ª e 5ª vértebras lombares. Os resultados clínicos apresentaram um percentual de 75% de sucesso. Não ocorreram nesse estudo complicações, tais como: lesão nervosa motora, vascular ou discite bacteriana.

Descritores: Foraminal, Microdiscetomia, Artroscopia.

INTRODUÇÃO

As hérnias discais lombares laterais, foraminal ou extraforaminal, foram descritas por Dandy (1941)⁽²⁾ , Lindblom (1944)⁽¹¹⁾ , Harris e Macnab (1954)⁽⁴⁾ e raramente eram reconhecidas clinicamente.

Abdullah et al⁽¹⁾, descreveu a clínica da hérnia discal lateral, propondo a tomografia axial computadorizada e a discografia como método diagnóstico e estabeleceu o tratamento com facetectomia medial que originava o quadro de instabilidade segmentar lombar. A hérnia discal foraminal é uma síndrome radicular aguda, com dor mais intensa na perna do que na coluna lombar, originada por uma ruptura discal na porção extracanalicular do canal medular (dentro das margens dos pedículos) e que comprime a raiz emergente longitudinal. Por exemplo: um disco foraminal no nível L4-L5 pressiona a raiz L4. A hérnia extraforaminal localiza-se lateral ao pedículo.

McCulloch e Young⁽¹³⁾ relataram que essas herniações acometem igualmente ambos os sexos. O nível mais freqüente é entre a 4ª e a 5ª vértebras lombares devido ser o segmento com mais mobilidade. A incidência deste tipo de hérnia é de 5 a 10%. A faixa etária mais freqüente é acima dos 50 anos, com espaço discal normal nas radiografias e um início súbito de sintomatologia, sugerindo-se a origem traumática. A maioria das hérnias discais laterais irrita e comprime, parcial ou totalmente, o gânglio da raiz dorsal provocando uma sintomatologia dolorosa intensa.

Hijikata⁽⁵⁾, evidenciou 75% de evolução satisfatória em seus pacientes submetidos à ressecção nuclear na abordagem endoscópica póstero-lateral.

Na década de 80⁽⁶⁾ os instrumentos foram modificados, aumentando-se o diâmetro da cânula para passagem de pinças especiais, facilitando a ressecção do disco lombar.

Subseqüentemente, Grenier, et al⁽³⁾ descreveram o valor da tomografia axial computadorizada e da ressonância magnética nuclear na identificação da herniação discal foraminal e extraforaminal.

Kambin et al⁽⁹⁾ desenvolveu os conhecimentos da anatomia artroscópica póstero-lateral descrevendo as delimitações do espaço de trabalho no anel fibroso. A disponibilidade de fibras ópticas de pequeno calibre permitiu a lateralização da entrada da agulha na pele e o posicionamento da extremidade aberta da cânula perineural. Kambin demonstrou que o princípio da microdiscectomia artroscópica baseava-se na ressecção de fragmentos discais herniados sob iluminação e intensificação da imagem. Essa técnica consiste em descomprimir o espaço dos discos intervertebrais, reduzindo o volume herniado do núcleo pulposo. A protrusão discal não migrada, com quadro clínico de uma irritação de raiz nervosa, constituiu a principal indicação do método.

O objetivo geral da dissertação é avaliar a técnica cirúrgica no tratamento das hérnias discais lombares foraminais com a microdiscectomia artroscópica em nosso meio, destacando-se suas vantagens e suas desvantagens.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Vinte pacientes portadores de hérnias discais foraminais foram operados pela técnica da microdiscectomia artroscópíca. Todos foram tratados conservadoramente no prazo mínimo de 2 meses e máximo de 8 meses (média de 4 meses e 25 dias) e após a não obtenção de melhora indicou-se o tratamento cirúrgico . A idade média foi de 43 anos, com variação de 23 a 58 anos. Houve predomínio do sexo feminino (13 pacientes do sexo feminino com freqüência percentual de 65% e 7 pacientes do sexo masculino com freqüência percentual de 35%). O nível abordado foi entre a 4ª e 5ª vértebras lombares no espaço foraminal. Houve predomínio do lado direito (11 pacientes – 55%) em relação ao esquerdo (9 pacientes – 45%).

As ferramentas estatísticas utilizadas foram: tabelas de freqüências, análise exploratória de dados e gráficos de perfis individuais e médios. O "software" utilizado foi o STATDISK V.5.0.

As indicações para a cirurgia dependeram dos seguintes critérios de inclusão: 1) radiculopatia rebelde com mais de 8 semanas de duração ao nível da 3ª e 4ª ou 4ª e 5ª vértebras, que não obteve resultado com o tratamento conservador durante 8 semanas; 2) dor na perna mais intensa que nas costas; 3)piora do estado neurológico refletida pelos déficits sensitivos, anormalidades dos reflexos e paresia; 4) sinais de tensão da raiz nervosa (sinal de Lasègue positivo, sinal de Lasègue contra-lateral positivo, reprodução da dor radicular sob carga em flexão e rotação da coluna lombar); 5) estudos de imagens correlacionados com a clínica.

Os critérios de exclusão foram: 1) pacientes que não preencheram os requisitos do questionário pré-operatório; 2) síndrome da cauda eqüina; 3) hérnia discal extrusa e migrada intra-canal raquiano (extra-ligamentar, migrada); 4) tumores; 5) problemas psicossociais.

Todos os pacientes examinados responderam ao "questionário de auto avaliação pré-cirúrgica", sendo quantificado o grau de intensidade da dor, a freqüência da paresia e parestesia na perna afetada e o grau de capacidade para o trabalho. No acompanhamento ambulatorial foram respondidos os "questionários de auto avaliação pós-cirúrgica", nos 3º e 6º meses. O diagnóstico foi confirmado pelas imagens da tomografia axial computadorizada e/ ou ressonância magnética nuclear.

Os intrumentos usados na microdiscectomia artroscópica foram desenvolvidos pelo Professor Kambin (sistema AMD, Smith & Nephew Dyonics, Inc.,) e evitaram lesões vasculares, pois não permitiram a penetração dos fórceps, lâminas de ressecção ou trefinas no interior do espaço intervertebral acima de 2 centímetros.

TÉCNICA CIRÚRGICA

O anestesiologista realizou a sedação com diprivan durante todo o ato cirúrgico. O paciente foi posicionado sobre quatro suportes em decúbito ventral com flexão dos quadris e dos joelhos para retificar a lordose lombar. Em seguida colocou-se o intensificador de imagem no lado sintomático do paciente e posicionou-se um fio de Kirschner na posição antero-posterior paralelo ao espaço discal a ser operado. Foi obtida uma imagem cefálica em 20º mostrando o espaço discal em toda a sua extensão. Colocou-se o fio metálico na pele e delineou-se com lápis dermográfico referências em 8, 10 e 12 centímetros distante da linha média da coluna vertebral.

O acesso uniportal unilateral foi utilizado e o cirurgião anestesiou a pele, o tecido celular subcutâneo, os músculos quadrado lombar, sacroespinhal, pssoas-ilíaco e a borda externa do anel fibroso, com xylocaína a 2% associada a vasoconstrictor.

O posicionamento da agulha peridural em relação ao anel fibroso foi de 35 a 45º em relação ao plano horizontal. Posicionou-se o fio guia no espaço de trabalho triangular que é um espaço extrapedicular permitindo a passagem segura dos instrumentos. Foi limitado anteriormente pelo nervo espinhal, inferiormente pelo bordo do corpo vertebral lombar inferior e posteriormente pelo processo articular proximal da vertebral inferior. Uma imagem em ântero-posterior foi realizada para demonstrar que a extremidade distal do fio guia estava medialmente ao pedículo, permitindo, no peroperatório, a visualização artroscópica da raiz nervosa e da dura-máter. Para ressecar a hérnia foraminal migrada, o fio manteve-se medial ao pedículo. No perfil, a extremidade do fio guia foi observada posteriormente aos corpos vertebrais. Realizou-se uma incisão de 5 milímetros na pele. A cânula e o sistema obturador foram usados para deslocar a raiz nervosa lateralmente, acessando o local herniado. Nessa fase do procedimento, anestesiaram-se com xylocaína a 2% e uma solução de 4 ml de soro fisiológico com 1 ml de fentanil os 4 quadrantes do bordo externo do anel fibroso. A inspeção artroscópica da anulotomia foi realizada com artroscópio rígido de 0º ou 30º, evitando-se a lesão neural e sangramento perianular. A fenestração anular foi realizada com 2 trefinas de diâmetros externos de 3 e 5 mm.

A entrada e saída do soro fisiológico foram estabelecidas dentro do artroscópio. Sob visualização e iluminação com instrumentos articulados em 120º de angulação dorsal, ressecaram-se os fragmentos herniados. O espaço epidural foi inspecionado, assegurando-se da não-existência de fragmentos extraligamentares. Nessa fase, realizou-se a introdução de vários tipos de fórceps especiais e do nucleótomo automatizado para a remoção dos fragmentos nucleares herniados. Em seguida, retirou-se o instrumental e foi dado um ponto com mononylon 5-0 na pele e curativo oclusivo.

RESULTADOS

Na Tabela 1 são apresentadas as freqüências absolutas, os percentuais e percentuais acumulados das variáveis respostas (dor, paresia, parestesia e capacidade) em cada um dos tempos de observação (t₁, t₂, t₃), sendo que: t₁, referiu-se ao pré-operatório, t₂ a três meses de pós-operatório e t₃ a seis meses de pós-operatório. Em relação à variável dor, observa-se na Tabela 1 que inicialmente todos os pacientes relataram-na em níveis iguais ou superiores a 8. Em relação ao tempo 2, 100% dos pacientes apresentaram níveis de dor menores ou iguais a 3. Relativo ao tempo 3 observa-se que 100% dos pacientes apresentaram níveis de dor menores ou iguais a 5, sendo que, 90% deles estavam abaixo do nível 4, 75% abaixo do nível 3, 65% abaixo do nível 2 e 25% abaixo do nível 1. De forma geral observa-se melhora dos indivíduos com o passar do tempo, nos quatro quesitos analisados.

Analogamente ao que ocorreu com a variável dor, observou-se também com a paresia e a parestesia. A capacidade de trabalho também melhorou muito em t_3, com 100% apresentando pelo menos 75% desta e 67% com capacidade total de trabalhar.

Ao analisar cada paciente, verificou-se que os dados são medidas ao longo do tempo, e então os perfis dos pacientes merecem atenção especial. Para a variável dor a representação gráfica dos perfis (Figura 6). Observaram-se três grupos de pacientes, designados por grupo A, aqueles em que se observou melhora em t₂ e t₃, representando 60% do total, grupo B aquele em que os pacientes se mantiveram em t₃ no mesmo nível de t₂, representando 20% do total e grupo C, representando os 20% restantes, o daqueles em que no tempo 3 houve um retrocesso de níveis de dor.

DISCUSSÃO

A literatura dessa técnica está pouco divulgada nos veículos científicos e, portanto, tivemos dificuldades quanto ao número de trabalhos de pesquisa.

Os maus resultados clínicos com a laminectomia e discectomia aumentaram as pesquisas para técnicas alternativas de descompressão. No padrão ouro de comparação permanecem a laminectomia (ou laminotomia) e discectomia.. As heniações lombares foraminais são particularmente bem removidas pela técnica de microdiscectomia artroscópica póstero-lateral. A hérnia foraminal é o tipo ideal para esse procedimento por estar localizada diretamente no final da cânula de acesso, sendo visualizada pelo endoscópio e removida com fórceps. O endoscópio tipo canal do trabalho permite a visualização da herniação sem a necessidade da ressecção facetária que pode levar à instabilidade segmentar. Nos pacientes idosos, o núcleo discal está geralmente desidratado, e a compressão mecânica da raiz nervosa é causada pela protrusão das fibras do anel fibroso associadas com estenose do recesso lateral ou central. Quando esses discos são abordados póstero-lateralmente encontramos uma cavidade e, em muitos casos, pouco ou nenhum material nuclear⁽⁹⁾. Deve ser ressaltado que a estenose do recesso lateral é geralmente associada ao insucesso da microdiscectomia artroscópica.

Por outro lado, os discos seqüestrados não são passíveis de serem ressecados pela técnica descrita. Se não for possível diferenciar entre um fragmento seqüestrado não deslocado ou extrusão parcial e uma hérnia contida nas imagens de rotina da tomografia axial computadorizada e/ou ressonância magnética, deve ser realizada uma tomografia associada à discografia, que demonstrará um extravasamento do material radiopaco no local da herniação e poderá delinear claramente o fragmento seqüestrado.

Peterson⁽¹⁴⁾, operou hérnias foraminais e extraforaminais pela descompressão póstero-lateral artroscópica. Nos 41 pacientes com seguimento de 1 ano, obteve 88% de sucesso e na sua casuística mostrou 5 maus resultados, com 3 deles sendo reoperados e 2 que não referiram melhora.

Reynolds et al⁽¹⁵⁾ conseguiram 80% de bons resultados usando os critérios de inclusão do Professor Kambin. Os dois diferentes estudos prospectivos de Kambin^(7,10) mostraram 88,1% de bons resultados em 275 pacientes avaliados. Yeung⁽¹⁶⁾ operou 185 pacientes pela mesma técnica e obteve 85% de bons resultados. Mayer e Brock⁽¹²⁾ apresentaram resultados de estudos prospectivos randomizados de 40 pacientes que foram operados pela microdiscectomia via posterior ou pela microdiscectomia artroscópica póstero-lateral. Dois anos após constataram o desaparecimento da ciática em 80% nos pacientes que fizeram o procedimento endoscópico, enquanto no acesso aberto houve melhora de 65%. Em relação ao déficit sensitivo, o grupo da microdiscectomia artroscópica teve 92,3% e com a microdiscectomia aberta ocorreu em 68,8%. Quanto ao retorno ao trabalho original, 95% do grupo artroscópico e o da cirurgia aberta, apenas 72,2% . Nossos resultados comparativos com os de Mayer e Brock⁽¹²⁾, no 6º mês de pós-operatório, evidenciaram que 75% dos pacientes tinham dor ocasional e 65% possuíam raros episódios. Além disso, 95% com episódios raros de paresia e 80% dos indivíduos relataram parestesia. Do total de pacientes, 85% tiveram sua capacidade de trabalho restabelecida. Nesse grupo de vinte pacientes, três foram reoperados por quadro de dor rebelde após o quarto mês pela microdiscectomia convencional, obtendo alívio da dor. As complicações relacionadas com o posicionamente da agulha e do instrumental ocorreram em 5 pacientes como hipersensibilidade da pele na região lombar e na face lateral da perna sendo tratadas conservadoramente com analgésicos não opiáceos, antidepressivo e fisioterapia contínua, havendo remissão total do quadro. Uma paciente apresentou quadro de dor intensa na coxa e perna direita. A etiologia desse quadro foi a movimentação excessiva no peroperatório por globo vesical distendido e o deslocamento contínuo da cânula de acesso migrando pelo espaço perianular e traumatizando a raiz emergente. Após o cateterismo vesical houve o conseqüente alívio. A hiperestesia persistiu por 2 meses e desapareceu totalmente após esse período. Não houve lesão nervosa motora, vascular ou discite bacteriana em nenhum dos pacientes operados.

Kambin e Zhou⁽¹⁰⁾ relataram que a eficácia a longo prazo e a baixa incidência de reherniação após cirurgia discal artroscópica foram atribuídas a vários fatores. Estes incluem a proteção das estruturas de suporte e mioligamentares pela canulização, evitando a ruptura das mesmas; prevenção da formação da escara epidural e perineural ao não penetrar no canal lombar; não lesa o sistema venoso epidural, que pode levar a edema e fibrose crônica do nervo e preservação das fibras do anel fibroso póstero-lateral e posterior durante a cirurgia.

Kambin et al⁽⁹⁾ ressaltaram que as limitações do acesso póstero-lateral incluem dificuldades associadas com a remoção dos fragmentos discais seqüestrados e o acesso ao nível L5-S1 na presença de crista ilíaca elevada que é prevalente no sexo masculino. O avanço das pesquisas no campo da cirurgia minimamente invasiva facilitará o acesso artroscópico e descompressão das raízes nervosas nesse grupo de pacientes.

CONCLUSÕES

A microdiscectomia artroscópica foi eficaz no tratamento das hérnias discais lombares foraminais (interespaço das 4ª-5ª vértebras), constituindo uma alternativa prévia ao tratamento aberto.

Os benefícios clínicos observados nesta técnica, foram: redução da dor incisional, menor tempo de internação, melhores resultados cosméticos, rápida recuperação e retorno precoce às atividades normais.

10. Kambin P, Zhou L. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine. Clin Orthop 337:49-57, 1997

11. Lindblom K. Protrusions of discs and nerve compression in the lumbar region. Acta Radiol 25:195-212, 1944

Trabalho recebido em 03/07/03

Aprovado em 06/04/04

Trabalho realizado na Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Aceito
  06 Abr 2004
• Recebido
  03 Jul 2003