Hálux valgo: estudo comparativo entre duas técnicas cirúrgicas de osteotomia proximal de adição

Resumos

OBJECTIVE: To clinically and radiographically compare the results of treatment of hallux valgus, by two addition osteotomy techniques: one using resected exostosis, and the other using a plate fixation for addition wedge. METHODS: We evaluated 24 feet of 19 patients, mean age 51.3 years, affected by hallux valgus, with a mean follow-up of 50.1 months. 13 feet underwent addition osteotomy with resected exostosis (AORE) and 11 patients (11 feet) underwent addition osteotomy with plate (AOP). The AOFAS score, intermetatarsal 1 and 2 angles, and hallux valgus angle were evaluated before and after surgery. RESULTS: In the AORE technique, the mean preoperative AOFAS was 46.6, with IMA 14º and HVA 32o, while in the postoperative AOFAS it was 81.3, with IMA 9º and HVA 25º, and 92.3% satisfactory results. In the AOP technique, the mean preoperative AOFAS was 42.1, with IMA 15º and HVA 29º while in the postoperative AOFAS it was 77.4, with IMA 11º and HVA 23º and 81.8% of satisfactory results. CONCLUSIONS: Both techniques proved to be effective in the treatment of hallux valgus, both clinically and radiografically, with no statistical difference between them. Level of evidence III, Retrospective comparative study.

Hallux valgus; Osteotomy; Bone plate

ARTIGO ORIGINAL

Hálux valgo: estudo comparativo entre duas técnicas cirúrgicas de osteotomia proximal de adição

Luiz Carlos Ribeiro Lara; Bruno Vierno de Araujo; Nelson Franco Filho; Roberto Minoru Hita

Universidade de Taubaté - Departamento de Medicina - Taubaté, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Comparar clínica e radiograficamente os resultados da correção do hálux valgo, através de duas técnicas de osteotomia de adição: uma utilizando-se da exostose ressecada e outra, mediante a fixação com placa para cunha de adição.

MÉTODOS: Avaliamos 24 pés em 19 pacientes, com média de idade de 51,3 anos, portadores de hálux valgo, com seguimento médio de 50,1 meses. Submeteram-se à técnica de osteotomia de adição com exostose óssea (OAEO) 13 pés e à osteotomia de adição com placa para cunha de adição (OPCA) 11 pés. Foram avaliados no pré e pós operatório o escore AOFAS, os ângulos intermetatársicos 1 e 2, e ângulo de valgismo do hálux.

RESULTADOS: Na técnica OAEO a média no pré-operatório do AOFAS foi 46,6 pontos, AIM 14º e AVH 32º, enquanto no pós-operatório AOFAS 81,3 pontos, AIM 9º e AVH 25ºcom 92,3% de resultados satisfatórios. Na técnica OPCA a média no pré-operatório do AOFAS foi 42,1 pontos, AIM 15º e AVH 29º, enquanto no pós-operatório AOFAS 77,4 pontos, AIM 11º e AMF 23º com 81,8% de resultados satisfatórios.

CONCLUSÕES: Ambas as técnicas cirúrgicas mostraram-se eficazes no tratamento do hálux valgo, clínica e radiograficamente, sem diferença estatística entre elas. Nível de evidência III, Estudo retrospectivo comparativo.

Descritores: Hallux valgus. Osteotomia. Placas ósseas.

INTRODUÇÃO

O hálux valgo é a principal patologia do antepé, acometendo a primeira articulação metatarsofalangeana. É definida como desvio lateral do hálux associado ao varismo do primeiro metatarso, produzindo uma saliência óssea medial ao nível da primeira articulação metatarsofalangeana.^1-3

Participam da gênese desta deformidade fatores extrínsecos e intrínsecos. Dentre os fatores extrínsecos, destacam-se o uso de calçados com câmara anterior triangular e salto alto que levam à aproximação das cabeças dos metatarsos, desviando lateralmente o hálux. Com relação aos fatores intrínsecos salientam-se os seguintes: hereditariedade, varismo do primeiro metatarso, frouxidão ligamentar, variações de comprimento do primeiro metatarso, formato da primeira articulação tarso metatarsiana e pé plano.^2,4,5 O tratamento conservador tem caráter paliativo, alivia os sintomas, mas não corrige as deformidades, dessa maneira nos casos dolorosos estaria indicado o tratamento cirúrgico. Existem descritas na literatura inúmeras técnicas cirúrgicas, entretanto não se tem uma única abordagem operatória com resultados satisfatórios para todos os casos, cabendo então ao ortopedista a indicação da melhor técnica, de acordo com as variações anatômicas, comprimento do primeiro metatarso, graus de deformidade do hálux valgo, presença ou não de artrose metatarsofalangeana e hipermobilidade do primeiro raio.^5,6-8

OBJETIVO

O objetivo desse estudo é analisar e comparar os resultados do tratamento cirúrgico do hálux valgo sintomático com index minus tratados com o emprego de duas técnicas de osteotomia de adição. A primeira utilizando-se da exostose ressecada da epífise distal do primeiro metatarso (osteotomia de adição com exostose óssea - OAEO) e a segunda, mediante a fixação utilizando placa com cunha de adição (OPCA).

MATERIAL E MÉTODOS

Durante o período compreendido entre junho 1999 a abril de 2009, foram operados 19 pacientes (24 pés) portadores de hálux valgo leves e moderados com index minus. Todos os pacientes foram atendidos no Hospital Universitário de Taubaté (HUT), na Fundação de Saúde Municipal de Caçapava (FUSAM) ou na clínica particular de um dos autores.

Houve predomínio do sexo feminino (17 pacientes / 22 pés) sobre o masculino (dois pacientes / dois pés). A idade média no momento da cirurgia foi de 51,3 anos com um mínimo de 17 anos e máximo de 66 anos. O lado mais acometido foi o esquerdo (14 pés) quando comparado ao direito (10 pés). Cinco pacientes foram operados bilateralmente.

A técnica operatória de OAEO foi realizada em 13 pés de 10 pacientes e a técnica de OPCA foi empregada em 11 pés de 11 pacientes. Dois pacientes com deformidade bilateral foram submetidos à OPCA em um pé e OAEO no outro.

O tempo mínimo de seguimento de pós-operatório na amostra geral foi de seis meses, máximo de 144 meses, com uma média de 50,1 meses. No grupo submetido à OAEO a média de seguimento foi de 79,4 meses com mínimo de 12 meses e máximo de 144 meses. Nos pés operados pela OPCA, a média de seguimento foi de 20,7 meses, com mínimo de seis meses e máximo de 31 meses. A Tabela 1 apresenta número de ordem, iniciais dos pacientes, idade no momento da cirurgia, sexo, lateralidade, técnica cirúrgica empregada e o tempo de seguimento do pós-operatório.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

Osteotomia de adição com o enxerto ósseo retirado da exostose. (OAEO)

Após assepsia e anti-sepsia, com o membro exangue, realizamos uma incisão longitudinal e medial iniciando-se a dois centímetros da exostose medial da cabeça do primeiro metatarso, dirigindo-se distalmente até o terço proximal da falange proximal.

Incisamos a cápsula metatarso falângica em "Y" deixando um retalho capsular aderido à base da falange proximal do hálux, para nos auxiliar na correção do valgismo do hálux, no momento da sua sutura. Procedemos a exostectomia em sentido longitudinal com formão laminar e martelo.

Realizamos uma segunda incisão entre o primeiro e segundo metatarso, com extensão de aproximadamente dois centímetros. Por esta via seccionamos o tendão adutor do hálux, fator importante para permitir a correção dos sesamóides e o valgismo do hálux. Finalizando, uma última incisão com três centímetros na região medial do pé, na base do primeiro metatarso, local da osteotomia. Com auxilio de micro serra ou formão, a um centímetro distalmente à articulação do primeiro cuneiforme com o primeiro metatarso, realizamos a osteotomia de base em ângulo reto, preservando a integridade da cortical lateral. (Figura 1)

Modelamos o enxerto retirado da exostose como uma cunha para abertura de aproximadamente 5mm e então o introduzimos na osteotomia, procurando dessa maneira corrigir o varismo do primeiro metatarso. (Figura 2)

Não fixamos a maioria destas osteotomia com síntese, porque o enxerto entrava sob pressão abrindo a osteotomia e mantendo-se firme, uma vez que a cortical lateral era preservada.

Realizamos a sutura da cápsula (polivicril 0) com tensão suficiente para o auxílio à correção da deformidade do hálux. O membro era então, imobilizado com enfaixamento compressivo elástico do pé e do tornozelo. Não era permitida a carga sobre o membro operado por três semanas. Nas três semanas seguintes, a marcha era permitida com sandália pós operatória tipo Barouk ou de solado rígido. Osteotomia e fixação com placa com cunha de adição (OPCA). Até o momento da osteotomia da base do primeiro metatarso todos os procedimentos realizados na técnica anterior foram idênticos. A placa usada foi a do modelo Low Profile Metatarsal Opening Wedge Plate da Arthrex, de titânio, que apresenta formato em "L" com quatro orifícios e "degrau" para a abertura da osteotomia. A espessura do "degrau", localizado na porção inferior da placa, varia de zero a sete milímetros, sendo que para cada milímetro há a correção de aproximadamente três graus. (Figuras 3, 4 e 5) A partir deste momento as suturas e o enfaixamento foram idênticos à técnica da OAEO. Liberamos o paciente para a marcha mais precoce, com duas semanas de pós operatório.

Avaliamos radiograficamente os ângulos AVH e AIM 1 e 2 na incidência ântero posterior do pé com o paciente sobre o chassis em posição ortostática. Estes ângulos foram mensurados no pré operatório e no pós operatório.

Aplicamos o questionário da escala de satisfação da American Orthopaedics Foot and Ankle Society (AOFAS). (^{Anexo 1}) Essa escala pontua oito fatores, de zero a 100 pontos, relacionados ao hálux valgo, tais como: dor, limitação de atividades e de movimentação, tipo de calçado utilizado, presença de calos e alinhamento do primeiro raio. Consideramos como resultado satisfatório, valor maior ou igual a 70 pontos e insatisfatório, os valores obtidos abaixo de 70 pontos.

A análise estatística foi realizada através do Teste t de Student para dados pareados com o objetivo de avaliar a eficácia dos tratamentos. O nível de significância foi fixado em 0,05.

Para se comparar os resultados da AOFAS e as medidas dos ângulos obtidas em cada técnica empregada, utilizamos o método de análise de variância e teste de Turkey.

A todos os pacientes participantes foram esclarecidos os objetivos do trabalho e solicitado assinatura do consentimento livre e esclarecido. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Taubaté.

RESULTADOS

Obtivemos com a técnica OAEO 92,3% de resultados satisfatórios (12 pés) e 7.7% de insatisfatório (um pé). (Figura 6)

Neste grupo a média da AOFAS no pré operatório foi de 46,6 pontos, subindo para a 81,3 no pós operatório (dp 17,7 e 11,4). (Tabela 2)

A média pré operatória do AIM e do AVH foi de 14º e 32º' (dp 2,0 e 1,7), passando para 9º AIM e 25º AVH (dp 4,7 e 5,4), respectivamente, no pós operatório. (Tabela 3)

O Teste t de Student para dados pareados mostrou uma melhora significante nos aspectos clínicos (AOFAS) e radiográficos com esta técnica. (p<0,05).

No grupo dos pés submetidos à técnica OPCA, a porcentagem de resultados satisfatórios foi de 81,8% (nove pés) e de insatisfatórios 18,2% (dois pés). (Figura 7)

Nestes pés a média da AOFAS no pré operatório foi de 42,1 pontos, passando para 77,4 pontos no pós operatório (dp 14,8 e 16,1). (Tabela 4)

A média pré operatória do AIM e do AVH foi de 15º e 29º (dp 2,5 e 6,4), passando a 11º AIM e 23º AVH (dp 4,0 e 10,4), respectivamente, no pós operatório. (Tabela 5)

O teste t de Student para dados pareados mostrou uma melhora significante nos aspectos clínicos (AOFAS) e radiográficos com a utilização da OPCA neste grupo de pés (p<0,05).

Ambas as técnicas quando confrontadas pela análise de variância e teste de Turkey, apresentaram resultados semelhantes, tanto no aspecto clínico (AOFAS) quanto radiográfico.

Nos pés submetidos ao procedimento de OAEO encontramos 23% de complicações: deiscência de sutura, retardo de consolidação e hiper correção (hálux varo), sendo um pé para cada complicação. No paciente em que ocorreu a hiper correção (nº 10, Tabela 1) reintervimos cirurgicamente, aplicando a técnica de "Chevron" invertido para a correção do varismo do hálux, com bom resultado.

No grupo submetido à OPCA as complicações foram menores: somente um paciente queixou-se de dor por sobre a placa. Nenhum outro pé apresentou soltura ou quebra dos parafusos.

Ocorreu recidiva da deformidade, em dois pés, levando a resultado insatisfatório, ambos operados pela OPCA (nº de ordem 12 e 17, Tabela 4).

Não observamos infecções superficiais ou profundas ou diminuição da mobilidade da articulação metatarsofângica nas duas técnicas empregadas.

DISCUSSÃO

O tratamento do hálux valgo sintomático apresenta diversas de técnicas cirúrgicas, entretanto não há uma única ideal para todos os casos. A intervenção cirúrgica quase sempre requer osteotomia do primeiro metatarso para realinhamento do raio. Quando o hálux valgo está associado ao Index Minus e varismo do primeiro raio, as técnicas de osteotomia de adição são indicadas.

Da mesma forma que a literatura, encontramos uma maior incidência de hálux valgo nos pacientes do sexo feminino em relação aos masculinos, numa proporção de 9,5:1.^1,3,6,7 Não houve predomínio significante em relação à lateralidade dos pés acometidos.

As duas técnicas comparadas neste estudo mostraram-se com resultados semelhantes, tanto na melhora dos aspectos clínicos quanto nos parâmetros radiográficos do pré e pós operatório.

Na amostra geral obtivemos 87,5% de resultados satisfatórios, semelhante ao encontrado por outros autores.^(1,4,6,9,10) Na técnica de OAEO isoladamente, os resultados satisfatórios foram maiores, com 92,3%. Por outro lado, na técnica de OPCA a porcentagem foi menor, com 81,8 %, o mesmo mostrado por Pappas et al.¹¹

A média do escore da AOFAS em ambas as técnicas apresentou aumento significativo, ligeiramente maior para OAEO, porém quando confrontadas, a diferença não foi significante, semelhantemente ao encontrado por Ruaro et al.¹² e Ignacio et al.¹³ A média da AOFAS para o grupo da OPCA apresentou um aumento de 42,1 para 77,4 pontos, entretanto inferior aos estudos de Thomas et al.⁹ e Walther et al.¹⁴, talvez pelo fato da nossa casuística ser pequena (11 casos) e estarmos passando pela curva de aprendizado da técnica. Os AIM e AVH diminuíram nos pés operados por ambas as técnicas, mesmo não atingindo a valores da normalidade em toda a amostra, o mesmo observado na literatura.^{9,11- 16}

A osteotomia proximal do primeiro metatarso promoveu uma melhora do AIM em relação ao AVH onde a maioria dos casos, apesar da diminuição, não atingiu níveis de normalidade. Este fato talvez seja decorrente de não utilizarmos associações com osteotomias distais no primeiro metatarso ou na falange proximal, que nos auxiliariam em uma melhor correção do valgismo do hálux.

A complicação que nos pareceu a mais importante foi a hiper correção, num paciente submetido à técnica OAEO levando a um hálux varo, possivelmente por ressecção excessiva da exostose.

Observamos retardo de consolidação em apenas um pé submetido à técnica de OAEO, diferentemente de Smith et al.¹⁶ que mesmo fixando com placa e parafusos apresentou esta mesma complicação em seis pés. Não encontramos neste estudo casos de absorção do enxerto ósseo.

Da mesma forma que Walther et al.¹⁴, preenchemos sistematicamente o espaço da cunha produzida pela placa com fragmentos da exostose retirada.

Entendemos como vários autores que realizam a fixação com placa com cunha de adição^9,11,14-16, que a vantagem desta técnica sobre a OAEO, consiste na possibilidade de liberarmos mais precocemente o paciente para a marcha e a sua fácil execução. Acreditamos que isto ocorra, em decorrência da maior estabilidade dada pela placa na fixação da osteotomia, como referiu Walther et al.¹⁴

A dor no local da placa foi queixa apresentada por um paciente (4,1%), entretanto sem necessidade de retirada da placa, diferentemente de outros estudos,^11,13,15 nos quais as placas tiveram de ser retiradas devido à presença de dor, à quebra ou soltura do material.

CONCLUSÃO

As duas técnicas cirúrgicas empregadas mostraram-se eficazes para o tratamento do hálux valgo.

As médias de pontos do método AOFAS no pós operatório, aumentou significantemente em ambas as técnicas.

As medidas radiográficas do AIM e do AVH obtiveram diminuição no pós operatório, estatisticamente significantes em ambas as técnicas. Os resultados obtidos pelas duas técnicas cirúrgicas foram equivalentes, não havendo diferença estatística entre elas.

Artigo recebido em 15/09/2010, aprovado em 12/04/2011.

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Trabalho realizado no Hospital Universitário de Taubaté (HUT) e na Fundação de Saúde Municipal de Caçapava (FUSAM).

^{Anexo 1}

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Anexo 1

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  15 Set 2010
• Aceito
  12 Abr 2011