Indicadores de desempenho ambiental para a gestão em serviços de saúdeResumo
Objetivo Desenvolver indicadores de desempenho ambiental e validá-los com especialistas da área.
Métodos Pesquisa aplicada em que foram desenvolvidos indicadores de desempenho ambiental com base nos 10 objetivos da Agenda Global para Hospitais Verdes e Saudáveis da Organização Internacional Saúde Sem Dano. A validação de conteúdo e construto foi realizada por um painel composto por cinco especialistas da região sudoeste do Brasil, utilizando a Técnica Delphi, entre junho e novembro de 2024. As respostas foram analisadas quantitativamente, e os indicadores com Índice de Validação de Conteúdo (IVC) igual a 1 ou 0,8 foram considerados importantes.
Resultados Inicialmente foram desenvolvidos 44 indicadores de desempenho ambiental, agrupados em oito categorias: recursos energéticos, recursos hídricos, cadeia de suprimentos/fornecedores, sistema de transporte, gestão de alimentos, resíduos, instalações/infraestrutura e emissões de gases de efeito estufa. Esses indicadores foram analisados por especialistas e, na primeira rodada, 30 (68,2%) foram considerados importantes e quatro (9,1%) foram excluídos. Na segunda rodada, 10 (22,7%) indicadores que não alcançaram consenso na primeira rodada foram incluídos, juntamente com outros 10 indicadores sugeridos pelos participantes. Destes, 15 foram incluídos e dois indicadores anteriores foram unificados, totalizando 44 indicadores.
Conclusão O total de 44 indicadores de desempenho ambiental foram desenvolvidos e validados por especialistas, considerados importantes para auxiliar gestores e profissionais na tomada de decisões relativas a práticas sustentáveis em serviços de saúde.
Descritores
Enfermagem; Serviços de Saúde; Meio ambiente; Indicadores Ambientais; Desenvolvimento Sustentável
Abstract
Objective To develop environmental performance indicators and validate them with experts in the areas of health service management and/or sustainability.
Methods Applied research, in which indicators were developed based on the 10 objectives of the Global Agenda for Green and Healthy Hospitals of the International Organization for Health Without Harm. Content and construction validation were validated by a panel composed of five experts from the southwestern region of Brazil, using the Delphi technique, between June and November 2024. The responses were demonstrated quantitatively, where indicators with a Content Validation Index (CVI) with a result equal to 1 or 0.8 were considered important.
Results Initially, 44 environmental performance indicators were developed, grouped into eight categories: energy resources, water resources, supply chain/suppliers, transportation system, food management, waste, facilities/infrastructure, and greenhouse gas emissions. These indicators were analyzed by experts, and in the first round, 30 (68.2%) were considered important and 4 (9.1%) were excluded. In the second round, 10 (22,7%) indicators that did not reach consensus in the first round were included along with another 10 indicators suggested by the participants. Of these, 15 were included, and two previous indicators were unified, totaling 44 indicators.
Conclusion 44 environmental performance indicators were developed and validated by experts as important for assisting managers and professionals in decision-making regarding sustainable practices in health services.
Keywords
Health services; Environment; Environmental indicators; Sustainable development
Resumen
Objetivo Elaborar indicadores de rendimiento medioambiental y validarlos con especialistas en la materia.
Métodos Investigación aplicada en la que se elaboraron indicadores de desempeño ambiental basados en los 10 objetivos de la Agenda Global para Hospitales Verdes y Saludables de la organización internacional Salud sin Daño. La validación del contenido y el constructo fueron realizados por un grupo compuesto por cinco especialistas de la región suroeste de Brasil, utilizando el método Delphi, entre junio y noviembre de 2024. Las respuestas se analizaron cuantitativamente, y los indicadores con un Índice de Validez de Contenido (IVC) igual a 1 o 0,8 se consideraron importantes.
Resultados Inicialmente se elaboraron 44 indicadores de desempeño ambiental, agrupados en ocho categorías: recursos energéticos, recursos hídricos, cadena de suministro/proveedores, sistema de transporte, gestión de alimentos, residuos, instalaciones/infraestructura y emisiones de gases de efecto invernadero. Estos indicadores fueron analizados por un grupo de especialistas. En la primera ronda, 30 (68,2 %) fueron consideraros importantes y cuatro (9,1 %) se excluyeron. En la segunda ronda, se incluyeron 10 (22,7 %) indicadores que no alcanzaron consenso en la primera ronda, junto con otros 10 indicadores sugeridos por los participantes. De estos, se incluyeron 15 y se unificaron dos indicadores anteriores, lo que dio un total de 44 indicadores.
Conclusión Se elaboró un total de 44 indicadores de desempeño ambiental, que fueron validados por especialistas, y considerados importantes para ayudar a los gestores y profesionales en la toma de decisiones relacionadas con prácticas sustentables en los servicios de salud.
Descriptores
Enfermería; Servicios de Salud; Ambiente; Indicadores Ambientales; Desarrollo Sostenible
Introdução
Atualmente, o acesso das empresas às informações é considerado um valioso ativo. As informações podem demonstrar o desemprenho dos serviços com mais clareza e direcionar as ações necessárias em prol dos objetivos. Sob esta ótica, o sucesso de uma organização depende da gestão de seu desempenho,(1) incluindo os serviços de saúde.
Os indicadores-chave de desempenho (do inglês, Key Performance Indicators, KPIs) são métricas estabelecidas para a medição do desempenho de uma organização. Os KPIs fornecem aos gestores informações sobre o desempenho da instituição, identificam pontos fracos e fortes, e as áreas que requerem melhorias.(2)Os benefícios da medição do desempenho também incluem a criação de planos de ação alinhados aos objetivos organizacionais dos serviços.(1)
A preocupação com o meio ambiente desencadeou um aumento da pressão das partes interessadas sobre as empresas para a mudança de comportamento, com maior foco em seus impactos ambientais. Isto resulta, visto da influência considerável dos investidores nas ações das empresas e o crescente número daqueles considerados socialmente responsáveis.(3)Eles também acreditam que as empresas, inclusive as na área da saúde, devem cuidar do meio ambiente, ter responsabilidade social e adotar boas práticas de governança.(4) Como resultado, empresas de diferentes segmentos começaram a utilizar indicadores de desempenho, inclusive relacionados ao aspecto ambiental, e a compartilhá-los com as partes interessadas da organização.
Os indicadores de desempenho ambiental permitem uma avaliação comparativa do desempenho de uma organização em diferentes aspectos ambientais.(5)Além disso, possibilitam aos gestores uma visão multidimensional do atual estado da sustentabilidade e do nível de excelência dos hospitais.(6)
Os indicadores de desempenho ambiental em diferentes escalas são importantes para a gestão ambiental.(7)Isto significa que as organizações que utilizam indicadores para melhorar a gestão e monitorar estas práticas contribuirão para o desenvolvimento sustentável.
Identificar as partes interessadas nas organizações e envolvê-las no desenvolvimento destes indicadores ajuda a atender as suas necessidades, permitindo que potenciais barreiras à sua implementação sejam identificadas e resolvidas.(8)As partes interessadas orientam a estratégia das empresas em relação aos KPIs.(3)
Assim, dada a importância de identificar e usar métricas de desempenho apropriadas, que orientem a tomada de decisão dos gestores de saúde, e de desenvolver pesquisas focadas nas necessidades e perspectivas desses profissionais na seleção de KPIs,(2,3,6,9) a proposta deste estudo foi identificar indicadores de desempenho ambiental que colaborem com serviços de saúde mais sustentáveis e validá-los com especialistas de gestão de serviços de saúde e/ou sustentabilidade.
Métodos
Trata-se de um estudo metodológico aplicado com abordagem mista, desenvolvido em duas etapas principais: desenvolvimento e validação de indicadores de desempenho ambiental. A pesquisa é classificada como aplicada por ter buscado desenvolver um conjunto de indicadores com potencial de uso prático na gestão de serviços de saúde, contribuindo diretamente para a melhoria de processos e a tomada de decisões na área.
Na primeira etapa, os indicadores a serem avaliados foram desenvolvidos com base nos 10 objetivos da Agenda Global para Hospitais Verdes e Saudáveis da Organização Internacional Saúde Sem Dano, que foram posteriormente adaptados ao contexto dos serviços de saúde brasileiros. Refere-se a um documento que inclui uma agenda abrangente de saúde ambiental para hospitais e sistemas de saúde em todo o mundo, para operação de maneira mais sustentável e inteligente em relação ao clima.(10)
A segunda etapa consistiu na validação dos indicadores identificados, utilizando a Técnica Delphi aplicada a um painel de especialistas selecionados segundo critérios previamente definidos. Esta etapa incluiu: a seleção dos participantes, formulação das perguntas para o questionário, análise dos dados, compilação das respostas e envio novamente aos especialistas para consenso e/ou complementação das suas respostas. A técnica foi realizada em duas rodadas, buscando o consenso quanto à clareza, pertinência e relevância dos indicadores propostos.
A coleta de dados foi realizada com cinco especialistas da região sudeste do Brasil e a aplicação da pesquisa foi realizada por meio de ambiente virtual. A primeira rodada aconteceu no período entre junho e agosto de 2024 e a segunda entre outubro e novembro de 2024.
Os especialistas foram pré-selecionados a partir dos seus currículos contidos na Plataforma Lattes e no LinkedIn. Os critérios de seleção dos especialistas levaram em consideração aspectos como a qualificação profissional, experiência na área de gestão em saúde e/ou com as práticas ambientalmente sustentáveis em serviços de saúde, e o desenvolvimento de estudos sobre o tema.
Os especialistas foram convidados a participar da pesquisa por meio de uma carta explicativa enviada por e-mail. Após o interesse do profissional em participar da pesquisa, foi encaminhado um link com direcionamento para um documento do Google Docs, contendo o instrumento de coleta de dados dividido em três seções: Seção 1 - Registro de Consentimento Livre e Esclarecido; Seção 2 - Informações do especialista, com perguntas para caracterização dos profissionais; e Seção 3 - Identificação de indicadores de desempenho ambiental, com perguntas referentes aos indicadores.
A Escala Likert foi utilizada para as respostas das perguntas contidas na seção 3, de maneira a padronizar e quantificar a avaliação. Essa escala psicométrica foi dividida em cinco diferentes níveis de importância. No final de cada tipo de recurso questionado, havia uma pergunta aberta para comentários ou sugestões dos especialistas.
Para análise estatística, foram atribuídos números aos diferentes níveis de importância: 1 – não é importante, 2 – às vezes importante, 3 – moderado, 4 – importante, 5 – muito importante.
Na sequência, com auxílio de um profissional estatístico, o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) foi aplicado para medir a porcentagem de especialistas em concordância com os indicadores apresentados. Para o grau de validade, 80% de aceitação foi considerado como critério de corte de resposta. Ou seja, os indicadores avaliados como importantes por 80% ou mais dos especialistas foram considerados para a tomada de decisões sobre a prática de ações sustentáveis nos serviços de saúde. Após a primeira análise estatística, o material foi disponibilizado para os especialistas na segunda rodada, após exclusão dos indicadores aceitos conforme os critérios de corte, e com os indicadores em que não havia sido alcançado o consenso, para novos apontamentos ou confirmação da resposta dada anteriormente.
Ao final de cada rodada, o coeficiente Alfa de Cronbach também foi calculado para estimar a confiabilidade dos resultados.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, por meio do parecer nº 6.469.440 (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética: 70315423.0.0000.5505), de 29 de outubro de 2023. Todos os participantes envolvidos concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Pesquisa em Ambiente Virtual.
Resultados
Inicialmente, 44 indicadores de desempenho ambiental foram desenvolvidos com base nos 10 objetivos da Agenda Global para Hospitais Verdes e Saudáveis. Tal documento inclui as áreas: liderança, produtos químicos, resíduos, energia, água, transporte, alimentos, produtos farmacêuticos, edifícios e compras.(10)Assim, adaptamos e agrupamos os indicadores em oito categorias: 1. gestão de recursos energéticos; 2. gestão de recursos hídricos; 3. gestão da cadeia de suprimentos; 4. gestão do sistema de transporte; 5. gestão de alimentos; 6. gestão de resíduos; 7. instalações e infraestrutura; e 8. emissões de gases de efeito estufa.
Em seguida, o questionário contendo 44 indicadores agrupados nas oito categorias foi analisado pelo painel de especialistas. Ao final de cada categoria, havia uma questão aberta, na qual o especialista poderia adicionar comentários ou sugestões sobre os indicadores relacionados ao tipo de recurso abordado. Dos sete profissionais convidados, cinco (71,4%) responderam demonstrando interesse em participar do estudo, e todos responderam aos questionários em ambas as rodadas.
Em relação à caracterização dos profissionais, dos cinco que compuseram o painel de especialistas, dois (40%) eram homens e três (60%) eram mulheres, de diversas profissões: dois enfermeiros, um médico, um engenheiro ambiental e um arquiteto. Todos (100%) ocupavam cargos relacionados a serviços de saúde no momento da pesquisa. Quatro (80%) possuíam títulos de pós-graduação stricto sensu (mestrado, doutorado e pós-doutorado) e apenas um (20%) possuía pós-graduação lato sensu (especialização).
Com relação à experiência dos especialistas, três (60%) possuem experiência em gestão de serviços de saúde, sendo que dois (40%) têm mais de 10 anos de experiência. Dos cinco, quatro (80%) têm experiência em práticas ambientalmente sustentáveis, e destes, três (60%) também publicaram estudos e pesquisas sobre o tema. Portanto, todos (100%) possuem experiência em gestão de saúde ou em práticas ambientalmente sustentáveis em serviços de saúde.
Após o preenchimento do questionário pelos participantes, as respostas foram analisadas quantitativamente. Os indicadores com IVC de 1 ou 0,8 foram considerados importantes. Os indicadores com IVC entre 0,6 e 0,4 foram enviados novamente na segunda rodada para reavaliação, visto que não houve concordância. Os indicadores com um IVC de 0,2 foram excluídos devido ao consenso entre os especialistas de que não eram importantes (Tabela 1). O alfa de Cronbach foi de 0,749.
De maneira consensual, do total de 44 indicadores, 30 (68,2%) foram considerados importantes na opinião dos especialistas e quatro (9,1%) não foram considerados importantes. Estes indicadores foram excluídos da primeira rodada. Não se chegou a um consenso sobre os outros 10 indicadores (22,73%), conforme apresentado na tabela 1.
Os 10 indicadores (22,83%) que não alcançaram consenso na primeira rodada foram inseridos na segunda rodada, juntamente com outros 10 indicadores sugeridos pelos participantes ao responderem às perguntas abertas sobre: consumo de energia por colaborador - FTE (sigla em inglês: full time equivalent); consumo de energia por atendimento (para unidades que não tem internação); consumo de energia por m2 de área construída; consumo de água por tempo de trabalho de cada colaborador - FTE; quantidade média de quilômetros percorridos pelos colaboradores em deslocamentos para o trabalho (casa-trabalho e trabalho-casa); quantidade de proteínas animais consumidas por paciente/dia; quantidade de proteínas animais consumidas por colaborador/dia; total de resíduos gerados pela instituição no mês; quantidade de baterias descartadas; quantidade em m2 de árvores e outros tipos de vegetação na área descoberta da instituição. Nesta rodada também foram feitos ajustes com relação as perguntas, de maneira a esclarecer dúvidas dos especialistas, e seguido as sugestões para adequação dos indicadores. Inclusive, os indicadores “quantidade de fornecedores que seguem os critérios de sustentabilidade da instituição” e “quantidade de fornecedores por categoria de desempenho” foram substituídos pelo indicador “quantidade total de fornecedores X fornecedores que seguem os critérios de sustentabilidade” conforme sugestão de um especialista, e subsequente avaliação dos demais na segunda rodada. Assim, conforme demonstrado na tabela 2, 20 indicadores foram avaliados na segunda rodada. O alpha de Cronbach na segunda rodada de avaliação foi = 0,708. Do total, 15 tiveram IVC com resultado igual a 1 ou 0,8, sendo considerados mais importantes na opinião dos especialistas. Os outros cinco indicadores com IVC abaixo de 0,6 foram definitivamente excluídos. Contudo, após análise de ambas as rodadas, foram definidos 44 indicadores ambientais considerados importantes para a tomada de decisões quanto à prática de ações sustentáveis nos serviços de saúde, todos compilados natabela 3.
Discussão
A caracterização dos profissionais demonstra que, embora aparentemente pequeno, foi também um grupo heterogêneo, com participação de indivíduos de ambos os gêneros e profissões diversas. A representatividade na Técnica Delphi é avaliada com base na qualidade do painel de especialistas e não em sua quantidade. Apesar da literatura apresentar controvérsias a esse respeito, alguns autores recomendam um mínimo de cinco e um máximo de dez pessoas participando desse processo para validação de conteúdo.(11)Grupos heterogêneos levam a melhor desempenho e respostas de maior qualidade dada a maior amplitude de perspectivas.(12)O fato de os especialistas possuírem alta qualificação, todos com títulos de pós-graduação, permitiu uma melhor compreensão do conteúdo, mesmo com a solicitação de ajustes na redação e compreensão do texto para a segunda rodada.
A expertise dos especialistas também é evidenciada por meio da experiência na gestão de serviços de saúde ou em práticas ambientalmente sustentáveis, alguns com publicações científicas acerca do tema, o que condiz com as diretrizes de escolha dos membros por seu trabalho na área apropriada e por sua credibilidade.(13)
Apesar das diferentes características e experiências do painel de especialistas, ainda na primeira rodada houve consenso sobre o grau de importância da maioria dos indicadores, demonstrando uma concordância a respeito de suas opiniões sobre os KPIs.
Todos os KPIs relacionados aos recursos energéticos inicialmente apresentados no questionário foram incluídos após as duas rodadas, e três indicadores foram adicionados pelos especialistas. Isso corrobora outras pesquisas que indicaram a grande importância dos KPIs sobre uso de energia e emissões de GEE para as partes interessadas.(3) Apesar do consumo de energia ser alto em hospitais, é possível simultaneamente economizar energia e reduzir as emissões ao analisar as causas deste consumo em edifícios hospitalares, identificar as principais estruturas consumidoras, modernizar e modificar os sistemas existentes e projetar o sistema de geração de energia fotovoltaica, em combinação com as características climáticas locais.(14)
Em relação aos recursos hídricos, os especialistas consideraram a maioria dos KPIs sugeridos importantes. Podemos e devemos garantir a gestão sustentável da água em instalações de saúde, utilizando este recurso natural com eficiência.(15)No entanto, os especialistas não avaliaram o indicador relacionado ao consumo de água para a limpeza de veículos de transporte como importante para a tomada de decisões. Semelhantemente, os indicadores relacionados ao sistema de transporte - número de quilômetros percorridos externamente para o transporte de pacientes; quantidade média de pessoas por viagem e número de entregas realizadas por viagem - foram excluídos. Porém, eles consideraram importante a estimativa das emissões de gases de efeito estufa (GEE) devido ao transporte de pacientes e às entregas realizadas pela instituição. Um dos especialistas também sugeriu acrescentar o indicador “quantidade média de km rodados pelos colaboradores para o deslocamento (casa-trabalho e trabalho-casa)”, que na segunda rodada foi considerado importante pelos demais profissionais. Em outra pesquisa com líderes da área da saúde em gestão ambiental, os entrevistados também consideraram que os indivíduos podem exercer impacto nas emissões de transporte por meio de suas escolhas de deslocamento.(16)
Os KPIs relacionados à cadeia de suprimentos considerados importantes estão relacionados não apenas à aquisição de materiais, mas também ao seu reaproveitamento, e à identificação de fornecedores que sigam os critérios de sustentabilidade estabelecidos por cada instituição. Embora, outros estudos tenham identificado vários indicadores de desempenho relacionados à cadeia de suprimentos hospitalar, estes estão, sobretudo, relacionados aos aspectos financeiros, gerenciais e clínicos.(2)Mas, dentro do conceito sistêmico de que todos devemos ter um compromisso com os objetivos de desenvolvimento sustentável(17), ao estabelecer os KPIs desta área tão importante dentro dos hospitais, os aspectos ambientais devem ser considerados. Uma das áreas mais propícias para melhorar a saúde ambientalmente responsável não reside na prestação direta de cuidados, mas nas cadeias de suprimentos das quais dependemos para levar os materiais e equipamentos necessários às mãos dos profissionais de saúde. Selecionar o produto mais sustentável exige avaliar os aspectos da fabricação e da produção que muitas vezes não são apresentados com clareza.(18)
A qualidade dos fornecedores, e a quantidade de desperdício e de reaproveitamento não são importantes somente em termos de materiais, mas também em relação aos próprios alimentos adquiridos e disponibilizados pelos serviços de saúde. O desperdício de alimentos em hospitais tem sido tradicionalmente muito maior do que em outras áreas do abastecimento alimentar. Essa situação causa muitos impactos negativos na saúde, economia, sociedade e meio ambiente.(19)Outros autores confirmam a importância de mensurar e monitorar o desperdício de alimentos como forma de aumentar a conscientização entre os envolvidos e promover ações para redução do desperdício.(20)Além desta, há uma ampla variedade de estratégias relacionadas ao desperdício de alimentos, e as mais eficazes são as que proporcionam escolha ao paciente e reduzem o tempo entre o pedido e a refeição.(20) Para alcançar a melhoria da nutrição e promover a agricultura sustentável, também podemos selecionar a origem dos alimentos adquiridos nas instituições de saúde, dando preferência para produtores locais de alimentos.(15,20)
Na opinião dos especialistas, quantificar os diferentes tipos de resíduos descartados pelos serviços de saúde também demonstrou ser importante, assim como identificar a quantidade de pilhas e baterias consumidas. Muitas das ações sustentáveis realizadas nos serviços de saúde impactarão diretamente na quantidade total de resíduos gerados, o que refletirá não apenas em ações específicas para descarte de resíduos, mas também em outras ações relacionadas às etapas de redução, reciclagem e reaproveitamento, como evidenciado em outro estudo.(21)Portanto, os KPIs relacionados aos resíduos podem ser utilizados como um importante indicador para análise de diferentes intervenções práticas.
Quanto às instalações físicas, o mesmo estudo também evidenciou a importância de lâmpadas de baixo consumo no hospital, assim como, torneiras com reguladores de fluxo, fechamento automático ou com sensor para a reduzir o consumo de água.(21) Quantificar esses equipamentos ecologicamente corretos e quantificar as árvores e outros tipos de vegetação por metro quadrado (m2) na área descoberta da instituição, também foram considerados KPIs importantes na visão dos especialistas.
Embora, muitas das ações relacionadas aos KPIs já mencionados impactem diretamente na emissão de GEE, outros indicadores relacionados a este tópico também foram apresentados. A pegada de carbono por cirurgia tem sido uma preocupação abordada em várias outras pesquisas(22-25)e, conforme os resultados deste estudo, também é uma preocupação dos especialistas. As salas de cirurgias possuem impacto ambiental significativo pelo alto consumo de materiais, geração de resíduos e os agentes anestésicos. Quantificar o consumo de gases e caracterizá-los por tipo e periculosidade é importante, pois gases anestésicos como o desflurano e o N2O precisam ser evitados devido ao seu alto potencial de aquecimento global (global warming potential, sigla em inglês GWP) e ao seu impacto na camada de ozônio.(22)
Embora, o KPI relacionado à quantidade de material de construção reutilizado/reaproveitado tenha sido excluído, o KPI sobre a estimativa de emissões de carbono por itens com construção e reforma na instituição foi considerado importante. Na área hospitalar, organizações que respeitam o meio ambiente, a começar por sua construção, também têm sido reconhecidos pelo seu compromisso com o meio ambiente e a sociedade.(4)Pensar nos aspectos ambientais, desde o momento da elaboração de um projeto de construção ou reforma, colabora para reduzir os seus impactos na natureza e os custos para a instituição.
Por fim, o resultado do alfa de Cronbach, que apresentou uma média de 0,7 em ambas as rodadas, demonstrou a consistência moderada dos indicadores. Isso provavelmente se deve à natureza inédita desse tipo de avaliação, com necessidade de aplicação prática para aprimorar a definição de indicadores no cotidiano das organizações. Por outro lado, esses diferentes indicadores podem apontar o caminho para ações sustentáveis em serviços de saúde.
Conclusão
Quarenta e quatro indicadores de desempenho ambiental foram desenvolvidos e validados por especialistas como importantes para auxiliar profissionais na tomada de decisões sobre práticas sustentáveis em serviços de saúde. A existência de métricas que permitam monitorar não apenas os resultados e o alcance dos objetivos institucionais, mas também as emissões de carbono, pode contribuir para reduzir os impactos da ação humana sobre o meio ambiente.
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