Una revisión de alcance del uso excesivo de mamografía de tamizaje

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivos Identificar cómo los académicos definen el tamizaje excesivo en mujeres sin riesgo de presentar cáncer de mama, examinar los determinantes (barreras y facilitadores) del uso excesivo de mamografía de tamizaje y describir los índices de observación del uso excesivo de mamografía de tamizaje. Métodos Revisión de alcance basada en una búsqueda realizada en mayo de 2022 en seis bases de datos y bibliotecas electrónicas de salud. Se incluyeron artículos revisados por pares en cualquier idioma o año de publicación. Resultados En la muestra de 18 artículos publicados a partir de 1991, la mayoría de Estados Unidos, el uso excesivo de mamografía fue definido como la intención o realización de mamografía fuera del grupo de edad o intervalo recomendado, en mujeres con expectativa de vida limitada, en programas coexistentes, organizados y oportunistas. Los índices de observación del uso excesivo de mamografía de tamizaje en los estudios seleccionados varían de 1,4 % a 87,2 %. Los facilitadores de la mamografía excesiva son las preocupaciones relacionadas con el cáncer, las recomendaciones médicas, especialmente de especialistas, y el mayor acceso al examen. Las personas más expuestas al tamizaje excesivo son las mujeres con mayor escolaridad e ingresos. Las barreras para el exceso de mamografías incluyeron orientaciones en consultas sobre los maleficios de la mamografía y expectativa de vida, por parte de médicos generales, principalmente los de atención primaria. Conclusión El estudio identificó que el uso excesivo de mamografía de tamizaje tiene alta prevalencia cuando se realiza como tamizaje y está impregnado de factores multinivel. La lista de determinantes puede ofrecer algunas orientaciones para estudios futuros con el objetivo de dejar de implementar esta atención de escaso valor que es el uso excesivo de mamografía de tamizaje. Introdução O uso excessivo de serviços de saúde pode ser definido como a “prestação de assistência médica que não traz benefícios ou cujos danos superam os potenciais benefícios”,(1) ou como “rastreios com maior frequência do que recomendado nas diretrizes, em uma população que provavelmente não se beneficiará, devido ao risco de morte ou onde há pouca evidência de utilidade clínica”.(2) Em uma revisão, por exemplo, foram identificados 154 serviços de saúde desnecessários e potencialmente prejudiciais oferecidos à população, a maioria relacionada ao câncer de mama (79%), com os exames de imagem para o diagnóstico os mais comuns.(1) A mamografia tem sido amplamente estudada porque seu uso excessivo pode levar ao sobrediagnóstico e, o diagnóstico excessivo pode levar ao tratamento excessivo do câncer, aumentando as chances de complicações psicológicas, incluindo ansiedade e estresse.(3,4) Outros danos potenciais da mamografia excessiva incluem excesso de exames invasivos, câncer induzido por radiação,(5) e altos custos de exames de acompanhamento.(6) Estima-se que entre 0,3% e 50% dos cânceres detectados em mamografias de rastreamento são sobrediagnosticados .(7) Embora as diretrizes variem entre os países, a maioria recomenda a mamografia de rastreamento em intervalos de 1 a 3 anos na faixa etária de 50 a 69 anos, inserido em programas organizados para alcançar maior eficácia.(8) Há dois tipos de programas para o rastreamento mamográfico: organizado e oportunístico.(8) No programa organizado, há um acompanhamento constante do rastreamento das pacientes com o objetivo de aumentar a cobertura. Além disso, há um monitoramento próximo das pacientes que apresentam alteração nos exames, de forma que recebam o seguimento necessário. Em programas oportunísticos, esse monitoramento não acontece. Ao contrário, a demanda por mamografia é espontânea e solicitada pelas mulheres ou oferecida por profissionais prescritores, médicos e enfermeiros. Às vezes, a mulher tem acesso a ambos, por exemplo, quando paga o exame e quando tem a oportunidade de fazer o exame nos programas de saúde pública.(9) A complexidade das diretrizes e dos resultados de estudos empíricos mostram que, embora a mamografia de rastreamento tenha o potencial de reduzir a morbimortalidade por câncer,(8) também representa riscos à saúde de pessoas expostas desnecessariamente ao rastreamento.(3-7,10) Esse cenário traz muitas implicações, tanto para a qualidade e segurança da assistência prestada às mulheres, quanto para a economia dos sistemas de saúde, já que recursos utilizados em serviços desnecessários poderiam ser realocados para aumentar e melhorar o acesso à mamografia para as mulheres que mais precisam. A preocupação com a dimensão ética do cuidado e a sustentabilidade da capacidade do sistema de saúde para custear ações e serviços de saúde desnecessários e potencialmente nocivos têm sido discutidas e divulgadas pelas sociedades médicas. Um exemplo é a campanha Choose Wisely (CW), da fundação American Board of Internal Medicine (ABIM), que publica uma lista de procedimentos a serem reconsiderados por médicos e pacientes, incluindo a solicitação de mamografia para mulheres com expectativa de vida inferior a 5 anos.(11) Em recente revisão de escopo, os autores identificaram que os fatores associados ao aumento das chances de uso excessivo do rastreamento do câncer de mama foram a consulta médica com um especialista, o acesso regular à atenção primária e a paciente desejar fazer o rastreamento.(12) Em contraste, as mulheres brancas tinham menos probabilidade de receber mamografia excessiva em comparação com as outras. Como este foi um estudo específico para a população dos EUA, fatores associados a vários outros métodos de imagem, como ultrassom e ressonância, na população com idade entre 40 e 49 anos, foram incluídos, e, a população feminina com risco de desenvolver câncer de mama com idade igual ou superior a 18 anos, foi excluída.(12) Para expandir a literatura atual, nossa equipe teve como objetivo examinar a literatura existente sobre a mamografia de rastreamento em ambientes globais e em mulheres sem sintomas clínicos da doença. O foco não foi abordar os casos em que a mamografia seria usada para diagnosticar casos suspeitos de câncer de mama. Da mesma forma, excluímos estudos de mulheres com fatores de risco para desenvolver câncer, pois normalmente ter um fator de risco, como história de um parente de primeiro grau com câncer de mama, levaria a uma mudança nas recomendações das diretrizes para rastreamento. Nesses casos, o tipo de exame realizado pode não ser a mamografia, e a idade em que se inicia o rastreamento e a frequência dos exames podem variar muito.(8) Em síntese, o presente estudo tem como objetivos: (a) identificar como os estudiosos definem o rastreamento excessivo para mulheres sem risco de desenvolver câncer de mama, (b) examinar os determinantes (barreiras e facilitadores) do uso excessivo da mamografia de rastreamento e (c) descrever as taxas de observações de uso excessivo da mamografia de rastreamento com base nos estudos selecionados. Métodos Este estudo é uma revisão de escopo que possibilita o mapeamento do tema de interesse através de análise rigorosa e sistematizada.(13) Seguimos cinco etapas nesta revisão: (1) identificação da questão de pesquisa; (2) identificação dos estudos; (3) seleção dos estudos; (4) mapeamento de dados (5) agrupamento, síntese e detalhamento dos resultados.(14,15) A revisão foi relatada de acordo com as diretrizes do checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses for Scoping Reviews (PRISMA-ScR).(1) A questão de revisão foi elaborada por meio da estratégia PCC, que inclui como elementos fundamentais as siglas mnemônicas: P - População, C - Conceito e C - Contexto.(16) Mulheres assintomáticas e sem fator de risco para desenvolver câncer de mama foram definidas como elementos da população, o uso excessivo da mamografia de rastreamento foi definido como conceito, e os programas de rastreamento foram definidos como contexto. O objetivo foi responder à seguinte questão: o que a literatura relata sobre o uso excessivo da mamografia de rastreamento em mulheres sem fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama? Os critérios de inclusão foram estudos com dados primários e secundários e qualquer delineamento metodológico que abordassem o uso excessivo da mamografia de rastreamento, sem delimitação de data de publicação e idioma. Estudos não revisados por pares, abordando mulheres com histórico de câncer de mama; mulheres com histórico familiar de câncer de mama; ou mulheres com predisposição genética ao câncer foram excluídos. Os artigos não disponíveis na íntegra foram solicitados através de contato por e-mail com os autores correspondentes. As bases de dados consultadas para a coleta de dados foram: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online via PubMed (MEDLINE/PubMed), Web of Science, Scopus, Excerpta Médica Database (EMBASE). Também foram acessadas a Scientific Electronic Library Online (SciELO) e a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Uma busca manual de referências foi realizada com base nas palavras-chave e descritores: mammography, excess, screening, overuse and overscreening (mammografia, excesso, rastreamento, uso excessivo e rastreamento excessivo). As estratégias de busca desenvolvidas e utilizadas para cada base de dados eletrônica são apresentadas no quadro 1 e as buscas foram finalizadas em 30 de maio de 2022. Quadro 1 Estratégias de busca nas bases de dados com operadores Booleanos e número total de artigos identificados Base de dados Estratégias Número MEDLINE/PubMed mammography) AND (excess) AND (screening) 241 (mammography) AND (overuse) AND (screening) 189 (mammography) AND (overscreening) 21 SciELO ((mammography ) AND (excess)) 5 (mammography) AND (overuse) 0 (mamografia) AND (overscreening ) 0 LILACS (mammography) AND (excess) 09 (mammography) AND (overuse) 05 mammography overscreening 1 Web of Science mammography (All Fields) AND excess (All Fields) AND screening (All Fields) 130 mammography (All Fields) AND overuse (All Fields) AND screening (All Fields) 38 mammography (All Fields) AND overscreening (All Fields) 16 EMBASE (‘mammography’/exp OR mammography) AND excess AND (‘screening’/exp OR screening) 188 (‘mammography’/exp OR mammography) AND overuse AND (‘screening’/exp OR screening) 47 (‘mammography’/exp OR mammography) AND overscreening 34 SCOPUS ( TITLE-ABS-KEY ( mammography ) AND TITLE-ABS-KEY ( excess ) AND TITLE-ABS-KEY ( screening ) ) 172 ( TITLE-ABS-KEY ( mammography ) AND TITLE-ABS-KEY ( overuse ) AND TITLE-ABS-KEY ( screening ) ) 194 ( TITLE-ABS-KEY ( mammography ) AND TITLE-ABS-KEY ( overscreening ) ) 20 Total 1.310 A seleção dos estudos foi realizada em três etapas. Na primeira etapa, os títulos e resumos das referências identificadas por meio da estratégia de busca foram avaliados, e pré-selecionados os estudos potencialmente elegíveis. Na segunda etapa, o texto completo dos estudos pré-selecionados foi avaliado para confirmar sua elegibilidade. A seleção dos estudos segundo título e resumo foi realizada por meio da ferramenta digital Rayyan QCR®, e os artigos selecionados de cada base de dados foram importados para essa ferramenta no formato de arquivo BibTex. Dois revisores leram os títulos e resumos de forma independente para reduzir a possibilidade de viés interpretativo. Quando houve dúvida na seleção, o artigo permaneceu, avançando para a próxima etapa. Por fim, os dois pesquisadores leram os artigos elegíveis na íntegra e selecionaram os que iriam compor a amostra. Em caso de divergência, houve debate entre os dois para decidir sobre inclusão ou exclusão no estudo, não sendo necessário consultar um terceiro revisor. Os motivos da exclusão estão descritos na figura 1. Figura 1 Esquema do processo de seleção de artigos, conforme fluxograma PRISMA-ScR A extração dos dados dos artigos na íntegra foi realizada por meio de um instrumento contendo o nome do primeiro autor, ano de publicação, tipo de estudo, número da população estudada e país onde foi realizado o estudo, definição de rastreamento mamográfico excessivo, medida de avaliação, fatores associados e outros achados para pesquisas não quantitativas. Os dados foram então sintetizados de acordo com: a) Distribuição dos artigos segundo ano de publicação, local de estudo e tipo de estudo; b) Distribuição dos artigos de acordo com as definições de uso excessivo da mamografia de rastreamento; c) Distribuição dos artigos de acordo com a população, medidas de avaliação, taxas de observação de eventos, fatores associados ao uso excessivo da mamografia de rastreamento e outros achados descritivos de pesquisas não quantitativas; d) Resumo das barreiras e facilitadores do uso excessivo da mamografia de rastreamento de acordo com a faixa etária e expectativa de vida limitada. Resultados A busca nas bases de dados resultou em 1.310 estudos; 18 foram selecionados de acordo com os critérios de elegibilidade (Figura 1). A amostra foi composta por 18 artigos, com data de publicação a partir de 1991. Do total de artigos, 13 estudos foram realizados nos Estados Unidos, dois no Brasil, um na França, um na Itália e um no Canadá. Não houve representação da população em países da Ásia, África e Oceania. Quanto ao desenho metodológico, oito eram estudos transversais, seis coortes, um pré e pós-teste sem grupo controle, um método misto (qualitativo e quantitativo) e um artigo de revisão narrativa. Em relação ao idioma, apenas um não estava disponível para leitura em inglês. Para este único artigo, escrito em italiano, pedimos que um tradutor confirmasse se os dados coletados do artigo estavam corretos. Nos estudos incluídos, as seguintes definições de uso excessivo da mamografia de rastreamento foram usadas pelos autores: Mamografia fora da faixa etária recomendada em mulheres < 50 anos(17-20), ou idosas com idade > 69 anos(17,21,27) ou com >74 anos.(22-24,28) Mamografia na faixa etária recomendada, mas com intervalo entre exames menor do que o recomendado (<2 anos).(25,26) Realização ou intenção de realizar mamografia em mulheres idosas com expectativa de vida limitada.(10,29-30) Realização ou intenção de realizar mamografia em mulheres de qualquer faixa etária com expectativa de vida limitada.(30-32) Mamografia realizada em sistemas de saúde com dois programas, oportunísticos e organizados, coexistentes.(33) O quadro 2 apresenta as características dos estudos quanto às medidas de avaliação, população, taxa de observação e fatores significativamente associados ao uso excessivo da mamografia de rastreamento, entre outros achados de pesquisas não quantitativas. Quadro 2 Resultados do estudo quanto às medidas de avaliação, população, taxa de observação, fatores associados ao uso excessivo da mamografia de rastreamento e outros resultados não quantitativos *Ref Medidas para avaliar o uso excessivo da mamografia de rastreamento População que experimenta um evento de uso excessivo (quem, número, idade, onde, quando) Taxa de observação de uso excessivo da mamografia de rastreamento Fatores associados ao uso excessivo da mamografia de rastreamento e outros resultados não quantitativos 10 Taxas de uso de mamografia por mulheres com expectativa de vida limitada de 6, 3 e 1 ano. 106.737 mulheres americanas beneficiárias do Medicare com 66 anos ou mais e expectativa de vida < 7 anos entre 2008 e 2009. 35,0%, 25,1% e 17,9% das mulheres com expectativa de vida estimada em 6, 3 e 1 ano, respectivamente, realizaram mamografia de rastreamento. Ter acesso a médico da Atenção Primária, agendamento de uma ou mais consultas e morar em região com maior oferta de mamografia e radiologistas. 17 Proporção anual de mamografias de rastreamento nas faixas etárias contrárias às recomendações: 35-49 anos, 70-74 anos e 75 anos ou mais. 92.532.240 de mamografias de mulheres brasileiras entre 2010 e 2019. A taxa de mamografia entre 35-49 anos foi de 0,18; entre 70 e 74 anos foi de 0,17; e aos 75 anos ou mais foi de 0,07. A percentagem de mamografias entre 35 e 49 anos foi de 35,5% e ≥70 anos foi 5,9%. Campanha Outubro Rosa 18 Prevalência de mamografia de rastreamento em mulheres de 40 a 49 anos. 2.393.200 mulheres canadenses de 40 a 49 anos entrevistadas no Canadian Community Health Survey, 2011 a 2013. 22,2% das mulheres de 40 a 49 anos relataram ter feito uma mamografia de rotina nos dois anos anteriores. Ter feito exame de Papanicolaou nos últimos 3 anos; ser casada; ter uma renda anual acima de $59.999 e ter um médico regular. 19 Percentual de mulheres que relataram ter feito mamografia; percentagem que fez no último ano; percentagem com intenção de fazer no próximo ano. 1.163 mulheres de 30 a 74 anos residentes em duas cidades da Carolina do Norte, 1988. 25% e 49% das mulheres realizaram mamografia, respetivamente, com idades de 30-39 anos e 40-49 anos, sendo que 15% e 32% já tinham feito no ano anterior, e 34% e 56% pretendiam fazer o exame no ano seguinte. Preocupação com o câncer de mama, percepção do risco de desenvolver câncer, achar que a mamografia é melhor que o exame clínico. 20 Percentagem de mulheres rastreadas antes dos 50 anos; percentual de mulheres que iniciaram a mamografia de rastreamento aos 40 anos; percentagem de mulheres que iniciaram o rastreamento antes dos 40 anos; percentual de mulheres que iniciaram o rastreamento após os 40 anos e até os 49 anos. 383 mulheres americanas com idade entre 40 e 49 anos. 71% iniciaram o rastreamento antes dos 50 anos, sendo que 32% começaram aos 40 anos; 25% começaram antes dos 40 anos e 14% após os 40 anos e até os 49 anos. Estar atento às recomendações de rastreamento aumentou a chance de uso excessivo. Ter mais de 45 anos e um médico de cuidados primários diminuiu as chances de não iniciar o rastreamento. 21 Aspectos sobre conhecimento e percepção: Com que frequência você acha que precisa fazer mamografia? Para mim, é importante planejar fazer uma mamografia anual? Nos últimos 12 meses, algum médico ou outro profissional de saúde recomendou que você fizesse uma mamografia? Nos últimos 12 meses, você recebeu uma carta, telefonema ou e-mail como lembrete para marcar uma mamografia? 52 mulheres americanas entre 70 e 89 anos, atendidas em uma clínica em Nova York. 56% das mulheres com idade ≥75 anos relataram ter feito mamografia recentemente, 80% relataram ter recebido indicação de um profissional para fazer mamografia e 87,2% concordam que precisam fazer o exame anualmente. Fatores associados não foram avaliados, mas outros achados derivados de pesquisas qualitativas foram relatados: idosas pensam sobre e são estimuladas a fazer mamografia; há muitas oportunidades para fazer uma mamografia; as mulheres mais velhas desconhecem o uso excessivo da mamografia. 22 Taxa média ajustada de mamografia de rastreamento na população feminina ≥75 anos 26.457.925 mulheres americanas com idades entre 75 e 99 anos, beneficiárias do Medicare, em janeiro de 2012. A taxa média ajustada de mamografia de rastreamento foi de 24%, variando de 20% a 30%. Não avaliado. 23 Razão de chances (odds ratio) de receber mamografia de baixo valor entre mulheres ≥75 anos, frequência absoluta de mamografias de rastreamento em mulheres ≥75 anos. 19.451 mulheres americanas com idade ≥75 anos que participaram do National Ambulatory Medical Care Survey, 2011 a 2016. A chance de uma mulher com ≥75 anos fazer mamografia é OR=0,95 (0,89-1,02) 3.040.128 mamografias de baixo valor. Consultas com obstetras e ginecologistas. As chances de consultas com especialistas gerais, como clínicos gerais e médicos de família, diminuíram. 24 Número de mamografias realizadas em mulheres com idade ≥75 anos sem diagnóstico de sintomas na população total com idade ≥75 anos. 16.396 mulheres que participaram da pesquisa Medicare Current Beneficiary Access to Care entre 2007 e 2013. 23% das mulheres com idade ≥75 anos realizaram mamografia de rastreamento. Ter maior renda e ter cobertura complementar privada, ter uma fonte regular de cuidados. 25 Proporção de mulheres de 52 a 69 anos que realizaram mamografia há menos de dois anos. 16.459 mulheres italianas de 52 a 69 anos, 2012 a 2013. 18,4% realizam em intervalos < 2 anos, as com idade ≤ 59 anos representam 20,7% e as com idade ≤ 69 anos são 16,4%. Ser estrangeira, não praticar atividade física e não controlar o peso; ter iniciativa própria para a realização do exame, ter indicação para a realização do exame por médico generalista ou especialista ou pelo serviço público de saúde. 26 Número de mulheres rastreadas em excesso (com mamografias realizadas em um intervalo < 18 meses) dividido pelo número total de mulheres do estudo. 13.387 mulheres brasileiras de 50 a 69 anos, com resultados normais no exame mamográfico, acompanhadas de 2010 a 2012. O excesso de rastreamento atingiu 2.860 mulheres (21%) e sua taxa foi de 150/1.000 mulheres/ano. A maioria dos casos de excesso de rastreamento (73,8%) ocorreu após 1 ano de mamografia normal. Idade 60-69 anos, campanha Outubro Rosa (aumento da disponibilidade de serviços ou foco excessivo em campanhas de rastreamento) e mamografia anterior. 27 Realização de mamografia de rastreamento bienal em mulheres com 70 anos ou mais, conhecimento e percepção sobre o uso excessivo. Quatro artigos enfocaram o uso excessivo de mamografia entre mulheres americanas ≥ 65 anos. Até 50% das mulheres com idade ≥ 70 anos acreditam que devem fazer o rastreamento continuamente. Os fatores associados não foram avaliados, mas outros achados derivados da revisão narrativa foram relatados: as idosas se sentem confusas sobre a frequência após a mudança das orientações, poucas mulheres já ouviram falar sobre o uso excessivo e uma parcela ainda menor entende o que seria o uso excessivo, são resistentes à ideia de descontinuar o rastreamento e um auxílio à decisão pode melhorar a tomada de decisão das mulheres mais velhas em relação à mamografia de rastreamento. 28 Prevalência de mamografia de rastreamento em mulheres de 65-74 anos e ≥75 anos 389.821 mulheres norte-americanas vivendo em instituições de cuidados de longa permanência eram beneficiárias do Medicaid e do Medicare em 2011. 6,2% mulheres com idade entre 65-74 anos e 1,4% com idade ≥75 anos realizaram mamografia. Apresentar leve ou nenhum déficit cognitivo, ser idoso não frágil e apresentar algumas comorbidades. 29 Taxa de mamografia de rastreamento para mulheres estratificada de acordo com uma taxa de mortalidade específica que classifica como risco baixo (<25%), intermediário (25%-49%), alto (50%-74%) e muito alto (75%) de câncer de mama morrem em 9 ou 5 anos. 27.404 mulheres norte-americanas com 65 anos ou mais que participaram do Centro Nacional de Estatísticas de Saúde de 2000 a 2010. Taxa de rastreamento de 73,9% na taxa baixa de mortalidade em 9 anos, 63,8% na intermediária, 53,3% na alta e 37,5% no risco muito alto. Taxa de rastreamento de 67,9% na taxa baixa de mortalidade em 5 anos, 44,4% na intermediária e 34,2% no alto risco. Ter maior escolaridade foi um fator que aumentou a chance. Fatores protetivos foram: ser mais velho, ter maior risco de morrer, não ser casado, não ter plano de saúde, não ter um local de referência para cuidados de rotina. 30 A intenção de fazer rastreamento entre mulheres com expectativa de vida < 10 anos foi avaliada usando uma escala Likert de 1 a 15; pontuações mais baixas sugerem intenções mais baixas. 43 mulheres americanas > 75 anos, atendidas por médicos da Atenção Primária em um Centro Comunitário de Boston. 51% das mulheres com expectativa de vida < 10 anos pretendem fazer o rastreamento, mesmo após conversar sobre a expectativa de vida com um médico. A intenção tende a diminuir após conversar sobre interrupção do rastreamento, malefícios da mamografia e expectativa de vida com um médico da Atenção Primária. 31 Taxa de rastreamento de baixo valor: mulheres <40 anos ou expectativa de vida <1 ano, sobre o total de mulheres >18 anos com mamografias de rastreamento. 21.930 mulheres americanas (idade média de 54,9 anos) em uma clínica de cuidados primários da Veterans Health Administration. 2,9% receberam mamografia de baixo valor. Ter atendimento em clínica hospitalar, em local com serviços de alta complexidade e não residir na região Oeste, aumenta a propensão para receber exames de baixo valor. Mulheres com maior comorbidade e fragilidade e exames com copagamento são fatores que diminuem as chances de fazer exames de baixo valor. 32 Taxas de mamografia de rastreamento nos dois anos anteriores por idade e expectativa de vida < 10 anos e intenções futuras de rastreamento de câncer de mama. 2.804 mulheres americanas de 55 a 97 anos que participaram do National Social life Health and Aging Project entre 2015 e 2016. Mulheres com expectativa de vida < 10 anos que relataram mamografia nos dois anos anteriores: 69,1% com idade de 55-74 anos, 67,8% com idade 75-84 anos e 44% com 85 anos ou mais; mulheres com expectativa de vida < 10 anos que pretendem fazer mamografia no futuro: 59% com idade 75-84 anos e 25,2% com 85 anos ou mais. Foi associado a intenções futuras de fazer uma mamografia recente e não ter falado com o médico que o rastreamento não é mais necessário. As intenções foram reduzidas entre as mulheres idosas ou com menor expectativa de vida. 33 Mulheres de 50 a 74 anos que realizam mamografia de rastreamento gratuita no programa organizado a cada 2 anos e realizam mamografia oportunística. 1.202 mulheres francesas com idade entre 51 e 74 anos, 2010 e 2011. 45,1% das mulheres realizaram mamografia para rastreamento do câncer de mama em ambos os programas (oportunístico e organizado). Marcar consultas regulares com o ginecologista para check-up e estar no mercado de trabalho. *Ref-referência. A seguir, resumimos as barreiras e facilitadores do uso excessivo da mamografia de rastreamento de acordo com a faixa etária e expectativa de vida limitada. Barreiras e facilitadores do uso excessivo da mamografia de rastreamento em mulheres com 50 anos ou menos Os estudos nesta amostra indicam que 22,2% a 71% das mulheres que realizaram mamografia tinham ≤ 50 anos e 34% a 56% expressaram intenção de manter o rastreamento anual.(17-20) Preocupação excessiva com o câncer, risco percebido de desenvolver câncer de mama, sentir que a mamografia é melhor do que o exame clínico, ter renda anual alta, ter um médico regular, ter feito exame de citologia cervical nos últimos 3 anos e divulgação na mídia sobre a campanha Outubro Rosa, foram facilitadores que aumentaram a chance de excesso de mamografia neste grupo.(17-20) Além disso, estar ciente das recomendações para mamografia de rastreamento não foi um fator protetivo contra o uso excessivo.(20) Ter mais de 45 anos e ter um médico de cuidados primários diminuíram as chances de não iniciar a triagem.(20) Barreiras e facilitadores do uso excessivo da mamografia de rastreamento para mulheres com 70 anos ou mais Os resultados sobre percepções e conhecimento sobre o uso da mamografia de rastreamento mostram que, entre aquelas com 70 anos ou mais, ou seja, que deveriam estar se preparando para interromper o rastreamento aos 74 anos, a intenção de continuar o rastreamento é alta (50% a 87,2%), o conceito de sobrediagnóstico é difícil de entender e o auxílio à decisão pode melhorar a tomada de decisão das mulheres mais velhas em relação à mamografia de rastreamento.(21-27) Em mulheres idosas com 75 anos ou mais, a mamografia de rastreamento foi realizada em 23%-56% das mulheres,(17,21,22,24) e foi bem menor entre as que vivem em instituições de longa permanência (1.4%).(28) Os facilitadores que aumentaram as chances de excesso de mamografia foram: ter maior renda, ter plano de saúde, ter uma fonte regular de atendimento, consultar especialistas (ginecologistas e obstetras).(23,24) Além disso, as mulheres parecem ter pouco conhecimento sobre o perigo do uso excessivo da mamografia e uma crença na importância de realizá-la independentemente da idade e com periodicidade anual.(21,27) Os resultados indicam que as mulheres são incentivadas pelos profissionais de saúde a realizar a mamografia, que há muitas oportunidades para isso e estas aumentam durante a campanha do Outubro Rosa.(17,21) Em um estudo em casas de repouso, mulheres com ou sem comprometimento cognitivo leve, idosas não frágeis e com algumas comorbidades tiveram maior probabilidade de realizar excesso de mamografia.(28) Consultas com médicos de clínica geral foram barreiras ao uso excessivo da mamografia de rastreamento.(23) Barreiras e facilitadores do uso excessivo da mamografia de rastreamento em mulheres de 50 e 69 anos recomendados pelas diretrizes brasileira, italiana e francesa Estudos sobre o uso excessivo da mamografia de rastreamento em mulheres na faixa etária comumente visada pelos programas de rastreamento identificaram que o intervalo entre as mamografias é inferior a 2 anos para 18,4% a 21% das mulheres,(25,26) e o intervalo anual é o mais comum.(26) No Brasil, não ter hábitos de vida saudáveis, a mulher ter iniciativa própria para fazer o exame, ter indicação médica e a campanha “Outubro Rosa” são relatados como fatores que aumentaram as oportunidades de influenciar o rastreamento.(26) No Brasil, a idade de 60 a 69 anos é um fator que aumenta a probabilidade de excesso de rastreamento,(26) e na Itália, ser estrangeiro também foi um facilitador.(25) Na França, onde a faixa etária alvo para a mamografia de rastreamento é de 50 a 74 anos, um estudo mostra que os facilitadores para o rastreamento excessivo foram a coexistência de dois programas de rastreamento (organizado e oportunístico), a realização de consultas regulares com ginecologistas e a presença das mulheres no mercado de trabalho. As mulheres que realizam mamografia em ambos os programas (organizado e oportunista) tiveram uma prevalência de 45,1% de excesso de rastreamento.(29-33) Barreiras e facilitadores do uso excessivo da mamografia de rastreamento entre mulheres com expectativa de vida limitada Os resultados indicam que as taxas de uso excessivo da mamografia de rastreamento são menores quando se trata de mulheres com expectativa de vida limitada. Mesmo menor ao comparar às demais faixas etárias analisadas acima, a taxa de mamografia de rastreamento é alta, pois variou de 69,1% (em mulheres com expectativa de vida menor que 10 anos) a 17,9% (em mulheres com expectativa de vida menor que 1 ano).(10,29-32) As chances de excesso de mamografia aumentam com: acesso a médicos, maior número de consultas, maior oferta de mamografias e maior escolaridade.(10,29,31,32) Por outro lado, foram fatores de proteção: idade avançada, ser solteiro, ter maior probabilidade de morrer, ser mais frágil, não ter plano de saúde, copagamentos e não ter uma fonte regular de cuidados de saúde.(29-32) Em dois estudos, os dados mostram que embora mais da metade das mulheres tenha manifestado a intenção de fazer o rastreamento nos próximos anos,(30,32) a percentagem diminui após orientação médica sobre os malefícios da mamografia e a expectativa de vida.(30) A decisão em manter o rastreamento parece aumentar entre as que não conversam com o médico sobre a sua interrupção e diminuir entre as que conversam com o médico da atenção primária e também entre as de maior idade e menor expectativa de vida.(30,32) Discussão Propusemo-nos a responder à questão: o que a literatura relata sobre o uso excessivo da mamografia de rastreamento em mulheres sem fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama? A presente revisão de escopo identificou 18 artigos nos quais o conceito de uso excessivo da mamografia de rastreamento foi analisado em diferentes aspectos. O uso excessivo foi entendido como a intenção ou realização de mamografia fora da faixa etária ou intervalo recomendado, entre mulheres com expectativa de vida limitada e em programas coexistentes de rastreamento organizado e oportunístico. Esta revisão reitera outros achados da literatura(12) ao identificar que a maioria dos estudos definiu o uso excessivo da mamografia de rastreamento como uma intenção ou realização fora da faixa etária (seja a idade abaixo ou acima do recomendado),(17-24,27,28) fora do intervalo recomendado pelas diretrizes das instituições nacionais de saúde(25,26) e em pessoas com expectativa de vida limitada.(10,29-32) A variação nas definições de uso excessivo da mamografia de rastreamento encontrada em nossa revisão mostra a heterogeneidade na forma de mensurar e determinar os fatores associados ao fenômeno. Embora a variação na definição da mamografia de rastreamento seja muito comum, uma revisão que avalia a validade dos qualificadores usados nos numeradores e denominadores para medir práticas de baixo valor constatou que aqueles usados para a mamografia de rastreamento não estão entre os de maior nível de evidência, reforçando a necessidade de melhorar a qualidade desses indicadores.(34) Nossos resultados indicam um interesse recente pelo tema, com aumento do número de publicações a partir da década de 1990. Embora o primeiro estudo identificado seja de 1991, há uma lacuna na produção de estudos: em 2014 foram três publicações, mas entre 2015 e 2016 não houve nenhum estudo publicado nesta temática. Somente a partir de 2017, nossa amostra teve quatro publicações por ano até 2021. Um dos possíveis fatores direcionadores do aumento de publicações sobre mamografia de rastreamento pode ser a crescente preocupação com os potenciais danos do uso excessivo da mamografia para a saúde da mulher, também abordados em outros estudos.(3,7) O principal objetivo de nossa revisão foi identificar os determinantes que atuam como facilitadores e barreiras do uso excessivo da mamografia de rastreamento para as mulheres. No nível do paciente, observamos que o grande acesso a exames e consultas, preocupações com o câncer de mama, maiores níveis de escolaridade e renda, dificuldade em entender as mudanças nas orientações e o conceito de uso excessivo foram facilitadores que aumentaram as taxas do uso excessivo da mamografia de rastreamento.(10,17,33) O medo do câncer, do sofrimento que o câncer pode causar, levando a limitações ou deficiências no corpo feminino, são fatores relacionados a um legado de crenças sobre a doença, socialmente construídos ao longo do tempo, que parecem aumentar as taxas de rastreamento.(35) Nossos resultados vão ao encontro dos dados relatados em outro estudo, em que as experiências com a doença impulsionam o consumo da mamografia de rastreamento pela crença de que o exame salva vidas.(36) Nossos resultados também indicam que os facilitadores do uso excessivo da mamografia de rastreamento podem ser diferentes dependendo da idade. Enquanto as mulheres com menos de 50 anos relatam conhecimento das orientações, mas realizam a mamografia por acreditarem na sua eficácia e por se preocuparem em desenvolver a doença precocemente, as mulheres mais velhas sentem-se confusas com as orientações após as mudanças nas diretrizes e acreditam que a mamografia deve ser continuada. O ponto em comum a ambas as mulheres são as oportunidades de acesso durante as Campanhas do Outubro Rosa.(10,17-22,31) Os facilitadores do uso excessivo da mamografia de rastreamento podem ser explicados por uma incompreensão do exame mamográfico, já que a mamografia de rastreamento não impede o início da doença, e também porque não há impacto na redução das taxas de mortalidade por câncer de mama nessas faixas etárias. Esses equívocos foram relatados em outro estudo.(37) Os facilitadores identificados em nosso estudo indicam uma percepção errônea da finalidade da mamografia e da compreensão do significado do rastreamento, principalmente no que se refere à eficácia, não somente pelas usuárias, mas também pelos profissionais prescritores. Na verdade, nossos dados mostram que, no nível do provedor, fatores como receber orientações em consultas com médicos , em particular com os especialistas, aumentaram as taxas de uso excessivo da mamografia de rastreamento.(10,17,33) Na literatura, os profissionais acabam permitindo (ou não restringindo) o acesso a quem tem maior renda e escolaridade, em vez de se concentrarem nas pessoas que mais precisam e na faixa etária em que os benefícios são maiores. Estudo aponta que esse comportamento dos profissionais é mais frequente entre obstetras e ginecologistas, sugerindo que a influência das recomendações dos especialistas e a rigidez de suas condutas são fatores importantes no contexto do rastreamento.(38) Pesquisadores argumentam que parece haver um choque entre as expectativas das mulheres e a incorporação das melhores evidências pelos médicos, gerando um sentimento de desconfiança das mulheres nos profissionais que não solicitam exames de rastreamento.(39) Outro estudo confirma esse achado ao identificar a percepção das mulheres de que a indicação do exame demonstra a preocupação do profissional com sua saúde.(40) Uma segunda pesquisa revelou que 47,7% dos médicos “super recomendam” a mamografia de rastreamento ao solicitarem o exame a mulheres com câncer de pulmão terminal, demonstrando que a prática não é incomum, mesmo entre pacientes com expectativa de vida limitada, reafirmando as altas taxas observadas nesta revisão.(41) Nosso estudo identificou poucas barreiras para o uso excessivo de mamografia, que incluem consultas com clínicos gerais ou médicos de atenção primária.(20,23) Mais barreiras foram identificadas entre mulheres com expectativa de vida limitada: idade avançada, ser solteira, estar mais suscetível à morte, ser mais frágil, não ter plano de saúde e não ter uma fonte regular de cuidados de saúde; e nesse grupo populacional, foi eficaz informar as mulheres em qualquer faixa etária sobre os malefícios da mamografia e a expectativa de vida.(29,32) A decisão de fazer o rastreamento nos próximos anos parece aumentar entre as mulheres que não conversam com o médico sobre a interrupção do rastreamento e diminuir entre as que conversam com o médico da atenção básica e também entre as de idade avançada e menor expectativa de vida.(30,32) Embora nossa revisão tenha se concentrado nas mulheres, foi interessante observar fatores multiníveis que interferem no uso excessivo da mamografia de rastreamento. Encontramos fatores do provedor que afetaram a probabilidade de rastreamento: os profissionais prescritores, sejam médicos ou enfermeiros, têm respaldo legal para solicitar a mamografia, mas têm baixa adesão às práticas baseadas em evidências.(42) Em estudo que analisou a perspectiva dos médicos sobre a interrupção do rastreamento, identificou-se que no caso do câncer de mama, em comparação com outros tipos de câncer como o de próstata e colorretal, eles cumprem menos a faixa etária recomendada e discutem menos sobre os prejuízos do rastreamento.(43) Nosso estudo também encontrou fatores nos níveis organizacional e político. Por exemplo, maior acesso a exames, maior oferta de mamografias e campanhas do “Outubro Rosa” foram fatores associados a maiores chances de uso excessivo. Uma possível explicação para o efeito no nível das políticas sobre o rastreamento excessivo diz respeito ao conteúdo controverso das informações sobre a mamografia de rastreamento para câncer de mama em vários países. Por exemplo, no Brasil há uma lei garantindo a mamografia para mulheres a partir dos 40 anos, com recomendações de especialistas em rastreamento a partir dos 40 anos em intervalos anuais,(44) ao mesmo tempo em que outra recomendação do Ministério da Saúde afirma que a mamografia de rastreamento só deve ser realizada em mulheres de 50 a 69 anos, a cada dois anos.(45) Nos EUA, as recomendações da United States Preventive Services Task Force e de sociedades especializadas, como a American Cancer Society e a National Comprehensive Cancer Network também não estão alinhadas quanto à idade de início, frequência ou interrupção do rastreamento.(46) Na França, a mamografia pode ser iniciada por mulheres em programas organizados e/ou oportunísticos, baseados em instalações radiológicas existentes no sistema de saúde público e privado.(33) A Ásia tem contexto semelhante, e em alguns países o exame é pago por programas governamentais.(47) Embora tenhamos identificado alguns fatores sobre como melhorar a adoção de práticas baseadas em evidências entre as mulheres, a opção de reduzir a frequência ou descontinuar a mamografia de rastreamento de rotina pode ser um trabalho árduo, dados os inúmeros fatores identificados neste estudo e a falta de estudos abordando estratégias voltadas para esse problema apoiadas por outros pesquisadores.(48) Nossos resultados estão alinhados com a literatura mais ampla(12) mostrando a complexidade dos fatores que precisam ser avaliados quando se considera o excesso.(49) Conforme demonstrado por nossos resultados, a desimplementação de cuidados de baixo valor (ou estratégias para reduzir o uso de cuidados de baixo valor) é complexa e afetada por fatores de vários níveis.(49-51) Embora seja uma área recente,(52)os estudiosos já apresentaram referenciais,(53) revisões de escopo de estratégias ou processos pelos quais programas de cuidados de baixo valor podem ser descontinuados, sugerindo desfechos.(50) Pesquisadores interessados em diminuir o uso excessivo da mamografia de rastreamento podem se beneficiar através do aprendizado e promoção no campo da desimplementação para melhorar a saúde das mulheres. Conclusão Nosso estudo identificou que o uso excessivo da mamografia de rastreamento tem alta prevalência e é permeado por fatores multiníveis, incluindo paciente, provedor, organização e políticos. Nossos dados mostram que o rastreamento excessivo foi definido pelos estudiosos como a intenção ou realização de mamografia fora da faixa etária ou intervalo recomendado, entre mulheres com expectativa de vida limitada, em programas organizados e oportunísticos coexistentes. Nossos resultados indicam que os facilitadores para o uso excessivo da mamografia de rastreamento estão relacionados às preocupações de contrair câncer das pacientes; às orientações médicas recebidas, principalmente de especialistas; e ao aumento do acesso a testes. As mais expostas ao rastreamento excessivo são as mulheres com maior escolaridade e renda. Os dados mostram que as barreiras para uso excessivo da mamografia incluem orientações nas consultas sobre os malefícios da mamografia e expectativa de vida por parte dos médicos generalistas, principalmente os da atenção primária. Nossa lista de determinantes pode fornecer algumas orientações para estudos futuros com o objetivo de desimplementar o cuidado de baixo valor do uso excessivo da mamografia de rastreamento. Referências 1 1. Baxi SS, Kale M, Keyhani S, Roman BR, Yang A, Derosa AP, et al. Overuse of health care services in the management of cancer: a systematic review. Med Care. 2017;55(7):723–33. Review. Baxi SS Kale M Keyhani S Roman BR Yang A Derosa AP et al Overuse of health care services in the management of cancer: a systematic review Med Care 2017 55 7 723 733 Review 2 2. Predmore Z, Pannikottu J, Sharma R, Tung M, Nothelle S, Segal JB. Factors associated with the overuse of colorectal cancer screening: a systematic review. Am J Med Qual. 2018;33(5):472–80. Predmore Z Pannikottu J Sharma R Tung M Nothelle S Segal JB Factors associated with the overuse of colorectal cancer screening: a systematic review Am J Med Qual 2018 33 5 472 480 3 3. Lee JM, Lowry KP, Cott Chubiz JE, Swan JS, Motazedi T, Halpern EF, et al. Breast cancer risk, worry, and anxiety: effect on patient perceptions of false-positive screening results. Breast. 2020;50:104–12. Lee JM Lowry KP Cott Chubiz JE Swan JS Motazedi T Halpern EF et al Breast cancer risk, worry, and anxiety: effect on patient perceptions of false-positive screening results Breast 2020 50 104 112 4 4. Mathioudakis AG, Salakari M, Pylkkanen L, Saz-Parkinson Z, Bramesfeld A, Deandrea S, et al. Systematic review on women’s values and preferences concerning breast cancer screening and diagnostic services. Psychooncology. 2019;28(5):939–47. Mathioudakis AG Salakari M Pylkkanen L Saz-Parkinson Z Bramesfeld A Deandrea S et al Systematic review on women’s values and preferences concerning breast cancer screening and diagnostic services Psychooncology 2019 28 5 939 947 5 5. Mandrik O, Zielonke N, Meheus F, Severens JL, Guha N, Herrero Acosta R, et al. Systematic reviews as a ‘lens of evidence’: determinants of benefits and harms of breast cancer screening. Int J Cancer. 2019;145(4):994–1006. Mandrik O Zielonke N Meheus F Severens JL Guha N Herrero Acosta R et al Systematic reviews as a ‘lens of evidence’: determinants of benefits and harms of breast cancer screening Int J Cancer 2019 145 4 994 1006 6 6. Vlahiotis A, Griffin B, Stavros AT, Margolis J. Analysis of utilization patterns and associated costs of the breast imaging and diagnostic procedures after screening mammography. Clinicoecon Outcomes Res. 2018;10:157–67. Vlahiotis A Griffin B Stavros AT Margolis J Analysis of utilization patterns and associated costs of the breast imaging and diagnostic procedures after screening mammography Clinicoecon Outcomes Res 2018 10 157 167 7 7. Houssami N. Overdiagnosis of breast cancer in population screening: does it make breast screening worthless? Cancer Biol Med. 2017;14(1):1–8. Houssami N Overdiagnosis of breast cancer in population screening: does it make breast screening worthless? Cancer Biol Med 2017 14 1 1 8 8 8. Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW, editors. World Cancer Report: Cancer Research for Cancer Prevention. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2020 [cited 2022 Oct 14]. Available from: http://publications.iarc.fr/586 Wild CP Weiderpass E Stewart BW editors World Cancer Report: Cancer Research for Cancer Prevention Lyon, France International Agency for Research on Cancer 2020 cited 2022 Oct 14 http://publications.iarc.fr/586 9 9. Sala DC, Okuno MF, Taminato M, Castro CP, Louvison MC, Tanaka OY. Breast cancer screening in Primary Health Care in Brazil: a systematic review. Rev Bras Enferm. 2021;74(3):e20200995. Sala DC Okuno MF Taminato M Castro CP Louvison MC Tanaka OY Breast cancer screening in Primary Health Care in Brazil: a systematic review Rev Bras Enferm 2021 74 3 e20200995 10 10. Tan A, Kuo YF, Goodwin JS. Potential overuse of screening mammography and its association with access to primary care. Med Care. 2014;52(6):490–5. Tan A Kuo YF Goodwin JS Potential overuse of screening mammography and its association with access to primary care Med Care 2014 52 6 490 495 11 11. . Choosing Wisely. Promoting conversations between patients and clinicians. Philadelphia: Choosing Wisely; 2013 [cited 2022 Oct 13]. Available from: www.choosingwisely.org Choosing Wisely Promoting conversations between patients and clinicians Philadelphia Choosing Wisely 2013 cited 2022 Oct 13 www.choosingwisely.org 12 12. Sharma R, Pannikottu J, Xu Y, Tung M, Nothelle S, Oakes AH, et al. Factors influencing overuse of breast cancer screening: a systematic review. J Womens Health (Larchmt). 2018;27(9):1142–51. Review. Sharma R Pannikottu J Xu Y Tung M Nothelle S Oakes AH et al Factors influencing overuse of breast cancer screening: a systematic review J Womens Health (Larchmt) 2018 27 9 1142 1151 Review 13 13. Peters MD, Godfrey C, McInerney P, Munn Z, Tricco AC, Khalil H. Chapter 11: Scoping Reviews. In: Aromataris E, Munn Z, editors. JBI Manual for Evidence Synthesis. Adelaide: JBI; 2020 [cited 2021 Jan 27]. Available from: https://wiki.jbi.global/display/MANUAL/Chapter+11%3A+Scoping+reviews Peters MD Godfrey C McInerney P Munn Z Tricco AC Khalil H Chapter 11: Scoping Reviews Aromataris E Munn Z editors JBI Manual for Evidence Synthesis Adelaide JBI 2020 cited 2021 Jan 27 https://wiki.jbi.global/display/MANUAL/Chapter+11%3A+Scoping+reviews 14 14. Arksey H, O’Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. Int J Soc Res Methodol. 2005;8(1):19–32. Arksey H O’Malley L Scoping studies: towards a methodological framework Int J Soc Res Methodol 2005 8 1 19 32 15 15. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR): checklist and Explanation. Ann Intern Med. 2018;169(7):467–73. Tricco AC Lillie E Zarin W O’Brien KK Colquhoun H Levac D et al PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR): checklist and Explanation Ann Intern Med 2018 169 7 467 473 16 16. Dantas AM, Santos-Rodrigues RC, Silva Júnior JN, Nascimento MN, Brandão MA, Nóbrega MM. Nursing theories developed to meet children’s needs: a scoping review. Rev Esc Enferm USP. 2022;56:e20220151. Review. Dantas AM Santos-Rodrigues RC Silva JN Júnior Nascimento MN Brandão MA Nóbrega MM Nursing theories developed to meet children’s needs: a scoping review Rev Esc Enferm USP 2022 56 e20220151 Review 17 17. Baquero OS, Rebolledo EA, Ribeiro AG, Bermudi PM, Pellini AC, Failla MA, et al. Pink October and mammograms: when health communication misses the target. Cad Saude Publica. 2021;37(11):e00149620. Baquero OS Rebolledo EA Ribeiro AG Bermudi PM Pellini AC Failla MA et al Pink October and mammograms: when health communication misses the target Cad Saude Publica 2021 37 11 e00149620 18 18. Bouck Z, Pendrith C, Chen XK, Frood J, Reason B, Khan T, et al. Measuring the frequency and variation of unnecessary care across Canada. BMC Health Serv Res. 2019;19(1):446. Bouck Z Pendrith C Chen XK Frood J Reason B Khan T et al Measuring the frequency and variation of unnecessary care across Canada BMC Health Serv Res 2019 19 1 446 19 19. Harris RP, Fletcher SW, Gonzalez JJ, Lannin DR, Degnan D, Earp JA, et al. Mammography and age: are we targeting the wrong women? A community survey of women and physicians. Cancer. 1991;67(7):2010–4. Harris RP Fletcher SW Gonzalez JJ Lannin DR Degnan D Earp JA et al Mammography and age: are we targeting the wrong women? A community survey of women and physicians Cancer 1991 67 7 2010 2014 20 20. Guan Y, Haardörfer R, McBride CM, Lipscomb J, Escoffery C. Factors associated with mammography screening choices by women aged 40-49 at average risk. J Womens Health (Larchmt). 2022;31(8):1120–6. Guan Y Haardörfer R McBride CM Lipscomb J Escoffery C Factors associated with mammography screening choices by women aged 40-49 at average risk J Womens Health (Larchmt) 2022 31 8 1120 1126 21 21. Austin JD, Tehranifar P, Rodriguez CB, Brotzman L, Agovino M, Ziazadeh D, et al. A mixed-methods study of multi-level factors influencing mammography overuse among an older ethnically diverse screening population: implications for de-implementation. Implement Sci Commun. 2021;2(1):110. Austin JD Tehranifar P Rodriguez CB Brotzman L Agovino M Ziazadeh D et al A mixed-methods study of multi-level factors influencing mammography overuse among an older ethnically diverse screening population: implications for de-implementation Implement Sci Commun 2021 2 1 110 22 22. Raffin E, Onega T, Bynum J, Austin A, Carmichael D, Bronner K, et al. Are there regional tendencies toward controversial screening practices? A study of prostate and breast cancer screening in a Medicare population. Cancer Epidemiol. 2017;50(Part A):68-75. Raffin E Onega T Bynum J Austin A Carmichael D Bronner K et al Are there regional tendencies toward controversial screening practices? A study of prostate and breast cancer screening in a Medicare population Cancer Epidemiol 2017 50 Part A 68 75 23 23. Gerend MA, Bradbury R, Harman JS, Rust G. Characteristics associated with low-value cancer screening among office-based physician visits by older adults in the USA. J Gen Intern Med. 2022;37(10):2475–81. Gerend MA Bradbury R Harman JS Rust G Characteristics associated with low-value cancer screening among office-based physician visits by older adults in the USA J Gen Intern Med 2022 37 10 2475 2481 24 24. Xu WY, Jung JK. Socioeconomic differences in use of low-value cancer screenings and distributional effects in medicare. Health Serv Res. 2017;52(5):1772–93. Xu WY Jung JK Socioeconomic differences in use of low-value cancer screenings and distributional effects in medicare Health Serv Res 2017 52 5 1772 1793 25 25. Giorgi Rossi P, Petrelli A, Rossi A, Francovich L, Zappa M, Gargiulo L. [The inappropriateness in the use of female cancer screening tests in Italy: over- and under-utilization determinants]. Epidemiol Prev. 2019;43(1):35-47. Italian. Giorgi Rossi P Petrelli A Rossi A Francovich L Zappa M Gargiulo L The inappropriateness in the use of female cancer screening tests in Italy: over- and under-utilization determinants Epidemiol Prev 2019 43 1 35 47 Italian 26 26. Rodrigues TB, Stavola B, Bustamante-Teixeira MT, Guerra MR, Nogueira MC, Fayer VA, et al. Sobrerrastreio mamográfico: avaliação a partir de bases identificadas do Sistema de Informação do Câncer de Mama (SISMAMA). Cad Saude Publica. 2019;35(1):e00049718. Rodrigues TB Stavola B Bustamante-Teixeira MT Guerra MR Nogueira MC Fayer VA et al Sobrerrastreio mamográfico: avaliação a partir de bases identificadas do Sistema de Informação do Câncer de Mama (SISMAMA) Cad Saude Publica 2019 35 1 e00049718 27 27. Austin JD, Shelton RC, Lee Argov EJ, Tehranifar P. Older women’s perspectives driving mammography screening use and overuse: a narrative review of mixed-methods studies. Curr Epidemiol Rep. 2020;7(4):274–89. Austin JD Shelton RC Lee Argov EJ Tehranifar P Older women’s perspectives driving mammography screening use and overuse: a narrative review of mixed-methods studies Curr Epidemiol Rep 2020 7 4 274 289 28 28. Mack DS, Epstein MM, Dubé C, Clark RE, Lapane KL. Screening mammography among nursing home residents in the United States: current guidelines and practice. J Geriatr Oncol. 2018;9(6):626-34. Mack DS Epstein MM Dubé C Clark RE Lapane KL Screening mammography among nursing home residents in the United States: current guidelines and practice J Geriatr Oncol 2018 9 6 626 634 29 29. Royce TJ, Hendrix LH, Stokes WA, Allen IM, Chen RC. Cancer screening rates in individuals with different life expectancies. JAMA Intern Med. 2014;174(10):1558-65. Royce TJ Hendrix LH Stokes WA Allen IM Chen RC Cancer screening rates in individuals with different life expectancies JAMA Intern Med 2014 174 10 1558 1565 30 30. Schonberg MA, Karamourtopoulos M, Jacobson AR, Aliberti GM, Pinheiro A, Smith AK, et al. A Strategy to prepare primary care clinicians for discussing stopping cancer screening with adults older than 75 years. Innov Aging. 2020;4(4):igaa027. Schonberg MA Karamourtopoulos M Jacobson AR Aliberti GM Pinheiro A Smith AK et al A Strategy to prepare primary care clinicians for discussing stopping cancer screening with adults older than 75 years Innov Aging 2020 4 4 igaa027 31 31. Schuttner L, Haraldsson B, Maynard C, Helfrich CD, Reddy A, Parikh T, et al. Factors associated with low-value cancer screenings in the veterans health administration. JAMA Netw Open. 2021;4(10):e2130581. Schuttner L Haraldsson B Maynard C Helfrich CD Reddy A Parikh T et al Factors associated with low-value cancer screenings in the veterans health administration JAMA Netw Open 2021 4 10 e2130581 32 32. Kotwal AA, Walter LC, Lee SJ, Dale W. Are we choosing wisely? older adults’ cancer screening intentions and recalled discussions with physicians about stopping. J Gen Intern Med. 2019;34(8):1538–45. Kotwal AA Walter LC Lee SJ Dale W Are we choosing wisely? older adults’ cancer screening intentions and recalled discussions with physicians about stopping J Gen Intern Med 2019 34 8 1538 1545 33 33. Ouédraogo S, Dabakuyo-Yonli TS, Amiel P, Dancourt V, Dumas A, Arveux P. Breast cancer screening programmes: challenging the coexistence with opportunistic mammography. Patient Educ Couns. 2014;97(3):410–7. Ouédraogo S Dabakuyo-Yonli TS Amiel P Dancourt V Dumas A Arveux P Breast cancer screening programmes: challenging the coexistence with opportunistic mammography Patient Educ Couns 2014 97 3 410 417 34 34. de Vries EF, Struijs JN, Heijink R, Hendrikx RJ, Baan CA. Are low-value care measures up to the task? A systematic review of the literature. BMC Health Serv Res. 2016;16(1):405. Review. Vries EF Struijs JN Heijink R Hendrikx RJ Baan CA Are low-value care measures up to the task? A systematic review of the literature BMC Health Serv Res 2016 16 1 405 Review 35 35. Sala DC, Sanine PR, Louvison MC, Tanaka OY. As concepções do câncer de mama como referenciais das práticas da atualidade: breves reflexões. In: Castro CP, Campos GW, Fernandes JÁ, organizadores. Atenção Primária e Atenção Especializada no sus: análise das redes de cuidado em grandes cidades brasileiras. São Paulo: Hucitec Editora; 2021. pp. 99–118. Sala DC Sanine PR Louvison MC Tanaka OY As concepções do câncer de mama como referenciais das práticas da atualidade: breves reflexões Castro CP Campos GW Fernandes JÁ organizadores Atenção Primária e Atenção Especializada no sus: análise das redes de cuidado em grandes cidades brasileiras São Paulo Hucitec Editora 2021 99 118 36 36. Brotzman LE, Shelton RC, Austin JD, Rodriguez CB, Agovino M, Moise N, et al. “It’s something I’ll do until I die”: a qualitative examination into why older women in the U.S. continue screening mammography. Cancer Med. 2022;11(20):3854–62. Brotzman LE Shelton RC Austin JD Rodriguez CB Agovino M Moise N et al “It’s something I’ll do until I die”: a qualitative examination into why older women in the U.S. continue screening mammography Cancer Med 2022 11 20 3854 3862 37 37. Record RA, Scott AM, Shaunfield S, Jones MG, Collins T, Cohen EL. Lay Epistemology of Breast Cancer Screening Guidelines Among Appalachian Women. Health Commun. 2017;32(9):1112–20. Record RA Scott AM Shaunfield S Jones MG Collins T Cohen EL Lay Epistemology of Breast Cancer Screening Guidelines Among Appalachian Women Health Commun 2017 32 9 1112 1120 38 38. Scheel JR, Hippe DS, Chen LE, Lam DL, Lee JM, Elmore JG, et al. Are Physicians Influenced by Their Own Specialty Society’s Guidelines Regarding Mammography Screening? An Analysis of Nationally Representative Data. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):959–64. Scheel JR Hippe DS Chen LE Lam DL Lee JM Elmore JG et al Are Physicians Influenced by Their Own Specialty Society’s Guidelines Regarding Mammography Screening? An Analysis of Nationally Representative Data AJR Am J Roentgenol 2016 207 5 959 964 39 39. Shelton RC, Brotzman LE, Johnson D, Erwin D. Trust and mistrust in shaping adaptation and de-implementation in the context of changing screening guidelines. Ethn Dis. 2021;31(1):119–32. Shelton RC Brotzman LE Johnson D Erwin D Trust and mistrust in shaping adaptation and de-implementation in the context of changing screening guidelines Ethn Dis 2021 31 1 119 132 40 40. Degeling C, Barratt A, Aranda S, Bell R, Doust J, Houssami N, et al. Should women aged 70-74 be invited to participate in screening mammography? A report on two Australian community juries. BMJ Open. 2018;8(6):e021174. Degeling C Barratt A Aranda S Bell R Doust J Houssami N et al Should women aged 70-74 be invited to participate in screening mammography? A report on two Australian community juries BMJ Open 2018 8 6 e021174 41 41. Leach CR, Klabunde CN, Alfano CM, Smith JL, Rowland JH. Physician over-recommendation of mammography for terminally ill women. Cancer. 2012;118(1):27–37. Leach CR Klabunde CN Alfano CM Smith JL Rowland JH Physician over-recommendation of mammography for terminally ill women Cancer 2012 118 1 27 37 42 42. Sala DC. Rastreamento mamográfico no Brasil: determinantes à implementação no Sistema Único de Saúde e contribuições da Atenção Primária à Saúde [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 2021. Sala DC Rastreamento mamográfico no Brasil: determinantes à implementação no Sistema Único de Saúde e contribuições da Atenção Primária à Saúde dissertação São Paulo Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo 2021 43 43. Enns JP, Pollack CE, Boyd CM, Massare J, Schoenborn NL. Discontinuing cancer screening for older adults: a comparison of clinician decision-making for breast, colorectal, and prostate cancer screenings. J Gen Intern Med. 2022;37(5):1122–8. Enns JP Pollack CE Boyd CM Massare J Schoenborn NL Discontinuing cancer screening for older adults: a comparison of clinician decision-making for breast, colorectal, and prostate cancer screenings J Gen Intern Med 2022 37 5 1122 1128 44 44. Teixeira LA, Araújo Neto LA. Still controversial: early detection and screening for breast cancer in Brazil, 1950-2010s. Med Hist. 2020;64(1):52–70. Teixeira LA Araújo LA Neto Still controversial: early detection and screening for breast cancer in Brazil, 1950-2010s Med Hist 2020 64 1 52 70 45 45. Migowski A, Silva GA, Dias MB, Diz MD, Sant’Ana DR, Nadanovsky P. Guidelines for early detection of breast cancer in Brazil. II - New national recommendations, main evidence, and controversies. Cad Saude Publica. 2018;34(6):e00074817. Migowski A Silva GA Dias MB Diz MD Sant’Ana DR Nadanovsky P Guidelines for early detection of breast cancer in Brazil. II - New national recommendations, main evidence, and controversies Cad Saude Publica 2018 34 6 e00074817 46 46. Helvie MA, Bevers TB. Screening Mammography for Average-Risk Women: The Controversy and NCCN’s Position. J Natl Compr Canc Netw. 2018;16(11):1398–404. Review. Helvie MA Bevers TB Screening Mammography for Average-Risk Women: The Controversy and NCCN’s Position J Natl Compr Canc Netw 2018 16 11 1398 1404 Review 47 47. Sitt JC, Lui CY, Sinn LH, Fong JC. Understanding breast cancer screening—past, present, and future. Hong Kong Med J. 2018;24(2):166-74. Review. Sitt JC Lui CY Sinn LH Fong JC Understanding breast cancer screening—past, present, and future Hong Kong Med J 2018 24 2 166 174 Review 48 48. Maratt JK, Kerr EA, Klamerus ML, Lohman SE, Froehlich W, Bhatia RS, et al. Measures used to assess the impact of interventions to reduce low-value care: a systematic review. J Gen Intern Med. 2019;34(9):1857–64. Maratt JK Kerr EA Klamerus ML Lohman SE Froehlich W Bhatia RS et al Measures used to assess the impact of interventions to reduce low-value care: a systematic review J Gen Intern Med 2019 34 9 1857 1864 49 49. Norton WE, Chambers DA. Unpacking the complexities of de-implementing inappropriate health interventions. Implement Sci. 2020;15(1):2. Norton WE Chambers DA Unpacking the complexities of de-implementing inappropriate health interventions Implement Sci 2020 15 1 2 50 50. Ingvarsson S, Hasson H, von Thiele Schwarz U, Nilsen P, Powell BJ, Lindberg C, et al. Strategies for de-implementation of low-value care-a scoping review. Implement Sci. 2022;17(1):73. Review. Ingvarsson S Hasson H von Thiele Schwarz U Nilsen P Powell BJ Lindberg C et al Strategies for de-implementation of low-value care-a scoping review Implement Sci 2022 17 1 73 Review 51 51. Leigh JP, Sypes EE, Straus SE, Demiantschuk D, Ma H, Brundin-Mather R, et al. Determinants of the de-implementation of low-value care: a multi-method study. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):450. Leigh JP Sypes EE Straus SE Demiantschuk D Ma H Brundin-Mather R et al Determinants of the de-implementation of low-value care: a multi-method study BMC Health Serv Res 2022 22 1 450 52 52. Raudasoja AJ, Falkenbach P, Vernooij RW, Mustonen JM, Agarwal A, Aoki Y, et al. Randomized controlled trials in de-implementation research: a systematic scoping review. Implement Sci. 2022;17(1):65. Raudasoja AJ Falkenbach P Vernooij RW Mustonen JM Agarwal A Aoki Y et al Randomized controlled trials in de-implementation research: a systematic scoping review Implement Sci 2022 17 1 65 53 53. Walsh-Bailey C, Tsai E, Tabak RG, Morshed AB, Norton WE, McKay VR, et al. A scoping review of de-implementation frameworks and models. Implement Sci. 2021;16(1):100. Review. Walsh-Bailey C Tsai E Tabak RG Morshed AB Norton WE McKay VR et al A scoping review of de-implementation frameworks and models Implement Sci 2021 16 1 100 Review 10.37689/acta-ape/2023ARSPE0237733 Review Article A scoping review of excessive use of mammography screening 0000-0003-3723-6706 Sala Danila Cristina Paquier conception design analysis interpretation of data writing the article critically reviewing the relevant intellectual content final approval of the version to be published 1 0000-0003-0834-2446 Silva Larissa da conception design analysis interpretation of data writing the article critically reviewing the relevant intellectual content final approval of the version to be published 1 0000-0003-4200-1186 Okuno Meiry Fernanda Pinto conception design analysis interpretation of data writing the article critically reviewing the relevant intellectual content final approval of the version to be published 1 0000-0002-4523-0147 Baumann Ana conception design analysis interpretation of data writing the article critically reviewing the relevant intellectual content final approval of the version to be published 2 1 Brazil Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil. 2 United States Division of Public Health Sciences, Department of Surgery, Washington University School of Medicine, St Louis, MO, United States. Corresponding author: Danila Cristina Paquier Sala E-mail: [e-mail] Associate Editor (Peer review process): Kelly Pereira Coca (https://orcid.org/0000-0002-3604-852X) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil Conflicts to interest: none to declare. Abstract Objectives To identify how scholars define excessive screening for women without risk of developing breast cancer, examine the determinants (barriers and facilitators) of excessive use of mammography screening, and describe the rates of observations of excessive use mammography screening. Methods Scoping review based on a search in May 2022 in six electronic health databases and libraries. Articles included were peer-reviewed articles, in any language and year of publication. Results In a sample of 18 articles, published from 1991 onwards, most of them from the United States, the excessive use of mammography were defined as the intention or performance of mammography outside the recommended age or interval range, among women with limited life expectancy, in coexisting, organized and opportunistic programs. The rates of observations of excessive use of mammography screening in the selected studies ranged from 1.4% to 87,2%. Facilitators for excessive mammography are related concerns of getting cancer; to the medical advice, especially from specialists; and to the increased access to tests. The most exposed to excessive screening are women with higher levels of education and income. Barriers for excessive mammography included guidance in consultations about the harm of mammography and life expectancy by general practitioners, particularly those in primary care. Conclusion Our study identified that the excessive use of mammography screening has a high prevalence when done as screening and is permeated by multi-level factors. Our list of determinants can provide some guidance for future studies aiming to de-implement the low-value care of excessive mammography screening. Mammography Mass screening Breast neoplasms Health services misuse Implementation science Introduction Overuse of health services can be defined as the “provision of medical care that does not bring benefits or whose harm outweighs the potential benefits”,(1) or as “screening more frequently than guidelines recommend in a population that is unlikely to benef because of the risk of death or where there is little evidence of clinical utility”.(2) For example, a review identified 154 unnecessary and potentially harmful health services offered to the population. Most are related to breast cancer (79%), with diagnostic imaging tests being more common .(1)Mammography has been extensively studied because its excessive use can be a driver of overdiagnosis. Overdiagnosis can lead to overtreatment of the cancer, increasing the chances of psychological complications that include anxiety and stress.(3,4)Additionally, other potential harms of excessive mammography include excess of invasive tests and radiation-induced cancer,(5) and high costs of follow-up exams.(6) It is estimated that between 0.3% and 50% of detected cancers are overdiagnosis of mammography screening.(7) Although guidelines vary between countries, the majority of them recommend mammography screening at intervals of 1 to 3 years, in the age group of 50 to 69 years, embedded in organized programs to achieve their greatest effectiveness.(8) There are two types of programs for the mammograhy screening: organized and opportunistic.(8)In the organized program, there is a constant monitoring of the patient screening with the goal of increasing coverage. Additionally, there is close monitoring of those patients who show alteration in exams so they can receive the follow up care that they need. In opportunistic programs, such monitoring does not happen. Rather, in this program, the demand for mammography is spontaneous and solicited by women or offered by prescribing professionals, doctors and nurses. Sometimes, women have access to both, for example, when she pays for the exam and when she has the opportunity to take the exam in public health programs.(9) The complexity of the guidelines and the results of empirical studies show that, while mammography screening has the potential to reduce cancer morbidity and mortality,(8) it also poses health risks for people unnecessarily exposed to the screening.(3-7,10) This scenario has many implications, both for the quality and safety of care provided to women, and for the economy of health systems, since resources used in unnecessary services could be reallocated to increase and improve access to mammography for women who need it most. Concerns about the ethical dimension of care and the sustainability of the health system’s capacity to pay for unnecessary and potentially harmful health actions and services have been discussed and publicized by medical societies. An example is the Choosing Wisely (CW) campaign, from the American Board of Internal Medicine (ABIM) foundation, which publishes a list of procedures that could be reconsidered, by doctors and patients, which includes requesting a mammogram for women with an expectation of less than 5 years old.(11) In a recent scoping review, the authors identified that the factors associated with increased chances of overuse of breast cancer screening were medical consultation with a specialist, in addition to regular access to primary care and the patient’s desire for screening.(12) In contrast, white women had fewer probability of receiving excessive mammography screening compared to their other counterparts. This study, however, is specific to the U.S. population, it includes factors associated with several imaging methods, such as ultrasound, resonance, excluded the population aged between 40 and 49 years, and included those ones population at risk of developing breast cancer for women aged 18 years and over.(12) To expand on the current literature, our team aimed to examine the existing literature on mammography screening in global settings, and of women without clinical symptoms of the disease. We did not want to address cases in which mammography would be used to diagnose suspected cases of breast cancer. Similarly, we excluded studies with women with risk factors for developing cancer, as normally having a risk factor such as a history of a first-degree relative with breast cancer would lead to a change in guideline recommendations for screening. In these cases, for example, the type of examination performed may not be mammography, and the age at which screening begins, and the frequency of examinations can vary greatly.(8) In summary, the present study aims to: (a) identify how scholars define excessive screening for women without risk of developing breast cancer, (b) examine the determinants (barriers and facilitators) of excessive use of mammography screening, and (c) describe the rates of observations of excessive use mammography screening based on the selected studies. Methods This study is a scope review that, through a rigorous and systematized analysis, enables the mapping of the topic of interest.(13) We followed the following five steps in this review: (1) identification of the research question; (2) identification of studies; (3) selection of studies; (4) data mapping (5) grouping, synthesis and detailing of results.(14,15) The review is being reported in accordance to the guidelines of the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses for Scoping Reviews (PRISMA-ScR). (1) The review question was elaborated through the PCC strategy, which includes the mnemonic acronym as fundamental elements: P - Population, C - Concept and C - Context.(16) Asymptomatic women with no risk factor for developing breast cancer were defined as elements of the population, excessive mammographic screening was defined as concept, and screening programs were defined as context. We aimed to answer the following question: what does the literature report on excessive use of mammography screening for women without risk factors for developing breast cancer? Inclusion criteria were studies with primary and secondary data, in any methodological design, that addressed excessive use of mammography screening, without delimitation of publication date and language. Non-peer-reviewed studies, in addition to studies that addressed women with a history of breast cancer were excluded; women with a family history of breast cancer; or women with a genetic predisposition to cancer. Articles not available in full were requested by contacting the corresponding authors by email. The databases consulted for data collection were: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online via PubMed (MEDLINE/PubMed), Web of Science, Scopus, Excerpta Médica Database (EMBASE). The Scientific Electronic Library Online (SciELO) and Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) were also accessed. A manual search of references was performed based on keywords and descriptors: mammography, excess, screening, overuse and overscreening. The search strategies developed and used for each electronic database are presented in chart 1 and the searches were completed on May 30, 2022. Chart 1 Database search strategies with Boolean operators and total number of articles identified Database Strategies Number MEDLINE/PubMed mammography) AND (excess) AND (screening) 241 (mammography) AND (overuse) AND (screening) 189 (mammography) AND (overscreening) 21 SciELO ((mammography ) AND (excess)) 5 (mammography) AND (overuse) 0 (mamografia) AND (overscreening ) 0 LILACS (mammography) AND (excess) 09 (mammography) AND (overuse) 05 mammography overscreening 1 Web of Science mammography (All Fields) AND excess (All Fields) AND screening (All Fields) 130 mammography (All Fields) AND overuse (All Fields) AND screening (All Fields) 38 mammography (All Fields) AND overscreening (All Fields) 16 EMBASE (‘mammography’/exp OR mammography) AND excess AND (‘screening’/exp OR screening) 188 (‘mammography’/exp OR mammography) AND overuse AND (‘screening’/exp OR screening) 47 (‘mammography’/exp OR mammography) AND overscreening 34 SCOPUS ( TITLE-ABS-KEY ( mammography ) AND TITLE-ABS-KEY ( excess ) AND TITLE-ABS-KEY ( screening ) ) 172 ( TITLE-ABS-KEY ( mammography ) AND TITLE-ABS-KEY ( overuse ) AND TITLE-ABS-KEY ( screening ) ) 194 ( TITLE-ABS-KEY ( mammography ) AND TITLE-ABS-KEY ( overscreening ) ) 20 Total 1310 The selection of studies was conducted in three stages. In the first step, the titles and abstracts of the references identified through the search strategy were evaluated, and potentially eligible studies were pre-selected. In the second stage, the full text of the pre-selected studies was evaluated to confirm their eligibility. The selection of studies according to title and abstract was performed using the Rayyan QCR® digital tool, and the articles selected from each database were imported into this tool in the BibTex file format. Two reviewers independently read the titles and abstracts to reduce the possibility of interpretive bias. In cases where there was doubt about the selection, the article remained, advancing to the next step. Finally, the two researchers read the eligible articles in full and selected the articles to compose the sample. In case of divergence, there was a debate between the two for a decision on inclusion or exclusion in the study, not being necessary to consult a third reviewer. The reasons for exclusion are described in figure 1. Figure 1 Diagram of the article selection process, according to the PRISMA-ScR flowchart The extraction of data from the articles in full was performed using an instrument containing the items: name of the first author, year of publication, type of study, number of population studied and country where the research was carried out, definition of excessive mammography screening, evaluation measure, associated factors and other findings for non-quantitative research. The data was then synthesized according to: a) Distribution of articles according to year of publication, place of study and type of study; b) Distribution of articles according to definitions of excessive use of mammography screening; c) Distribution of articles according to population, assessment measures, event observation rates, factors associated with excessive use of mammography screening and other descriptive findings from non-quantitative Research; d) Summary the barriers and facilitators of excessive use of mammography screening according to age group and limited life expectancy. Results The search in the databases resulted in 1,310 studies, 18 were selected according to eligibility criteria (Figure 1). The sample consisted of 18 articles, with the publication date from 1991. It was found that 13 studies were conducted in the United States, two in Brazil, one in France, one in Italy and one in Canada. There was no representation of population in countries from Asia, Africa and Oceania. Regarding the methodological design, eight were cross-sectional studies, six cohorts, one pre and post test without a control group, one mixed method (qualitative and quantitative) and one was a narrative review article. Regarding the language, only one was not available for reading in English. For this single article, written in Italian, we asked an interpreter to confirm that the data collected from the article were correct. The following definitions of excessive use of mammography screening were used by the authors in the included studies: Mammography outside the recommended age group in women < 50 years(17-20) or, elderly women aged > 69 years(17,21,27) or with >74 years.(22-24,28) Mammography in the recommended age group, but with a shorter than recommended interval between exams (<2 years).(25,26) Performance or intention to undergo mammography in elderly women with limited life expectancy. (10,29-30) Performance or intention to undergo mammography in women of any age group with limited life expectancy.(30-32) Mammography performed in health systems with two programs, opportunistic and organized, which coexist.(33) Chart 2 presents the characteristics of the studies in terms of assessment measures, population, observation rate and factors significantly associated with the excessive use of mammography screening, among other findings from non-quantitative research. Chart 2 Study results regarding assessment measures, population, observation rate, factors associated with excessive use of mammography screening, and others non-quantitative results *Ref Measures to assess excessive use of mammography screening Population experiencing an overuse event (who, number, age, where, when) Observation rate of excessive use of mammography screening Factors associated with excessive use of mammography screening and other non-quantitative results 10 Rates of screening mammography use by women with limited life expectancy at 6, 3, and 1 year (s). 106,737 U.S. women Medicare beneficiaries age 66 and older and life expectancy < 7 years between 2008 and 2009. 35.0%, 25.1%, and 17.9% of women with life expectancy, respectively, estimated at 6, 3, and 1 year (s) performed screening mammography. Having access to a Primary Care physician, having an appointment 1 or more times and living in a region with a greater supply of mammography and radiologists. 17 Annual ratio of screening mammograms in age groups contrary to recommendations: 35-49 years, 70-74 years, and 75 years and over. Percentage of mammograms between 35 to 49 and ≥70 years. 92,532,240 of mammograms of Brazilian women, between 2010 and 2019. Mammography ratio between 35-49 years was 0.18; between 70 and 74 years was 0.17; and in 75 years and over it was 0.07. Percentage of mammograms between 35 and 49 was 35.5% and ≥70 years 5.9%. October Pink October Campaign 18 Prevalence of screening mammography among women aged between 40 and 49 years. 2,393,200 Canadian women aged 40 to 49 interviewed in the Canadian Community Health Survey, 2011 to 2013. 22.2% of women aged 40 to 49 reported having had a routine screening mammogram in the last two years Having had a Pap smear in the last 3 years; being married; having an annual income above $59,999 and having a regular physician. 19 Percentage of women who reported having had a mammogram; percentage they did in the last year; percentage with intention to do in the next year. 1,163 women aged 30 to 74 residing in two North Carolina cities, 1988. 25% and 49% of women underwent mammography, respectively, aged 30-39 and 40-49 years, with 15% and 32% having done it in the previous year, and 34% and 56% intend to do it in the following year. Concern about breast cancer, perception of the risk of developing cancer, thinking that mammography is better than clinical examination. 20 Percentage of women screened before age 50; percentage of women who started mammographic screening at age 40; percentage of women who started screening before age 40; percentage of women who started screening after 40 years and up to 49 years. 383 American women aged between 40 and 49 years. 71% started screening before age 50, with 32% starting at age 40; 25% started before age 40 and 14% after age 40 and up to age 49. Being aware to the tracking recommendations increased the chance of overuse. Being older than 45 years and having a primary care doctor decreased the odds of not initiating screening. 21 Aspects about knowledge and perception: How often do you think you need a mammogram? Is it important for me to plan to have an annual mammogram? In the past 12 months, has a doctor or other healthcare professional recommended that you have a mammogram? In the last 12 months, have you received a letter, phone call, or email reminding you to make an appointment for a mammogram? 52 American women between 70 and 89 years old, attended at a clinic in New York. 56% of women aged ≥75 years report having had a recent mammogram, 80% report having received a recommendation from a professional to have a mammogram, and 87.2% agree that they need to have it done annually. Associated factors were not evaluated, but other findings derived from qualitative research were reported: older women think about having and are encouraged to have a mammogram; there are many opportunities to get a mammogram; Older women are unaware about overuse of mammography. 22 Adjusted mean rate of screening mammography in female population ≥75 years 26,457,925 American women ages 75 to 99, Medicare beneficiaries, as of January 2012. The adjusted mean rate of screening mammography was 24%, with a range from 20% to 30%. Not evaluated 23 Odds ratio of receiving low-value mammography among women ≥75 years absolute frequency of screening mammograms in women ≥75 years. 19,451 US women aged ≥75 years who participated in the National Ambulatory Medical Care Survey, 2011 to 2016. The chance of a woman aged ≥75 years receiving a mammogram is OR=0.95(0.89-1.02) 3,040,128 low-value mammograms. Consultations with obstetricians and gynecologists. The chances of consultations with general specialists, such as general practitioners and family physicians, decreased. 24 Number of mammograms performed on women aged ≥75 years, without a diagnosis of symptoms, out of the total population aged ≥75 years 16,396 women who participated in the Medicare Current Beneficiary Access to Care survey between 2007 and 2013 23% women aged ≥75 years underwent screening mammography. Having higher income and having private supplementary coverage, having a regular source of care. 25 Proportion of women aged 52 to 69 who had a mammogram in less than two years. 16,459 Italian women aged 52 to 69 years, 2012 to 2013. 18.4% perform at intervals < 2 years, those aged ≤ 59 years old are 20.7% and those aged ≤ 69 years old are 16.4%. Being a foreigner, not performing physical activity and not controlling weight; having their own initiative to carry out the exam, having a recommendation to carry out the exam by a general practitioner or specialist or by the public health service. 26 Number of overscreened (women with mammograms performed at an interval < 18 months) divided by the total number of study women. 13,387 Brazilian women aged 50 to 69 years, with normal mammography results, followed from 2010 to 2012. Overscreening reached 2,860 women (21%) and its rate was 150/1,000 women/year. Most cases of overscreening (73.8%) occurred after 1 year of normal mammography. Age 60-69 years, Pink October campaign (increased availability of services or excessive focus on screening campaigns) and previous mammogram. 27 Performing biennial screening mammography among women aged 70 and over, knowledge and perception about excessive use. Four articles focused on mammography overuse among American women ≥ 65 years. Up to 50% of women aged ≥ 70 years believe they have to undergo screening continuously. Associated factors were not evaluated, but other findings derived from the narrative review were reported: the elderly women feel confused about the frequency after changing the guidelines, few women have heard about excessive use and even fewer understand what would be the excessive use, are resistant to the idea of discontinuing screening and a decision aid may improve older women’s decision-making around mammography screening. 28 Prevalence of mammographic screening of women aged 65-74 years and ≥75 years 389,821 U.S. women living in long-term care homes were Medicaid and Medicare beneficiaries in 2011. 6.2% women aged 65-74 years underwent mammography and 1.4% aged ≥75 years. Having no or mild cognitive impairment, being a non-frail elderly and having some comorbidities. 29 Mammographic screening rate for women stratified according to a specific mortality rate that classifies as low (<25%), intermediate (25%-49%), high (50%-74%), and very high (75%) risk of breast cancer die in 9 or 5 years. 27,404 U.S. women age 65 and older who participated in the National Center for Health Statistics from 2000 to 2010. Screening rate of 73.9% at low 9-year mortality rate, 63.8% at intermediate, 53.3% at high and 37.5% at very high risk. Screening rate of 67.9% in the low 5-year mortality rate, 44.4% in the intermediate and 34.2% in the high risk. Having a higher level of education was a factor that increased the chance. Protective factors were: being older, having a higher risk of dying, not being married, not having health insurance, not having a place of reference for routine care. 30 Screening intent among women with a life expectancy of < 10 years was assessed using a Likert scale from 1 to 15; lower scores suggest lower intentions. 43 American women > 75 years old, seen by Primary Care physicians at a Boston Community Center. 51% of women with a life expectancy of < 10 years intend to be screened, even after talking about life expectancy with a doctor. The intention tends to decrease after talking about interruption of screening, harms of mammography and life expectancy with a Primary Care physician. 31 Low-value screening rate: women aged <40 years or life expectancy <1 year, over total women aged >18 years with screening mammograms. 21,930 American women (mean age 54.9 years) in a primary care clinic by the Veterans Health Administration. 2.9% received low-value mammography. Having care in a hospital clinic, in a place with highly complex services and not living in the West region, increases the propensity to receive low-value exams. Women with greater comorbidity and frailty and exams with co-payments are factors that decrease the chances of receiving low-value exams. 32 Rates of mammography screening in the last two years by age and life expectancy < 10 years and future breast cancer screening intentions. 2,804 US women ages 55 to 97 who participated in the National Social life Health and Aging Project in 2015 to 2016. Women expected < 10 years who reported having had a mammogram in the last two years: 69.1% aged 55-74 years, 67.8% aged 75-84 years and 44% aged 85 years or older; Women with a life expectancy of < 10 years who intend to undergo mammography in the future: 59% aged 75-84 years and 25.2% aged 85 years and over. It was associated with future intentions to have a recent mammogram and not having talked to the doctor that screening is no longer necessary. Intentions were reduced among elderly women or those with lower life expectancy. 33 Women aged 50 to 74 years who undergo free mammography screening in the program organized every 2 years and undergo opportunistic mammography. 1,202 French women aged between 51 and 74 years, 2010 and 2011. 45.1% of women underwent mammography for breast cancer screening in both programs (opportunistic and organized). Making regular appointment with gynecologist for check-up and being in the workforce. *Ref-reference. Below, we summarize the barriers and facilitators of excessive use of mammography screening according to age group and limited life expectancy. Barriers and facilitators of excessive use of mammography screening in women 50 years old or younger The studies in this sample indicate that 22.2% to 71% of women had undergone mammography screening were ≤ 50 years old, and 34% to 56% expressed an intention to maintain annual screening.(17-20) Excessive concern about cancer, perceived risk of developing breast cancer, feeling that mammography is better than clinical examination, having a high annual income, having a regular physician, having had a cervical cytology exam in the last 3 years, and publicity in media about the Pink October campaign, were facilitators that increased the chance of having excess mammogram in this group.(17-20) Additionally, being aware about mammography screening recommendations was not a protective factor against excessive use.(20)Being older than 45 years, and having a primary care doctor decreased the odds of not initiating screening.(20) Barriers and facilitators of excessive use of mammography screening for women 70 years old or older The results about perceptions and knowlewdge about use of mammograpfy screening show that, among those aged 70 years or older, that is, who should be being prepared to stop screening at 74 years, the intention to continue screening is high (50% to 87,2%), the concept of overdiagnosis is hard to understand, and decision aid may improve older women’s decision-making around mammography screening.(21-27)In elderly women aged 75 years or older, mammography screening was performed between 23% and 56% of women,(17,21,22,24) much lower among those living in long-stay institutions (1,4%).(28) Facilitators that increased the chances of having excess mammogram were: having higher income, having health insurance coverage, having a regular source of care, having consultation with specialists (gynecologists and obstetricians).(23,24) Additionally, it was found that women seem to have little knowledge about the danger of excessive use of mammography and a belief in the importance of performing mammography screening, regardless of age and at annual intervals.(21,27) The results indicate that women are encouraged to have a mammogram screening by health professionals, that the opportunities for doing so are many and increase during the Pink October campaign.(17,21) In one study in long-term care homes, women with no or with mild cognitive impairment, being non-frail elder, and having some comorbidities had higher probablity of having excess mammogram.(28)Consultations with general practitioners were barriers of excessive use of mammography screening.(23) Barriers and facilitators of excessive use of mammography screening in women 50 and 69 years old recommended by Brazilian, Italian, and French guidelines Studies of excessive use of mammography screening in women with the age group commonly targeted by screening programs have identified that the interval between mammograms is less than 2 years for 18.4% to 21% of women,(25,26)with annual interval being the most common one.(26) In Brazil, not having healthy lifestyle habits, having women taking their own initiative to take the exam, having a medical recommendation and the “Pink October” campaign, are reported as factors that increased the opportunities that influence screening.(26) In Brazil, the age of 60 to 69 years is a factor that increases the probability of being overscreened,(26) and in Italy, being a foreigner was also a facilitator.(25) In France, where the target age group for mammography screening is 50 to 74 years, a study shows that facilitators for excessive screening were the coexistence of two screening programs (the organized and the opportunistic), having regular consultations with gynecologists, and of women being in the workforce. Women who undergo mammography in both screening programs (organized and opportunistic) had a 45.1% prevalence of overscreening.(29-33) Barriers and facilitators of excessive use of mammography screening among women with limited life expectancy The results indicate that the rates of excessive use of mammography screening are lower when it relates to women with limited life expectancy. Even lower compared to the other age groups, the rate of mammography screening is high, as it ranged from 69.1% (with women with life expenctancy of less than 10 years) to 17.9% (with women with life expenctancy of less 1 year).(10,29-32) The chances of having a excess mammogram increased with: having access to doctors, having a greater number of consultations, having a greater supply of mammograms and having a higher level of education.(10,29,31,32) On the other hand, the following were protective factors: older age, being single, being more likely to die, being more fragile, not having health insurance, co-payments and not having a regular source of health care.(29-32) In two studies, data show that although more than half women expressed an intention to be screened in the coming years,(30,32) it was found that the percentage decreases after medical advice on the harms of mammography and life expectancy.(30) The decision seems to increase among those who do not talk to the doctor about stopping screening and decrease among those who talk to the primary care doctor and also among those with older age and lower life expectancy.(30,32) Discussion We set forth to answer the question what does the literature report on excessive use of mammography screening for women without risk factors for developing breast cancer? The present scoping review identified 18 articles in which the concept of excessive use of mammography screening was analyzed in different aspects. Excessive use were understood as the intention or performance of mammography outside the recommended age or interval range, among women with limited life expectancy, and in coexisting, opportunistic and organized screening programs. This review replicates other findings in the literature(12) in that it identified that most studies defined excessive use of mammography screening as an intention or performance outside the age group (whether the age below or above the recommended),(17-24,27,28) from the interval recommended by the guidelines from national health institutions(25,26) and in people with limited life expetancy.(10,29-32) The variation in the definitions of excessive use of mammography screening found in our review shows the heterogeneity in the way of measuring and determining factors associated about the phenomenon. While variation in the definition of mammography screening is very common, a review that evaluates the validity of the qualifiers used in the numerators and denominators to measure low-value practices found that those used for mammography screening are not among those with the highest level of evidence, reinforcing the need to improve the quality of these indicators.(34) Our results indicate a recent interest in the topic, with an increase number of publication from the 1990s onwards. Although the first study identified is from 1991, there is a gap in the production of studies: in 2014 there were 3 publications but from 2015-2016 there was no study published in this topic. Only from 2017 onwards, our sample had 4 publications per year until 2021. One of the possible drivers of the increase in publications about mammography screening can be explained by the growing concern with the potential damages of mammography in excess to women’s health, also addressed in other studies.(3,7) The main objective of our review was to identify determinants that act as facilitators and barriers of excessive use of mammography screening to women. At the patient level, we found that great acess to exams and appointments, concerns about breast cancer, higher levels of education and income, having difficulty in understanding the changes in the guidelines and the concept of excessive use were facilitators that increased of excessive use of mammography screening rates.(10,17,33) Factors such as fear of cancer, of the suffering that cancer can cause, leading to limitations, or disabilities of the female body, which are factors related to a legacy of beliefs about the disease socially constructed over the course of time, seem to increase rates of screening.(35) Our results are in line with the data reported in another study in which experiences with the disease drive the consumption of screening mammogram because they believe that the exam is life-saving.(36) Our results also indicate that the facilitators of excess use of mammography screening can be different based on the age. While women under 50 years old report that they are aware of the guidelines but undergo mammography because they believe in its effectiveness and because they are worried about developing the disease early, older women feel confused by the guidelines after guideline changes, and believe that the mammography must be continued. Common to both women, the access opportunities in the Pink October Campaigns.(10,17-22,31) The facilitators of excess use of mammography screening can be explain by a misunderstanding of the mammography exam, both because screening mammogram does not prevent the onset of the disease, but also because there is no impact on the reduction of mortality rates from breast cancer in these age groups. These misunderstanding were reported by another study.(37) These facilitators identified by our study indicate a misperception of the purpose of mammography and the understanding of the meaning of screening, especially regarding effectiveness, not only by users, but also by prescribing professionals. In fact, our data show that, from the provider level, factors such as receiving guidance in consultations with doctors, especially with specialists, increased excessive use of mammography screening rates.(10,17,33) The literature indicate that professionals end up allowing (or not restricting) access to those with higher incomes and higher education, instead of concentrating on those who need it most and in the age group in which they will benefit the most. A study points out that this behavior of professionals is more frequent among obstetricians and gynecologists, suggesting that the influence of specialists’ recommendations and the inflexible of their conduct are important factors in the context of screening.(38) Researchers argue that there seems to be a clash between women’s expectations and the incorporation of the best evidence by physicians, as it generates a feeling of distrust among women in professionals who do not request screening tests.(39) Another study confirms this finding by identifying the perception of women that the recommendation to undergo the exam demonstrates the professional’s concern with their health.(40) A second survey revealed that 47.7% of physicians “super-recommend” screening mammogram when asking women with terminal lung cancer, demonstrating that practice is not uncommon even among those with limited life expectancy, reaffirming the high rates observed in this revision.(41) Our study identified few barriers for the of excessive use of mammography, which include having consultations with general practitioners or primary care physicians.(20,23) More barriers were identified among women with limited life expectancy: older age, being single, being more likely to die, being more fragile, not having health insurance and not having a regular source of health care and for this population group it was effective informing women, in any age group, about the harms of mammography and life expectancy.(29,32) The decision to be screened in the coming years seems to increase among those who do not talk to the doctor about stopping screening and decrease among those who talk to the primary care doctor and also among those with older age and lower life expectancy.(30,32) Although our review have focused on the women, it was interesting to note multilevel factors that interfere in the excessive use of mammography screening. We found provider factors that affected the probability of screening: prescribing professionals, whether doctors or nurses, have legal support for requesting mammography, but they have a low adherence to evidence-based practices.(42) Research that analyzed physicians’ perspective on the discontinuation of screening identified that, in the case of breast cancer compared to other types of cancer such as prostate and colorectal cancer, they fail to comply more with the recommended age group and discuss less about the damages of screening.(43) Our study also found factors at the organizational and policy levels. For example, greater access to exams, greater supply of mammograms, and “Pink October” campaigns were factors associated with greater chances of excessive use. One possible explanation for the effect of policy levels on the excessive screening concerns the controversial content of information on mammography screening for breast cancer in several countries. For example, in Brazil there is a law that guarantees mammography for women from 40 years old, with recommendations from screening specialists from 40 years old at annual intervals,(44) while at the same time, another recommendartion from the Ministry of Health states that mammography screening should only be performed for women aged 50 to 69 years, every two years.(45) In the U.S., the recommendations of the United States Preventive Services Task Force and specialist societies, such as the American Cancer Society, and National Comprehensive Cancer Network are also not aligned about the initiation age, frequency nor about when to stop screening.(46) In France, mammography can be initiated by women in either opportunistic and/or organized programs, based within existing radiologic facilities in private and public health system,(33) a similar context in Asia, where in some countries the exam is paid by government programs.(47) While we have identified some factors on how we can improve the adoption of evidence-based practices among women, the option of reducing the frequency or discontinuing routine screening mammogram can be hard work, given the numerous factors identified in this study and the lack of studies that address strategies aimed at this problem supported by other researchers.(48) Our results are aligned with the larger literature(12) showing the complexity of factors that need to be accounted for when considering excess.(49) De-implemention of low-value care (or strategies to reduce low-value care use) is, as shown by our results, complex and affected by multi-level factors.(49-51) While a recent field,(52)scholars have already put forth frameworks,(53) scoping reviews of strategies or processes by which low value care programs can be de-implemented, and suggested outcomes.(50) Researchers interested in decreasing excessive mammography screening could benefit from learning and fostering the field of de-implementation to improve women’s health. Conclusion Our study identified that the excessive use of mammography screening has a high prevalence in the context of screening and is permeated by multi-level factors, including patient, provider, organization and policy factors. Our data show that excessive screening was defined by scholars as the intention or performance of mammography outside the recommended age or interval range, among women with limited life expectancy, in coexisting, organized and opportunistic programs. Our results indicate that the facilitators for the excessive mammography screening are related to their concerns of getting cancer; to the medical advice that they received, especially from specialists; and to the increased access to tests. The most exposed to excessive screening are women with higher levels of education and income. The data show that barriers for excessive mammography include guidance in consultations about the harm of mammography and life expectancy by general practitioners, particularly those in primary care. Our list of determinants can provide some guidance for future studies aiming to de-implement the low-value care of excessive mammography screening.