Violencia del compañero íntimo y resiliencia en mujeres de la Amazonía occidental brasileña

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Verificar la prevalencia de violencia contra la mujer, perpetrada por el compañero íntimo, identificar el factor predominante de resiliencia, verificar si la violencia del compañero íntimo influencia en la resiliencia. Métodos Investigación epidemiológica analítica transversal con 291 mujeres entre 18 y 59 años, usuarias de la Atención Primaria de Salud, en el período de abril a julio de 2018 en un municipio de la Amazonía occidental brasileña. Instrumentos: encuesta socioeconómica; rastreador de violencia validado por Schraiber y col.; escala de resiliencia validada por Pesce y col. Resultados Prevalencia de violencia en los últimos 12 meses: 53,3 %. La mayor concentración de participantes se dio en el Factor I de resiliencia con 55 % de las participantes. Existe una relación estadísticamente significativa entre las variables de violencia física y la resiliencia (p=0,023). Conclusión Más de la mitad de las participantes padecieron violencia del compañero íntimo, principalmente la violencia psicológica, seguida por la física y la sexual. Entre las participantes predominó el Factor resiliente I de perseverancia, disciplina, buen humor y empatía. La violencia física influenció negativamente en el desarrollo de la autoconfianza y en la capacidad de adaptación, haciendo con que estas mujeres sean menos flexibles a los cambios, más dependientes y con menos autoconfianza. Introdução Historicamente, desde o século XVI interesses hegemônicos dos países capitalistas influenciam diretamente a história da Amazônia e a história das mulheres que nela habitam. Desde os tempos da colonização milhares de mulheres indígenas foram sistematicamente estupradas, torturadas e assassinadas. Posteriormente com o advento da exploração da borracha e migração de homens nordestinos, as mulheres continuaram servindo como objeto sexual e mercadoria de troca ou relegadas ao plano doméstico e muitas vezes cumprindo dupla jornada de trabalho nos seringais. Ser mulher no seringal era pertencer a um homem e ser obediente. A Amazônia vivenciou a consolidação de uma sociedade patriarcal, falocêntrica e violenta que se perpetua até hoje.( 1 ) O patriarcalismo se legitima nas relações desiguais de poder no ambiente familiar, fazendo que a violência contra a mulher, seja física, psicológica ou sexual, ganhe invisibilidade, por ocorrer no âmbito privado, sendo o parceiro íntimo o principal perpetrador.( 2 - 5 ) O Banco Mundial identificou em 2017 que 33% de 173 países, não possuem legislação específica para coibir a violência contra a mulher no ambiente doméstico.( 6 ) No Brasil, desde a promulgação da Lei Maria da Penha n0. 11.340/2006 (LMP) o país tem alcançado avanços significativos no combate a violência contra as mulheres, possibilitando a criação e adequação de políticas públicas para seu enfrentamento, embora, ainda existam deficiências para sua efetiva aplicação. De acordo com a LMP, é considerada violência contra a mulher “qualquer ação ou omissão baseada no gênero que lhe cause morte, lesão, sofrimento físico, sexual ou psicológico e dano moral ou patrimonial”.( 7 ) Este agravo, constitui problema global de saúde pública e uma grave violação dos direitos humanos, com sérias repercussões na saúde física, mental, sexual e reprodutiva da mulher, além de interferir na sua plena participação na sociedade e consequentemente no desenvolvimento socioeconômico do país.( 2 , 8 ) Em 2013 a Organização Mundial da Saúde (OMS), identificou que, em todo o mundo, a forma mais comum de violência contra a mulher era aquela praticada pelo parceiro íntimo, 30% das mulheres sofreram violência física ou sexual.( 2 ) O conceito de resiliência procede das ciências exatas, embora, na atualidade tenha ganho destaque nas Ciências Humanas, Sociais e da Saúde. Na década de 1970, foi considerada atributo individual e determinada geneticamente, focando seus estudos nas psicopatologias e como reduzir danos. Na década de 1990, uma segunda geração de investigadores a considerou como processo dinâmico entre fatores individuais, familiares e sociais.( 9 , 10 ) Na atualidade, a resiliência, está atrelada à psicologia positiva, destacando as potencialidades e qualidades humanas e sua capacidade de suportar e se recuperar depois de eventos traumáticos.( 11 ) É um processo resultante de uma situação em que um indivíduo enfrenta, com relativo sucesso, condições adversas e situações de risco, com o auxílio de fatores externos e fora de seu controle.( 12 ) Considerando o contexto de vida de mulheres dentro de uma sociedade profundamente patriarcal, onde os homens detêm e legitimam seu poder através da violência, deflagra uma cadeia de consequências problemáticas nos níveis, físico, mental e social dessas mulheres, onde o desenvolvimento da resiliência poderá também estar afetado negativamente. Assim, este estudo objetiva verificar a prevalência da violência contra a mulher perpetrada por parceiro íntimo nos últimos doze meses; identificar o fator predominante de resiliência nessas mulheres e determinar se a violência por parceiro íntimo (VPI) influencia na resiliência. Métodos Pesquisa epidemiológica analítica com desenho transversal, realizada em doze unidades da Atenção Primária à Saúde (APS) do Município de Cruzeiro do Sul, Acre, Brasil. O Estado do Acre se localiza no extremo sudoeste da região Norte e ocupa uma área de 164.122,280 km2, limitando-se ao norte com o Estado do Amazonas, a leste com o Estado de Rondônia, a sudeste com a República de Bolívia e ao sul e oeste com a República do Peru. O município de Cruzeiro do Sul é o segundo mais populoso do Acre, segundo dados do IBGE a estimativa populacional para 2019 era de 88.376 habitantes, destes 50,04% eram mulheres.( 13 ) Para o cálculo da amostra, utilizou-se o software G*Power 3.1.9.2 com objetivo de realizar modelos de regressão múltipla entre variável dependente (resiliência) e 46 variáveis independentes, com efeito médio (f2= 0.15), nível de significância 5% (α= 0,05) e poder de teste de 80%. Resultou na amostra de 228 mulheres. Considerou-se possíveis perdas, mantendo significância estatística da amostra e homogeneidade na distribuição das mulheres nos locais de pesquisa, completou-se o número de 300 participantes. Devido à inexistência de distribuição populacional por território adscrito das unidades, seguindo critérios estatísticos, a amostra foi distribuída homogeneamente: 25 participantes por unidade. Assim, a população se constituiu de 291 participantes, devido a desistência de nove mulheres durante a entrevista. A seleção das participantes foi por amostragem aleatória estratificada enquanto elas aguardavam enfileiradas as senhas de atendimento na unidade de APS, realizou-se contagem de 1 a 3, aquela que fosse atribuído o número 3 seria selecionada. A coleta de dados foi no período de abril a julho de 2018. Critérios de exclusão: mulheres menores de 18 e maiores de 59 anos, sem parceiro íntimo, residentes na zona rural do município ou em outros estados, portadoras de algum tipo de déficit cognitivo, recusa na participação por qualquer motivo e desistência em qualquer etapa da entrevista. As entrevistas foram realizadas em sala privativa, mais confortável às participantes, para estas se sentissem acolhidas e à vontade, o que facilitou o processo de comunicação. Instrumentos de pesquisa: Questionário sociodemográfico, utilizando-se nomenclaturas do Instituto Brasileiro de Estatística e Geografia (IBGE). Variáveis: idade, escolaridade, raça, religião, exercício de trabalho remunerado e renda mensal familiar. Questionário rastreador de violência contra a mulher por parceiro íntimo, cuja construção se baseou no Violence Against Women Study (VAW) da Organização Mundial da Saúde (OMS), validado no Brasil em 2010 por Schraiber e col. Busca estimar a violência contra a mulher no ambiente doméstico, tem alta consistência interna e capacidade de descriminar as formas de violência psicológica, física e sexual. A violência é considerada presente, quando a mulher responde sim a um dos itens do instrumento.( 14 ) Escala de resiliência: (RE) desenvolvida por Wagnild e Young, é um dos poucos instrumentos usados para medir níveis de adaptação psicossocial positiva nos acontecimentos significativos da vida. Adaptada para a população brasileira em 2005 por Pesce e col. e apresentou validade de conteúdo, construto e critério. Possui vinte e cinco itens com resposta as afirmações tipo Likert variando de um (discordo totalmente) a sete (concordo totalmente). Sua mensuração pode ser através de escore, que oscila entre 25 e 175 pontos (Menos de 125 pontos: baixa resiliência; entre 125 e 145 pontos: resiliência média; mais de 145 pontos: alta resiliência) e analisada por fatores. Esses fatores descrevem atributos que servem de auxílio para o enfrentamento dos problemas da vida. Fator I: de resolução de ações e valores, indica ações relacionadas à energia, persistência, disciplina e à concepção de valores que dão sentido à vida, como a amizade, a realização pessoal, a satisfação e significado da vida; Fator II: de independência e determinação, indica a capacidade de resolver situações difíceis de forma independente, lidar com várias situações ao mesmo tempo, aceitar as adversidades e situações que não podem ser mudadas; Fator III: de autoconfiança e capacidade de adaptação a situações, revela a crença de que a pessoa superará seus problemas e de manutenção do interesse em coisas que considera importantes.( 15 , 16 ) A análise foi realizada com o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 19. Para prevalência da VPI foram consideradas todas as atitudes violentas relacionadas à violência psicológica, física e sexual, infligidas pelo parceiro nos últimos doze meses, distribuídas em frequência absoluta e relativa. Para análise do nível padrão da resiliência por fatores, usou-se frequência absoluta e relativa. Para a estatística inferencial da violência e resiliência utilizou-se o Teste de Levene para análise de variância, com nível de significância de 5% (p<0,05). A escala de resiliência apresentou Alfa de Cronbach geral de 0,894 demostrando consistência do instrumento. Esta pesquisa atende as questões éticas nacionais e internacionais. O projeto foi aprovado sob registro: CAAE: 58700716.7.0000.5505 em março de 2017 pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo em conformidade com a Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. As participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE em duas vias. As mulheres que referiram estar expostas à violência durante a entrevista foram orientadas a procurar ajuda na rede de atendimento municipal. Resultados Em relação às características sociodemográficas, das 291 entrevistadas: 32,6% (n=95) tinham entre 25 e 34 anos; 51,2% (n=149) se autodeclararam com pele preta ou parda; 48,5% (n=141) se declararam católicas e 37,5% (n=109) evangélicas; 46,4% (n=135) cursaram ou estavam cursando o ensino médio; 63,2% (n=184) realizavam algum trabalho remunerado e 41,2% (n=120) tinham renda familiar de dois a três salários mínimos. A prevalência de VPI entre as participantes foi de 53,3% (n=155). Destas 65,2% (n=101) relataram violência psicológica; 18,7% (n=29) violência física e 16,1% (n=25) violência sexual. Verificou-se a resiliência por escore: 50,9% (n=148) participantes apresentavam resiliência média e 49,1% (n=143) resiliência baixa, sendo que nenhuma obteve escore que a situasse com alta resiliência. Analisou-se a resiliência por fatores. Cada fator possui quantidades diferentes de afirmações, portanto foi necessário ponderar os valores para possibilitar a comparação entre eles. Observou-se maior concentração de respostas das participantes no Fator I: 55%; seguido do Fator III: 25% e Fator II: 20%. Frente a estes achados, analisou-se a relação entre o perfil resiliente por fatores e a violência sofrida pela mulher: psicológica, física e sexual, apresentada na tabela 1 . Tabela 1 Relação estatística entre a resiliência por fatores e os tipos de violência perpetrada nas mulheres usuárias da Atenção Primária à Saúde Resiliência por fatores Violência psicológica Violência física Violência sexual Z p Z p Z p Fator I 3,351 0,068 0,062 0,804 0,284 0,595 Fator II 0,033 0,856 1,146 0,285 1,712 0,192 Fator III 0,092 0,762 5,23 0,023 0,356 0,551 Z - erro padrão; p - significância Não há relação estatisticamente significante entre as variáveis (p<0,05), exceto para o Fator III e a perpetração da violência física (p=0,023). O que expressa que mulheres que sofrem violência física por parte do parceiro íntimo, apresentam comprometimento no desenvolvimento do Fator Resiliente III, apresentando caraterísticas como: menos flexibilidade às mudanças, menos autoconfiança e mais dependência. Discussão As limitações deste estudo estão relacionadas ao delineamento transversal da pesquisa, que impede a inferência causal e investigação da variabilidade da resiliência ao longo do tempo, assim como fatores de risco e proteção, considerando que a resiliência é um construto mutável. Os resultados permitiram compreender a magnitude da violência no contexto social da Região Norte, considerando suas peculiaridades na construção e perpetuação do patriarcalismo. Estes resultados poderão influenciar as políticas de saúde e educação locais com vistas a adoção de ações que visem o fortalecimento da resiliência feminina e consequentemente seu empoderamento na perspectiva de uma educação crítica emancipatória. As características sociodemográficas das participantes deste estudo indicam que a maioria tinha entre 25 e 34 anos, autodeclararam-se pretas ou pardas, professavam a fé católica, tinham até oito anos de estudo, trabalhavam e a renda familiar era de dois a três salários mínimos. Estudos brasileiros corroboram os achados desta pesquisa. Estudo em Recife/PE verificou que a maioria das mulheres tinha entre 25 e 49 anos, declararam-se pretas ou pardas, afirmaram ter menos de oito anos de estudo e seguiam uma prática religiosa. Outro estudo em São Paulo/SP, encontrou que a maioria das mulheres tinha até oito anos de estudo, autodeclararam-se negras e católicas. Em pesquisa realizada em Belo Horizonte/MG as participantes, em sua maioria, tinha até 49 anos, afirmaram ter até oito anos de estudo e renda familiar de até três salários mínimos.( 17 - 19 ) Das participantes deste estudo, 53,3% afirmaram ter sofrido violência por parceiro íntimo. Levantamento nacional realizado com dados de notificação compulsória de violência contra mulheres no período de 2011 a 2017 identificou que do total de casos 62,4% foram causadas por parceiro íntimo. O Acre mostrou a segunda proporção mais alta do país: 67,5% ficando atrás apenas do Espirito Santo com 67,6%.( 20 )Outra pesquisa conduzida em São Paulo (2017) aponta 60,9% de mulheres vítimas de VPI,( 18 )número inferior é relatado em pesquisa em Pernambuco (2016) que aponta 33,3%.( 17 ) Nesta pesquisa 65,2% (n=101) sofria violência psicológica. Diversas pesquisas apontam índices menores: pesquisa em Pernambuco 52,7%; em São Paulo 52,6%; em Belo Horizonte o índice foi de 47,3% (2018); dados da Pesquisa Nacional em Saúde (PNS) identificou 47,3% (2019) no Brasil.( 17 - 21 ) A violência física detectada 18,7% (n=29) foi menor quando comparada a outros estudos: 26% em Belo Horizonte; 37,4% em São Paulo; 44,28% na PNS.( 18 , 19 , 21 ) O índice de violência sexual encontrado 16,1% (n=25) é mais alto que em Pernambuco 13,6% e em Belo Horizonte 11,7%. Em São Paulo o índice foi maior com 20,3%.( 17 - 19 ) Os achados sobre violência física 18,7% e violência sexual 16,1% são similares aos dados internacionais apontados pela ONU-Mulheres, 17,8% das mulheres do mundo já sofreram violência física ou sexual pelo companheiro. Quando analisadas por Continente, os maiores índices foram encontrados na Oceania (exceto Austrália e Nova Zelândia) com 34,7%; centro e sul da Ásia 23% e África 21,5%.( 22 ) Outro levantamento assinala que entre 14 e 17% de mulheres informaram ter sofrido VPI física e/ou sexual no Brasil, Panamá e Uruguai e 58,5% na Bolívia. Por outro lado, pesquisa conduzida na América Latina e Caribe aponta que 12% de mulheres entre 15 a 49 anos sofreram VPI física e/ou sexual.( 23 , 24 ) Nessa perspectiva, eventos estressantes cumulativos podem prejudicar a capacidade de resiliência de uma pessoa.( 25 ) Por isso a importância da contextualização social desta pesquisa num município da região Norte com alta vulnerabilidade e desvantagens, constatadas pelos indicadores sociais. Processos sócio políticos, estruturas familiares, normas culturais são determinantes para inibir ou propiciar a resiliência em indivíduos que vivenciam experiências traumáticas.( 26 ) Uma sociedade que funciona sob rígidas normas patriarcais influencia na perpetração da violência contra a mulher. Há uma padronização de papéis que tem de ser seguido, o homem é a voz máxima no lar, diante da autoridade que lhe foi conferida pela sociedade, subjuga a mulher, entendendo que para ser obediente precisa ser tolhida e anulada.( 27 ) O processo da resiliência, é influenciado por diversos fatores, o ambiente e seus componentes são coautores do fenômeno. Sendo então, de caráter transacional, mediado pela interação entre o indivíduo e o ambiente, cujo resultado varia em função da sinergia formada por diversos atributos e subprocessos.( 28 ) Embora a motivação pessoal para adaptar-se seja primordial no desenvolvimento positivo após a exposição a eventos traumáticos,( 29 ) isoladamente, não será suficiente, para desenvolver a resiliência. Observou-se que a maioria das participantes possuía Fator I da resiliência de resolução de ações e valores, ou seja, apresentavam características pessoais de perseverança, disciplina, bom humor, empatia e sabiam lidar com a pressão psicológica. Entretanto a violência física inibiu a capacidade da mulher de responder positivamente diante de situações que exijam independência e capacidade de adaptação (Fator III), tornando-as menos flexíveis às mudanças, mais dependentes e com menos autoconfiança. Pesquisa conduzida nos Estados Unidos sobre fatores de risco e proteção para VPI em mulheres imigrantes e refugiadas identificou que a mobilização de forças pessoais como otimismo força de vontade, determinação (Fator I), além da busca de apoio formal externo e apoio familiar, eram eficazes para combater a violência e proteger as mulheres de novos traumas.( 30 ) Por outro lado, a VPI e desequilíbrios de gênero socialmente aceitos, impedem as mulheres de exercerem o poder de decisão em igualdade com os homens, limitando-as de mobilizar recursos em caso de crise, prejudicando sua capacidade de adaptação.( 31 ) Fica evidente, que para prevenir e enfrentar a violência contra a mulher, faz-se necessário reduzir a desigualdade de gênero, e isto requer o engajamento dos diferentes setores da sociedade, para garantir que todas as mulheres e meninas tenham acesso ao direito básico de viver sem violência.( 32 ) Os serviços de Atenção Primária à Saúde constituem importante recurso na resposta à violência contra as mulheres, sendo que, muitas vezes é o primeiro local onde as vítimas buscam atendimento.( 33 ) Considerando ainda que a natureza interativa, desenvolvimental e contextual da resiliência, não permite prever, que o indivíduo será novamente resiliente em uma situação semelhante no futuro.( 12 )É imperativa a transformação social local, ressignificando os conceitos construídos através do tempo. Conclusão Nesta pesquisa realizada nas unidades da Atenção Primária à Saúde de Cruzeiro de Sul no Acre, mais da metade das participantes declararam ter sofrido violência por parceiro íntimo nos últimos doze meses, sendo a mais frequente a violência psicológica, seguida da violência física e sexual. O fator resiliente predominante nessas mulheres foi de perseverança, disciplina, bom humor, empatia (Fator I). A perpetração de violência física influenciou negativamente no desenvolvimento da autoconfiança e capacidade de adaptação, tornando estas mulheres menos flexíveis às mudanças, mais dependentes e com menos autoconfiança (Fator III). A herança social que deixou a colonização e a exploração da borracha na região desencadeou cultura patriarcalista socialmente aceitos e vista por meio de fatos que dispensam justificativa ou explicação, transmitida por gerações. A mulher aprendeu a ficar subordinada a figura masculina, aceitando passivamente, desigualdade de escolhas e direitos, consequentemente, situações violentas no ambiente familiar, o que contribui na perpetuação da violência contra a mulher e traz uma série de implicações no desenvolvimento da resiliência nesse ambiente. Nessa perspectiva o estudo sobre o desenvolvimento da resiliência pelos profissionais do setor saúde facilita a abordagem das mulheres que sofrem VPI. O enfermeiro deve assumir um papel protagônico no cuidado da saúde e fortalecimento dessas mulheres para a construção de sua autonomia. A interação entre profissional e cliente transcende a prestação de serviço, estabelecendo relação de confiança e colaboração mútua. Um plano de trabalho multisetorial, com o objetivo de desenvolver estratégias culturalmente adaptadas para a realidade local, que acima de tudo, anule hábitos sociais que reforçam a autoridade e o controle do homem sobre a mulher; ações que visem e facilitem o rompimento do vínculo prejudicial com o agressor; a (re)construção da autoconfiança, autoeficácia, autoestima e empoderamento das mulheres para lutar contra a impunidade daqueles causadores da violência doméstica, são estratégias necessárias para o atendimento integral e eficiente das demandas e necessidades das mulheres. Os resultados encontrados aguçam o desejo de realizar pesquisa longitudinal, considerando a variabilidade da forma como as pessoas respondem a situações e experiências de violência, assim como para entender os efeitos deletérios na resiliência e na saúde mental das mulheres que sofrem VPI. Agradecimentos À Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Universidade Federal do Acre (UFAC) pelo empenho e comprometimento para a realização do DINTER. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela concessão de bolsa de doutorado à Vivian Victoria Vivanco Valenzuela. Referências 1 1. Chaves F, César MR. O silenciamento histórico das mulheres da Amazônia brasileira. Rev Extraprens. 2019;12(2):138-56. Chaves F César MR O silenciamento histórico das mulheres da Amazônia brasileira Rev Extraprens 2019 12 2 138 156 2 2. World Health Organization (WHO). Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence. Geneva: WHO; 2013 [cited 2020 Jan 11]. 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Corresponding author: Vivian Victoria Vivanco Valenzuela Email: [e-mail] Associate Editor (Peer review process): Ana Lúcia de Moraes Horta (https://orcid.org/0000-0001-5643-3321) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brazil Collaborations Valenzuela VVV, Vitorino LM, Valenzuela EV and Vianna LAC contributed to the writing of the article; project design; analysis and interpretation of data; writing the article; critical review of the intellectual content and approval of the final version of the article. Conflicts of interest: none to declare. Abstract Objective To verify the prevalence of violence against women perpetrated by the intimate partner, to identify the predominant factor of resilience, to verify whether intimate partner violence influences resilience. Methods Cross-sectional analytical epidemiological research with a total of 291 women between 18 and 59 years old, users of Primary Health Care, from April to July 2018 in a city in the western Brazilian Amazon. Instruments: socioeconomic questionnaire; violence tracker validated by Schraiber et al.; resilience scale validated by Pesce et al. Results Prevalence of violence in the last 12 months: 53.3%. The highest concentration of participants was in Factor I of resilience with 55% of participants. There is a statistically significant relationship between the variables of physical violence and resilience (p=0.023). Conclusion More than half of the participants suffered intimate partner violence, mainly psychological violence, followed by physical and sexual violence. The Resilient Factor of perseverance I, discipline, good humor and empathy predominated in the participants. Physical violence negatively influenced the development of self-confidence and adaptability, making these women less flexible to change, more dependent and with less self-confidence. Intimate partner violence Violence against women Resilience, psychological Primary health care Prevalence Introduction Historically, since the 16th century, hegemonic interests of capitalist countries have directly influenced the history of the Amazon and the history of the women who live there. Since the colonization times thousands of indigenous women have been systematically raped, tortured and murdered. Later with the advent of rubber exploitation and migration of northeastern men, women continued to serve as a sexual and exchange object or relegated to the domestic sphere and often working a double shift in the rubber plantations. To be a woman in the rubber plantation was to belong to a man and be obedient. The Amazon experienced the consolidation of a patriarchal, phallocentric and violent society that continues until today.( 1 ) Patriarchalism is legitimated in unequal power relations in the family environment, and it makes violence against women, whether physical, psychological or sexual, to gain invisibility, as it occurs in the private sphere, with the intimate partner being the main perpetrator.( 2 - 5 ) In 2017, the World Bank identified that 33% of 173 countries do not have specific legislation to curb violence against women in the domestic environment.( 6 )In Brazil, since the enactment of Lei Maria da Penha N. 11,340/2006 (LMP), the country has made significant advances in combating violence against women, enabling the creation and adaptation of public policies to fight it, although there are still deficiencies in its effective application. According to the LMP, violence against women is considered to be “any action or omission based on gender that causes death, injury, physical, sexual or psychological suffering and moral or property damage.”.( 7 )This injury constitutes a global problem of public health and a serious violation of human rights, with serious repercussions on the physical, mental, sexual and reproductive health of women, in addition to interfering with their full participation in society and consequently in the socioeconomic development of the country.( 2 , 8 ) In 2013, the World Health Organization (WHO) identified that, worldwide, the most common form of violence against women was the one practiced by an intimate partner, 30% of women suffered physical or sexual violence.( 2 ) The concept of resilience comes from the exact sciences, although currently it has gained prominence in the Human, Social and Health Sciences. In the 1970s, it was considered an individual attribute and genetically determined, focusing its studies on psychopathologies and how to reduce harm. In the 1990s, a second generation of researchers considered it as a dynamic process between individual, family and social factors.( 9 , 10 ) Currently, resilience is linked to positive psychology, highlighting human potentials and qualities and their ability to withstand and recover after traumatic events.( 11 )It is a process resulting from a situation that an individual faces, with relative success, adverse conditions and risk situations, with the help of external factors beyond their control.( 12 ) Considering the context of women’s lives within a deeply patriarchal society, where men hold and legitimize their power through violence, it triggers a chain of problematic consequences at the physical, mental and social levels of these women, where the development of resilience can also be negatively affected. Thus, this study aims to verify the prevalence of violence against women perpetrated by an intimate partner in the last twelve months; to identify the predominant factor of resilience in these women and determine whether intimate partner violence (IPV) influences resilience. Methods Analytical epidemiological research with a cross-sectional design, carried out in twelve Primary Health Care (PHC) centers in the city of Cruzeiro do Sul, Acre, Brazil. The State of Acre is located in the extreme southwest of the North region and occupies an area of 164,122,280 km2, limited to the north by the State of Amazonas, to the east by the State of Rondônia, to the southeast by the Republic of Bolivia and to the south and west with the Republic of Peru. The city of Cruzeiro do Sul is the second most populous city in Acre, according to IBGE data, the population estimate for 2019 was 88,376 inhabitants, of which 50.04% were women.( 13 ) To calculate the sample, the G*Power 3.1.9.2 software was used in order to perform multiple regression models between the dependent variable (resilience) and 46 independent variables, with average effect (f2= 0.15), significance level 5% (α= 0.05) and 80% test power. It resulted in a sample of 228 women. Possible losses were considered, maintaining the statistical significance of the sample and homogeneity in the distribution of women in the research settings, completing the number of 300 participants. Due to the lack of population distribution by the centers’ assigned territory, following statistical criteria, the sample was homogeneously distributed: 25 participants per center. Thus, the population consisted of a total of 291 participants, due to the fact that nine women gave up during the interview. The selection of participants was by stratified random sampling while they were waiting in line for the service tickets in the PHC center, counting from 1 to 3 was carried out, the one that was assigned the number 3 would be selected. Data collection took place from April to July 2018. Exclusion criteria: women under 18 and over 59 years old, without an intimate partner, living in the rural area of the city or in other states, with some type of cognitive deficit, refusal to participate for any reason and giving up at any stage of the interview. The interviews were conducted in a private room, which was more comfortable for the participants, so that they felt welcomed and at ease, which made the communication process easier. Research instruments: Sociodemographic questionnaire using names from the Brazilian Institute of Statistics and Geography - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Variables: age, education, race, religion, paid work and monthly family income. Questionnaire tracking violence against women by intimate partner, whose construction was based on the Violence Against Women Study (VAW) of the World Health Organization (WHO), validated in Brazil in 2010 by Schraiber et al. It seeks to estimate violence against women in the domestic environment, has high internal consistency and the ability to discriminate forms of psychological, physical and sexual violence. Violence is considered present when the woman answers yes to one of the instrument’s items.( 14 ) Resilience scale: (RE) developed by Wagnild and Young, it is one of the few instruments used to measure levels of positive psychosocial adaptation to significant life events. Adapted for the Brazilian population in 2005 by Pesce et al. and presented content, construct and criterion validity. It has twenty-five items with response to Likert statements ranging from one (totally disagree) to seven (totally agree). Its measurement can be through a score, which ranges between 25 and 175 points (Less than 125 points: low resilience; between 125 and 145 points: medium resilience; more than 145 points: high resilience) and analyzed by factors. These factors describe attributes that help to cope with life’s problems. Factor I: resolution of actions and values, it indicates actions related to energy, persistence, discipline and the conception of values that give meaning to life, such as friendship, personal fulfillment, satisfaction and meaning in life; Factor II: independence and determination, it indicates the ability to solve difficult situations independently, deal with several situations at the same time, accept adversity and situations that cannot be changed; Factor III: self-confidence and ability to adapt to situations, reveals the belief that the person will overcome their problems and maintain interest in things they consider important.( 15 , 16 ) The analysis was performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) software version 19. For the prevalence of IPV, all violent attitudes related to psychological, physical and sexual violence inflicted by the partner in the last twelve months were considered, distributed in absolute and relative frequency. For analysis of the standard level of resilience by factors, absolute and relative frequency were used. For the inferential statistics of violence and resilience, the Levene test was used for analysis of variance, with a significance level of 5% (p<0.05). The resilience scale presented an overall Cronbach’s Alpha of 0.894, demonstrating the instrument’s consistency. This study addresses national and international ethical concerns. The project was approved under registration: CAAE: 58700716700005505 in March 2017 by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal de São Paulo in accordance with Resolution No. 466, of December 12, 2012. Participants signed the Informed Consent Form – ICF in two copies. Women who reported being exposed to violence during the interview were instructed to seek help from the municipal health service network. Results Regarding sociodemographic characteristics, of the 291 participants: 32.6% (n=95) were between 25 and 34 years old; 51.2% (n=149) declared themselves as having black or brown skin; 48.5% (n=141) declared themselves Catholic and 37.5% (n=109) evangelical; 46.4% (n=135) attended or were attending high school; 63.2% (n=184) performed some paid work and 41.2% (n=120) had a family income of two to three minimum wages. The prevalence of IPV among the participants was 53.3% (n=155). Of these, 65.2% (n=101) reported psychological violence; 18.7% (n=29) physical violence and 16.1% (n=25) sexual violence. Resilience was verified by score: 50.9% (n=148) participants had medium resilience and 49.1% (n=143) had low resilience, and none had a score that placed them with high resilience. Resilience by factors was analyzed. Each factor has different amounts of statements, so it was necessary to weight the values to make comparisons possible between them. There was a higher concentration of responses from participants in Factor I: 55%; followed by Factor III: 25% and Factor II: 20%. In view of these findings, the relationship between the resilient profile by factors and the violence suffered by women was analyzed: psychological, physical and sexual, presented in table 1 . Table 1 Statistical relationship between resilience by factors and types of violence perpetrated in women users of Primary Health Care Resilience by factors Psychological violence Physical violence Sexual violence Z p Z p Z p Factor I 3.351 0.068 0.062 0.804 0.284 0.595 Factor II 0.033 0.856 1.146 0.285 1.712 0.192 Factor III 0.092 0.762 5.23 0.023 0.356 0.551 Z - standard error; p - significance There is no statistically significant relationship between the variables (p<0.05), except for Factor III and the perpetration of physical violence (p=0.023). It means that women who suffer physical violence by the intimate partner have compromised in the development of Resilient Factor III, presenting characteristics such as: less flexibility to change, less self-confidence and more dependence. Discussion The limitations of this study are related to the cross-sectional design of the research, which prevents causal inference and investigation of the variability of resilience over time, as well as risk and protective factors, considering that resilience is a mutable construct. The results allowed us to understand the magnitude of violence in the social context of the North Region, considering its peculiarities in the construction and perpetuation of patriarchy. These results may influence local health and education policies with a view to adopting actions aimed at strengthening women’s resilience and, consequently, their empowerment in the perspective of an emancipatory critical education. The sociodemographic characteristics of the participants in this study indicate that most were between 25 and 34 years old, self-declared black or brown, were Catholic, had up to eight years of education, were working and family income was two to three minimum wages. Brazilian studies corroborate the findings of this research. A study in Recife/PE found that most women were between 25 and 49 years old, declared themselves black or brown, claimed to have less than eight years of education and followed a religious practice. Another study in São Paulo/SP found that most women had up to eight years of education, self-declared black and Catholic. In a survey carried out in Belo Horizonte/MG, most of the participants were up to 49 years old, stated that they had up to eight years of education and a family income of up to three minimum wages.( 17 - 19 ) Of the participants in this study, 53.3% claimed to have suffered intimate partner violence. A national survey conducted with data on compulsory notification of violence against women from 2011 to 2017 identified that 62.4% of the total cases were caused by intimate partner. Acre had the second highest proportion in the country: 67.5%, second only to Espirito Santo with 67.6%.( 20 )Another survey conducted in São Paulo (2017) indicates 60.9% of women victims of IPV.( 18 )A lower number is reported in a survey in Pernambuco (2016) which indicates 33.3%.( 17 ) In this study, 65.2% (n=101) suffered psychological violence. Several researches point to lower rates: in Pernambuco 52.7%; in São Paulo 52.6%; in Belo Horizonte the rate was 47.3% (2018); data from the National Health Survey ( PNS ) identified 47.3% (2019) in Brazil.( 17 - 21 ) Physical violence detected 18.7% (n=29) was lower when compared to other studies: 26% in Belo Horizonte; 37.4% in São Paulo; 44.28% in PNS.( 18 , 19 , 21 ) The index of sexual violence found 16.1% (n=25) is higher than in Pernambuco 13.6% and in Belo Horizonte 11.7%. In São Paulo, the index was higher with 20.3%.( 17 - 19 ) The findings on physical violence 18.7% and sexual violence 16.1% are similar to international data pointed out by UN-Women, 17.8% of women in the world have already suffered physical or sexual violence by their partner. When analyzed by continent, the highest rates were found in Oceania (except Australia and New Zealand) with 34.7%; central and southern Asia 23% and Africa 21.5%.( 22 ) Another survey indicates that between 14 and 17% of women reported having suffered physical and/or sexual IPV in Brazil, Panama and Uruguay and 58.5% in Bolivia. On the other hand, research conducted in Latin America and the Caribbean indicates that 12% of women aged 15 to 49 years old have suffered physical and/or sexual IPV.( 23 , 24 ) From this perspective, cumulative stressful events can impair a person’s capacity for resilience.( 25 )Hence the importance of the social context of this research in a city in the North region with high vulnerability and disadvantages, as evidenced by social indicators. Socio-political processes, family structures, cultural norms are crucial to inhibit or provide resilience in individuals who experience traumatic experiences.( 26 )A society that operates under strict patriarchal norms influences the perpetration of violence against women. There is a standardization of roles that must be followed, Men are the ultimate voice in the house, given the authority given to them by society, they subjugate women, understanding that to be obedient, they need to be restrained and nullified.( 27 ) The resilience process is influenced by several factors, the environment and its components are co-authors of the phenomenon. Therefore, it has a transactional character, mediated by the interaction between the individual and the environment, the result of which varies depending on the synergy formed by various attributes and subprocesses.( 28 )Although the personal motivation to adapt is essential for positive development after exposure to traumatic events,( 29 )alone, will not be enough to develop resilience. It was observed that most participants had Factor I resilience to resolve actions and values, that is, they had personal characteristics of perseverance, discipline, good humor, empathy and knew how to deal with psychological pressure. However, physical violence inhibited women’s ability to respond positively to situations that require independence and adaptability (Factor III), making them less flexible to change, more dependent and with less self-confidence. A research conducted in the United States on risk and protective factors for IPV in immigrant and refugee women found that mobilizing personal strengths such as optimism, willpower, determination (Factor I), in addition to seeking formal external support and family support, were effective to combat violence and protect women from further trauma.( 30 ) On the other hand, socially accepted IPV and gender imbalances prevent women from exercising decision-making power on an equal basis with men, limiting them from mobilizing resources in case of crisis, impairing their ability to adapt.( 31 ) It is evident that to prevent and address violence against women, it is necessary to reduce gender inequality, and this requires the engagement of different sectors of society, to ensure that all women and girls have access to the basic right to live without violence.( 32 ) Primary Health Care services are an important resource in responding to violence against women, and they are often the first place where victims seek care.( 33 )Also considering that the interactive, developmental and contextual nature of resilience do not allow us to predict that the individual will be resilient again in a similar situation in the future.( 12 )Local social transformation is imperative, giving new meaning to the concepts built over time. Conclusion In this study carried out in the Primary Health Care centers of Cruzeiro de Sul, Acre, more than half of the participants reported having suffered violence from an intimate partner in the last twelve months, with psychological violence being the most frequent, followed by physical and sexual violence. The predominant resilient factor in these women was perseverance, discipline, good humor, empathy (Factor I). The perpetration of physical violence negatively influenced the development of self-confidence and adaptability, making these women less flexible to change, more dependent and with less self-confidence (Factor III). The social heritage that the colonization and exploitation of rubber left in the region triggered a patriarchal culture that was socially accepted and seen through facts that need no justification or explanation, transmitted for generations. Women have learned to be subordinate to the male figure, passively accepting inequality of choices and rights, consequently, violent situations in the family environment, which contributes to the perpetuation of violence against women and brings a series of implications for the development of resilience in this environment. From this perspective, the study on the development of resilience by professionals in the health sector makes the approach to women who suffer IPV easier. Nurses must take a leading role in health care and empower these women to build their autonomy. The interaction between professional and client transcends service provision, establishing a relationship of trust and mutual collaboration. A multi-sector work plan, with the objective of developing strategies culturally adapted to the local reality, which, above all, annul social habits that reinforce the authority and control of men over women; actions aimed at and facilitating the breaking of the harmful bond with the aggressor; the (re)construction of self-confidence, self-efficacy, self-esteem and women’s empowerment to fight the impunity of those responsible for domestic violence are necessary strategies for the comprehensive and efficient care of women’s demands and needs. The results found sharpen the desire to carry out longitudinal research, considering the variability in the way people respond to situations and experiences of violence, as well as to understand the deleterious effects on the resilience and mental health of women who suffer IPV. Acknowledgments To the Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) and Universidade Federal do Acre (UFAC) for their effort and commitment to the partnership of DINTER. To the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) for granting a PhD scholarship to Vivian Victoria Vivanco Valenzuela.