Fatores de risco independentes associados a óbitos infantis

Resumos

OBJECTIVE:

Identifying the independent risk factors associated with infant deaths registered in Brazilian public information systems.

METHODS:

A cross-sectional study using secondary data recorded in public information systems for eleven years. The association of mortality rates was observed according to death periods using univariate and multivariate regression tests.

RESULTS:

The infant mortality rate decreased by 20.7 % in the study period. The list of independent factors associated with infant deaths shows the necessity for measures to increase public actions aimed at the early onset of prenatal care, continuing until the postpartum, puerperal period and in the growth and development of the newborn.

CONCLUSION:

The independent risk factors for infant death were low birth weight, gestation duration of less than 37 weeks, multiple pregnancy, maternal educational level lower than eight years, Apgar score and less than seven antenatal pregnancy.

Maternal-child nursing; Primary care nursing; Child mortality; Infant mortality; Medical order entry systems; Risk factors

Introdução

O coeficiente de mortalidade infantil (CMI) é considerado um dos principais indicadores para a avaliação de saúde da população, principalmente no que diz respeito à qualidade da assistência ofertada à gestante e ao recém-nascido durante todo o período do pré-natal, parto e puerpério. Essa qualidade interfere diretamente na prevenção da morbimortalidade materna e infantil.^{( 1 )}

No Brasil, observamos a redução do coeficiente de mortalidade infantil: em 1990, o índice era de 47/1000 nascidos vivos. Em 2013, dados parciais revelam que é de 19,8/1000 nascidos vivos. No estado do Paraná, região sul do Brasil, em 1990, este coeficiente era de 35/1000 nascidos vivos, passando em vinte anos para 1,5/1000 nascidos vivos, em 2011.^{( 2 , 3 )}

Os fatores de risco para o óbito infantil podem estar relacionados também às variáveis maternas, do recém-nascido e, também, assistenciais. Estudos apontam que os maiores riscos condizem com as variáveis do recém-nascido, dando destaque para o baixo peso ao nascer e à prematuridade.^{( 4 , 5 )}

Embora existam evidências quanto aos avanços no estudo da mortalidade infantil e um grande número de publicações que retratam os fatores de risco associados ao óbito infantil, é importante considerar a grande diferença no perfil sociodemográfico da população brasileira, tornando-se relevante que estudos locais sejam desenvolvidos, pois, apesar da possível semelhança dos resultados com estudos de grandes regiões, o planejamento municipal de saúde só pode ser realizado com base em dados que consideram as peculiaridades da localidade.^{( 6 )}

O objetivo deste trabalho foi identificar os fatores de risco independentes associados aos óbitos infantis registrados nos sistemas informatizados públicos brasileiros.

Métodos

Estudo transversal realizado com dados secundários a partir dos sistemas informatizados públicos brasileiros, o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos e sobre Mortalidade do Sistema Único de Saúde, com variáveis referentes aos nascidos vivos e aos óbitos infantis de residentes no município de Paranavaí, estado do Paraná, no período de 2000 a 2011.

Os dados foram agrupados por triênios. Como critério de inclusão foi analisado somente os dados que continham todas as variáveis preenchidas. O estudo de associação foi feito entre o primeiro e o terceiro triênio, com objetivo de demonstrar se houve diferença nas variáveis associadas, levando-se em conta a evolução do processo de saúde durante o período estudado.

Na primeira etapa os bancos de dados sobre os nascidos vivos e óbitos referentes a cada triênio foram integrados de forma determinística, tendo como variável comum o número da declaração de nascidos vivos.

O coeficiente de mortalidade infantil foi a variável dependente e as variáveis independentes foram divididas em: variáveis do recém-nascido: sexo, peso ao nascer, duração da gravidez , raça e Boletim de Apgar no primeiro e quinto minutos. As variáveis maternas: tipo de gravidez (única ou múltipla), idade materna, escolaridade e situação conjugal materna. E as variáveis assistenciais: tipo de parto e número de consultas de pré-natal.

Para analisar a associação entre as variáveis independentes e o óbito infantil foram utilizados os testes qui-quadrado de associação de Pearson e exato de Fisher quando indicado, considerando-se o nível de significância de 5%. A intensidade da associação foi avaliada através de estimativas do Odds Ratio bruto. A regressão logística multivariada foi utilizada para a avaliação conjunta das variáveis associadas ao óbito. As variáveis significativas, com valor de p<0,20 nas análises univariadas, foram selecionadas para a análise de regressão, realizada mediante o método backward sptepwise (likelihood ratio) não condicional. Permaneceram no modelo de regressão múltipla aquelas variáveis que, após ajustadas, mantiveram o valor de p≤0,05. A qualidade do ajuste foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow.⁽⁷⁾ Ossoftwares Epi Info e SPSS 15.0 foram utilizados para análise dos dados.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

O maior número de óbitos infantis foi encontrado no primeiro e terceiro triênios. Em relação às variáveis maternas, observou-se do primeiro para o último triênio aumento gradual de mães com oito ou mais anos de estudo, e de mães sem companheiro (Tabela 1).

Tabela 1
Óbitos infantis segundo variáveis do recém-nascido, maternas e assistenciais

Variáveis	1º. Triênio		2º. Triênio		3º. Triênio		4º. Triênio
	53 óbitos		36 óbitos		48 óbitos		42 óbitos
Variáveis maternas
Idade Maternal
< 20	13	24,5	8	22,2	14	29,2	10	23,8
20-34	35	66,0	20	55,5	27	56,3	24	57,1
≥ 35	5	9,4	8	22,2	07	14,6	8	19,0
Escolaridade (anos)
Ate 7	35	66,0	11	30,6	13	27,1	13	30,9
8 ou mais	18	33,9	25	69,4	35	72,9	29	69,0
Situação conjugal materna
Sem companheiro	18	33,9	20	55,6	28	58,3	29	69,0
Com companheiro	35	66,0	16	44,4	20	41,7	13	30,9
Tipo da gestação
Única	38	71,7	30	83,3	48	100	39	92,8
Múltipla	15	28,3	6	16,6	--	--	3	7,1
Variáveis do recém-nascido
Sexo
Masculino	28	52,8	19	52,7	23	47,9	21	50,0
Feminino	25	47,1	17	47,2	25	52,1	21	50,0
Peso ao nascer (g)
< 2500	33	62,2	25	69,4	29	60,4	31	73,8
≥ 2500	20	37,7	11	30,5	19	39,6	11	26,1
Duração da gestação (sem)
< 37	30	56,6	22	61,1	18	37,5	30	71,4
≥ 37	23	43,4	14	38,9	28	58,3	12	28,5
Apgar (1º min)
< 7	34	64,2	25	69,4	25	52,1	22	52,3
≥ 7	19	35,8	11	30,5	23	47,9	20	47,6
Apgar (5º min)
< 7	26	49,0	14	38,9	16	33,3	17	40,4
≥ 7	27	50,9	22	61,1	32	66,7	25	59,5
Raça/cor
Branca	46	86,8	35	97,2	45	93,7	35	83,3
Outras	07	13,2	01	2,8	03	6,2	07	16,6
Variáveis assistenciais
Tipo de parto Vaginal
Vaginal	36	67,9	21	58,3	25	52,1	18	42,8
Cesáreo	17	32,0	15	41,7	23	47,9	24	57,1
Nº consultas pré-natal
< 7	39	73,6	20	55,5	29	60,4	29	69,0
≥ 7	14	26,4	16	44,4	19	39,6	13	30,9

• ^Fonte
  : SINASC/DATASUS (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sinasc/dados/nov_indice.htm). Os resultados são apresentados em números absolutos seguidos de números relativos para os quatro triênios.

A análise univariada do primeiro triênio revelou que duas das quatro variáveis estudadas - tipo de gravidez e escolaridade materna - apresentaram associação estatisticamente significante. No último triênio tiveram associação com o óbito as seguintes variáveis: tipo de gravidez, idade materna, escolaridade e situação conjugal (Tabela 2). Porém, após regressão logística multivariada, mantiveram associação com o óbito as variáveis: tipo de gravidez e escolaridade materna para ambos os triênios (Tabela 3).

Tabela 2
Fatores de risco não ajustados para mortalidade infantil

Variáveis	2000 - 2002				2009 - 2011
	Óbito (n=53)	Sobrevivente (n=3468)	Oddis Ratio Bruto	p-value	Óbito (n=42)	Sobrevivente (n=3423)	Oddis Ratio Bruto	p-value
Variáveis maternas
Idade maternal
10-19 20-34 ≥35	13 35 05	633 2653 182	1,56 1,00 2,08	0,1735	10 24 08	533 2612 278	2,04 1,00 3,13	0,0359
Escolaridade (anos)
Até 7 8 ou mais	35 18	1476 1992	2,62 1,00	0,0006	13 29	504 2919	2,60 1,00	0,0033
Situação conjugal materna
Sem companheiro Com companheiro	16 37	1080 2388	0,96 1,00	0,8817	29 13	1318 2105	3,56 1,00	< 0,0001
Tipo de gravidez
Única Múltipla	38 15	3398 70	1,00 19,16	< 0,0001	39 03	3381 42	1,00 6,83	< 0,0001
Variáveis do recém-nascido
Sexo
Masculino Feminino	29 24	1680 1788	1,29 1,00	0,3644	21 21	1665 1758	1,06 1,00	0,8610
Peso ao nascer (g)
< 2500 ≥ 2500	34 19	366 3102	15,17 1,00	< 0,0001	31 11	331 3092	26,33 1,00	< 0,0001
Duração da gestação (semanas)
≤ 36 ≥ 37	30 23	332 3136	12,32 1,00	< 0,0001	30 12	163 3260	50,00 1,00	< 0,0001
Apgar (1º min)
< 7 ≥ 7	34 19	171 3297	34,50 1,00	< 0,0001	22 20	127 3296	28,55 1,00	< 0,0001
Apgar (5º min)
< 7 ≥ 7	26 27	25 3443	132,6 1,00	< 0,0001	18 25	18 3405	136,20 1,00	< 0,0001
Raça
Branca Outras	46 07	3130 338	1,00 1,41	0,4002	35 07	3243 180	1,00 3,60	0,0011
Variáveis assistenciais
Tipo de parto
Vaginal Cesáreo	36 17	1724 1744	2,14 1,00	0,0084	18 24	484 2939	4,55 1,00	< 0,0001
Nº consultas pré-natal
< 7 ≥ 7	39 14	1461 2007	3,83 1,00	< 0,0001	29 13	994 2429	5,45 1,00	< 0,0001

• ^Fonte
  : SINASC/DATASUS (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sinasc/dados/nov_indice.htm). Utilizados os testes qui-quadrado de associação de Pearson e exato de Fisher quando indicado, considerando-se o nível de significância de 5%

Tabela 3
Regressão logística dos fatores associados de mortalidade infantil

Variáveis	2000 - 2002				2009-2011
	Óbito (n=53)	Sobrevivente (n=3468)	Oddis Ratio Ajustada	p-value	Óbito (n=42)	Sobrevivente (n=3423)	Oddis Ratio Ajustada	p-value
Variáveis maternas
Escolaridade (anos)
Ate 7	35	1476	2,73	< 0,0001	13	504	2,98	< 0,0001
8 ou mais	18	1992	1,00		29	2919	1,00
Tipo de gravidez
Única	38	3398	1,00	<0,0001	39	3381	1,00	<0,0001
Múltipla	15	70	11,34		03	42	6,83
Variáveis do recém-nascido
Peso ao nascer (g)
< 2500	34	366	17,76	<0,0001	31	331	31,44	<0,0001
≥ 2500	19	3102	1,00		11	3092	1,00
Duração da gestação
≤ 36	30	332	12,32	<0,0001	30	163	11,08	< 0,0001
37 a 41	23	3136	1,00		12	3260	1,00
Apgar (1º min)
0 a 6	34	171	8,88	<0,0001	22	127	6,87	<0,0001
7 a 10	19	3297	1,00		20	3296	1,00
Apgar (5º min)
0 a 6	26	25	18,98	<0,0001	18	18	25,67	<0,0001
7 a 10	27	3443	1,00		25	3405	1,00
Variáveis assistenciais
Nº consultas pré-natal
0 a 6	39	1461	1,86	< 0,0001	29	994	2,45	< 0,0001
≥ 7	14	2007	1,00		13	2429	1,00

• ^Fonte
  : SINASC/DATASUS (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sinasc/dados/nov_indice.htm) Análise de regressão, realizada mediante o método backward sptepwise (likelihood ratio) não condicional, permaneceram no modelo de regressão múltipla aquelas variáveis que, após ajustadas, mantiveram o valor de p ≤ 0,05, a qualidade do ajuste foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow

As variáveis do recém-nascido baixo peso ao nascer e duração da gestação inferior a 37 semanas, mantiveram-se acima de 50% em quase todos os triênios, chamando a atenção para essas duas variáveis no último triênio, as quais representam 73,8 e 71,4% dos óbitos infantis, respectivamente. Concomitante a isto, a análise do tipo de parto indica que neste mesmo triênio 57,1% dos partos foram do tipo cesáreo conforme pode ser visto na tabela 1.

O peso ao nascer, duração da gestação, o Boletim de Apgar no primeiro e quinto minutos foram significantes nos dois triênios submetidos à análise univariada. A variável raça/cor apresentou significância somente no último triênio. Na regressão logística multivariada apresentada na tabela 3 manteve associação com o óbito infantil o peso ao nascer, duração da gestação e Apgar no primeiro e quinto minutos. Ressalta-se que o risco de óbito aumentou do primeiro para o terceiro triênio para nascidos com peso abaixo de 2.500 gramas, e com Apgar abaixo de sete no quinto minuto.

Conforme pode ser visto na tabela 1, entre as variáveis assistenciais houve aumento gradual do parto cesáreo no decorrer dos triênios. Na análise univariada apresentada na tabela 2, ocorreu associação para número de consultas pré-natal e tipo de parto.

Quando submetidas à regressão logística somente o número de consultas de pré-natal abaixo de sete manteve associação com o óbito infantil em ambos os triênios, conforme apresentado na tabela 3.

Discussão

Estudos como este que utilizam banco de dados secundários podem ser influenciados por fatores como a qualidade das informações analisadas, principalmente aquelas relacionadas ao não preenchimento de algumas variáveis. Outra limitação encontra-se na restrição das variáveis disponibilizadas, o que impede que se analisem os fatores classe social tempo de bolsa rota, tempo de trabalho de parto, intervenções realizadas durante o trabalho de parto, entre outros.

Os resultados encontrados evidenciam que mesmo bastante estudados, os fatores associados ao óbito infantil diferenciam-se de acordo com as características regionais, justificando a importância de análises localizadas para planejamentos estratégicos de saúde realizados por gestores municipais e enfermeiros coordenadores de equipes de saúde.

A mortalidade infantil, no município de Paranavaí, apresentou redução de 20,7% entre o primeiro e último triênio, resultado encontrado em outro estudo no mesmo estado.^{( 8 )}

Tal como observado em outros estudos, o peso ao nascer e a prematuridade representaram fatores de risco altamente associados à mortalidade infantil.^{( 4 , 8 )} Estudos relatam que o baixo peso ao nascer está fortemente associado ao óbito infantil no período neonatal.^{( 9 , 10 )} E tanto o baixo peso quanto a prematuridade refletem condições socioeconômicas e de morbidade materna desfavoráveis para o desenvolvimento do feto. Estudo realizado para uma região do estado do Paraná, revelou que as infecções do trato urinário foram a principal causa do trabalho de parto prematuro, o que, consequentemente, pode levar o feto a nascer com baixo peso.^{( 11 )}

No último triênio estudado o baixo peso ao nascer e a prematuridade foram importantes para a mortalidade infantil, com risco aumentado em relação ao primeiro triênio. Concomitante a isto, no último triênio, também houve aumento do percentual de parto cesáreo, que pode estar relacionado às duas variáveis, devido ao processo operatório agendado e a ocorrência do parto antes da hora. Porém, na análise de associação, o parto cesáreo não se apresentou como fator de risco para o óbito infantil, e, o parto normal, perdeu significância na análise de regressão logística multivariada ao contrário de outros estudos.^{( 5 , 12 )} É relevante dizer que o município estudado apresentou, durante todo o período estudado, porcentagem de parto cesáreo muito acima do considerado aceitável pela Organização Mundial da Saúde, a qual preconiza que esse tipo de parto não deve ultrapassar 15% do total.^{( 13 )}

O efeito protetor da cesariana, encontrado em outros estudos, pode estar relacionado a outros fatores como atenção ao parto de melhor qualidade e melhor nível socioeconômico materno.^{( 5 , 12 )} Por sua vez, o efeito de risco do parto normal pode estar relacionado ao tempo de bolsa rota que, quando não ocorre naturalmente, é realizado por grande parte dos obstetras com intuito de acelerar o trabalho de parto. Em estudo recente que caracteriza os óbitos de neonatos por infecção relacionada à assistência à saúde, os dados revelaram que em 10% dos óbitos o tempo de bolsa rota foi superior a 24 horas.^{( 14 )}

A escolaridade materna inferior a oito anos de estudo foi fator importante ao óbito infantil nos dois períodos, concordando com resultados de outros estudos.^{( 8 , 12 )} A escolaridade materna é considerada um marcador de condição socioeconômica, além de estar relacionada ao perfil cultural e comportamental que está intrinsecamente ligado aos cuidados de saúde, tanto maternos quanto com o recém-nascido.^{( 4 )}

A gestação múltipla também esteve associada ao óbito infantil, semelhante ao encontrado em outros estudos.^{( 12 , 14 )} Salienta-se a necessidade de que tais gestantes sejam identificadas precocemente e recebam atenção especial durante todo o pré-natal, parto e puerpério porque este tipo de gestação geralmente leva ao parto prematuro e este, consequentemente, ao baixo peso ao nascer, ambos fortes determinantes do óbito infantil.^{( 4 )}

A idade da mãe apresentou associação na análise univariada no último triênio, porém, na regressão logística multivariada, essa variável perdeu significância, confirmando resultados de outros estudos.^{( 14 , 15 )} Embora sem associação independente com o óbito infantil é importante ressaltar que o município de estudo não apresentou, ao longo do período estudado, redução na porcentagem de mães adolescentes, o que demonstra a necessidade de programas de saúde sexual e reprodutiva, com foco no planejamento familiar e atendimento das necessidades contraceptivas, diminuindo, assim, a vulnerabilidade das adolescentes. O risco do óbito para filhos de mães com idade inferior a 20 anos pode estar relacionado, muitas vezes, à demora em assumir a gestação e, consequentemente, o início do pré-natal, o que fortalece mais uma vez a situação de vulnerabilidade das mães adolescentes, justificando essa faixa etária como risco intermediário.^{( 16 )}

O presente estudo apresentou, do primeiro para o último triênio, aumento do risco de óbito para filhos de mães que realizaram menos de sete consultas de pré-natal, corroborando os achados de outros estudos.^{( 4 , 12 )} Ressalta-se, também, a importância da qualidade de tais consultas e o início da assistência pré-natal logo no início da gestação. Além disso, chama a atenção o fato de que durante as consultas deveriam ser abordados temas relacionados ao contexto da vida da mulher, os quais podem interferir de forma negativa na gestação, como é o caso da jornada de trabalho, assédio moral, violência doméstica, dependência econômica, entre outros fatores que podem limitar as práticas de cuidado e intervir negativamente na saúde do binômio mãe e filho.^{( 17 )}

Os resultados deste estudo também mostraram como fatores de risco para a mortalidade infantil o Boletim de Apgar com resultado inferior a sete no primeiro e quinto minutos de vida. O Boletim de Apgar é utilizado para mensurar a vitalidade do recém-nascido, e outros estudos também mostram sua forte associação com o óbito infantil.^{( 4 , 14 )} No Apgar do quinto minuto foram observados escores adequados na maior parte dos recém-nascidos, no entanto também ocorreram óbitos, o que sugere que outros fatores tenham contribuído para o aumento do risco do primeiro para o último triênio.

Dentre as características que apresentaram associação com o óbito infantil no presente estudo destacam-se as relacionadas ao peso ao nascer abaixo de 2.500 gramas ao nascer, Apgar inferior a sete no primeiro e quinto minuto, e duração da gestação. Tais resultados também foram evidenciados em outras pesquisas.^{( 18 - 20 )}

Todas as variáveis de risco independentes no primeiro triênio permaneceram como risco no final do período. Mesmo tendo diminuído o percentual de óbitos infantis de mães com baixa escolaridade, de 66% no primeiro triênio para 30,9% no último, essa variável continua determinando o óbito infantil com OR quase inalterado no decorrer da década. Isto evidencia a necessidade de consolidação de políticas públicas dirigidas às gestantes, e encaminhamento de gestações de risco.

O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança no primeiro ano de vida é dever da equipe de saúde, onde se insere o enfermeiro um dos responsáveis por estratificar os riscos de adoecer e morrer durante esta fase considerada como de maior vulnerabilidade priorizando desta forma o atendimento de qualidade.⁽¹⁶⁾

Quando não classificadas como de risco, tanto gestantes como crianças devem ser submetidas à consulta de enfermagem que tem como intuito concretizar um modelo assistencial adequado às condições e às necessidades de saúde da população. Sugere-se ainda que o município intensifique as ações do públicas visando o início precoce da assistência pré-natal, no pós-parto, acompanhamento no puerpério, e o crescimento e desenvolvimento do recém-nascido.

Conclusão

Os fatores de risco independentes para o óbito infantil foram: baixo peso ao nascer, duração da gestação inferior a 37 semanas, gravidez múltipla, escolaridade materna inferior a oito anos, boletim de Apgar e menos de sete consultas pré-natais.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES pela bolsa de mestrado para Anna Lúcia da Silva.

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• Colaborações Silva AL e Mathias TAF contribuíram com a concepção do projeto análise da pesquisa, interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2014

Histórico

• Recebido
  09 Dez 2013
• Aceito
  11 Fev 2014