Aspectos de la mort alidad infantil, conforme informaciones de la investigación del óbito

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta paul. enferm. 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVO: Analizar algunas características de la mortalidad infantil de residentes en el área de la 15º Región de Salud de Paraná, del 2005 al 2008. MÉTODOS: Estudio descriptivo exploratorio que abarcan 397 óbitos investigados por el Comité de Prevención de la Mortalidad Infantil, utilizando los datos de las fichas de investigación. RESULTADOS: Para el 82,3% de las familias, el ingreso mensual fue de hasta tres salarios mínimos; el 65,1% de las madres realizaron el prenatal en una red pública; el 83,4% de los partos fueron financiados por el Sistema Único de Salud y el 59,2% de las mujeres iniciaron el prenatal en el primer trimestre. De las madres, el 68,5% tuvieron complicaciones durante la gestación, el 18,2% tuvieron trabajo de parto prematuro; el 18,2% infección urinaria y el 16,5% hipertensión arterial. CONCLUSIÓN: El bajo ingreso, la utilización del servicio público para el prenatal y parto evidencian que las instituciones públicas, los equipos de salud y el enfermero deben perfeccionar la atención a la gestante, con atribución del riesgo gestacional, a fin de contribuir con la continuidad de la reducción de la mortalidad infantil. ARTIGO ORIGINAL Aspectos da mortalidade infantil, conforme informações da investigação do óbito* Aspectos de la mort alidad infantil, conforme informaciones de la investigación del óbito Isadora Porte SantanaI; Jamille Moura dos SantosI; Josane Rosenilda da CostaII; Rosana Rosseto de OliveiraII; Márcia Helena Freire OrlandiIII; Thais Aidar de Freitas MathiasIV IAcadêmica do Curso de Enfermagem, Universidade Estadual de Maringá – UEM – Maringá (PR), Brasil IIPós-graduanda (Mestrado) em Enfermagem, Universidade Estadual de MaringᖠUEM – Maringá (PR), Brasil IIIEnfermeira. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil IVEnfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Maringá – UEM – Maringá (PR), Brasil Endereço para correspondêcia RESUMO OBJETIVO: Analisar algumas características da mortalidade infantil de residentes na área da 15º Regional de Saúde do Paraná, de 2005 a 2008. MÉTODOS: Estudo descritivo exploratório que abrangem 397 óbitos investigados pelo Comitê de Prevenção da Mortalidade Infantil, utilizando os dados das fichas de investigação. RESULTADOS: Para 82,3% das famílias, a renda mensal foi de até três salários mínimos; 65,1% das mães realizaram o pré-natal em rede pública; 83,4% dos partos foram financiados pelo Sistema Único de Saúde e 59,2% das mulheres iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre. Das mães, 68,5% tiveram complicações durante a gestação, 18,2% tiveram trabalho de parto prematuro; 18,2% infecção urinária e 16,5% hipertensão arterial. CONCLUSÃO: A baixa renda, a utilização do serviço público para o pré-natal e parto evidenciam que as instituições públicas, as equipes de saúde e o enfermeiro devem aprimorar o atendimento à gestante, com atribuição do risco gestacional, para contribuir com a continuidade da redução da mortalidade infantil. Descritores: Mortalidade infantil; Avaliação de programas e projetos de saúde; Comitê de profissionais; Vigilância epidemiológica; Enfermagem em saúde pública. RESUMEN OBJETIVO: Analizar algunas características de la mortalidad infantil de residentes en el área de la 15º Región de Salud de Paraná, del 2005 al 2008. MÉTODOS: Estudio descriptivo exploratorio que abarcan 397 óbitos investigados por el Comité de Prevención de la Mortalidad Infantil, utilizando los datos de las fichas de investigación. RESULTADOS: Para el 82,3% de las familias, el ingreso mensual fue de hasta tres salarios mínimos; el 65,1% de las madres realizaron el prenatal en una red pública; el 83,4% de los partos fueron financiados por el Sistema Único de Salud y el 59,2% de las mujeres iniciaron el prenatal en el primer trimestre. De las madres, el 68,5% tuvieron complicaciones durante la gestación, el 18,2% tuvieron trabajo de parto prematuro; el 18,2% infección urinaria y el 16,5% hipertensión arterial. CONCLUSIÓN: El bajo ingreso, la utilización del servicio público para el prenatal y parto evidencian que las instituciones públicas, los equipos de salud y el enfermero deben perfeccionar la atención a la gestante, con atribución del riesgo gestacional, a fin de contribuir con la continuidad de la reducción de la mortalidad infantil. Descriptores: Mortalidad infantil; Evaluación de programas y proyectos de salud; Comité de profesionales; Vigilancia epidemiológica; Enfermería en salud pública. INTRODUÇÃO A mortalidade infantil é determinada por um conjunto de fatores biológicos, socioeconômicos, além da disponibilidade e qualidade da atenção à saúde perinatal bem como pela facilidade de acesso e a qualidade dos serviços prestados(1). No Brasil, o coeficiente de mortalidade infantil vem declinando desde o final da década de 1980, graças às intervenções ambientais, melhoria de acesso e qualidade dos serviços de saúde, diminuição da taxa de fecundidade, nível educacional mais elevado, melhoria nutricional, fatores quando associados vem contribuindo para sua redução. Por este fato, a mortalidade infantil constitui um indicador sensível da qualidade de vida(2) e um marcador de desigualdades nas condições de vida da população(3). Apesar do declínio, a mortalidade infantil permanece como uma grande preocupação em razão da existência de desigualdades regionais e interurbanas de sua ocorrência, e sua redução é ainda um desafio para os serviços de saúde e à sociedade como um todo, sendo necessárias ações de saúde, especialmente, voltadas à atenção básica, que se iniciam no pré-natal, e alcancem também a assistência no âmbito hospitalar(4). Para que as medidas de prevenção e controle da morbidade e mortalidade infantil sejam aprimoradas e novas ações possam ser desencadeadas, é preciso constante monitoramento dos dados, tanto os epidemiológicos como os sócioeconômicos e de saúde. Os bancos de dados com mais frequencia utilizados, como fonte para conhecer a situação de saúde da criança são os bancos do SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade e do SINASC - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. Entretanto, existem outras fontes de dados que devem ser exploradas, sobretudo quando acrescentam informações não constantes nesses bancos já tradicionalmente utilizados. Informações sobre renda familiar, local e financiamento do pré-natal e parto, complicações na gestação ou sobre a internação do recém-nascido são alguns exemplos de dados que não constam no SIM ou no SINASC e podem ser úteis para melhor conhecer a situação de saúde da família, da mãe e do bebê. Muitas informações vêm sendo coletadas e registradas regularmente pelos Comitês de Prevenção da Mortalidade Infantil (CPMI), por ocasião das análises e as investigações do óbito fetal e infantil. Os CPMI, implantados pela Portaria nº 1.399 do Ministério da Saúde - MS(5), como mais uma das estratégias adotadas para monitorar e reduzir a mortalidade infantil têm por objetivo elucidar as circunstâncias da ocorrência dos óbitos infantis, identificar fatores de risco e propor medidas de melhoria da qualidade da assistência à saúde. Mais recentemente, em 12 de janeiro de 2010, foi publicada a Portaria nº 72/GM do MS que estabelece a obrigatoriedade de vigilância do óbito infantil e fetal nos serviços de saúde que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), com vistas a identificar os fatores determinantes e subsidiar a adoção de medidas que possam prevenir a ocorrência de óbitos evitáveis(6). Considerando o impacto e a gravidade do óbito infantil para a família, comunidade e aos serviços de saúde, assim grande parte desses óbitos é evitável, e em razão da necessidade de estudos sobre a mortalidade infantil e possibilidade de utilização dos dados resultados das análises dos CPMI é que este estudo foi proposto. O objetivo foi analisar algumas características da mortalidade infantil, tendo como fonte de dados as análises realizadas pelo CPMI da 15ª Regional de Saúde do Paraná, no período de 2005 a 2008. MÉTODOS Estudo descritivo, exploratório com informações referentes aos 397 óbitos infantis de residentes na área da 15ª Regional de Saúde do Paraná (RS), ocorridos no período de 2005 a 2008 e investigados pelo CPMI da 15ª RS, que constitui uma das 22 RS do Estado do Paraná e possui população estimada em 718.267 habitantes(7). A Secretaria de Estado da Saúde divide o Estado em Regionais de Saúde, que são caracterizadas como recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo. São instâncias administrativas intermediárias responsáveis por desenvolver estratégias para apoiar os municípios de sua regional, influenciando a gestão das questões regionais, devendo fomentar a busca contínua e crescente da eficiência em saúde(8). Como fonte de dados, utilizou-se a ficha de investigação do óbito infantil (FI), que é um formulário que reúne informações de identificação da criança, do pré-natal, do cartão da gestante, do parto, de dados ambulatoriais e hospitalares da gestante e da criança e também os dados da visita domiciliar. O prontuário analisado pelo CPMI contém além da FI, cópia da Declaração de Óbito (DO) e da Declaração de Nascido Vivo (DN), cópia do prontuário da Unidade Básica de Saúde (UBS) onde a mãe fez o pré-natal e do prontuário hospitalar da criança. As variáveis de estudo foram agrupadas em socioeconômicas: renda familiar mensal em salários mínimos (SM) (até 1 SM; de 2 a 3 SM; de 4 a 5 SM; 6 ou mais SM); local do pré-natal (UBS, particular, UBS + particular, outros e não fez pré-natal) e financiamento do parto (SUS, particular, SUS + particular, parto domiciliar); variáveis da gestação: primeira consulta de pré-natal (1º, 2º ou 3º trimestres, não fez pré-natal); gestante considerada de risco (sim e não); complicações na gestação (sim e não) e tipo de complicação e variáveis do recém nascido: internação (sim e não); internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (sim e não); considerado de risco (sim e não). Destaca-se que as variáveis estudadas foram selecionadas por não estarem disponíveis nem na DO nem na DN e por serem consideradas de extrema importância para complementação do perfil de mortalidade infantil na 15ª RS. Os dados foram agrupados em dois biênios 2005-2006 e 2007-2008, procurando com isso minimizar as variações dos valores entre os períodos. Os dados foram coletados e transcritos em planilhas, digitados e analisados em freqüências absolutas e relativas, com o uso de programa EpiInfo 6.0. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Maringá, de acordo com a Resolução CSN n.º 196/96, sob o Parecer n.º 130/2006. RESULTADOS Entre 2005 a 2008, houve 397 óbitos infantis de residentes na área da 15ª Regional de Saúde do Paraná, 205 (51,6%) no primeiro biênio e 192 (48,4%) no segundo biênio, com coeficientes de mortalidade infantil de 11,46 e 10,67 óbitos por 1.000 nascidos vivos, para os primeiro e segundo biênios, respectivamente. Todos os 397 óbitos foram analisados e investigados pelo Comitê Regional. Os dados da Tabela 1 mostram que dos óbitos infantis com informações conhecidas nas FI, 82,3% das famílias recebiam até três SM por mês (34,9% até um SM e 47,4% de 2 a 3 SM). Apenas 5,5% recebiam seis ou mais SM. Foi observado que 65,1% das mães realizaram o pré-natal em UBS e 25,9% pagaram diretamente pelo atendimento. Em relação ao financiamento, 83,4% dos partos foram realizados pelo SUS. Em relação às variáveis da gestação, observou-se que 59,2% do total das mulheres iniciaram o pré-natal no 1º trimestre; 26,7% no 2º e ainda houve 4,6% (12 mulheres) que fizeram a primeira consulta só no 3º trimestre. Das mães, 68,5% foram acometidas por complicações durante a gestação, sendo o trabalho de parto prematuro (18,2%), a infecção urinária (18,2%), a hipertensão arterial (16,8%) e a ameaça de aborto (9,3%) as mais frequentes (Tabela 2). Dos 397 óbitos infantis analisados, 83,4% dos bebês foram internados e destes, 78,1% em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (Tabela 3). DISCUSSÃO Neste estudo, verificou-se que a grande maioria das famílias dos bebês que morreram, tinha situação socioeconômica vulnerável, ou seja, com renda familiar mensal de um a três salários mínimos (82,3%). Em relação à utilização dos serviços de saúde, cerca de 65% realizaram o pré-natal em UBS, com 83,4% dos partos financiados pelo SUS, o que concorda com estudo realizado no município de Pelotas - RS, onde as variáveis socioeconômicas apresentaram associação significativa com o coeficiente de mortalidade infantil, cerca de 2,5 vezes maiores para as crianças de famílias de baixa renda(9). Outro achado que deve ser destacado, diz respeito às complicações na gestação e ao risco gestacional. Os resultados mostraram que o percentual de mães com complicações na gestação permaneceu praticamente inalterado (69% e 68,1% nos dois biênios, respectivamente), mas houve aumento na atribuição do risco gestacional, do primeiro para o segundo biênio (34,2% e 47,5%, respectivamente). Tal resultado pode sugerir, tanto a melhora no preenchimento dos dados sobre o risco como a melhora da qualidade do atendimento. Sabe-se que parte das gestantes está sujeita a sofrer algum tipo de intercorrência, agravo ou apresentar características específicas durante a gestação que as tornem sujeitas a condições desfavoráveis, tanto para elas como ao feto, cuja saúde irá apresentar maior probabilidade a complicações, caracterizando, portanto, como grupo de gestantes de risco ou alto risco(10). Além disso, observou-se que houve aumento na atribuição do risco gestacional para as mães durante a gestação. No primeiro biênio, 34,2% das gestantes foram consideradas de risco e, no segundo biênio, esse percentual passou a 47,5%. Como não houve diferença importante na informação sobre complicações na gestação (69% e 68,1% nos dois biênios, respectivamente) considera-se que houve melhora no preenchimento destes dados ainda que discreta. Dentre as principais complicações apresentadas pelas mulheres do grupo estudado, estão o trabalho de parto prematuro (TPP) e as infecções do trato urinário (ITU), ambas com 18,2%, seguidas da hipertensão arterial com 16,8%, a ameaça de aborto com 9,3% e hemorragias com 6,9%. O TPP com a ITU são as complicações mais frequentes na gestação talvez pelo fato da ITU ser a principal causa do TPP trazendo como consequência para o feto o baixo peso ao nascer. Este conjunto de situações é responsável por 75% das causas do óbito infantil(11). O baixo peso ao nascer e a prematuridade são os fatores mais importantes na determinação da mortalidade neonatal. Crianças prematuras e de baixo peso apresentam um risco significativamente maior de morrer do que as nascidas a termo, com idade gestacional igual ou superior a 37 semanas e peso superior a 2.500 gramas(12). Em estudo realizado no Estado do Paraná, foi observado que no período de 2003 a 2005, dos óbitos infantis 55,5% eram de crianças de baixo peso, ou seja, tinham menos de 2.500 gramas ao nascimento e que houve aumento na proporção de óbitos de extremo baixo peso de 21,5% (no biênio 1997-1999) para 33,9% (no biênio 2003-2005). Em relação à idade gestacional, 54,2% das crianças nasceram com menos de 36 semanas de gestação, entre 2003 a 2005, em todo o Estado visto que entre 1997-1999 esta proporção foi próxima de 31,7%. Estas informações constituem fortes sinalizadores da necessidade de melhoria do acesso e da qualidade do pré-natal(13). Diversos fatores tornam a ITU uma importante complicação do período gestacional, agravando tanto o prognóstico materno como o prognóstico perinatal. Durante muitos anos, a gestação foi vista como fator predisponente a todas as formas de ITU(14). No entanto, algumas gestantes desenvolvem a bacteriúria assintomática, uma das principais causas do retardamento do crescimento intrauterino e rompimento prematuro de membranas, evoluindo impreterivelmente ao TPP(15). No Estado do Paraná, está em discussão o protocolo para uroculturas e antibiogramas em gestantes, seguindo a experiência do município de Curitiba com resultados satisfatórios de redução em 30% da prematuridade, após início da detecção e tratamento precoce da ITU por meio da realização de exame de urocultura(15). A hipertensão foi a segunda complicação mais frequente para as mães dos bebês que faleceram. Do total das gestações, a hipertensão gestacional ou síndrome hipertensiva pode ocorrer em 5% dos casos que podem evoluir para a pré-eclâmpsia, e destes 1% poderá evoluir para sua forma grave, a eclâmpsia que apresenta gravidade e efeitos diferentes sobre a mãe e o feto. Gestantes acometidas por pré-eclâmpsia grave apresentam maiores chances de desencadear TPP, com fetos pequenos para a idade gestacional que, em sua grande maioria, evoluem para algumas doenças associadas à prematuridade, como por exemplo a enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular e síndrome da angústia respiratória(16). Já as hemorragias obstétricas estiveram presentes em 8,6% das gestantes no primeiro biênio, diminuindo para 4,6% no último. No primeiro trimestre de gestação, há possibilidade de ameaça de abortamento ou abortamento, que ocorre em 20% das gestações(17), gravidez ectópica, neoplasia trofoblástica gestacional benigna, descolamento cório-amniótico(18),câncer de colo de útero e cervicites. Em sua maioria, o abortamento ocorre entre as gestantes que apresentam hemorragia no 1º trimestre(19), mas as situações hemorrágicas para o 2º trimestre gestacional podem ocorrer em razão da placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, rotura uterina(18), podendo incidir em até 3% da população de gestantes. Outra complicação, menos incidente no grupo estudado, foi o diabetes com média de ocorrência em 2,1% das gestantes. Estima-se que de 1% a 3% das gestantes podem apresentar diabetes durante a gestação(9). Os elevados níveis glicêmicos apresentados por estas gestantes diabéticas ou que desenvolveram o diabetes em decorrência da gestação podem acarretar complicações para o feto e recém-nascido, tais como: macrossomia fetal, morte intraútero, asfixia perinatal, polidrâmnio, rutura prematura de membranas, TPP, distócia de ombros, traumas esqueléticos e fratura de clavículas(20). A toxoplasmose apareceu como complicação para 2,5% e 3,0% das gestantes nos dois biênios estudados. Esta infecção acarreta agravos anatômicos e funcionais para o feto, sobretudo retardo de crescimento intrauterino, prematuridade, toxoplasmose congênita, retardo mental e morte fetal(18). De acordo com o Ministério da Saúde, o pré-natal deve acolher a mulher desde o início da gravidez, configurando o momento apropriado da preparação para o parto, possibilitando a detecção de possíveis alterações(10), com condutas apropriadas para promover a saúde da mãe e filho e diminuir a morbidade e mortalidade. Durante o pré-natal, atribuiu-se à gestante o risco gestacional, levando em consideração características individuais, condições sociodemográficas desfavoráveis, história reprodutiva anterior, doenças obstétricas de gestação atual e algumas intercorrências clínicas(18). A atribuição do risco tem a finalidade de encaminhamento ao serviço de especialidade no intuito de diminuir as chances de evolução dos riscos para complicações ao feto e à gestante(18). Outro resultado, encontrado na presente análise diz respeito ao perfil socioeconômico das famílias. Embora a mortalidade infantil seja um evento com mais frequencia ligado a grupos populacionais e famílias mais vulneráveis nas comunidades, os resultados mostraram uma mudança nesse perfil. As variáveis socioeconômicas evidenciaram uma melhora na situação das famílias além da melhora na adesão das mulheres ao pré-natal. Chamou atenção que, do primeiro para o segundo biênio, houve aumento da renda mensal da família e aumento de mulheres que fizeram o pré-natal e o parto em rede privada. Para os dados da gestação, houve aumento do percentual de gestantes que iniciou o pré-natal no 1º trimestre e diminuiu o percentual de gestantes que não fizeram o pré-natal. A situação pode demonstrar a importância da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no monitoramento da população sob sua responsabilidade para a captação precoce da gestante e sua vinculação às UBS e realização de busca ativa, mediante faltas que possam ocorrer. Com relação aos serviços de saúde, o aumento do uso de serviços privados de atendimento à gestação e ao parto observado neste estudo, acompanha o aumento da renda mensal familiar. O aumento na utilização de serviços privados para o pré-natal e parto pode ser resultado também do comércio crescente das diversas operadoras de saúde que, pela competitividade do mercado baixam seus custos viabilizando a aquisição de planos de saúde pela família, somado à possível falta de confiança no sistema público de saúde e, ainda, ao desejo da mulher em realizar a laqueadura por ocasião do parto. No que concerne à ficha de investigação do óbito infantil do Comitê que foi a fonte para este estudo, deve ser ressaltado que essas variáveis não estão disponíveis no SINASC e SIM e, por isso, a importância de sua utilização. A análise de dados sobre a renda familiar, local do pré-natal e financiamento do parto, os dados da gestação como a primeira consulta de pré-natal, risco da gestante e as complicações na gestação acrescentam aspectos da mortalidade infantil menos frequentes em estudos dessa natureza. Mas na forma como são apresentados os resultados desta investigação, o que também chamou a atenção foi o elevado número de variáveis sem informação, embora com discreta melhora do primeiro para o segundo biênio. A falta de informações na ficha de investigação pode refletir as dificuldades encontradas pelo Comitê durante o trabalho de busca pelas informações, com falta de registros nos prontuários, dados e anotações ilegíveis, não realização da visita domiciliar por recusa ou mudança de endereço da família, incompatibilidade entre as informações dos prontuários e a entrevista com familiares, entre outras(21). Embora tenha havido algum incremento na quantidade de dados registrados na ficha de investigação do óbito infantil, alguns dados importantes para a caracterização, não só do óbito infantil, mas, para se traçar um perfil epidemiológico dessas famílias expostas a condições de risco continuam com percentuais importantes de não preenchimento, como é o caso da renda familiar, da data de início do pré-natal, da atribuição do risco gestacional, e inclusive, se o RN foi considerado de risco. A ausência dos dados nos documentos aponta para a possibilidade dos profissionais, tanto da atenção básica, como dos serviços de saúde mais complexos de saúde, terem dificuldade na compreensão de sua importância ou por falta de treinamento, falta de tempo e até mesmo por dificuldade do reconhecimento da necessidade de bons registros e anotações, como parte do processo de apreensão da realidade para o cuidado da criança e família e da prevenção do óbito infantil(21). A equipe de enfermagem e o enfermeiro estão em constante contato com o usuário, seja nas visitas domiciliares da ESF, nas consultas em UBS, em intervenções hospitalares ou em programas de saúde destinados à comunidade, o que os coloca em contato com muitas informações inerentes aos cuidados com os pacientes. É possível estimar que a equipe de enfermagem seja responsável por mais de 50% das informações contidas nos prontuários(22). Cabe ao enfermeiro e à equipe de saúde incorporarem a importância do levantamento de dados e registros nas fichas de investigação, pois com base no correto preenchimento e da alimentação dos bancos de dados que as variáveis serão transformadas em informações úteis ao planejamento de ações que contribuem para a redução da taxa de mortalidade infantil. Deve ser ressaltado que existem limitações aos estudos que utilizam dados secundários. Nesse sentido, os resultados apresentados devem ser vistos com alguma cautela, levando-se em conta o expressivo percentual de não informação observado para algumas variáveis nas fichas de investigação que foram a fonte de dados deste estudo. Por outro lado, o emprego dos dados das análises dos Comitês de Investigação do óbito acrescenta informações importantes às já usualmente utilizadas em estudos sobre a mortalidade infantil. Para isso, é necessário melhorar a qualidade dos documentos, bem como seu levantamento para a investigação do óbito, além da anotação correta dos campos existentes nos documentos da análise(21). CONCLUSÕES Neste estudo, observou-se que a maioria das famílias recebia até três salários mínimos por mês, grande parte das gestações foram acompanhadas nas UBS e a maioria dos partos foi financiado pelo SUS. O fato vem evidenciar o papel do setor público de saúde, da ESF e do enfermeiro no sentido de aprimoramento do atendimento à gestante no pré-natal, captando-a precocemente na comunidade, já no 1º trimestre de gestação, acompanhando-a durante os meses de gestação, observando as mudanças e o aparecimento de possíveis complicações. O risco gestacional é informação primordial para a qualidade da atenção à saúde da mãe e do bebê e deve ser mensalmente avaliado e as intervenções tomadas prontamente. Finalmente, considerando a complexidade e o dinamismo dos processos que envolvem a mortalidade infantil, é necessário seu contínuo acompanhamento, de modo que se possa dispor de informações que permitam a análise da situação de saúde e auxiliem na tomada de decisões que buscam a melhoria da qualidade de vida da população com consequente queda das taxas de mortalidade infantil. Nesse sentido, utilizar informações que não constam em bancos de dados nacionais como o SINASC e o SIM nem no banco de dados Estadual/Regional, como o SIMI, é extremamente importante, para que se possa acrescentar informações de situação socioeconômica e da história da gestação e do parto da família, possibilitando analisar os nós críticos das políticas e das ações de saúde, demonstrando, desta forma, os principais pontos onde se faz necessário intervir mais efetivamente. Os dados encontrados apontam para o grande desafio na conscientização dos profissionais da saúde quanto a importância da assistência adequada no pré-natal, além do preenchimento correto dos registros para complementação dos sistemas de informação. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem o apoio financeiro do Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT)/Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/ Ministério da Saúde e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Edital MCT/CNPq 15/2007 – Universal- Processo 473395-2007-0. Autor Correspondente: Rosana Rosseto de Oliveira R. das Laranjeiras; 80B; Angra dos Reis/RJ; - Brasil Cep: 23914-535 E-mail: [e-mail] Artigo recebido em 18/10/2010 e aprovado em 27/03/2011 * Trabalho realizado na 15º Regional de Saúde do Estado do Paraná - Maringá (PR), Brasil. 1. Bobadilla JL. Los efectos de la calidad de la atención medica en la sobrevivencia perinatal. Salud Pública Méx. 1988;30(3):416-31. 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Atividades de extensão universitária em comitê de prevenção de mortalidade infantil e estatísticas de saúde Rev Bras Enferm 2009 305 11 2 62 Mathias TAF Uchimura TT Assunção AN Predebon KM 22. Santos SR, Paula AFA, Lima JP. O enfermeiro e sua percepção sobre o sistema manual de registro no prontuário. Rev Latinoam Enferm. 2003;11(1):80-7. O enfermeiro e sua percepção sobre o sistema manual de registro no prontuário Rev Latinoam Enferm 2003 80 7 1 11 Santos SR Paula AFA Lima JP Original Articles Aspects of infant mortality, according to an investigation of death OBJECTIVE: To analyze some characteristics of infant mortality of residents in the area of the 15th Health Region of Paraná, from 2005 to 2008. METHODS: A descriptive exploratory study covering 397 deaths investigated by the Committee for the Prevention of Infant Mortality, using data from the research data sheets. RESULTS: In 82.3% of families, monthly income was up to three times the minimum wage; 65.1% of the mothers received prenatal care through the public network; 83.4% of births were financed by the National Health System; and, 59 2% of women began prenatal care in the first trimester. Of the mothers, 68.5% had complications during pregnancy: 18.2% had preterm labor; 18.2% had a urinary tract infection, and 16.5% had arterial hypertension. CONCLUSION: Low income, the use of public services for prenatal care and childbirth shows that public institutions, public health workers and nurses are improving the care of pregnant women with attributes of gestational risk, and contribute to the continued reduction of infant mortality. Infant mortality Program evaluation Professional staff committees Epidemiologic surveillance Public health nursing ORIGINAL ARTICLE Aspects of infant mortality, according to an investigation of death* Aspectos de la mort alidad infantil, conforme informaciones de la investigación del óbito Isadora Porte SantanaI; Jamille Moura dos SantosI; Josane Rosenilda da CostaII; Rosana Rosseto de OliveiraII; Márcia Helena Freire OrlandiIII; Thais Aidar de Freitas MathiasIV IUndergraduate student, Nursing Program, State University of Maringá - UEM, Maringá (PR), Brazil IIMaster's student, Nursing Program, State University of Maringá - UEM, Maringá (PR), Brazil IIIRN, Professor, Nursing Department, Federal University of Paraná - UFPR, Curitiba (PR), Brazil IVRN, Associate Professor, Nursing Department, Health Sciences Center, State University of Maringá - UEM, Maringá (PR), Brazil Correspondence ABSTRACT OBJECTIVE: To analyze some characteristics of infant mortality of residents in the area of the 15th Health Region of Paraná, from 2005 to 2008. METHODS: A descriptive exploratory study covering 397 deaths investigated by the Committee for the Prevention of Infant Mortality, using data from the research data sheets. RESULTS: In 82.3% of families, monthly income was up to three times the minimum wage; 65.1% of the mothers received prenatal care through the public network; 83.4% of births were financed by the National Health System; and, 59 2% of women began prenatal care in the first trimester. Of the mothers, 68.5% had complications during pregnancy: 18.2% had preterm labor; 18.2% had a urinary tract infection, and 16.5% had arterial hypertension. CONCLUSION: Low income, the use of public services for prenatal care and childbirth shows that public institutions, public health workers and nurses are improving the care of pregnant women with attributes of gestational risk, and contribute to the continued reduction of infant mortality. Keywords: Infant mortality; Program evaluation; Professional staff committees; Epidemiologic surveillance; Public health nursing. RESUMEN OBJETIVO: Analizar algunas características de la mortalidad infantil de residentes en el área de la 15º Región de Salud de Paraná, del 2005 al 2008. MÉTODOS: Estudio descriptivo exploratorio que abarcan 397 óbitos investigados por el Comité de Prevención de la Mortalidad Infantil, utilizando los datos de las fichas de investigación. RESULTADOS: Para el 82,3% de las familias, el ingreso mensual fue de hasta tres salarios mínimos; el 65,1% de las madres realizaron el prenatal en una red pública; el 83,4% de los partos fueron financiados por el Sistema Único de Salud y el 59,2% de las mujeres iniciaron el prenatal en el primer trimestre. De las madres, el 68,5% tuvieron complicaciones durante la gestación, el 18,2% tuvieron trabajo de parto prematuro; el 18,2% infección urinaria y el 16,5% hipertensión arterial. CONCLUSIÓN: El bajo ingreso, la utilización del servicio público para el prenatal y parto evidencian que las instituciones públicas, los equipos de salud y el enfermero deben perfeccionar la atención a la gestante, con atribución del riesgo gestacional, a fin de contribuir con la continuidad de la reducción de la mortalidad infantil. Descriptores: Mortalidad infantil; Evaluación de programas y proyectos de salud; Comité de profesionales; Vigilancia epidemiológica; Enfermería en salud pública. INTRODUCTION Infant mortality is determined by a set of biological and socioeconomic factors in addition to the availability and quality of prenatal health care, ease of access to services and the quality of services(1). In Brazil, the coefficient of infant mortality has declined since the end of the 1980s due to environmental interventions, improved access and quality of health services, a reduced fertility rate, increased educational and nutritional levels; these factors, when combined, contribute to the reduction of infant mortality. Therefore, infant mortality is a sensitive indicator of quality of life(2) and a marker of inequalities in a population's living conditions(3). Infant mortality is still a concern despite its decline, due to regional and inter-urban differences observed in its occurrence. Moreover, reducing it is a great challenge for health services and society as a whole, demanding health actions, especially those directed to primary health care initiated from prenatal care up to hospital care(4). For prevention and control measures concerning infant morbidity and mortality to be improved, new actions need to be implemented, as well as having constant monitoring of epidemiological, socioeconomic and health data. The databases most frequently used to identify the health situation of children are the Mortality Information System (SIM1) and the Live Births Information System (SINASC), though there are other data sources that could be explored, especially those that add information not available in these traditionally used databases. Information concerning family income, place where prenatal care was provided and delivery was performed, the source of funds for prenatal care and delivery, complications during pregnancy, or information concerning the newborn's hospitalization are some examples of information not available in SIM or SINASC and that can be useful to better know the family's, mother's and the infant's health conditions. Much information can be regularly collected and recorded by the Child Mortality Prevention Committees when analyzing and investigating stillbirths and infant deaths. These committees were implemented through decree No. 1,399 by the Ministry of Health (MH)(5) as one of the strategies adopted to monitor and reduce infant mortality. It is intended to clarify the circumstances in which infant death occurs, identify risk factors, and propose measures to improve the quality of health care. More recently, decree No. 72/GM was enacted by the Brazilian Ministry of Health, which establishes that surveillance of child and fetal death is mandatory in health services integrating into the Single Health System (SUS), aiming to identify the factors that determine and support the adoption of measures able to prevent the occurrence of evitable deaths(6). This study was proposed to consider the impact and severity of an infant death on the family, community and health services, given the fact that many of these deaths are evitable and also the need for studies addressing infant mortality and the possibility to use data that result from the committees' analyses. The objective was to analyze some characteristics of infant mortality using the analyses performed by the Child Mortality Prevention Committees at the 15th Regional Health Agency in the state of Paraná, Brazil between 2005 and 2008. METHOD This is a descriptive and exploratory study with information concerning 397 child deaths that occurred among residents in the area of the 15th Regional Health Agency of Paraná, Brazil between 2005 and 2008. These were investigated by the committee of the 15th Regional Health Agency, which is one of the 22 Regional Health Agencies in the state of Paraná with a population estimated at 718,267 inhabitants(7). The State Health Department divides the state into Regional Health Agencies, which are characterized as territorial areas in a continuous geographical space. These are intermediate administrative authorities responsible for developing strategies to support cities in their ascribed area, influencing the management of regional issues, aiming to encourage the continuous and increasing search for efficient health care delivery(8). The form used to investigate child death gathers information concerning the identification of the child, prenatal care, the mother's medical file, childbirth, outpatient clinic and hospital data from both the mother and child, and also information collected in home visits. The records analyzed by the committees include this investigation form, a copy of death certification, a copy of Live Birth Declaration, of the medical file at the Primary Health Care (PHC) unit where the mother attended prenatal care, and the child's hospital file. The study's variables were grouped into socioeconomic variables that included monthly family income represented in comparison to the minimum wage (MW) (up to one times the minimum wage; two to three times; from four to five times); place where prenatal care was performed (PHC, private, PHC + private, others, did not attend prenatal appointments); source of funding for childbirth (SUS, particular, SUS+particular, home childbirth); pregnancy variables: first prenatal consultation (1st, 2nd, 3rd trimesters, did not attend prenatal); and whether the pregnancy was considered to be at risk (yes/no); complications during pregnancy (yes/no) and type of complication; in addition to variables concerning the newborn: hospitalization (yes/no); hospitalization in Intensive Care Unit (ICU) (yes/no); and whether it was considered at risk (yes/no). We note that the studied variables were chosen because these were not available either on the death certification or live birth declaration and also because they were considered extremely important in order to complement the profile of child mortality in the 15th Regional Health Agency. Data were grouped into two biennia, 2005-2006 and 2007-2008, to minimize variations of values between the periods. Data were collected and transcribed into spreadsheets through absolute and relative frequencies and analyzed through EpiInfo 6.0. The study project was approved by the Ethics Research Committee at the Federal University of Maringá, PR, Brazil in accordance with Resolution 196/96, National Council of Health (Protocol 130/2006). RESULTS A total of 397 child deaths among residents of the 15th Regional Health Agency of Paraná were identified between 2005 and 2008: 205 (51.6%) in the first biennium and 192 (48.4%) in the second, with coefficients of infant mortality of 11.46 and 10.67 deaths per 1,000 live births for the first and second biennia, respectively. All the 397 deaths were analyzed and investigated by the regional committee. Data in Table 1 records infant deaths with information provided in the investigation form. 82.3% of the families received up to three times the MW per month (34.9% up to one MW and 47.4% received from two to three times the MW). Only 5.5% received six or more times the MW. It was observed that 65.1% of the mothers attended prenatal care in PHC units and 25.9% directly paid for care provided. In relation to the source of payments, 83.4% of the deliveries were performed by the SUS. In relation to pregnancy variables, we observed that 59.2% of the total of women initiated prenatal care in the 1st trimester; 26.7% in the 2nd, and 4.6% (12 women) attended prenatal care only in the 3rd trimester. A total of 68.5% of the mothers were affected by complications during pregnancy, among which the most frequent were: 18.2% preterm labor; 18.2% had urinary infections; 16.8% hypertension; and 9.3% were at risk of abortion (Table 2). Of the 397 analyzed child deaths, 83.4% of the infants were hospitalized and 78.1% of them were admitted into the ICU (Table 3). DISCUSSION Most families of those infants who died were in a vulnerable socio-economic situation, that is, they had a monthly family income from one to three times the minimum wage (82.3%). In relation to the use of health services, about 65% of the mothers received prenatal care in PHC units, and 83.4% of the childbirths were funded by SUS, which agrees with a study conducted in Pelotas, RS, Brazil where socio-economic variables were significantly associated with the coefficient of child mortality; children of low income families had a 2.5 times greater risk of dying(9). Another finding that should be highlighted is related to complications experienced during pregnancy and pregnancy risk. The results show that the percentage of mothers with complications during pregnancy remained practically the same (69% and 68.1% in the two biennia, respectively), though the number of pregnancies considered being at risk increased from the first to the second biennium (34.2% to 47.5%). Such a result suggests that filling in of data concerning risk was improved, as well as quality of care delivery. It is known that some pregnant women experience some type of intercurrence, harm or present some specific characteristics during pregnancy that make them subject to unfavorable conditions, both the women and the fetuses, who becomes more prone to complications, characterizing a group of pregnant women at risk or high risk(10). Additionally, the number of women who were considered to have a risky pregnancy increased. In the first biennium, 34.2% were considered to be at risk and this percentage reached 47.5% in the second biennium. Since there were no important differences in information concerning complications in pregnancy (69% and 68.1% in the two biennia, respectively), we propose that the filling in of data improved somewhat. Among the main complications presented by women in the studied group are preterm labor (PL) and urinary tract infections (UTI), both with 18.2%, followed by hypertension with 16.8%, risk of abortion with 9.3%, and hemorrhaging with 6.9%. PL with UTI are the most frequent complications during pregnancy, perhaps because UTI is the main cause of PL and one of its consequences is low birth weight. This set of situations is responsible for 75% of the cases of child death(11). Low weight at birth and prematurity are the most important factors determining infant mortality. Premature children with low birth weight present a significantly greater risk of dying than those born at term with a gestational age of 37 weeks or more and weight above 2,500 grams(12). A study conducted in the state of Parana, Brazil reports that 55.5% of deaths occurred in low weight children between 2003 and 2005, that is, they weighed less than 2,500 grams at birth and the proportion of deaths among those weighing extremely low was 21.5% (in the biennium 1997-1999) and subsequently increased to 33.9% (2003-2005). In relation to gestational age, 54.2% of the children were born at less than 36 weeks between 2003 and 2005 in the state of Paraná; this proportion was 31.7% in 1997-1999. This information strongly signals the need to improve prenatal access and quality(13). Several factors make UTI an important complication during the gestational period, aggravating both the mother's and the perinatal prognosis. For many years, pregnancy was seen as a predisposing factor to all forms of UTI(14). However, some women develop asymptomatic bacteriuria, one of the main causes of intrauterine growth retardation and premature rupture of membrane, which definitively leads to PL(15). The protocol for urine culture and antibiogram in pregnant women is being discussed in the state of Paraná following the experience of the city of Curitiba, which obtained satisfactory results by reducing prematurity by 30% after early detection and treatment of UTI through urine cultures(15). Hypertension was the second most frequent complication among mothers of infants who died. For all pregnancies, gestational hypertension or hypertensive syndrome can occur in 5% of the cases that may progress to pre-eclampsia and of these 1% may progress to the severe form, which is eclampsia that affects both mother and fetus in different ways. Pregnant women with severe eclampsia have a greater chance of experiencing PL with fetuses small for their gestational age, who in most cases develop conditions associated with prematurity such as necrotizing enterocolitis, intraventricular hemorrhaging and respiratory distress syndrome(16). Obstetric hemorrhaging affected 8.6% of the mothers in the first biennium, decreasing to 4.6% in the last biennium. There is, in first trimester of pregnancy, abortion or a risk of abortion, which occurred in 20% of the pregnancies(17), and also ectopic pregnancies, gestational trophoblastic disease, chorioamniotic separation(18), cervical cancer and cervicitis. Abortion usually occurs in women who hemorrhage in the 1st trimester(19), but hemorrhaging may also occur in the 2nd trimester due to placenta previa and uterine rupture(18), affecting up to 3% of pregnant women. Another complication, less represented in the studied group, was diabetes with an occurrence on average in 2.1% of the pregnant women. It is estimated that 1% to 3% of women may develop diabetes during pregnancy(9). The high glycemic levels presented by diabetic pregnant women or those who developed diabetes due to pregnancy may bring complications to the fetus and newborn, such as fetal macrosomia, intrauterine death, perinatal asphyxia, polyhydrammios, premature rupture of membranes, preterm labor, shoulder dystocia, skeletal trauma and clavicle fractures(20). Toxoplasmosis appeared as a complication for 2.5% and 3.0% of pregnant women in the two studied biennia. This infection leads to anatomic and functional disorders in the fetus, mainly intrauterine growth retardation, prematurity, congenital toxoplasmosis, mental retardation and fetal death(18). According to the Ministry of Health, prenatal care should be incorporated into women's services from the beginning of pregnancy, which is the appropriate time to prepare her for labor, enabling the detection of potential disorders(10), and the implementation of appropriate practices to promote the health of mother and child and reduce morbidity and mortality. Pregnant women were classified as being at risk after individual characteristics, unfavorable socio-demographic conditions, previous reproductive history, obstetrical diseases in the current pregnancy, and certain clinical intercurrences were considered(18). Identifying women at risk is for the purpose of referring them to specialty services in order to reduce the chance of risks progressing to complications for either the mother or fetus(18). Another result found in this analysis is related to the socioeconomic profiles of families. Even though child mortality is an event most frequently linked to more vulnerable population groups and families in communities, the results showed a change in this profile. The socioeconomic variables indicate that the situation of families improved, as did adherence of families to prenatal care. It draws our attention to the fact that monthly family income increased from the first to the second biennium, as well as deliveries performed in the private health network. There was a perceivable increase in the number of women who initiated prenatal care in the first trimester, while the percentage of women who did not attend prenatal care decreased. Such a situation indicates the importance of the Family Health Strategy (FHS) in monitoring the population in its ascribed area to identify pregnant women early on and whether they are linked to PHC units; it actively follows-up with them in case they fail to attend care. In relation to health services, the increased use of private services in providing care during pregnancy and labor was observed in this study, accompanying an increase in monthly family income. The increased use of private services for prenatal care and labor may also be a result of the growing trade of diverse private health care providers, which given greater competition, are forced to lower their prices, thus families are able to acquire health care plans. Lower prices of private health care providers are coupled to a lack of trust in the public health system and to the desire of women to have tubal ligation performed at the time of the delivery. It is important to note the importance of using data contained in the committee's investigation form, which was this study's source, and are not available in the SIM and SINASC databases. Data analysis concerning family income, place where prenatal care and delivery was performed, source of financing, data on pregnancy as well as date of the first prenatal consultation, pregnancies at risk, and complications during pregnancy, add aspects of infant mortality that are less frequently addressed in studies of this nature. Although, because of the way the results of this investigation are presented, a large number of variables without information also draws attention, despite a slight improvement from the first to the second biennium being observed. Lack of information in the investigation form may reflect difficulties found by the committee during the search for information, having to deal with a lack of information in medical files, unreadable data and notes, a lack of home visits due to the families' refusal or address changes, incompatibility between information provided in the medical files and that provided in interviews with families, among others(21). Even though there was some increase in the quantity of data reported on the investigation forms, some information important to characterizing not only infant death but also to outline an epidemiological profile of these families exposed to risk conditions, continue to be lacking, such as family income, data from the first prenatal consultation, why the pregnancy was considered to be at risk, and also whether the newborn was considered to be at risk. The absence of data in documents indicates there is the possibility that professionals, both in primary health care and in more complex health care levels, have difficulty understanding the importance of properly reporting data, whether it is due lack of training, lack of time, or even due to difficulty to acknowledge the need of good recording as part of the process to understand reality to provide care to the family and child and prevent infant death(21). The nursing team and nurses are in constant contact with patients whether through home visits within the FHS, PHC consultations, hospital interventions or in health programs implemented in the community. These professionals working in these situations come into contact with information inherent to care provided to patients. The nursing team is estimated to be responsible for more than 50% of information contained in medical files(22). Hence, it is the role of nurses and the health team to incorporate the importance of gathering data and information on investigation forms because such variables are transformed into information useful for planning actions to reduce the rate of infant mortality based on the correct filling in and supplying of databases. It is worth noting that there are limitations in studies using secondary data. Hence, the presented results should be viewed with caution, taking into account the expressive percentage of missing information observed in some variables collected from the investigation forms, which was the source of this study.' On the other hand, the employment of data resulting from analyses of the committees investigating deaths add important information to data already used in studies addressing infant mortality. For that, one needs to improve the quality of documents as well as how data are gathered to investigate deaths, in addition to correctly filling in the blanks available in the documents for analysis(21). CONCLUSIONS This study revealed that most families received up to three times the minimum wage per month; many of these pregnancies were cared for in PHC units and most deliveries were paid for by the SUS. This fact is evidence of the role of the public health sector, that of the FHS, and of nurses in improving care provided to pregnant women during prenatal care, identifying them in the community as early as possible, possibly in the 1st trimester and accompanying them during the entire pregnancy, observing potential changes and complications. The identification of pregnancy risk is essential information for improving the quality of care delivered to mothers and infants and should be evaluated monthly, while interventions should be promptly implemented. Finally, considering the complexity and dynamics of the processes involving infant mortality, continuous follow-up is necessary to provide information to enable health situations to be analyzed in order to help decision-making intended to improve the quality of life of the population, consequently reducing the rate of infant mortality. In this context, using information not contained in national databases such as SIM and SINASC is extremely important to the process of adding information concerning the socioeconomic situation and history of pregnancy and delivery, enabling the analysis of critical issues in health policies and actions, revealing the main points where more effective intervention is required. The results indicate the great challenge in sensitizing health professionals to the importance of appropriate prenatal care, in addition to correctly filling in data to complement information systems. ACKNOWLEGEMENT The authors thank the Science and Technology Office (DECIT), Secretary of Science and Technology and Strategic Inputs, Ministry of Health and National Council for Scientific and Technological Development (CNPq) for the financial support they provided. Announcement MCT/CNPq 15/2007 – Universal Process 473395-2007-0. REFERENCES