Cultura de seguridad en el proceso de donación de órganos: una revisión de la literatura

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Evaluar el desarrollo de la cultura de seguridad en el proceso de donación de órganos y trasplantes en la literatura científica. Métodos Revisión integrativa de literatura con búsquedas en bases CINAHL, LILACS, PubMed, Scopus, Web of Sciences y SciELO, entre 2012 y 2016, con sintaxis de palabras claves y descriptores para cada base, habiéndose seleccionado 14 artículos para su análisis. Resultados Fueron hallados 1.659 estudios. De ellos, 33 fueron leídos integralmente, definiéndose 14 para la recolección de datos. La información obtenida fue analizada críticamente y agrupada en dos categorías. En la Categoría 1- Cultura de seguridad para uso de medicamentos en el período postrasplante, se resalta como esencial la involucración del equipo multidisciplinario en la indicación del alta en el trasplante, y también, los principales factores de error en el uso de fármacos. En la Categoría 2- Cultura de seguridad en las unidades de trasplante, se presentan preguntas relacionadas a la seguridad de los pacientes sometidos a trasplantes en los períodos pre e intraoperatorios. Conclusión Este estudio observó que la cultura de seguridad en el proceso de donación y trasplante de órganos es incipiente en la literatura, requiriéndose el desarrollo de estudios bien delineados y relacionando la cultura de seguridad del paciente en todas las etapas del proceso de donación y trasplante. Introdução De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a segurança do paciente é definida como a redução ao mínimo aceitável, de danos desnecessários associados aos cuidados de saúde.(1) No âmbito nacional, recentemente o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) que tem como objetivo de qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde nacional.(2) Inserida no contexto da segurança, encontra-se a temática da cultura de segurança, que consiste em ações assumidas por todos os membros de uma instituição com foco na segurança de trabalhores, pacientes e familiares, possibilitando a identificação, notificação e resolução de eventuais problemas relacionados a segurança.(2) A cultura de segurança está frequentemente associada à promoção de práticas seguras e, consequentemente, à qualidade dos serviços prestados de forma individual, organizacional e prioritária. No sentido de possibilitar discussões baseadas na confiança mútua, na percepção compartilhada, na confiança e na eficácia das medidas preventivas, visando o relato e a discussão de erros ou falhas nos serviços prestados.(3-5) Destaca-se neste cenário o processo de doação de orgãos e tecidos, que assim como nos transplantes, são processos complexos, que envolvem uma equipe multiprofissional, além de questões operacionais, burocráticas, legais e de logística. Tal compexidade demanda da equipe maior coesão, boa comunicação, efetividade e principalmente, segurança durante a execução de cada etapa desenvolvida nesses processos.(6) O processo de doação de órgãos e tecidos é composto pelas etapas de identificação, avaliação e validação do potencial doador, diagnóstico de morte encefálica, avaliação clínica e manutenção do potencial doador, entrevista com a família, e ainda, a remoção, transporte e distribuição dos órgãos. Enquanto que o processo de transplante envolve as etapas de avaliação do receptor pela equipe multiprofissional, inserção em lista de espera, transoperatório (implante do órgão) e acompanhamento no pós-operatório. Todas as etapas são fundamentais para o sucesso da doação e do transplante, sendo fundamental o estabelecimento de uma forte cultura de segurança.(6-8) Considerando o número crescente de notificações de potenciais doadores e doadores efetivos no Brasil nos últimos sete anos (2010 foram 1.898 doadores efetivos, e em 2017, 3.415 doadores efetivos), além da perda anual de potenciais doadores, acima de quatro mil, por parada cardíaca, recusa familiar, logística no processo de doação e outras causas indefinidas. Considera-se fundamental, relevante e necessário conhecer a realidade da cultura de segurança entre as equipes envolvidas nesses processos.(9) Ainda, ressalta-se que para uma assistência efetiva no processo de doação e transplante de órgãos, os profissionais devem consolidar seus conhecimentos e atitudes acerca da cultura de segurança, sendo imprescindível a interligação dessa temática em cada etapa do processo. A partir do exposto elaborou-se a seguinte questão norteadora: “Como vem se desenvolvendo a cultura de segurança no processo de doação de órgãos e transplantes?” Neste sentido, objetivou-se avaliar o desenvolvimento da cultura de segurança no processo de doação de órgãos e transplantes na literatura científica. Métodos Trata-se de uma revisão integrativa de literatura que possibilita a reunião de estudos sobre determinado tema de maneira ordenada, permitindo aprofundamento do conhecimento e uma análise crítica.(10) Realizada na Universidade Federal de Santa Catarina, no período de novembro de 2012 a novembro de 2016, seguindo as seis etapas descritas abaixo: Primeira etapa – elaboração da pergunta de pesquisa considerando o tema proposto, os participantes do estudo, as informações obtidas, as intervenções avaliadas e os resultados a serem mensurados.(10) Segunda etapa – definição das bases de dados, considerando-se a temática e o maior número de artigos, por meio de busca aleatória, utilizando os seguintes descritores: Cultura de Segurança, Doação de Órgão, Doação de Órgãos, Doador de Órgão, Doador de Órgãos, Doadores de Órgãos e Transplant*, Segurança do Paciente, Obtenção de Tecidos e Órgãos, Doadores de Tecidos, Transplante, Transplante de Órgãos. As bases de dados utilizadas no estudo foram: CINAHL, LILACS, PubMed, Scopus, Web of Science e na biblioteca eletrônica SciELO. As estratégias de busca foram formuladas com o uso de operadores booleanos “OR” e “AND”. Como critérios de inclusão foram definidos: artigos originais, guidlines e relato de experiência relacionados ao tema da doação de órgãos, transplantes e cultura de segurança, publicações nos idiomas inglês, espanhol e português, disponíveis em texto completo. Exclusão: artigos de revisão, editoriais, cartas, resumos em anais de eventos ou periódicos. Destaca-se que para facilitar a organização da seleção dos estudos foi utilizado o modelo PRISMA Diagram (Figura 1). Após a identificação dos artigos esses foram exportados para o software gerenciador de referências Mendley® buscando identificar os artigos duplicados e reunir todas as publicações encontradas. Figura 1 Organização da seleção dos estudos baseado no modelo PRISMA Diagrama Terceira etapa – desenvolvida a partir da leitura na íntegra das publicações incluídas pelos pares. Em caso de dúvida de algum dos autores sobre a manutenção da publicação, essa discussão era levada para reunião com os autores. Após consenso das inclusões, um quadro foi elaborado de modo a identificar e apresentar, de maneira clara e objetiva, as principais informações, que incluíram: título, ano de publicação, autores, periódico, base de dados, objetivo(s), tipo de estudo, nível de evidência, resultados e recomendações. Quarta etapa – em pares, os autores realizaram a leitura com rigor das informações obtidas buscando identificar as características de cada artigo. A referida etapa foi desenvolvida em conjunto com uma das autoras que tem expertise em doação de órgãos e transplantes, bem como uma autora que tem expertise em cultura de segurança, buscando identificar maior rigor quanto ao método e as informações relacionadas ao processo de doação, transplante e cultura de segurança, bem como os melhores níveis de evidências.(10) Quinta etapa – nesta etapa, buscou-se a interpretação e síntese das informações obtidas, comparando os dados obtidos na análise dos artigos, além de possíveis lacunas e viés de pesquisa, além de apresentar novas oportunidades para desenvolvimento de novos estudos relacionados a essa temática. Sexta etapa – para o desenvolvimento desta etapa, as informações obtidas foram divididas em subgrupos conforme dados relacionados ao processo de doação de órgãos e processo de transplante, visando a facilitação da análise. Na sequência, foram construídas duas categorias: 1) Cultura de segurança do paciente no uso de medicamentos no período pós-transplante e 2) Cultura de segurança do paciente nas unidades transplantadoras. Resultados Na primeira etapa da busca foram detectados 1.659 estudos nas bases de dados, sendo 34 na CINAHL, 42 na LILACS, 300 na PubMed, 26 na SciELO, 1.199 na Scopus e 58 na Web of Science. Após a remoção dos artigos duplicados, o total obtido foi de 1.497 estudos. Destes, 33 foram selecionados através da leitura de título, resumo e descritores. Após consenso dos pesquisadores, foram considerados para coleta de dados 14 estudos. Todos os artigos estavam relacionados com nível de evidência III e IV.(10) No quadro 1, apresenta-se as informações extraídas dos estudos incluídos na pesquisa. Quadro 1 Síntese dos resultados dos estudos incluídos para análise Autor/Ano/País/Nível de evidência Desfechos Haipeng Meng, Jiayin Yang, Lunan Yan (2016)(11) China. Nível evidência IV Com medidas tomadas para melhorar a avaliação pré-operatória e a cirurgia hepática, o risco para os doadores hepáticos é controlável e aceitável. Lima et al. (2016)(12) Brasil. Nível evidência IV Recomenda-se a orientação do farmacêutico clínico junto à equipe multiprofissional no momento da alta do paciente transplantado, pois previne resultados negativos associados à farmacoterapia, garantindo a conciliação medicamentosa e a segurança do paciente. McElroy LM, et al. (2016)(13) Estados Unidos. Nível evidência IV Uma estrutura para a segurança do paciente pode ser aplicada para facilitar a organização e análise de dados de segurança cirúrgica. Instrumentos de classificação podem ser facilmente e consistentemente aplicados para cirurgias de forma padronizada. Fermo et al. (2015)(14) Brasil. Nível evidência IV A cultura de segurança necessita ser valorizadas por profissionais e gestores para o alcance de um cuidado seguro junto aos profissionais que atuam na unidade de transplante. Recomenda-se que a equipe e gestores discutam as ações a serem implementadas, a fim de fortalecer a cultura de segurança do paciente. Kucirka LM, et al. (2015)(15) Estados Unidos. Nível evidência IV Torna-se fundamental compreender o mecanismo e as consequências do aumento na utilização de órgãos de doadores limítrofes, no sentido de assegurar um equilíbrio entre a segurança do paciente e a utilização de órgãos. Bonkowski et al. (2014)(16) Estados Unidos. Nível evidência IV A adaptação rotineira de um método de administração de medicamentos com base em códigos de barras tem o potencial de reduzir os erros de administração de medicamentos em pacientes transplantados. Hsu et al. (2014)(17) Taiwan. Nível evidência III A implementação de um programa de gestão de recursos de equipe sobre a segurança do paciente e os comportamentos dos membros da equipe melhora a cultura do trabalho em equipe, bem como a segurança do paciente na aquisição e transplante de órgãos. McElroy LM, et al. (2014)(18) Estados Unidos. Nível evidência IV O uso de um questionário baseado na web para aumentar o sistema de relatório de incidentes na avaliação de riscos de segurança no transplante renal demonstrou aumento da informação, mais perspectivas de uma única questão de segurança e aumento da amplitude de participantes. Torres-Rodríguez et al.(2014)(19) Espanha. Nível evidência IV A biópsia ambulatorial de aloenxerto renal é um procedimento seguro e eficiente. Permitindo menor incidência de complicações. Gala-Lopez et al. (2013)(20) Canadá. Nível evidência IV A preparação das ilhotas antes do implante e a administração de antibióticos apropriados evitam a contaminação do paciente e promovem a segurança, além de possíveis complicações em pacientes imunossuprimidos. Martins et al. (2013)(21) Brasil. Nível evidência IV Os resultados mostram que um serviço de atenção farmacêutica permite monitorar o tratamento farmacoterapêutico e intervir de modo que proporcione maior segurança a equipe e ao paciente. Musgrave et al. (2013)(22) Estados Unidos. Nível evidência IV O envolvimento de farmacêuticos, particularmente no momento da alta, leva à melhoria da segurança da medicação. Estudos futuros são necessários para avaliar outras possíveis consequências do envolvimento do farmacêutico. Taber et al. (2013)(23) Estados Unidos. Nível evidência IV Após uma iniciativa multidisciplinar de melhoria da qualidade na distribuição de medicamentos melhorou a segurança e as taxas de rejeição aguda e infecção. Muñoz et al. (2012)(24) Espanha. Nível evidência IV A adesão de médicos de transplante às recomendações atuais sobre tratamento antimicótico e profilaxia é fraca. Dessa forma, há a clara necessidade de um consenso internacional que enfatize a segurança do paciente nesse aspecto. Apresentação das categorias Categoria 1 – Cultura de segurança no uso de medicamentos pós-transplante As informações obtidas apontam como fundamental o envolvimento dos profissionais de saúde nas orientações e acompanhamento do uso de medicamentos em todas as etapas do processo de transplante de modo a promover a segurança no uso dos fármacos, o que pode levar a melhores resultados clínicos ao paciente.(23,24) Os achados destacam os principais erros relacionados à administração de doses incorretas e medicamentos não autorizados. Além disso, trazem a necessidade de elaboração de protocolos bem definidos, padronização de medicamentos, bem como, estratégias para melhoria relacionadas à organização da administração de medicamentos. Ainda, revelam a importância da equipe de saúde orientar, ensinar e sensibilizar o paciente para o uso correto dos medicamentos.(16,24) A partir dos achados foi possível compreender que quando há um maior envolvimento do paciente na manipulação dos fármacos, há uma maior adesão ao tratamento, levando a melhora das condições clínicas do paciente, reduzindo as taxas de infecção, readmissão e rejeição do enxerto.(12,21-23) Categoria 2 – Cultura de Segurança nas unidades transplantadoras A categoria apresenta as questões relacionadas à cultura de segurança dos pacientes submetidos à transplante renal,(18,19) hepático,(11) abdominal,(24) pancreático(20) e de medula óssea,(14) e ainda, quanto aos cuidados nos períodos pré e intraoperatórios. Os estudos ressaltam a importância da equipe de saúde atentar-se para a transmissão de doenças, sendo importante que os profissionais assegurem, por meio de exames e história clínica, a ausência de quaisquer sinais que possam indicar que o doador de órgãos estava com alguma doença transmissível.(13-15,17,18) Além disso, apontam que a organização e análise dos dados cirúrgicos, no que se refere ao doador e ao receptor, é uma das estratégias para a promoção da cultura de segurança do paciente. No que se refere a segurança para prevenção de possíveis intercorrências e complicações, foi possível perceber que o uso de antiobióticos profiláticos, bem como a realização de biópsias, são estratégias capazes de minimizar o risco de infecções e prevenir outros agravos como identificação precoce de rejeição.(11,19,20) Discussão As recomendações identificadas no estudo mostram que o desenvolvimento da cultura de segurança no processo de doação de órgãos e transplantes está diretamente relacionado ao transplante. A maioria dos estudos está relacionado a segurança no processo do transplante, envolvendo o uso de medicamentos, a participação da equipe multiprofissional na alta hospitalar, além de ações voltadas ao transoperatório. Além disso, o nível de evidências dos estudos envolve nível III e IV, mostrando a necessidade de estudo fortes, com nível de evidências I e II, os quais possam subsidiar estratégias de melhorias na segurança no processo de doação de órgãos e transplante. O cenário da cultura de segurança na doação e transplantes de órgãos apresenta-se como um processo extremamente complexo, o qual envolve a participação de diversos profissionais que atuam em etapas distintas, sendo necessária a sincronia, organização e conhecimento da equipe no desenvolvimento de cada etapa.(8) Neste sentido, compreende-se a necessidade de um olhar rigoroso das autoridades ao processo de doação e transplante de órgãos, no sentido de viabilizar órgãos saudáveis, viáveis a serem transplantados por meio de uma logística rápida, efetiva, a qual possa assegurar uma maior sobrevida ao paciente submetido ao transplante. Assim, considera-se relevante, prudente e fundamental, o desenvolvimento de novos estudos que possam oportunizar qualidade e segurança nessa temática. (6,8,25) Apesar de, praticamente, todos os estudos serem nível de evidência IV, informações relevantes foram obtidas, em especial quanto a participação da equipe multiprofissional, bem como a coesão desses profissionais na avaliação minuciosa do potencial doador para obtenção de órgãos e tecidos de qualidade, evitando a transmissão de doenças infecciosas ou neoplasias ao receptor.(7,15) A realização do exame físico minucioso para potenciais doadores foi pontuado como eficaz para a redução dos riscos e eventos adversos nos transplantes.(13-15) Além disso, os estudos apontam como evidência importante para a segurança no processo de doação e transplante, a utilização de ferramentas (protocolos, guias e diretrizes), que possam direcionar a equipe de saúde a investigar possíveis alterações apresentadas pelo doador, bem como pelo receptor.(13,14,17) Nesse sentido, compreende-se que os achados apontam o caminho para a segurança dos processos, além de contribuir para a segurança da etapa de validação do doador de órgãos, minimizando o risco de perda de doadores por parada cardíaca, além de assegurar órgãos viáveis para transplante. Destaca-se que o transplante somente acontece mediante a disponibilidade de um doador de órgãos e tecidos viáveis.(9,26-28) Junto a isso, salienta-se que utilização de ferramentas (protocolos, guias e diretrizes) promove a sincronia e coesão da equipe, comunicação efetiva, rapidez na tomada de decisão, administração do tempo e gestão do processo. A cultura de segurança surge como proposta de discussão, aprimoramento, crescimento e oportunidade de melhorias na qualidade do serviço prestado pelos profissionais da saúde no cenário da doação e transplantes, afinal, profissionais mais satisfeitos, produzem mais e com maior segurança.(29,30-32) Ainda, no que se refere às evidências do estudo, destaca-se a aplicabilidade de programas e instrumentos de segurança como estratégias efetivas para a segurança no transplante, em especial quanto a participação da equipe multiprofissional na alta hospitalar. Além da coesão do trabalho multiprofissional na condução da assistência e no respeito ao atendimento do paciente, mesmo que não atuem exclusivamente com transplantes. Junto a isso, os achados apontam a necessidade da promoção de estratégias com impacto na melhoria da adesão de pacientes ao uso dos medicamentos, sendo este um dos principais fatores relacionados ao desenvolvimento de rejeição. No processo de transplante, o trabalho em equipe deve acontecer desde o primeiro contato do indivíduo no serviço de saúde, até o momento pós-transplante, para um melhor resultado no desempenho dos profissionais e no tratamento do paciente, além da promoção da segurança no processo.(33,34) Ressalta-se que os medicamentos, no cotidiano de pacientes transplantados, são imprescindíveis e proporcionam uma melhor qualidade de vida, proteção e segurança quanto a rejeição do órgão transplantado.(30-33) Neste sentido, os achados apontam para a necessidade de gestores e profissionais, trabalharem de maneira integrada, a fim de construir e postular uma cultura de segurança fortalecida, garantindo a prestação de uma assistência de qualidade, segura e efetiva, no processo de doação de órgãos e tecidos. No processo de doação, a cultura de segurança propicia redução de erros em todas as etapas, desde o diagnóstico de morte encefálica e manutenção do potencial doador, até o explante e implante dos órgãos, bem como os cuidados pós-operatórios.(34,35) Conclusão Foi identificado apenas um estudo relacionado a cultura de segurança no transplante. Os outros estudos estavam direcionados a segurança do doador e segurança do transplante, em especial, com o uso de medicamentos. No que se refere ao desenvolvimento da cultura de segurança, os estudos direcionam a participação da equipe multiprofissional coesa, a realização de exames físicos minuciosos junto ao potencial doador, além da utilização de ferramentas (protocolos, guias e diretrizes) para subsidiar a equipe na assistência ao paciente. Assim, conclui-se que há necessidade de aprofundamento desta temática, por meio de estudos bem delineados, relacionados à cultura de segurança do paciente em todas as etapas do processo de doação e transplantes, especialmente relacionados a cada etapa do processo de doação, visto o número de perdas de doadores que há no Brasil. Referências 1 1. World Health Organization (WHO). Patient Safety [Internet]. Switzerland: WHO; 2016. [cited 2018 Aug 24]. Available from: http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/alliance/en/ World Health Organization (WHO) Patient Safety Internet Switzerland WHO 2016 cited 2018 Aug 24 http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/alliance/en/ 2 2. Brasil. Portaria n. 529, de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) [Internet]. Brasília; 2013 [citado 2018 ago. 24]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/ Brasil Portaria n. 529, de 2013. 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Molina G Jiang W Edmondson L Gibbons L Huang CL Kiang MV et al Implementation of the Surgical Safety Checklist in South Carolina Hospitals Is Associated with Improvement in Perceived Perioperative Safety J Am Col Surg 2016 222 5 725 736 Integrative Review Safety culture in the organ donation process: a literature review Cabral Amanda Santos 1 0000-0003-0846-5227 Knihs Neide da Silva 1 Magalhães Aline Lima Pestana 1 Alvarez Ana Graziela 1 Catarina Alessandra Antunes 1 Martins Sabrina Regina 1 Ramos Saulo Fábio 1 Paim Sibele Maria Schuantes 1 1 Brasil Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil. Corresponding author. Neide da Silva Knihs https://orcid.org/0000-0003-0846-5227 E-mail: [e-mail] Conflicts of interest: There are no conflicts of interest to declare. Abstract Objective To evaluate the development of a safety culture in the organ donation and transplantation process as it is available in the scientific literature. Methods An integrative literature review was conducted in the CINAHL, LILACS, PubMed, Scopus, and Web of Science databases, and the electronic library, SciELO, from 2012 to 2016, using a syntax of keywords and descriptors for each database; fourteen articles were selected for analysis. Results One thousand six hundred and fifty nine studies were found, 33 complete articles were read, and 14 studies were selected for analysis. The information obtained was analyzed critically and grouped into two categories. Category 1 – patient safety culture for the use of medications in the post-transplant period: the involvement of the multidisciplinary team is essential in the orientation process for hospital discharge, and the main factors related to errors in the use of medicines. Category 2 - safety culture in the transplant units: issues related to patient safety of those undergoing transplantation in the pre- and intra-operative periods. Conclusion This study showed that the issue of a culture of safety in the donation and organ transplantation process is incipient in the literature; well-designed studies related to the culture of patient safety are necessary for all the stages of the donation and transplant process. Organizational culture Patient safety Tissue and organ procurement Transplantation Introduction According to the World Health Organization, patient safety is defined as the minimization of unnecessary damage associated with health care.(1) At the national level, the Ministry of Health recently instituted the National Patient Safety Program (NPSP), which aims to improve health care in all the national health facilities.(2) The safety culture issue is inserted into the context of patient safety, which consists of actions by all members of an institution that are focused on the safety of professionals, patients and family members, enabling the identification, notification, and resolution of possible problems related to safety.(2) A safety culture is often associated with the promotion of safe practices and, consequently, the quality of services provided by an individual or organization, in a prioritized manner. It aims to enable debates based on mutual trust, shared perception, confidence, and effectiveness of preventive measures, and is directed at reporting and discussing of errors or failures in the care provided.(3-5) In this scenario, organ and tissue donation is a representative of the transplants; they are complex processes involving a multiprofessional team, as well as operational, bureaucratic, legal, and logistical issues. Such complexity demands greater cohesion, good communication, effectiveness, and above all, safety practices within the team during the execution of each stage of these processes.(6) The donation of organs and tissues is composed of the stages: identification, assessment and validation of the potential donor; diagnosis of brain death; clinical assessment and maintenance of the potential donor; interview with the family; removal, transportation and allocation of organs. The transplant process involves these stages: recipient assessment by the multiprofessional team; placement on the waiting list; perioperative period (organ implant), and postoperative follow-up. All the stages are vital to the success of donation and transplant, and it is fundamental to establish a strong safety culture.(6-8) Considering the increasing number of potential and effective donors in Brazil in the last seven years (1,898 effective donors in 2010; 3,415 effective donors in 2017), in addition to the annual loss of potential donors, (over 4,000 due to cardiac arrest, family refusal, donation process logistics, and other indefinite causes), it is fundamental, relevant, and necessary to understand the safety culture reality among the teams involved in these processes.(9) Likewise, for effective assistance in the organ donation and transplant process, professionals must consolidate their knowledge and attitudes on safety culture, with interconnection of this issue at each stage of the process. Hence, the following guiding question was developed: “How has the safety culture been developed for the process of organ donation and transplantation?” In this sense, the objective was to evaluate the development of a safety culture in the organ donation and transplantation process, as was available in the scientific literature. Methods This was an integrative literature review, which allows the orderly gathering of studies on a given topic, allowing for critical analysis and a deepening of knowledge.(10) It was conducted at the Federal University of Santa Catarina, from November 2012 to November 2016, following the six steps described below: First step - development of the research question considering the proposed theme, the study participants, the information to be obtained, the interventions to be evaluated, and the results to be measured.(10) Second step – selection of databases, considering the subject and the largest amount of articles, using a random search with the following descriptors: safety culture, organ donation, organs donation, organ donor, organs donors, tissue and organ procurement*, patient safety, tissue and organ procurement, tissue donors, transplantation, organ transplantation. The databases used for this study were CINAHL, LILACS, PubMed, Scopus, Web of Science, and the electronic library SciELO. The search strategies were formulated using Boolean operators “OR” and “AND”. The inclusion criteria defined were: original articles, guidelines and experience reports related to organ donation, transplants and safety culture; publications in English, Spanish and Portuguese; available in full text. Exclusion criteria were: review articles, editorials, letters, and summaries in annals of events or periodicals. The PRISMA Diagram Model was used to facilitate the organization of study selection (Figure 1). The articles selected were exported to the Mendeley® reference management software, to identify duplicate articles and gather all publications found. Figure 1 Organization of studies based on the PRISMA Diagram Model Third step - conducted by peers, after reading all the publications in full. Where there was any doubt as to maintaining an article in the study, a discussion was conducted during a meeting with the authors. After a consensus on the inclusions, a table was developed to organize in a clear and objective manner the main information, including: title, year of publication, authors, periodical name, database, objective(s), type of study, level of evidence, results, and recommendations. Fourth step - pairs of authors, seeking to identify the characteristics of each article, carefully read the information obtained. This step was developed jointly with one of the authors who has expertise in organ donation and transplantation, as well as one author with expertise in safety culture, aiming to identify greater rigor related to the method and information related to the donation process, transplantation, and safety culture, as well as the best levels of evidence.(10) Fifth step - this step aimed to interpret and synthesize the information obtained, comparing the data acquired in the analysis of the articles, as well as possible gaps and research bias, presenting opportunities for the development of new studies related to this topic. Sixth step - for the development of this stage, the obtained information was distributed into subgroups according to data related to the organ donation and transplantation process, with the aim of facilitating the analysis. Thereafter, two categories were constructed: 1) Culture of patient safety for the use of medicines in the post-transplant period; and 2) Culture of patient safety in the transplant units Results In the first step of the search there were 1,659 studies identified in the periodical databases: 34 in CINAHL, 42 in LILACS, 300 in PubMed, 26 in SciELO, 1199 in Scopus, and 58 in Web of Science. After removal of duplicate articles, the total obtained was 1,497 studies. Of these, 33 were selected by title, abstract and descriptors. After consensus among researchers, 14 studies were selected for use in the study. All of these articles presented a level of evidence of III or IV.(10)Chart 1 presents the information extracted from the studies included in the research. Chart 1 Summary of results of studies included for analysis Author/Year/Country/Level of evidence Outcomes Haipeng Meng, Jiayin Yang, Lunan Yan (2016)(11) China. Level IV evidence With measures used to improve the preoperative assessment and liver surgery, the risk for liver donors is controllable and acceptable. Lima et al. (2016)(12) Brazil. Level IV evidence The clinical pharmacist should be part of the multiprofessional team for education of the transplant patient at the time of hospital discharge, to prevent negative results associated with pharmacotherapy, and to guarantee medication reconciliation and patient safety. McElroy LM, et al. (2016)(13) USA. Level IV evidence A structure for patient safety can be applied to facilitate the organization and analysis of surgical safety data. Classification instruments can be easily and consistently applied for surgeries, in a standardized manner Fermo et al. (2015)(14) Brazil. Level IV evidence The safety culture needs to be valued by professionals and managers aiming to achieve safe care by the professionals who work in the transplant unit. It is recommended that staff and managers discuss actions to be implemented in order to strengthen patient safety culture. Kucirka LM, et al. (2015)(15) USA. Level IV evidence It is critical to understand the mechanism and consequences of increased use of borderline organ donors in order to ensure a balance between patient safety and organ use. Bonkowski et al. (2014)(16) USA. Level IV evidence Routine adaptation of a barcode-based medicine delivery method has the potential to reduce medication administration errors in transplant patients. Hsu et al. (2014)(17) Taiwan. Level III evidence Implementing a team resource management program on patient safety and team member behaviors improves the culture of teamwork as well as patient safety in organ procurement and transplantation. McElroy LM, et al. (2014)(18) USA. Level IV evidence The use of a web-based questionnaire to increase use of an incident reporting system for assessing safety risks in renal transplants demonstrated increased information, more prospects for a single safety issue, and an increased range of participants. Torres-Rodríguez et al.(2014)(19) Spain. Level IV evidence Outpatient renal allograft biopsy is a safe and efficient procedure, allowing lower incidence of complications. Gala-Lopez et al. (2013)(20) Canada. Level IV evidence The preparation of islets prior to implantation and the administration of appropriate antibiotics prevent contamination of the patient, promote safety, and decrease possible complications in immunosuppressed patients. Martins et al. (2013)(21) Brazil. Level IV evidence A pharmaceutical care service enables monitoring of pharmacotherapeutic treatment and intervention in a manner that provides greater team and patient safety. Musgrave et al. (2013)(22) USA. Level IV evidence The involvement of pharmacists, particularly at hospital discharge, leads to improved medication safety. Future studies are needed to evaluate other possible consequences of the pharmacist’s involvement Taber et al. (2013)(23) USA. Level IV evidence Improved safety, and reduced rates of acute rejection and infection were noted after a multidisciplinary quality improvement initiative on medication distribution. Muñoz et al. (2012)(24) Spain. Level IV evidence The adherence of transplant physicians to the current recommendations on antifungal and prophylaxis treatment is weak. Thus, there is a clear need for an international consensus that emphasizes patient safety in this regard. Presentation of the categories Category 1 - Patient safety culture for the use of medications in the post-transplant period The information obtained indicates that the involvement of health professionals in guidelines and monitoring of medication use in all stages of the transplantation process is essential in order to promote the safe use of medicines, which may lead to better clinical results for the patient.(23,24) The findings highlight the main errors related to the administration of incorrect doses and unauthorized medicines. In addition, they demonstrate the need for development of well-defined protocols, medication standardization, as well as improvement strategies related to the organization of medication administration. Furthermore, they reveal the importance of the health team guiding and educating patients on the correct use of medications.(16,24) The findings enabled the understanding that when greater patient involvement is obtained in the manipulation of medications, a greater level of treatment adherence is achieved, leading to an improvement in the patient’s clinical condition, reducing infection rates, re-admission, and graft rejection.(12,21-23 Category 2 - Culture of patient safety in the transplant units The category presents questions related to the safety culture of patients undergoing renal,(18,19) hepatic,(11) abdominal,(24) pancreatic,(20) and bone marrow transplantation,(14) in the pre- and intra-operative periods. Studies emphasize the importance of the health team in focusing on the transmission of diseases, and it is important that the professionals ensure, by means of examination and clinical history, the absence of any signs that may indicate that the organ donor has any transmissible disease.(13-15,17,18) In addition, they point out that the organization and analysis of surgical data, as far as the donor and the recipient are concerned, are strategies for promoting a culture of patient safety. With regard to the prevention of possible irregularities and complications, it was noted that the use of prophylactic antibiotics, as well as biopsies, was strategies that could minimize the risk of infections and prevent other health events, such as early rejection.(11,19,20) Discussion The recommendations identified in this study show that the development of a safety culture during the process of organ donation and transplantation is directly related to transplantation. Most of the studies are related to safety in the transplantation process, involving the use of medication, the participation of the multiprofessional team at hospital discharge, as well as actions aimed toward the intraoperative period. In addition, the level of evidence from the studies was identified as levels III and IV, showing the need for stronger studies, with level of evidence I and II, which can subsidize strategies for safety improvements in the process of organ donation and transplantation. The safety culture scenario in donation and organ transplantation presents itself as an extremely complex process, involving the participation of several professionals who act in different stages, requiring synchrony, organization, and knowledge of the team in the development of each stage.(8) Therefore, we understand the need for a strict look by the authorities at the process of organ donation and transplantation, in order to enable healthy organs which are feasible to be transplanted using efficient and effective logistics, which can ensure a higher survival rate for the patient undergoing transplantation. Therefore, the development of new studies that can provide quality and safety in this area is relevant, prudent, and essential.(6,8,25) Although practically all the studies were categorized as level IV evidence, relevant information was obtained, especially regarding the participation of the multiprofessional team, as well as the cohesion of these professionals in the thorough evaluation of the potential donor, in order to obtain quality organs and tissues, avoiding the transmission of infectious diseases or neoplasias to the transplant recipient.(7,15) Conducting an in-depth physical examination for potential donors was rated as effective in reducing risks and adverse events in transplants.(13-15) In addition, evidence from these studies indicates the use of tools (protocols, guidelines and directives) by the health team is important for safety in the donation and transplantation process, to investigate possible changes presented by the donor as well as by the transplant recipient.(13,14,17) The findings also point the way to the safety process, contributing to the safety of the organ donor validation stage, minimizing the risk of loss of organ donors owing to cardiac arrest, and ensuring viable organs for transplant. It is important to note that transplantation only occurs through the availability of a donor of viable organs and tissues.(9,26-28) At the same time, the use of tools (protocols, guides and guidelines) promotes team synchronization and cohesion, effective communication, rapid making-decision, time and process management. The safety culture emerges as a proposal for discussion, enhancement, growth, and improvement in the quality of care provided by health professionals throughout the donation and transplant scenario; after all, more satisfied professionals provide better and safer care.(29,30-32) Also, regarding the evidence of the study, the applicability of safety programs and instruments as effective strategies for transplant safety is highlighted, especially regarding the participation of the multiprofessional team at hospital discharge. In addition, the findings indicate the need to promote strategies that influence the improvement of patient adherence to medication use, which is one of the factors related to the development of organ rejection. In the transplantation process, teamwork must take place from the first contact of the individual with the health service until the post-transplantation period, for a better result in the professionals’ performance and in the treatment of the patient, as well as promoting safety in the process.(33,34) In the daily life of transplanted patients, medications are essential and provide a better quality of life, protection, and safety regarding rejection of the transplanted organ.(30-33) The findings also point to the need for managers and professionals to work in an integrated manner, in order to develop a strengthened safety culture, guaranteeing the provision of quality, safe, and effective care in the organ and tissue donation process. In the donation process, the safety culture provides a reduction of errors in all stages, from the diagnosis of brain death and maintenance of the potential donor, to the procurement and implantation of the organs, as well as during the postoperative care.(34,35) Conclusion Only one study related to a safety culture for transplantation was identified. The other studies focused on donor safety and transplantation safety, especially with the use of medications. Regarding the development of a safety culture, the studies guide the participation of a cohesive multiprofessional team, in-depth physical examinations with the potential donor, as well as the use of tools (protocols, guides, and guidelines) to support the team in providing care. Further studies related to the patient safety culture at all stages of the donation and transplantation process need to be conducted to deepen this theme, especially related to each step of the donation process, given the amount of donor losses in Brazil.