Validação conceitual das características definidoras de diagnósticos de enfermagem respiratórios em neonatos

Resumos

OBJECTIVE:

To develop and validate conceptual and operational definitions for the defining characteristics of the respiratory nursing diagnoses, ineffective breathing pattern, impaired gas exchange and impaired spontaneous ventilation, in newborns.

METHODS:

This was a methodological study of conceptual validation of the defining characteristics of three respiratory nursing diagnoses, by consensus analysis of a committee of five specialist nurses, and then a group of five non-nursing professionals, using the Delphi technique.

RESULTS:

After two rounds of evaluation, consensus was obtained that was equal to or greater than 80% on all of the definitions, which were then considered validated.

CONCLUSION:

The definitions developed for the defining characteristics of three nursing diagnoses were validated with a high level of consensus.

Nursing diagnosis; Neonatal nursing; Signs and symptoms respiratory; Nursing care; Infant; newborn; Patient care planning

Introdução

A atividade de diagnosticar na enfermagem vem se desenvolvendo desde o início do século XIX. Durante a guerra da Crimeia, Florence Nightingale e um grupo de enfermeiras voluntárias diminuíram a taxa de mortalidade nos hospitais militares, por meio da observação, coleta de dados, diagnóstico e tratamento diferenciado aos feridos de guerra, mostrando que estas eram ações importantes para fazer qualquer julgamento sobre o paciente.⁽¹⁾ No entanto, o termo diagnóstico de enfermagem apenas surgiu na década de 1950, com Louise Mc Manus e, até a década de 1970, teve aplicação prática escassa, sendo incluída no Processo de Enfermagem somente em 1973.^{( 2 )}

O uso do diagnóstico de enfermagem na prática clínica disponibiliza uma base sistemática para a seleção de intervenções de enfermagem de forma a atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.⁽³⁾ Esta estrutura que aproxima o enfermeiro do seu objeto de trabalho requer o uso de raciocínio clínico e análise dos sinais e sintomas observados, finalizando em julgamento clínico baseado em conhecimento adquirido na formação acadêmica, associado à experiência vivenciada. Diagnosticar envolve um processo cognitivo, por meio do qual se fazem inferências sobre os dados observados e como resultado, o problema, quando interpretado acertadamente, permite direcionar as ações e prever os resultados desejados, aprimorando a qualidade da assistência de enfermagem. Sua aplicação requer o uso de linguagem comum aos profissionais, de modo a permitir a compreensão única sobre ideias e termos que representam os fenômenos pelos quais os enfermeiros se interessam para delinear as ações sob sua responsabilidade.^{( 4 )}

Na prática diagnóstica de enfermagem, a compreensão das características definidoras dos diagnósticos pode ser diferente entre os profissionais, fato que pode comprometer a acurácia diagnóstica e, consequentemente, a qualidade da assistência de enfermagem e a segurança do paciente, ao serem planejadas e realizadas intervenções que podem ser dissonantes das suas reais necessidades.^{( 5 , 6 )}

A acurácia das interpretações de enfermagem sobre as respostas do paciente variam de maneira importante.⁽⁷⁾ As definições operacionais e conceituais fornecem significado para um conceito e são componentes fundamentais para a compreensão das características definidoras, uma vez que descrevem o que se está avaliando e como deve ser avaliado. O estabelecimento de diretrizes para a identificação de diagnósticos de enfermagem em populações específicas pode melhorar a precisão diagnóstica, subsidiando a compreensão e interpretação dos sinais e sintomas de maneira similar pelas enfermeiras.^{( 6 )}

Embora sejam encontrados na literatura diversos estudos que abordam a definição conceitual e operacional das características definidoras de alguns diagnósticos de enfermagem, os mesmos são direcionados à população adulta e pediátrica, sendo poucos em recém-nascidos.^{( 6 , 8 , 9 )} Este fato motivou a realização do presente estudo.

Na assistência ao recém-nascido, o advento do berçário para prematuros foi o primeiro passo para o aumento da sobrevida de neonatos prematuros extremos. Na década de 1950, o cuidado intensivo instituído com as unidades de terapia intensiva e com a ventilação pulmonar mecânica teve impacto positivo na sobrevida dessa população, seguido de constatações frustrantes na década de 1960, quando se percebeu que dessa terapia resultavam pulmões estruturalmente lesados. Ainda hoje, a melhora na sobrevida de recém-nascidos prematuros, resultado do tratamento intensivo neonatal moderno, representa fator importante na morbimortalidade relacionada à doença pulmonar crônica.⁽¹⁰⁾ Muitos recém-nascidos prematuros apresentam dificuldades para se adaptar à vida extrauterina, pois seus pulmões são estruturalmente imaturos e, com frequência, deficientes em surfactante, o que acarreta o comprometimento da função respiratória. Ainda, a doença pulmonar crônica dos recém-nascidos prematuros é resultado do tratamento intensivo neonatal utilizado para garantir a sobrevivência.^{( 10 )}

Esta situação demanda intervenções específicas de tratamento e monitorização. Nesse contexto, os diagnósticos de enfermagem respiratórios, ou seja, aqueles em que título, definição, sinais e sintomas e fatores relacionados/etiologia têm relação direta com a respiração, ganham relevância.

Assim, para este estudo, foram selecionados três diagnósticos de enfermagem respiratórios que fazem parte da classificação da Nanda International (NANDA I) e que estão relacionados ao padrão respiratório e/ou alterações do padrão respiratório normal, quais sejam: Troca de Gases Prejudicada (00030-TGP), Padrão Respiratório Ineficaz (00032-PRI) e Ventilação Espontânea Prejudicada (00033-VEP). Outros diagnósticos de enfermagem respiratórios, como Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório, relacionados à retirada gradual da ventilação pulmonar mecânica ou desmame ventilatório, não foram incluídos por considerar que se trata de uma situação correspondente apenas a uma fase específica e tardia do tratamento dos recém-nascidos com desconforto respiratório e que necessitam de ventilação mecânica. Por sua vez, o diagnóstico de enfermagem Desobstrução ineficaz de vias aéreas, apesar de ser frequentemente identificado em pacientes submetidos à assistência respiratória e, principalmente, naqueles em ventilação pulmonar mecânica, não fez parte do estudo por encontrar-se, na atual classificação da NANDA I, em uma classe denominada Lesão Física.^{( 3 )}

O objetivo deste estudo foi elaborar e validar definições conceituais e operacionais para as características definidoras dos diagnósticos de enfermagem respiratórios, Padrão Respiratório Ineficaz, Troca de Gases Prejudicada e Ventilação Espontânea Prejudicada em recém-nascidos.

Métodos

Estudo metodológico, realizado no período de janeiro de 2011 a abril de 2012.

O processo de validação das definições conceituais e operacionais das características definidoras proposta pela NANDA-I para os três diagnósticos de enfermagem respiratórios estudados na população neonatal incluiu a análise das características, elaboração das definições, seguidas de validação consensual por especialistas da área da saúde que assistem crianças e recém-nascidos com necessidade de cuidados respiratórios.

A construção das definições conceituais e operacionais para cada característica definidora foi embasada no conhecimento sedimentado da área de enfermagem, medicina e fisioterapia. A seguir, foram submetidas à apreciação de duas enfermeiras clínicas, especialistas em terapia intensiva e neonatologia.

Visando ao refinamento das definições dos três diagnósticos de enfermagem, o material foi submetido a um comitê composto por cinco enfermeiras doutoras, especialistas em terapia intensiva e com mais de três anos em cuidados intensivos neonatal e pediátrico e na utilização de diagnósticos de enfermagem. Essas especialistas desenvolviam também atividades de ensino em enfermagem pediátrica e neonatal.

O processo de avaliação do material recebido pelo comitê foi organizado com seis encontros, de aproximadamente cinco horas cada um, nos quais foram discutidas as definições das características definidoras, sugeridas reformulações e, até mesmo, novas buscas em trabalhos científicos até a obtenção de consenso sobre cada uma delas.

Após essa etapa, essas definições foram enviadas para análise de outros cinco profissionais, sendo quatro médicos e um fisioterapeuta, com experiência clínica em assistência respiratória a neonatos e formação mínima de mestrado na área.

O instrumento elaborado para análise apresentava as características definidoras e suas definições conceituais e operacionais elaboradas pelo comitê para que esses especialistas assinalassem a concordância ou não com a definição e, caso não concordassem, apresentassem sugestões. Nessa etapa, foi aplicada a técnica Delphi, que consiste em rodadas repetidas de submissão para obtenção de consenso entre os especialistas. Estabeleceu-se que as definições que obtivessem concordância igual ou maior que 80% seriam consideradas validadas.^{( 11 )}

O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Das 46 características definidoras propostas pela NANDA-I para os três diagnósticos de enfermagem respiratórios, oito foram excluídas pelos integrantes do comitê de especialistas, por considerarem que não são passíveis de verificação em recém-nascidos e dois sinais comuns de desconforto respiratório nessa população foram incluídos. Assim sendo, foram submetidas à validação 40 características definidoras (Quadro 1).

Quadro 1
Características definidoras dos diagnósticos de enfermagem respiratórios Fonte: Herdman TH (Ed). Diagnósticos de enfermagem da NANDA International: definições e classificação 2012- 2014. Trad. Regina Machado Garcez. Porto Alegre: ARTMED, 2012. 606 p.

Das definições conceituais e operacionais das 40 características definidoras apresentadas aos especialistas, 12 obtiveram concordância de 100% na primeira rodada e as 28 restantes receberam sugestões para reformulação da redação ou revisão do conceito. Destas, 14 foram aceitas por se tratar de sugestões que se relacionavam à linguagem técnica, como por exemplo, trocar alteração da oferta de oxigênio por hipercapnia, quando o distúrbio se relacionava ao aumento de CO_{2 ,} ou modificar tiragem da musculatura acessória por retração anormal da caixa torácica. Todas as sugestões quanto à forma, quando pertinentes, foram aceitas. As 14 definições restantes foram redigidas conforme as sugestões e submetidas a uma 2ª rodada de avaliação. Como resultado desta rodada, das 14 características definidoras, sete apresentaram 100% de concordância e sete 80% (Quadro 2).

Quadro 2
Resultado da análise dos especialistas na primeira rodada de avaliação

Ao final deste processo, as definições conceituais e operacionais das características definidoras dos três diagnósticos de enfermagem respiratórios foram consideradas validadas, tendo em vista o grau de consenso alcançado e são apresentadas no quadro 3.

Quadro 3
Definições conceituais e operacionais das características definidoras FAO - Food and Agriculture Organization of the United Nations; WHO - World Health Organization; UNU - United Nations University

Discussão

As limitações dos resultados deste estudo estão relacionadas ao número de profissionais especializados participantes provenientes de uma instituição universitária/hospitalar. Por outro lado, a metodologia utilizada para a elaboração e refinamento das definições permitiu que duas rodadas de aplicação do questionário fossem suficientes para obtenção de consenso elevado.

A disponibilização de definições conceituais e operacionais das características definidoras para os três diagnósticos de enfermagem respiratórios representa contribuição importante para que enfermeiras assistenciais identifiquem, de maneira precisa, esses sinais e sintomas no recém-nascido. É uma ferramenta que possibilita a identificação do diagnóstico de enfermagem apropriado e possibilita a proposição de intervenções mais adequadas para a situação clínica presente, tornando a assistência mais segura para o cuidado do neonato.

Ao serem analisadas as 46 características definidoras dos três diagnósticos de enfermagem, oito delas referiam-se a sinais ou sintomas que não são mensuráveis em recém-nascido. Como neonatos não verbalizam o que sentem e têm respiração exclusivamente nasal, as características cefaleia ao acordar, confusão, distúrbios visuais, apreensão, cooperação diminuída, respiração com lábios franzidos, ortopneia e assumir uma posição de três pontos foram retiradas. Entretanto, dois sinais comuns de desconforto respiratório nessa população, encontrados em literatura de referência, como gemido expiratório e murmúrio vesicular diminuído foram incluídos.^{( 12 - 14 )}

Das 40 características definidoras propostas, 26 (65,0%) obtiveram concordância superior a 80%. Destas, 12 (30,0%) características definidoras tiveram concordância de 100% e 14 (35%) receberam sugestões, acatadas na primeira etapa de avaliação. Destas, 11 (27,5%) características receberam sugestões referentes à forma, duas (5,0%) quanto à forma e conceito e uma (2,5%) somente quanto a conceito.

As sugestões quanto à forma foram aceitas, pois se tratava de acertos gramaticais. E as sugestões atinentes ao conceito de três características definidoras referiam-se a valores de referência que foram confirmados em literatura.

As outras 14 características definidoras (35,0%) que obtiveram consenso inferior a 80%, em oito (57,0%), a discordância foi referente à forma, cinco (35,0%) quanto a conceito e uma (7,0%) quanto à forma e conceito. Após serem estruturadas de acordo com as sugestões e submetidas a uma segunda rodada de avaliação pelos especialistas, obtiveram concordância superior a 80% e foram consideradas aceitas.

Sumarizando, das 40 características definidoras, treze (28 %) receberam sugestões quanto à forma ou conceito, nove (22,5%) quanto a conceito e seis (15,%) precisaram ser reavaliadas. Os dados parecem evidenciar que o estudo preliminar com o grupo de especialistas que desenvolveu as definições, resultou em material que reflete adequadamente a temática pesquisada.

O conhecimento adquirido com os estudos sobre diagnóstico de enfermagem fornece fundamentação científica para o planejamento da assistência das diferentes populações e colabora para que as ações de enfermagem sejam direcionadas a resultados mensuráveis e mais seguros. Particularmente, aqueles com problemas respiratórios, internados em unidades de terapia intensiva, pertencentes a populações específicas, como os recém-nascidos, que carecem de mais estudos que sustentem a prática clínica do enfermeiro.

O desenvolvimento de definições para os indicadores dos diagnósticos de enfermagem é recomendado por estudiosos de validação diagnóstica. Na pesquisa, as definições conceituais e operacionais permitem melhorar a confiabilidade e validade dos dados relacionados ao diagnóstico de enfermagem estudado, facilitam a replicação por outros pesquisadores e fornecem informações claras e objetivas sobre o que será avaliado e como será avaliado. Saber como as características definidoras foram operacionalizadas é essencial para avaliar pesquisas, resultados, conclusões e identificar critérios que podem ser usados na prática clínica.^{( 6 )}

Enquanto a definição conceitual expressa o sentido abstrato ou teórico do conceito que está sendo estudado, cujo resultado final tem a finalidade de dar um significado para este conceito por aqueles que o estão estudando, a definição operacional especifica a operação que se deve realizar para recolher as informações necessárias em termos de procedimentos pelos quais o conceito deve ser medido.

O não uso de definição operacional produz resultados inconsistentes em avaliações realizadas por enfermeiras, quando comparados aos resultados obtidos por enfermeiras que a utilizam.^{( 6 )}

Na prática clínica, as definições das características definidoras dos diagnósticos de enfermagem fornecem subsídios para que os enfermeiros identifiquem os mesmos sinais e sintomas correspondentes a real condição da criança. Entretanto, um conjunto de definições elaborado para uma população não é necessariamente apropriado para outra, por isso há necessidade de estudos específicos e divulgação dos resultados para utilização na prática clínica. É nesse contexto que se situa o estudo ora descrito que, embora tenha sido desenvolvido com base na opinião de um reduzido número de especialistas de uma única instituição, representa uma contribuição inicial para preencher essa lacuna.

Apesar de vários estudos de validação clínica terem sido realizados e neles haver relatos da elaboração das definições operacionais e/ou conceituais para as características definidoras dos diagnósticos de enfermagem envolvidos, seu conteúdo não se encontra disponível para uso na prática, sugerindo que a utilização dessas definições restringe-se ao campo da pesquisa.^{( 6 , 15 - 17 )}

A elaboração de um banco de dados, com definições conceituais e operacionais para as características dos diagnósticos de enfermagem, representa um trabalho em equipe que deve ser estimulado entre os enfermeiros que estudam a taxonomia NANDA-I, sendo inclusive um tópico de discussão de pesquisas da atualidade.

Conclusão

As definições conceituais e operacionais das características definidoras dos diagnósticos de enfermagem Padrão Respiratório Ineficaz, Troca de Gases Prejudicada e Ventilação Espontânea Prejudicada foram elaboradas, validadas e alcançaram elevado grau de consenso.

Agradecimentos

Á Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES; bolsa de doutorado.

References

• ¹
  Costa R, Padilha MI, Amante LN, Costa E, Bock LF. O legado de Florence Nightingale: uma viagem no tempo. Texto & Contexto Enferm. 2009;18(4): 661-9.
• ²
  Garcia TR, Nóbrega MM. Processo de enfermagem: da teoria à prática assistencial e de pesquisa. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2009;13(1):188-93.
• ³
  Herdman TH. NANDA international nursing diagnoses: Definitions and classification, 2012-2014. Oxford, UK: Wiley-Blackwell; 2012.
• ⁴
  Cruz DA. A inserção do diagnóstico no processo assistencial. In: Cianciarullo TI, Gualda DM, Melleiro MM, Anabuki MH, organizadores. Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. 5a ed. São Paulo:Ícone; 2012. p41-62.
• ⁵
  Matos FG, Cruz DA. Construção de instrumento para avaliar a acurácia diagnóstica. Rev Esc Enferm USP. 2009;43(Spe):1087-95.
• ⁶
  Silva VM, Lopes MV, Araujo TL, Beltrão BA, Monteiro FP, Cavalcante TF, et al. Operational definitions of outcome indicators related to ineffective breathing patterns in children with congenital heart disease. Heart Lung. 2011;40(3):70-7.
• ⁷
  Lunney M. Diagnostic reasoning and accuracy of diagnosing human responses. In: Lunney M. Critical thinking to achieve positive health outcomes: Nursing case studies and analyses. 2nd ed. New York: Wiley-Blackwell; 2009.
• ⁸
  Dalri MC, Rossi LA, Cyrillo RM, Canini SM, Carvalho EC. Validação do diagnóstico troca de gases prejudicada em adultos no atendimento de emergência. Ciênc Enferm. 2008;14 (1): 63-72.
• ⁹
  Zeitoun SS, Barros AL, Michel JL, Bettencourt AR. Clinical validation of the signs and symptoms and the nature of the respiratory nursing diagnoses in patients under invasive mechanical ventilation. J Clin Nurs. 2007;16(8):1417-26.
• ¹⁰
  Nortway Jr WH. Prologue: Advances in bronchopulmonary dysplasia. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14:331.
• ¹¹
  Gallardo RY, Olmos RC. La Técnica Delphi y la investigación en los servicios de salud. Cienc Enferm. 2008;14(1):9-15.
• ¹²
  Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Eren O, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Halliday HL. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2010 Update Neonatology. 2010;97:402-17.
• ¹³
  Hermansen CL, Lorah KN. Respiratory distress in the newborn. Am Fam Physician. 2007; 76(7):987-94.
• ¹⁴
  Dificuldade respiratória. In: Atenção à saúde do recém-nascido. Guia para os profissionais da saúde. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Brasília (DF): Ministério da Saúde, 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_profissionais_v3.pdf.
  » http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_profissionais_v3.pdf
• ¹⁵
  Silva VM, Lopes MV, Araujo TL, Beltrão BA, Guedes NM. Ineffective breathing patterns in children with congenital heart disease: definitions and outcomes. Pediatric Nurs. 2010;22(9):24-8.
• ¹⁶
  Silveira UA, Lima LH, Lopes MV. Características definidoras dos diagnósticos de enfermagem Desobstrução ineficaz das vias aéreas e Padrão respiratório ineficaz em crianças asmáticas. Rev Rene. 2008; 9(1):125-33.
• ¹⁷
  Beltrão BA, Silva VM, Araujo TL, Lopes MV. Clinical indicators of Ineffective breathing pattern in children with congenital heart disease. Int J Nurs Terminal Classif. 2011;22(1):4-12.

• Colaborações Avena MJ; Pedreira MLG e Gutiérrez MGR declaram que contribuíram com a concepção e projeto, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2014

Histórico

• Recebido
  09 Set 2013
• Aceito
  26 Fev 2014