Acciones de enfermería para la externación de niños con ventilación mecánica

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Comprender las acciones de enfermería para la externación de niños dependientes de ventilación mecánica. Métodos Estudio cualitativo con 15 profesionales de enfermería de una unidad de referencia en este tipo de cuidado de la salud. Los datos se obtuvieron mediante entrevistas, que fueron sometidas al análisis de contenido e interpretadas mediante la fundamentación del modelo de adaptación de Roy. Resultados Las acciones se realizaron a través de la recopilación de los problemas, la planificación del cuidado y la evaluación del proceso de adaptación para el cuidado luego del alta hospitalaria de niños con respiración por ventilación mecánica. En estas actividades estuvo presente la valorización de las necesidades individuales, la observación de los comportamientos y estímulos vividos a lo largo de la preparación para el cuidado domiciliario. Conclusión Las acciones se concentraron en el apoyo y la capacitación de los cuidadores para atender las necesidades de los niños y revelaron la importancia de la fundamentación teórica de enfermería para fortalecer y perfeccionar científicamente las acciones realizadas. Introdução É crescente o número de crianças em condição crônica de saúde que vivem com dependência de ventilação mecânica, demandando capacitação e preparo no planejamento para as ações de cuidado.(1,2) Nos Estados Unidos, uma em cada cinco crianças apresentam alguma necessidade especial de saúde.(3)Na Alemanha, estima-se que 2000 crianças vivem com dependência de ventilação mecânica.(4) No último censo demográfico brasileiro, cerca de 24,1% da população com idade inferior a 14 anos, apresentavam com algum tipo de deficiência.(5) Embora seja um dado relevante, é importante destacar que os dados epidemiológicos referentes a essa população encontram-se partilhados, conforme comprometimento dos sistemas orgânicos, padronizados pela Classificação Internacional de Doenças (CID), prevendo diferentes graus e tipos de dependências tecnológicas por doenças multissistêmicas, o que dificulta o reconhecimento dessas crianças no cenário nacional.(6) Os avanços tecnológicos e as atuações multiprofissionais, tem favorecido a qualidade de vida dessas crianças com necessidades especiais de saúde (CRIANES) que sobrevivem com dependência de dispositivos, de intervenções invasivas, e demandam de serviços especializados e de profissionais qualificados.(7,8) Entre os profissionais de saúde, a equipe de enfermagem é aquela responsável pelo cuidado prolongado e continuo junto a sua clientela. Os conceitos centrais da profissão, sistematizado e científico fundamentados por um referencial teórico facilita a compreensão das experiências humanas e sua interfaces na saúde e na doença.(9) Desta forma, a enfermagem compõe o grupo de categorias profissionais que ensinam e auxiliam os familiares para a adaptação ao cuidado com CRIANES. A família que vivencia a experiência de ter uma criança com necessidades especiais de saúde, precisará se reorganizar e adaptar à novas as rotinas de cuidado. Para além dessas atividades, os familiares precisarão estar disponíveis ao aprendizado da manipulação de dispositivos invasivos que estão associados à manutenção das suas funções vitais das crianças, como a ventilação mecânica, dentre outros.(10) Nesse sentido, o Modelo de Adaptação de Calista Roy demonstra-se como uma teoria adequada para nortear este cuidar, pois considera a pessoa como um sistema adaptável, capaz de se ajustar as mudanças no meio ambiente, afetando-o, tendo a enfermagem o papel de promover a adaptação em situações de saúde e doença, aumentando a interação com o ambiente e promovendo saúde.(9) Identificamos lacunas na produção científica relacionados aos fatores que influenciam os cuidados para a desospitalização de crianças em ventilação mecânica e nas ações de enfermagem para a realização desse cuidado.(8,10) No que tange às crianças em ventilação mecânica, há um déficit de dados disponíveis em países em desenvolvimento, sobre a oferta de serviços que oferecem a ventilação mecânica prolongada, nos domicílios, para pacientes pediátricos.(11)Estudo americano relevou que são limitadas as evidências sobre as repercussões da qualidade dos cuidados prestados a crianças com necessidades especiais de saúde, quando existe dificuldades sociais e financeiras dos familiares.(12) Assim, conhecer como tem sido as ações de enfermagem para planejamento da adaptação de familiares para a desospitalização de crianças dependentes de ventilação mecânica poderá auxiliar a minimizar os desafios desse cuidado e potencializar as ações de enfermagem para prática de assistencial qualificada. Diante do exposto, o objetivo desse estudo é apreender as ações de enfermagem no preparo de familiares para a desospitalização de crianças dependentes de ventilação mecânica. Métodos Trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa, desenvolvido em uma Unidade para desospitalização de um Hospital Pediátrico, localizado em um município de grande porte do estado da Bahia. Essa unidade é referência para o treinamento de cuidadores de crianças em ventilação mecânica que estão em processo de desospitalização. Cerca de 45 crianças são acompanhadas pela unidade que consta com uma unidade de internação e um serviço de Home Care com equipes multidisciplinares formadas por enfermeiros, técnicos de enfermagem, médicos, fonoaudiólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos e assistentes sociais.(13) Com 28 profissionais de enfermagem e 15 leitos, a unidade de internação está organizada e adaptada para receber familiares e crianças dependentes de ventilação mecânica que passarão pelo processo de adaptação para a desospitalização. Nesse cenário é possível realizar com a família a simulação do cuidado com a criança em ventilação mecânica no domicílio. Participaram do estudo 15 profissionais, sendo 10 técnicas de enfermagem e cinco enfermeiras. Foram incluídas no estudo somente profissionais da equipe de enfermagem com experiência no processo de desospitalização (compreendido como período da admissão até a alta hospitalar da criança). Os critérios de exclusão foram: profissionais de enfermagem que desempenhavam funções temporárias na unidade. O convite para participação na pesquisa foi realizado durante o turno de trabalho e após o aceite, foi agendado data, local, horário das entrevistas que ocorreram de forma individualizada em local que garantiu privacidade e comodidade das participantes. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista semiestruturada, sendo a primeira parte relativa à caracterização dos participantes (idade, tempo de atuação no serviço, formação profissional, capacitação e cursos de pós-graduação) e a segunda parte com as seguintes questões norteadoras: quais as ações que você desenvolve para o preparo do processo de desospitalização de crianças dependentes de ventilação mecânica? Como ocorre o processo de desospitalização dessas crianças? No período de junho a setembro de 2017 foram realizadas as entrevistas pela própria pesquisadora, em uma sala de reuniões, privativa, no próprio hospital, com duração média de uma hora. As entrevistas foram gravadas em formato de mp3 e transcritas na íntegra. Ao final de cada entrevista houve um feedback com cada participante a fim de garantir as impressões iniciais dos dados coletados e após o encerramento do estudo a pesquisadora apresentou os resultados as participantes para a validação dos mesmos. A finalização da coleta deu-se pela saturação dos dados, ou seja, quando as respostas durante as entrevistas passaram a ser repetitivas segundo a descrição de diferentes participantes, e portanto, atingindo o objetivo proposto. Essa etapa ocorreu por meio da análise contínua dos dados, desde as entrevistas, das transcrições, leituras e discussões entre as pesquisadoras para a valorização das informações obtidas. Os dados foram submetidos à análise de conteúdo proposta por Bardin, com as fases: organização da análise; codificação; categorização; tratamento dos resultados, inferência e a interpretação dos resultados.(14) Para esse estudo a interpretação dos dados ocorreu à luz dos princípios conceituais do Modelo de Adaptação de Callista Roy (MACR).(15)Nesse modelo teórico, considera-se o indivíduo como como um sistema adaptável pelos seus comportamentos (fisiológico, autoconceito, função da vida real e interdependência) e pelo meio ambiente no qual está inserido, com influência de estímulos focais, contextuais e residuais.(9,16)São estímulos focais, as condições subjetivas, tais como experiências de vida e sentimentos. Contextuais são os elementos ambientais que interferem no indivíduo e contribuem para o efeito do estímulo focal. Os estímulos residuais são fatores, que não são centrais e a pessoa pode ou não ter consciência de sua influência nas experiências vividas.(15,16) O processo de enfermagem segundo MACR constitui uma abordagem para resolução de problemas, por meio da identificação das necessidades das pessoas, implementação de abordagens para o cuidado em enfermagem, bem como a avaliação desse, sendo constituído por seis passos: avaliação do comportamento; avaliação do estímulo; diagnóstico de enfermagem; estabelecimento do objetivo; intervenção e avaliação.(15,16) A partir da análise das falas das profissionais de enfermagem, as ações realizadas por essa equipe para preparar os familiares formaram as seguintes categorias temáticas seguindo os eixos proposto no modelo teórico de Roy, conforme descrito no quadro 1. Quadro 1 Apresentação de recortes das experiências das participantes e formação das categorias temáticas Experiências compartilhadas Eixos do modelo de Roy Categorias temáticas Observamos a mãe... algumas ficam temerosas... Não sabem o que fazer... como cuidar. (P03). Avaliação do comportamento Reconhecimento dos problemas Há um preparo da equipe para atender as demandas da criança e de sua família. Conhecemos as suas necessidades e a partir daí iniciamos o treinamento (P01). Avaliação dos estímulos da pessoa A partir das demandas identificadas pela nossa avaliação é que iniciamos o treinamento e resolução dos percalços para desospitalização (P15). Diagnósticos de Enfermagem Planejamento do cuidado para a desospitalização Nós assumimos o cuidado das crianças até as mães estarem prontas. Todos os dias fazemos os procedimentos e pedimos que ela observe, vamos explicando o passo-a-passo e a finalidade de cada cuidado. Na medida que se sentem seguras, elas começam a nos ajudar e depois já conseguem fazer sozinhas (P08). Estabelecimento de objetivos Nós ensinamos a mãe a dar banho no leito..., manipular o aparelho de ventilação mecânica. Quando estão prontas, vão para o leito de simulação para avaliar a segurança do cuidado (P02). Intervenção Avaliação do processo adaptativo para a desospitalização Avaliação O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia (Parecer consubstanciado: 2.125.417). Foi elaborado um termo de consentimento livre e esclarecido conforme resoluções 466/12 e 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde. Para garantir o anonimato, as participantes foram identificadas pela letra P, com numeração de 1 a 15. Resultados Todas as participantes do estudo eram do sexo feminino, com idade entre 25 e 50 anos, com mais de 5 anos de experiência profissional. Entre as dez técnicas de enfermagem, seis referiram ter atualização em pediatria. Dentre as enfermeiras, duas eram especialistas em terapia intensiva. Considerando que a promoção da adaptação de cuidadores de CRIANES em processo de desospitalização ocorre, por vezes, de forma simultânea, apresentamos as categorias a seguir com a intenção de elucidar as ações de enfermagem nesse processo: reconhecimento dos problemas; planejamento do cuidado para a desospitalização; avaliação do processo. Reconhecimento dos problemas Entre as ações da enfermagem para promover a adaptação dos cuidadores diante às necessidades das crianças, identificou-se que a equipe buscou realizar levantamento dos estímulos e comportamentos dos cuidadores. Os estímulos focais, nesse estudo foi reconhecido pelas ações da equipe de enfermagem em valorizar e reconhecer a importância do impacto da doença na vida da família, dos sentimentos, dos anseios e expectativas da família: Quando as mães chegam aqui elas têm medo de dar banho, têm medo de errar, de cuidar por causa da ventilação mecânica das crianças, a gente mostra diariamente toda a técnica de dar o banho nos meninos, como forrar o leito, como cortar as unhas e depois que elas observam bastante; começam a fazer os cuidados (P05). Os pais chegam aqui com medo de pegar em seus filhos, de dar banho, de cuidar. Aos poucos vamos juntos vencendo isso, ensinando, e quando eles percebem já sabem até aspirar a traqueostomia (P10). A equipe realizou o levantamento do estímulo contextual que se revelaram como situações desafiadoras para o planejamento das ações de enfermagem como as carências econômicas/sociais/educacionais. O analfabetismo ou a baixa escolaridade foram exemplificados pelas participantes: Fomos ensinar a mãe a administrar os medicamentos e percebemos a dificuldade em entender os nomes e o volume dos medicamentos, mesmo ela dizendo que sabia ler. Conversamos com ela, aos poucos, e ela assumiu que não sabia ler (P13). Se a mãe tem alguma dificuldade para ler, a gente conversa com ela e organiza o treinamento de outra forma (P01). As participantes do estudo trouxeram observações que podemos interpretar como ‘estímulos residuais’, que são outros fatores que influenciam no preparo para a desospitalização, como o cansaço dos familiares. O treinamento dos cuidados às crianças é mais fácil quando a família realmente está empenhada ... e não deixa todos cuidados só para a mãe. Quando tem vários familiares envolvidos no processo de desospitalização...pai, avós, tios... é melhor, não ficam muito cansados, têm a possibilidade de revezamento (P11). Tem mães que estão nessa situação há anos, sem ir para casa, sem contato com outros familiares e essa rotina cansativa do hospital às vezes prejudica a concentração do treinamento (P03). Temos que lidar com a mãe que, devido estar muito tempo internada, está estressada, cansada e nem sempre está disponível para aprender (P07). A incerteza da alta hospitalar, a imprevisibilidade, o quadro instável da criança, foram compartilhadas pelas participantes como fatores que influenciaram no comportamento dos cuidadores e consequentemente no planejamento das ações da equipe. Nós percebemos que a mãe ou o pai que não tem alta prevista parecem não se dedicar o suficiente quando comparamos aos que tem uma desospitalização programada, eles mudam... não sei se ficam desestimulados (P04). Às vezes a família está indo bem no treinamento e o quadro da criança agrava, pela própria doença, indo para UTI. A família desestabiliza, ficando com medo de ir para casa, de cuidar (P06). As experiências compartilhadas pelas profissionais de enfermagem revelaram que avaliação dos estímulos focal, contextual e residual foram determinantes para a compreensão dos comportamentos adaptativos dos cuidadores e direcionaram o planejamento de suas ações. Planejamento do cuidado para a desospitalização Na equipe de enfermagem é de responsabilidade da enfermeira realizar o processo e planejamento da assistência. As participantes enfermeiras relataram a realização do levantamento, interpretação dos problemas identificados e a realização do planejamento de suas atividades assistenciais. A partir das demandas identificadas pela nossa avaliação é que começamos o treinamento e resolução dos desafios para a desospitalização. Realizamos levantamento dos problemas, identificamos as necessidades, planejamos as intervenções, realizamos as ações e avaliamos (P15). As mães entram aqui de uma forma e saem de outra. Preparadas, seguras. Normalmente quando é preciso voltar para o hospital e internar, não é por falha no cuidado dos familiares ..., mas é pela gravidade da doença (P12). Apesar das enfermeiras desse estudo não utilizarem uma taxonomia para descrever os diagnósticos, foi possível identificar em seus relatos que realizam a interpretação dos problemas identificados. As crianças e sua família veem de outros serviços e o que nós fazemos é avaliar o conhecimento que elas tem, as atividades que desenvolvem e as fragilidades apresentadas. A partir dessa análise é que traçamos nosso plano de cuidado (P04). Algumas crianças retornavam de suas casas por formar bexigoma. Percebemos que era preciso melhorar o treinamento, reforçando a sondagem vesical para todas as famílias (P14). Percebe-se que as participantes estão envolvidas no processo de julgamento e interpretação, das necessidades apresentadas pelos familiares e crianças, estabelecendo objetivos e metas para que o cuidador e sua criança consigam retornar ao seu domicílio com as habilidades necessárias para a assistência. Avaliação do processo adaptativo para a desospitalização A avaliação das etapas para o preparo dos cuidadores foi realizada desde o momento da admissão. As participantes compartilham a experiência dessa ação revelando o compromisso e atenção para com crianças e familiares: Primeiro nós observamos como a família cuida, depois vamos realizando o treinamento e avaliando tudo que elas fazem (P09). Nós avaliamos cada cuidador quando permitimos que ele realize as atividades que ensinamos. Consideramos como apto ou não apto, à medida que o familiar consegue desempenhar com destreza e segurança o cuidado ao seu filho (P12). Outro aspecto na fase de avaliação realizado pela enfermagem, foi a existência de um leito de simulação da realidade domiciliar, na unidade, onde a família é acompanhada, recriando um ambiente similar ao domicílio, incluindo também os equipamentos, para que o cuidador seja avaliado quanto a segurança e destreza nos cuidados. Para a família entrar na simulação precisa estar preparada e apresentar segurança no cuidado à criança (P02). Depois que ensinamos..., e que as condições sociais e financeiras estão favoráveis a alta hospitalar, a criança entra em simulação. O cuidado passa a ser do pai ou da mãe. Se ele nos requisitar ou demonstrar muitas dúvidas, a criança volta novamente ao treinamento (P08). Discussão Os dados analisados revelaram que as ações de enfermagem para a alta das crianças em ventilação mecânica têm como objetivo a promoção de um cuidado adaptativo. Visto que contemplam desde o preparo técnico para que os cuidadores aprendam a manipular equipamentos, realizar cuidados específicos com suporte ventilatório e manutenção das vias aéreas, assim como preparam os cuidadores com respeito aos estímulos focais, contextuais e residuais que permeiam as experiências dos familiares. Nesse estudo, percebe-se a realização das etapas propostas pelo modelo teórico de Roy, pela atenção da equipe em valorizar as demandas dos familiares para o planejamento da assistência, corroborando com os achados de estudo com adolescentes asmáticos sob a ótica de Roy, realizado no Irã, desvelando que o envolvimento da família possui contribuições importantes para o fortalecimento do processo adaptativo, com redução no impacto da doença.(17) Aspectos sociais, econômicos e baixa escolaridade, estímulos contextuais, interferem no processo de adaptação e preparo para a alta. Tais fatores necessitam de relação dialógica que acolha as duvidas e demandas da família para um planejamento efetivo e de qualidade na prestação dos cuidados.(18,19)A carência de rede social que permeiam o cotidiano das crianças conduz ao desgaste de seus pais, principalmente a mãe, que é considerada na maioria dos estudos a principal cuidadora da criança com necessidade especial.(8) A valorização dos saberes relacionais que fundamentam as necessidades afetivas e sociais dos cuidadores deve estar presente nas ações de promoção de adaptação pela equipe de enfermagem, como apoio e fortalecimento e preservação da saúde física e mental dos cuidadores.(20-22) Como parte integrante do processo de enfermagem, os diagnósticos foram realizados de modo assistemático sem um método ou uso de taxonomia. Fator que pode fragilizar as avaliações dos resultados da assistência. O uso de uma terminologia padronizada na identificação e representação do diagnóstico de enfermagem favorece a comunicação entre enfermeiros e outros membros da equipe, melhora a continuidade do cuidado, favorece o registro, documentação, e torna padronizado as ações de enfermagem.(23) As atividades de intervenção realizadas pela equipe baseou-se na observação, realização de cuidados em parceria com os familiares e por meio da avaliação contínua assumindo o papel de educador e mediador de aprendizado, cujo processo de ensino centraliza-se no cuidado procedimental e na mediação de saberes.(8) O planejamento e a avaliação dos resultados das intervenções de enfermagem foram direcionados para corrigir as possíveis falhas e fragilidades dos familiares cuidadores. Não foi revelado atitudes das profissionais que reforçavam as ações positivas realizadas pelos cuidadores, contraponto o que a teoria preconiza que os comportamentos adaptáveis sejam valorizados e aumentados para fortalecer e promover atitudes assertivas.(15) Embora as participantes do estudo não façam referência às etapas do processo de enfermagem segundo o MACR, percebe-se os princípios da fundamentação teórica na prática assistencial. Conclusão As ações de enfermagem aconteceram por meio do preparo dos familiares das crianças dependentes de ventilação mecânica e foram desveladas pelo levantamento e reconhecimento dos problemas, pelo planejamento do cuidado e na avaliação do processo de adaptação para alta. As ações desenvolvidas pelas participantes do estudo consideraram o indivíduo de forma adaptativa compreendendo os diversos estímulos e interferências que afetam as crianças e suas famílias. A compreensão das necessidades evidenciadas na transição do hospital para o domicílio poderá proporcionar autonomia e segurança à família. As limitações desse estudo dizem respeito, ao cenário, o que reflete a imagem apenas do universo estudado. Além disso, não foi explorado as percepções dos familiares cuidadores sobre sua adaptação para a desospitalização, o que direcionou a discussão em apenas uma perspectiva. O uso de uma teoria de enfermagem fortalece as ações na prática clínica e assistencial. Referências 1 1. Amin R, MacLusky I, Zielinski D, Adderley R, Carnevale F, Chiang J, et al. Pediatric home mechanical ventilation: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline executive summary. Canadian J Respiratory, Critical Care, Sleep Med. 2017;1:1,7-36. 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Corresponding author Maria Carolina Ortiz Whitaker Email: [e-mail] Collaborations Ulisses LO, Bispo TAS, Caldas AB, Camargo CL, Oliveira MMC, Silva EA, Gomes NP and Whitaker MCO contributed to the project design, writing of the article, relevant critical review of data intellectual content, analysis and interpretation and final approval of the version to be published. Conflicts of interest: nothing to declare. Abstract Objective To understand nursing actions for the dehospitalization of children dependent on mechanical ventilation. Methods This is a qualitative study, with 15 nursing professionals from a reference unit in this health care. The data were obtained through interviews, submitted to content analysis and interpreted by the foundation of Roy’s Adaptation Model. Results The actions took place by surveying the problems, planning care and assessing the adaptation process for care after hospital discharge of children with mechanical ventilation breathing. These activities were permeated by valuing individual needs, observing the behaviors and stimuli experienced during the preparation for home care. Conclusion The actions focused on the support and training of caregivers to meet children’s needs and revealed the importance of the theoretical foundation of nursing to strengthen and scientifically improve the actions carried out. Chronic disease Respiration, artificial Patient discharge Child Caregivers Introduction The number of children in chronic health conditions who are dependent on mechanical ventilation is increasing, requiring training and preparation in planning for care actions.(1,2) In the United States, one in five children has a special health need.(3)In Germany, it is estimated that 2000 children live with mechanical ventilation dependence.(4) In the last Brazilian demographic census, about 24.1% of the population under the age of 14 years old, had some type of disability.(5) Although it is a relevant data, it is important to highlight that the epidemiological data referring to this population are shared, according to the compromise of the organic systems, standardized by the International Classification of Diseases (ICD), providing for different degrees and types of technological dependencies due to multisystemic diseases, which makes it difficult for these children to be recognized on the national scenario.(6) Technological advances and multiprofessional activities have favored the quality of life of these children with special health needs (CRIANES) who survive with dependence on devices, invasive interventions, and demand specialized services and qualified professionals.(7,8) Among health professionals, the nursing team is responsible for long-term care and continues to be with its clientele. The core concepts of the profession, systematized and scientific based on a theoretical framework, facilitate the understanding of human experiences and their interfaces in health and disease.(9) In this way, nursing is part of the group of professional categories that teach and assist family members to adapt to the care of CRIANES. The family that experiences the experience of having a child with special health needs, will need to reorganize and adapt to new care routines. In addition to these activities, family members will need to be available to learn how to handle invasive devices that are associated with maintaining their children’s vital functions, such as mechanical ventilation, among others.(10) In this regard, the Callista Roy’s Adaptation Model demonstrates itself as an adequate theory to guide this care, as it considers people as an adaptable system, capable of adjusting to changes in the environment, affecting it, with nursing having the role of promote adaptation in situations of health and illness, increasing interaction with the environment and promoting health.(9) We identified gaps in scientific production related to the factors that influence the care for the dehospitalization of children under mechanical ventilation and in the nursing actions to perform this care.(8,10) With regard to children under mechanical ventilation, there is a lack of data available in developing countries on the provision of services that offer prolonged mechanical ventilation in the home for pediatric patients.(11)An American study found that there is limited evidence on the impact of the quality of care provided to children with special health needs, when there are social and financial difficulties for family members.(12) Thus, knowing how the nursing actions for planning the adaptation of family members have been for the hospitalization of children dependent on mechanical ventilation can help to minimize the challenges of this care and enhance the nursing actions for practice of qualified assistance. Given the above, the objective of this study is to apprehend nursing actions in preparing family members for the dehospitalization of children dependent under mechanical ventilation. Methods This is a descriptive study with a qualitative approach, developed in a unit for dehospitalization of a Pediatric Hospital, located in a large municipality in Bahia State. This unit is a reference for training caregivers of children in mechanical ventilation who are in the process of being hospitalized. Approximately 45 children are accompanied by the unit that includes an inpatient unit and a Home Care service with multidisciplinary teams made up of nurses, nursing technicians, doctors, speech therapists, nutritionists, physiotherapists, psychologists, and social workers.(13) With 28 nursing professionals and 15 beds, the inpatient unit is organized and adapted to receive family members and children dependent on mechanical ventilation who will undergo the adaptation process for dehospitalization. In this scenario, it is possible to carry out with the family the simulation of care for children under mechanical ventilation at home. Fifteen professionals participated in the study, 10 nursing technicians and five nurses. Only professionals from the nursing team with experience in the dehospitalization process were included in the study (understood as the period of admission until the children’s discharge). Nursing professionals who performed temporary functions at the unit were excluded. The invitation to participate in the research was carried out during the work shift and after acceptance, the date, place and time of the interviews that took place individually were scheduled in a place that guaranteed participants’ privacy and comfort. Data collection was carried out through a semi-structured interview, the first part relating to participant characterization (age, length of service, professional training, training and graduate courses) and the second part with the following guiding questions: what actions do you take to prepare the process of dehospitalization of children dependent on mechanical ventilation? How does the process of dehospitalization of these children occur? From June to September 2017, interviews were conducted by the researcher herself, in a private meeting room, at the hospital, with an average duration of one hour. The interviews were recorded in MP3 format and transcribed in full. At the end of each interview, there was feedback with each participant in order to guarantee the initial impressions of the data collected and after the end of the study, the researcher presented the results to the participants for validation. The completion of collection was due to data saturation, i.e., when the responses during the interviews started to be repetitive according to the description of different participants, and therefore, reaching the proposed objective. This step occurred through continuous data analysis, from the interviews, the transcriptions, readings and discussions between the researchers for the valorization of the information obtained. The data were submitted to the content analysis proposed by Bardin, with the phases: analysis organization; coding; categorization; treatment of results, inference and interpretation of results.(14)For this study, data interpretation occurred in the light of the conceptual principles of Callista Roy’s Adaptation Model (CRAM).(15)In this theoretical model, individuals are considered as an adaptable system due to their behaviors (physiological, self-concept, real life function and interdependence) and the environment in which they are inserted, with the influence of focal, contextual and residual stimuli.(9,16)Focal stimuli are subjective conditions, such as life experiences and feelings. Contextual are the environmental elements that interfere with the individual and contribute to the effect of the focal stimulus. Residual stimuli are factors, which are not central and people may or may not be aware of their influence on lived experiences.(15,16) The nursing process according to CRAM constitutes an approach to problem solving, through the identification of people’s needs, the implementation of approaches to nursing care, as well as the assessment of this, consisting of six steps: behavioral assessment; stimulus assessment; nursing diagnosis; goal setting; intervention and assessment.(15,16) From analysis of nursing professionals’ speeches, the actions taken by this team to prepare family members formed the following thematic categories, following the axes proposed in Roy’s theoretical model, as described in Chart 1. Chart 1 Presentation of clippings of participants’ experiences and formation of thematic categories Shared Experiences Roy model axles Thematic categories We observe the mother... some are fearful... They don’t know what to do... how to take care of. (P03). Behavior assessment Problem recognition There is a team preparation to meet children’s and their families’ demands. We know their needs and from there we started training (P01). Assessment of people’s stimuli From the demands identified by our assessment, we started training and resolving the mishaps for dehospitalization (P15). Nursing diagnoses Planning of care for dehospitalization We take care of children until their mothers are ready. Every day we do the procedures and ask her to observe, we explain the step-by-step and the purpose of each care. As they feel safe, they start helping us and then they can do it themselves (P08). Goal setting We teach the mother to bathe in the bed ... to use the mechanical ventilation device. When they are ready, they go to a simulation bed to assess the safety of care (P02). Intervention Assessment of the adaptive process for dehospitalization Assessment The study was submitted to and approved by the Research Ethics Committee of the School of Nursing of Universidade Federal da Bahia (Consubstantiated Opinion 2,125,417). An Informed Consent Form was drawn up in accordance with Resolutions 466/12 and 510/2016 of the Brazilian National Health Council (Conselho Nacional de Saúde). To guarantee anonymity, participants were identified by the letter P, numbered from 1 to 15. Results All study participants were female, aged between 25 and 50 years, with more than 5 years of professional experience. Among the ten nursing technicians, six reported having updated pediatrics. Among the nurses, two were specialists in intensive care. Considering that the promotion of the adaptation of caregivers of CRIANES in the process of dehospitalization occurs, sometimes, simultaneously, we present the following categories with the intention of elucidating the nursing actions in this process: problem recognition; planning of care for dehospitalization; process assessment. Problem recognition Among the actions of nursing to promote the adaptation of caregivers to children’s needs, it was identified that the team sought to carry out a survey of stimuli and behaviors of caregivers. The focal stimuli in this study were recognized for nursing team’s actions in valuing and recognizing the importance of the impact of the disease in the family’s life, of the family’s feelings, desires and expectations: When mothers arrive here, they are afraid to bathe, they are afraid of making mistakes, of taking care because of children’s mechanical ventilation, we show every day the technique of giving the boys a bath, how to cover the bed, how to cut nails and after they watch a lot; they start performing care (P05). Parents arrive here afraid to take their children, to bathe, to take care. Gradually we go on winning this, teaching, and when they realize they already know how to even aspirate the tracheostomy (P10). The team carried out a survey of the contextual stimulus that proved to be challenging situations for planning nursing actions such as economic/social/educational needs. Illiteracy or low education were exemplified by participants: We went to teach the mother how to administer the medications and we realized the difficulty in understanding the names and volume of medications, even though she said she knew how to read. We talked to her, little by little, and she assumed she couldn’t read (P13). If the mother has any difficulty reading, we talk to her and organize the training in another way (P01). The study participants brought observations that we can interpret as ‘residual stimuli’, which are other factors that influence the preparation for dehospitalization, such as the tiredness of family members. Child care training is easier when the family is really committed... and does not leave all care to the mother alone. When there are several family members involved in the dehospitalization process... father, grandparents, uncles... it is better, they are not too tired, they have the possibility of relay (P11). There are mothers who have been in this situation for years, without going home, without contact with other family members, and this tiring hospital routine sometimes impairs the concentration of training (P03). We have to deal with the mother who, due to being in the hospital for a long time, is stressed, tired and is not always available to learn (P07). Uncertainty of hospital discharge, unpredictability, and the unstable situation of children were shared by participants as factors that influenced the behavior of caregivers and consequently in the planning of team’s actions. We realized that the mother or father who is not expected to be discharged seems not to dedicate enough when compared to those who have a scheduled hospitalization, they change... I don’t know if they get discouraged (P04). Sometimes the family is doing well in training and the child’s condition worsens, due to the disease itself, going to the ICU. The family destabilizes, becoming afraid to go home, to take care (P06). The experiences shared by nursing professionals revealed that assessment of focal, contextual and residual stimuli were decisive for understanding the adaptive behaviors of caregivers and guided the planning of their actions. Planning of care for dehospitalization In the nursing team, nurses must carry out care planning and process. Nurse participants reported carrying out the survey, interpreting the identified problems and carrying out the planning of their care activities. From the demands identified by our assessment, we started training and solving the challenges for dehospitalization. We carried out a survey of the problems, identified the needs, planned the interventions, carried out and assessed the actions (P15). Mothers come in here one way and leave the other, prepared, safe. Usually when it is necessary to return to the hospital and hospitalize, it is not due to failure in the care of family members ..., but it is due to the severity of the disease (P12). Although the nurses in this study do not use a taxonomy to describe the diagnoses, it was possible to identify in their reports that they perform the interpretation of the identified problems. Children and their families come from other services and what we do is to assess the knowledge they have, the activities they develop and the weaknesses presented. Based on this analysis, we outlined our care plan (P04). Some children returned from their homes because they formed a bladder. We realized that it was necessary to improve training, reinforcing the bladder catheterization for all families (P14). It is noticed that participants are involved in the process of judgment and interpretation of family members’ and children’s needs, establishing objectives and goals so that the caregiver and their child are able to return to their home with the necessary skills for assistance. Assessment of the adaptive process for dehospitalization Assessment of the steps for preparation of caregivers was carried out from the moment of admission. Participants share the experience of this action, revealing their commitment and attention to children and family members: First, we observed how the family takes care, then we conduct training and assess everything they do (P09). We assess each caregiver when we allow them to carry out the activities we teach. We consider it as fit or not fit, as the family member is able to perform care for their child with skill and safety (P12). Another aspect in the assessment phase carried out by nursing was the existence of a bed simulating the reality of the home, in the unit, where the family is accompanied, recreating an environment similar to the home, including also the equipment, so that caregivers can be assessed regarding the safety and dexterity in care. For the family to enter simulation, they need to be prepared and present safety in child care (P02). After we teach..., and the social and financial conditions are favorable to hospital discharge, the child goes into simulation. Care becomes the father or the mother. If he asks us or shows us a lot of doubts, the child goes back to training again (P08). Discussion The analyzed data revealed that the nursing actions for discharging children under mechanical ventilation aim to promote adaptive care. They contemplate from the technical preparation so that caregivers learn to manipulate equipment, perform specific care with ventilatory support and airway maintenance, as well as prepare caregivers with respect to focal, contextual and residual stimuli that permeate family members’ experiences. It is possible to realize the steps proposed by Roy’s theoretical model, due to the team’s attention in valuing the demands of family members to plan assistance, corroborating the study findings with asthmatic adolescents from Roy’s perspective, conducted in Iran, unveiling that family involvement has important contributions to strengthen the adaptive process, with a reduction in the impact of the disease.(17) Social, economic aspects and low schooling, contextual stimuli, interfere in the process of adaptation and preparation for discharge. Such factors need a dialogical relationship that welcomes the doubts and demands of the family for an effective and quality planning in the provision of care.(18,19)The lack of social network that permeates the daily lives of children leads to the wear and tear of their parents, especially the mother, who is considered in most studies to be the main caregiver of children with special needs.(8) The appreciation of relational knowledge that underlies caregivers’ affective and social needs must be present in actions to promote adaptation by the nursing team, as support and strengthening and preservation of physical and mental health of caregivers.(20-22) As an integral part of the nursing process, the diagnoses were made unsystematically without a method or use of taxonomy. This factor can weaken assessment of the results of assistance. The use of standardized terminology in the identification and representation of the nursing diagnosis favors communication between nurses and other team members, improves continuity of care, favors the registration, documentation, and makes nursing actions standardized.(23) The intervention activities carried out by the team were based on observation, carrying out care in partnership with family members and through continuous assessment playing the role of educator and learning mediator, whose teaching process is centered on procedural care and mediation of knowledge.(8) The planning and assessment of results of nursing interventions were aimed at correcting the possible flaws and weaknesses of family caregivers. It was not revealed the attitudes of professionals who reinforced the positive actions carried out by caregivers, in contrast to what the theory recommends that adaptive behaviors are valued and increased to strengthen and promote assertive attitudes.(15) Although the study participants do not refer to the stages of the nursing process according to CRAM, the principles of theoretical foundation in care practice are perceived. Conclusion Nursing actions took place through the preparation of family members of children dependent on mechanical ventilation and were unveiled by surveying and recognizing problems, planning care and assessing the adaptation process for discharge. The actions developed by the study participants considered individuals in an adaptive manner, understanding the various stimuli and interferences that affect children and their families. Understanding the needs evidenced in the transition from hospital to home can provide autonomy and security for the family. The limitations of this study are related to the scenario, which reflects the image only of the universe studied. Moreover, family caregivers’ perceptions about their adaptation to dehospitalization were not explored, which directed the discussion in only one perspective. The use of a nursing theory strengthens actions in clinical and care practice.