Liderazgo transformacional en la práctica de enfermería en un hospital universitario

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Analizar el ejercicio del liderazgo transformacional en la práctica de enfermería de un hospital universitario. Métodos Estudio de mixtos métodos explicativos secuenciales. En la etapa cuantitativa, con muestra no probabilística por conveniencia, se aplicó cuestionario de actitudes frente a estilos de liderazgo adaptados a la frecuencia de adopción de conductas de liderazgo transformacional en 152 enfermeras del hospital. Datos sometidos a pruebas estadísticas descriptivas y analíticas. En la etapa cualitativa, 25 participantes de la primera etapa fueron sorteados, y respondieron a entrevista semiestructurada, revisada por análisis de contenido temático. Resultados La práctica del liderazgo transformacional fue identificada frecuentemente entre los enfermeros. Sin embargo, presentan dificultades para ejercer este modelo de liderazgo debido a falta de apoyo institucional, que mayoritariamente adopta un liderazgo vertical, por falta de capacitación de los enfermeros de atención y debilidades comunicacionales y de discusión de problemas antes de tomar decisiones. Conclusión La práctica del liderazgo transformacional encuentra resistencia por el mayor ejercicio de liderazgo vertical de los gestores, sin embargo, los enfermeros creen que un liderazgo de tipo horizontal podría favorecer cambios estructurales y conductuales en la institución. Introdução A atual conjuntura dos serviços de saúde caracteriza-se pela mitigação de recursos materiais, fragilidades na gestão de pessoas, superlotação de leitos e redução de investimentos públicos.(1) Além disso, os gestores das instituições hospitalares não dispõem de meios capazes de solucionar, a contento, as demandas de saúde, o que enseja o enrijecimento das alternativas disponíveis e evidencia a necessidade da atuação de líderes que colaborem com o gerenciamento do cuidado. Para tanto, esses profissionais devem apresentar habilidades relacionais, tomar decisões apoiados em um olhar crítico e desenvolver continuamente o potencial de liderança, com vistas a aprimorar a prática clínica e atender às necessidades de saúde da população.(2) Por ser uma das principais competências gerenciais, essencial à prática dos enfermeiros, a liderança deve ser desenvolvida e aprimorada permanentemente.(2) Conhecer os estilos de liderança adotados pelos enfermeiros pode auxiliar e impulsionar o aprimoramento desta importante competência profissional. Nesse contexto, a organização pode influir no estilo de liderança praticado apresentando pontos negativos ou positivos que venham facilitar ou dificultar o desenvolvimento das funções de todos os envolvidos, o que requer do líder soluções práticas e eficazes,(3,4) apesar de haver autores que defendam o fato do ambiente de trabalho não interferir no comportamento do líder frente aos colaboradores.(5) O estilo de liderança transformacional é caracterizado por ações transformadoras, que objetivam melhorar a percepção das pessoas sobre a importância das atividades realizadas e do trabalho, para que se envolvam efetivamente com a causa da organização e atuem em prol do alcance de suas metas. O líder é capaz de identificar as necessidades pessoais e profissionaisdo outro, desenvolvendo suas próprias características morais e seguindo a ética profissional, bem como um conjunto de competências.(6) Estudos(7,8) relatam os benefícios das instituições que se preocupam em formar e capacitar líderes transformacionais, estando positivamente associada ao aumento dos níveis de satisfação no trabalho e à melhora do cuidado ofertado.(9,10) Na Enfermagem, em especial, o enfermeiro precisa reconhecer a liderança como uma competência essencial à prática profissional relacionada à organização, confiança e direcionamento da equipe.(11) Nesta perspectiva surge o problema de pesquisa: “como o enfermeiro exerce a liderança em um hospital universitário?”. Tendo como objetivo analisar o exercício da liderança transformacional na prática dos enfermeiros em um hospital universitário. Assim, esse estudo pretende contribuir para maior reflexão e conscientização do tema de liderança na Enfermagem, visto sua relevância. Além de possibilitar a identificação do estilo de liderança adotado pelos enfermeiros, podendo impactar na liderança institucional e no relacionamento interpessoal entre os membros da equipe, consequentemente, favorecendo a assistência prestada,(4) sinalizando elementos para o desenvolvimento e aprimoramento de líderes. Métodos Trata-se de uma pesquisa de métodos mistos, com uso da estratégia explanatória sequencial.(12) O estudo foi realizado em um hospital universitário, referência no estado da Bahia e que desde 2012 é administrado por uma empresa pública de direito privado. Na fase quantitativa, adotou-se uma amostra não-probabilística por conveniência. O critério de inclusão se restringiu a ser enfermeiro no cenário pesquisado e o critério de exclusão estar de férias e/ou afastados por qualquer motivo durante o período de coleta de dados, que ocorreu entre agosto e novembro de 2017, três enfermeiros não puderam participar pois estavam afastados, o hospital mantém uma média de três enfermeiros de férias por mês, o que não afetou a coleta, pois quem não foi abordado no mês em que se encontrava de férias, foi no mês seguinte. Foram convidados 234 (98,7%) enfermeiros que trabalhavam na instituição, dos quais 124 eram constituídos de profissionais com vínculo celetista e 113 estatutários. Aceitaram participar do estudo 152 (64,1%), superando, portanto, a amostra mínima de 147 enfermeiros, considerando o índice de 95% de confiança e erro amostral de 5%. O instrumento de coleta de dados quantitativo requeria um número telefônico de contato, para auxiliar na fase qualitativa e foi composto por duas variáveis sociodemográficas, o sexo e o vínculo empregatício, e um questionário validado, que foi adaptado parainvestigar a frequência de adoção dos comportamentos de liderança transformacional e liderança transacional.(13) O questionário contém 22 variáveis, 14 destas estão relacionadas ao estilo de liderança transformacional e oito referem-se ao estilo de liderança transacional, com uma escala tipo Likertcom escore de resposta que variam de 0 a 10, sendo 0=nunca, 1=quase nunca, 2=raramente, 3=pouco, 4=de vez em quando, 5=às vezes, 6=frequentemente, 7=geralmente, 8=muito frequentemente, 9=quase sempre, e 10=sempre. O instrumento de coleta de dados quantitativo foi entregue impresso no ambiente de trabalho ou enviado por email via Google Forms, a via on-line foi sugerida para os profissionais que estavam de saída do plantão ou para aqueles que informaram falta de tempo, seis profissionais preferiram esse método. Os dados coletados foram analisados por meio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21.0, tendo as variáveis categóricas apresentadas em frequência absoluta e relativa e as numéricas em medidas de dispersão e medidas de tendência central. Após tratamento e análise dos dados pelo SPSS 21.0, utilizou-se a mediana como medida central, e o intervalo interquartis foi a medida de dispersão. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (5%). Definiu-se que as variáveis da escala de Likert com o escore de 0 a 3 seriam consideradas como “inexistente ou pouca prática” do estilo de liderança transformacional; escore de 4 a 7, “prática mediana”; e de 8 a 10, “prática frequente”. Não foram analisados dados das variáveis, que por algum motivo, não foram respondidas pelos participantes, com abstenção entre 0,0% e 1,3% (n=2) para as variáveis de liderança transformacional e de 0,0% e 2,0% (n=1,9), para as variáveis de liderança transacional. Os índices de consistência (lambdas-2 de Guttman) do questionário foram 0,82e 0,78 para os fatores de liderança transformacional e transacional, respectivamente.(13) Vale ressaltar que a adaptação do questionário ocorreu mediante contato com a responsável pela validação do instrumento,(13) sendo necessário apenas alterar o escore das respostas, que antes media a atitude perante o estilo liderança, passando a mensurar a frequência com que os comportamentos de liderança transformacional e transacional são praticados, ou seja, o estilo de liderança. Diante dos dados encontrados, que permitiu identificar o estilo de liderança predominante, a fase qualitativa objetivou a investigação da liderança transformacional. Nesta etapa, foi realizada a técnica de entrevista semiestruturada. As entrevistas foram realizadas individualmente, em uma sala reservada na própria instituição, com data e hora previamente agendados com os participantes, com uso de dois gravadores. Utilizou-se como questão norteadora: como você costuma exercer sua liderança? Durante a entrevista, quando comportamentos do líder transformacional surgia nos depoimentos, outras perguntas eram formuladas a fim de oferecer maiores esclarecimentos e facilitar a compreensão do pesquisador a desvelar como a liderança era exercida pelos enfermeiros dentro do hospital universitário. As entrevistas duraram em média 30 minutos e foram realizadas por estudantes de graduação em iniciação científica ou pela pesquisadora. O “n” correspondente dessa fase, foi baseado no critério de saturação das informações,(14) totalizando 25 participantes. Eles foram escolhidos por meio do sorteio aleatório simples e só fizeram parte aqueles que assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) e participaram da primeira fase. Os dados coletados foram analisados de acordo com a técnica de análise de conteúdo na modalidade temática(15) com auxílio do software Nvivo 11. Este estudo foi submetido à Plataforma Brasil e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal da Bahia e apresentou aprovação ética do macroprojeto intitulado “Liderança Transformacional de enfermeiras em um hospital universitário”, com o parecer de n° 2.056.861, atendendo assim aos princípios éticos contidos na Resolução 466/12. Na etapa qualitativa, a fim de preservar o anonimato, as depoentes foram identificadas pela letra E de enfermeiro, seguida de um número sequencial a eles atribuído na fase anterior. Resultados Participaram da primeira fase da pesquisa 152 enfermeiros, sendo a maioria do sexo feminino 88,2% (n= 134). Entre estes houve predomínio dos profissionais com vínculo empregatício celetista 70,4% (n=107), seguido dos estatutários 29,6% (n=45). Os escores da mediana das variáveis e da frequência com que a prática dos comportamentos da liderança transformacional e da liderança transacional eram exercidas estão descritas nas tabelas 1 e 2, respectivamente. Tabela 1 Mediana e regularidade da prática de comportamentos característicos da Liderança Transformacional (n = 152) Variável Mediana (IIQ)* Pouca prática n(%) Prática mediana n(%) Prática frequente n(%) n 1- Buscar novas oportunidades para a unidade/ departamento/ organização 7(5-9) 12(8,0) 74(49,7) 63(42,3) 149 2- Mostrar que tem expectativas altas em relação à equipe. 8(6-9) 4(2,6) 61(40,1) 87(57,3) 152 4- Considerar as necessidades pessoais dos membros da equipe. 8(7-9) 1(0,6) 64(42,7) 85(56,7) 150 6- Estimular os indivíduos a pensar sobre problemas antigos de novas maneiras. 8(6-9) 9(5,9) 64(42,4) 78(51,7) 151 7- Elogiar quando os membros da equipe fazem um trabalho acima da média 9(8-10) 0(0,0) 25(16,6) 126(83,4) 151 8- Liderar “fazendo” ao invés de simplesmente “dizendo”. 9(8-10) 0(0,0) 28(18,5) 123(81,5) 151 10- Conseguir que o grupo trabalhe junto em busca do mesmo objetivo. 8(7-10) 2(1,3) 59(38,8) 91(59,9) 152 12- Insistir no melhor desempenho da equipe. 8(7-10) 1(0,6) 55(36,2) 96(63,2) 152 14- Apresentar novas formas de olhar para as coisas que costumavam ser confusas para os membros da equipe. 8(6-9) 5(3,3) 67(44,7) 78(52,0) 150 15- Liderar pelo exemplo. 9(7-10) 1(0,6) 37(24,7) 112(74,7) 150 16- Sempre dar feedback positivo quando um membro da equipe tem bom desempenho. 9(8-10) 0(0,0) 35(23,2) 116(76,8) 151 18- Mostrar respeito pelos sentimentos dos membros da equipe. 10(8-10) 1(0,6) 23(15,2) 127(84,2) 151 20- Entender claramente para aonde a equipe está indo. 8(6-9) 6(4,0) 57(37,7) 88(58,3) 151 21- Incentivar os funcionários a trabalharem em equipe. 9(8-10) 1(0,6) 24(15,8) 127(83,6) 149 *IIQ – Intervalo Interquartis; n – número; % – percentual Tabela 2 Mediana e regularidade prática de comportamentos característicos da Liderança Transacional (n = 152) Variável Mediana (IIQ)* Pouca prática n(%) Prática pediana n(%) Prática frequente n(%) n 3- Avisar quando o desempenho dos membros da equipe é insatisfatório. 7(6-9) 7(4,6) 79(52,0) 66(43,4) 152 5- Negociar com os membros da equipe sobre o que eles podem esperar receber em troca das suas realizações. 8(7-10) 18(11,8) 65(42,8) 69(45,4) 152 9- Mostrar seu descontentamento quando o trabalho dos membros da equipe é abaixo dos níveis aceitáveis. 7(6-9) 5(3,3) 81(53,6) 65(43,0) 151 11- Dar aos membros da equipe o que eles querem em troca do seu apoio. 5(4-8) 36(23,8) 77(51,0) 38(25,2) 151 13- Dizer aos membros da equipe o que fazer para serem recompensados pelos seus esforços. 6(4-8) 29(19,4) 80(53,3) 41(27,3) 150 17- Indicar sua desaprovação caso o desempenho dos membros das equipes seja abaixo do que eles são capazes. 7(5-8) 14(9,3) 75(50,0) 61(40,7) 150 19- Fazer acordos com os membros da equipe com relação ao que eles vão receber se fizerem o que deve ser feito. 5(2-7) 60(39,7) 61(40,4) 30(19,9) 151 22- Repreender membros da equipe se seu trabalho estiver abaixo dos padrões. 5(3-8) 40(26,7) 70(46,6) 40(26,7) 150 *IIQ – Intervalo Interquartis; n – número; % – percentual As variáveis do estilo de liderança transformacional expressam uma “prática frequente” superior à 50,0% dos participantes, em 13 dos 14 comportamentos comuns a esse tipo de líder, evidenciando a presença e o predomínio do estilo de liderança transformacional. Quanto às oito variáveis referentes ao estilo de liderança transacional, cinco delas, revelaram uma “prática mediana” superior a 50,0% dos participantes, e nenhuma apresentou “prática inexistente ou pouca prática” e “prática frequente” acima de 50,0% que pudessem destacar o comportamento desse estilo de liderança excludente ou vividamente presente no cotidiano de pelo menos metade dos enfermeiros pesquisados, quando comparado com a liderança transformacional. Na fase qualitativa buscou-se investigar como a liderança era exercida pelos enfermeiros dentro do hospital universitário, em se tratando de um macroprojeto foi escolhida a categoria que contribuía para responder a questão norteadora e permitiu a integração entre os resultados quantitativos e qualitativos: fragilidades na contribuição da instituição na formação de líderes. Essa categoria permitiu inferir a dificuldade que os enfermeiros possuíam em exercer uma liderança com comportamentos transformacionais e até mesmo serem vistos como lideres dentro da instituição independente do cargo de atuação, quer seja coordenação ou assistência, ao mesmo tempo que reforça a fragilidade institucional em desenvolver essa prática e percebê-la necessária para todos os enfermeiros, em contrapartida, os enfermeiros conseguem perceber a importância que a liderança exerce para a profissão. A falta do estímulo do processo de gestão. Porque, por exemplo, eu acho que um curso de liderança não deve ser feito só para as enfermeiras referências. É como falei, todos são líderes! Então, por que não abrir para todo mundo? Para tentar fortalecer esse senso de liderança? Às vezes falta um pouco disso. (E061) Tem a enfermeira aqui que é referência, que fica mais na parte administrativa. Elas estão tendo capacitação em liderança. Elas têm tido, mas nós somos em cinco, uma está tendo essa formação, sendo que a nossa profissão exige isso, então deveria ter. Falta isso. (E010) Os participantes atribuíram esse baixo empenho da instituição em contribuir para a formação de líderes à falta do apoio e à dificuldade de compreender a relevância desta capacitação para os funcionários: A instituição no meu ver, não está muito preocupada com o líder diretamente. Ela só está preocupada em ter um enfermeiro-líder que direcione aquela equipe, aquele setor. (E007) Vejo a implementação da liderança, cada vez mais, sendo podado nesse processo. (E061) A falta de apoio para a formação de líderes por parte da instituição pode estar relacionada a uma gestão verticalizada e autoritária, que acredita ser esta a melhor forma de alcançar suas metas. Nesse sentido, não era disponibilizado tempo/oportunidade para eventuais questionamentos ou negociações, como revelam algumas falas: Eu não vejo muito as ideias, as demandas, vamos dizer assim, as ordens, os fluxos vêm de lá para cá. E a gente participa muito pouco, muito pouco mesmo dessa participação da equipe assistencial. (E034) E todas as informações, todos os comandos, eles vêm de forma vertical e meio que sem espaço para uma conversa, uma negociação. No momento, eu não acho que a coordenação esteja exercendo uma coordenação de liderança, porque eu pessoalmente não me sinto envolvida no processo como um todo. (E124) A atuação de uma gestão focada em exercer a liderança por meio de comportamentos tipicamente fundamentados em decisões verticalizadas foi percebido como algo a ser evitado: Muitas vezes, a gente não se encontra representado pela nossa liderança, mas não é porque nós temos uma liderança que é verticalizada que a gente vá reproduzir esse modelo. (E110) Discussão A fase quantitativa permitiu identificar a prática da liderança transformacional no hospital universitário de forma frequente, entretanto quando a fase qualitativa buscou aprofundar e compreender como essa prática acontecia e era recebida, os resultados divergiram. É importante que os enfermeiros tenham consciência dos benefícios advindos da prática contínua da liderança transformacional, favorecendo a relação entre os colaboradores e o alcance de objetivos maiores,(9) para que seja possível desenvolver a liderança e gerenciar as relações de forma igualitária considerando sua singularidade.(16) Com vistas a melhorar a satisfação da equipe e garantir um ambiente de trabalho saudável, o líder é capaz de motivar e aumentar o desempenho no trabalho e fortalecer o olhar clínico, repercutindo na assistência prestada.(10,17,18) Os resultados mostraram ainda que o exercício da liderança transformacional sofre interferências da gestão, uma vez que os gestores costumam adotar posturas verticalizadas e, não raro, as decisões são tomadas sem o envolvimento dos enfermeiros. Trata-se de um modelo nocivo, prejudicial para à prática da liderança, e quepode repercutir negativamente sobre os colaboradores, mantendo-os desmotivados, tendo em vista queas instituições não avaliam as reais condições do que solicitam e não permitem abertura para escutar quem está na “linha de frente”. Por outro lado, a instituição que investe na formação de líderes e os apoia tem a capacidade de influenciar positivamente seus funcionários, além de melhorar a produtividade e os motivar de forma construtiva.(7,19) Situações que se opõem a esse tipo de relacionamento podem estar vinculadas à mitigação de apoio institucional para a formação de líderes, o que abre espaço para uma gestão autoritária e verticalizada, o que é marcadamente influenciado pelos modelos tradicionais de gestão, ainda comum em muitas organizações. O exercício da liderança não foi percebido neste estudo como algo inerente à prática profissional do enfermeiro e evidenciou a dificuldade da instituição em perceber que os enfermeiros assistenciais também exercem papel de líderes para com a equipe de enfermagem, assim como, aqueles que estão em cargos de gestão e de coordenação, denominados de enfermeiro referência ou enfermeiro-líder pelos entrevistados, para com os enfermeiros assistenciais. No entanto, as instituições que se preocupam em investir no desenvolvimento do potencial de liderança dos enfermeiros, independentemente de cargo hierárquico, preparam seus profissionais para o enfrentamento assertivo de situações cotidianas no ambiente hospitalar, seja na resolução, seja na condução dos conflitos.(18) Estudos(20,21) realizados em países como Alemanha e Austrália destacam a importância da aplicabilidade da liderança no cotidiano de clínicas hospitalares e implementação de programas para aprimoramento de enfermeiros-líderes. Esse resultado expressa o quão primordial a liderança se constitui para a profissão, evidenciando a necessidade de disponibilizar práticas educacionais que fortaleçam a liderança entreos enfermeiros do hospital universitário. Todavia, nem todas as instituições possuem a cultura organizacional de valorizar a formação de líderes, pois veem como responsabilidade dos próprios funcionários interessados em garantir o emprego, o ato de realizar o trabalho com excelência, respondendo as expectativas do chefe, outras podem até aceitar a importância desse tipo de capacitação, mas por conta de eventuais gastos extras, não a consideram prioritária.(22) Contudo, estudo(8) realizado no Japão sobre liderança transformacional revela que os enfermeiros se mostram mais comprometidos, quando a instituição investe na capacitação dos profissionais. A instituição que compreende a relevância de adotar e promover um estilo de liderança obtém ganhos, pois permite que o enfermeiro conquiste o apoio da equipe, os encoraje e, juntos, tenham condições de enfrentar situações adversas. Também, é essencial que os enfermeiros se envolvam com a liderança transformacional, a fim de melhorar a satisfação da equipe, garantir um ambiente de trabalho harmônico, capaz de fortalecer o olhar clínico e melhorar a assistência prestada.(4,17,19) A liderança transformacional apresenta-se como um dos principais estilos que melhor se harmoniza com as necessidades de uma organização, ao conseguir que os colaboradores se mobilizem de forma voluntária, sem causar pressão ou ansiedade, atingindo o propósito estabelecido. No caso da Enfermagem, isso significa atender às necessidades de saúde da população, por meio de um eficiente gerenciamento do cuidado. Cabe destacar que o uso de uma metodologia mista contribui, ao permitir explorar questões mais complexas da liderança, de forma que os dados quantitativos fornecessem uma avaliação detalhada dos padrões de repostas e os qualitativos uma compreensão profunda do fenômeno investigado, a partir das falas dos participantes, o que contribui para melhor alcance do objetivo da pesquisa. Quanto às limitações desse estudo, destaca a adoção de uma amostra por conveniência, dificuldade em contatar as pessoas que participaram da fase qualitativa, por não terem disponibilizado o contato telefônico,ou recusarem integrar essa fase e ter sido realizado apenas com enfermeiros, sendo de vital importância confirmar se a liderança transformacional exercida, era percebida por demais membros da equipe de enfermagem. Conclusão A partir desta investigação foi possível analisar o exercício da liderança transformacional na prática dos enfermeiros em um hospital universitário. Inicialmente procurou-se identificar o estilo de liderança adotado na instituição. A fase quantitativa revelou a presença da liderança transformacional em 13 das 14 variáveis de comportamento sobre o tema, as quais apresentaram prática frequente superior à 50%, ou seja, mais de 50% dos participantes adotavam comportamentos transformacionais em algum momento da atuação profissional. Contudo, emergiram dificuldades para a prática da liderança transformacional, as quais podem estar relacionadas a falta do reconhecimento da liderança como atributo inerente a prática do enfermeiro independente do cargo que ocupe. O apoio da instituição na formação de líderes é essencial para que o direcionamento da equipe seja realizado com competência, e algo que fuja desse caminho pode mostrar-se como uma perda para o desenvolvimento de uma assistência pautada na qualidade, além de favorecer para diminuição do aproveitamento da equipe, com consequente redução do alcance das metas institucionais. Entretanto, essa falta de apoio pode estar vinculada a uma gestão verticalizada e hierarquizada, oposta aos preceitos da liderança transformacional, que busca transformar a cultura e o clima organizacional. Agradecimentos Á Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa de mestrado de Ferreira VB. Referências 1 1. Scherer MD, Conill EM, Jean R, Taleb A, Gelbcke FL, Pires DE, et al. Challenges for work in healthcare: comparative study on University Hospitals in Algeria, Brazil and France. Ciênc Saude Coletiva. 2018[;23(7):2265–76. Scherer MD Conill EM Jean R Taleb A Gelbcke FL Pires DE et al Challenges for work in healthcare: comparative study on University Hospitals in Algeria, Brazil and France Ciênc Saude Coletiva 2018 23 7 2265 2276 2 2. Amestoy SC, Trindade LL, Silva GT, Santos BP, Reis VR, Ferreira VB. Leadership in nursing: from teaching to practice in a hospital environment. Esc Anna Nery. 2017;21(4):1–7. 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Gutierrez LA Arruda CS Sales T Mathias MC Coelho RM The importance of leadership in organizations: literature review Rev FAIPE 2014 4 2 9 16 Portuguese Original Article Transformational leadership in nurses’ practice in a university hospital 0000-0003-0454-0621 Ferreira Vanêska Brito 1 Amestoy Simone Coelho 1 Silva Gilberto Tadeu Reis da 1 Felzemburgh Ridalva Dias Martins 1 Santana Neuranides 1 Trindade Letícia de Lima 2 Santos Ises Adriana Reis dos 1 Varanda Patrícia Alves Galhardo 1 1 Brazil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brazil. 2 Brazil Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brazil. Corresponding author. Vanêska Brito Ferreira. 0000-0003-0454-0621. E-mail: [e-mail] Conflicts of interest: This manuscript is part of the master’s studies of Vanêska Brito Ferreira. Collaborations Ferreira VB collaborated in the study design, writing, analysis, interpretation of data, critical review of the article and final approval of the version to be published. Amestoy SC contributed in the study design, writing, analysis, interpretation of data, critical review of the article and final approval of the version to be published. Silva GTR and Felzemburgh RDM cooperated in the writing, analysis, interpretation of data, critical review of the article and final approval of the version to be published. Santana N, Trindade LL, Santos IAR and Varanda PAG participated in the relevant critical review of the intellectual content and final approval of the version to be published. Abstract Objective To analyze the exercise of transformational leadership in nurses’ practice in a university hospital. Methods Mixed-method explanatory sequential study. In the quantitative phase, a questionnaire of attitudes towards leadership styles adapted to the frequency of adoption of transformational leadership behaviors was applied to a non-probabilistic convenience sample of 152 nurses from the university hospital. Descriptive and analytical statistical tests were used for data treatment. In the qualitative phase, 25 participants from the first phase were randomly selected (draw) and responded to a semi-structured interview that was analyzed by thematic content analysis. Results The practice of transformational leadership was identified frequently among nurses. However, they had difficulties to exercise this leadership model, because of lack of institutional support, since vertical leadership is the most adopted style, as well as lack of training for care nurses, and weaknesses in communication and discussion of problems before decision making. Conclusion The managers’ greater exercise of vertical leadership offers resistance to the transformational leadership practice. However, nurses believe that leadership with horizontal behavior can favor structural and behavioral institutional changes. Leadership Health services Nursing staff Hospital, university Introduction The current situation of health services is characterized by scarcity of material resources, weaknesses in people management, overcrowding of beds and reduction of public investments.(1) In addition, managers of hospital institutions do not have the means to solve health demands satisfactorily, which leads to the hardening of available alternatives and highlights the need for leaders’ collaboration in the care management. To this end, these professionals must have relational skills, take decisions based on a critical eye, and continuously develop leadership potential in order to improve clinical practice and meet the population’s health needs.(2) As leadership is one of the main managerial skills and essential for nurses’ practice, it must be developed and improved permanently.(2) Knowing nurses’ leadership styles can help and boost the improvement of this important professional skill. The organization can influence the style of leadership by presenting negative or positive points that will facilitate or hinder the development of people’s roles, which requires practical and effective solutions from the leader.(3,4) In spite of this, some authors defend that the work environment does not interfere in the leader’s behavior towards collaborators.(5) The transformational leadership style involves transformative actions aimed at improving people’s perception on the importance of work and the activities performed. This way, people will effectively engage with the cause of the organization and act towards the achievement of their goals. The leader can identify the personal and professional needs of others, develop their own moral characteristics and follow professional ethics, as well as a set of skills.(6) Studies(7,8) report the benefits of institutions where there is concern with forming and empowering transformational leaders, since this is positively associated with higher levels of job satisfaction and care delivery.(9,10) Particularly in Nursing, nurses must recognize leadership as an essential skill for the professional practice related to organization, trust and guidance of the team.(11) From this perspective, arises the following research problem: “how does the nurse exercise leadership in a university hospital?”. The aim was to analyze the exercise of transformational leadership in nurses’ practice in a university hospital. Given the relevance of leadership in Nursing, the aim of this study is to contribute to a greater reflection and awareness of this issue. Furthermore, it allows the identification of the leadership style adopted by nurses, which may impact in institutional leadership and interpersonal relationships among team members, thus favoring the care provided,(4) and indicating elements for leaders’ development and improvement. Methods This is a mixed-method explanatory sequential study.(12) It was conducted in a reference university hospital located in the state of Bahia that has been administered by a public company under private law since 2012. In the quantitative phase, was adopted a non-probabilistic convenience sample. The inclusion criterion was being a nurse in the studied scenario. The exclusion criterion was being on vacation and/or away from work for any reason during the data collection period (between August and November 2017). Three nurses could not participate because they were on work leave. On average, there are three nurses on vacation per month in the hospital, which did not affect the collection, because whoever was not approached in the month of vacation, was approached in the following month. In total, 234 (98.7%) nurses working at the institution were invited to participate, out of whom 124 were professionals under a formal employment contract and 113 were statutory employees. Participation in the study was accepted by 152 (64.1%) professionals, which was more than the minimum sample of 147 nurses. The confidence interval was set at 95% and a sample error of 5%. In the quantitative data collection instrument, was requested a telephone number to assist in the qualitative phase. It included two sociodemographic variables, namely sex and employment agreement, and a validated questionnaire adapted for investigating the frequency of adoption of transformational leadership and transactional leadership behaviors.(13) The questionnaire contains 22 variables, out of which 14 are related to transformational leadership, and eight related to transactional leadership. Responses were given in a Likert-type scale ranging from 0 to 10, with 0 = never, 1 = almost never, 2 = rarely, 3 = few times, 4 = occasionally, 5 = sometimes, 6 = often, 7 = usually, 8 = very often, 9 = almost always, and 10 = always. The quantitative data collection instrument was handed in the workplace or sent by email via Google Forms. The online form was recommended for professionals who were leaving the office (end of work shift) or for those who reported lack of time. Six professionals preferred this method. The collected data were analyzed through the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 21.0. Categorical variables were presented in absolute and relative frequency, and numerical variables in measures of dispersion and measures of central tendency. After treatment and analysis of data through the SPSS 21.0, the median was used as the central measure, and the interquartile range was the measure of dispersion. The level of significance was set at 0.05 (5%). The variables of the Likert scale were defined as follows: 0-3 score was considered as ‘nonexistent or little practice’ of the transformational leadership style; 4-7 score was ‘usual practice’; and 8-10 score was ‘frequent practice’. Data of variables that for some reason were not answered by participants, were not analyzed. Absence of response was between 0.0% and 1.3% (n = 2) for variables of transformational leadership, and between 0.0% and 2.0% (n = 1,9) for transactional leadership variables. The reliability coefficients (Guttman’s lambda-2) of the questionnaire were 0.82 and 0.78 for transformational and transactional leadership factors, respectively.(13) For adaptation of the questionnaire, the person responsible for validation of the instrument was contacted.(13) The only change was made in the score of answers that previously measured the attitude towards the leadership style, and began to measure the frequency with which transformational and transactional leadership behaviors are practiced, that is, leadership style. With the data found was identified the predominant leadership style. The aim of the qualitative phase was to investigate the transformational leadership, and was used the semi-structured interview technique. Interviews were conducted individually in a private room at the institution with date and time previously scheduled with participants, and use of two tape recorders. The guiding question was “how do you usually exercise your leadership?” During the interview, when the transformational leadership behavior appeared in the testimonies, other questions were formulated in order to provide further clarification and facilitate the researcher’s understanding on how leadership was exercised by nurses within the university hospital. The interviews lasted 30 minutes on average, and were conducted by undergraduate students in scientific initiation or by the researcher. The corresponding ‘n’ of this phase was based on the criterion of information saturation,(14) and there were 25 participants. They were chosen through simple random draw and only those who signed the Informed Consent form participated in the first phase. The content analysis technique in the thematic modality was used for analysis of data collected(15) together with the Nvivo 11 software. This study was submitted to the Plataforma Brasil and approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal da Bahia. The ethical approval of the macro project entitled “Transformational Leadership of Nurses in a University Hospital” was granted under number 2.056.861, thereby meeting the ethical principles of Resolution 466/12. For anonymity, in the qualitative phase, interviewees were identified by the letter E followed by a sequential number given in the previous phase. Results In the first phase of the study, 152 nurses participated and most were female (88.2%) (n = 134). The majority of these professionals, 70.4% (n = 107) were under a formal employment contract, and statutory employees accounted for 29.6% (n = 45) of the sample. The scores of median of variables and the frequency with which transformational leadership and transactional leadership practices were exercised are described in tables 1 and 2, respectively. Table 1 Median and frequency of Transformational Leadership characteristic behaviors (n = 152) Variable Median (IQR)* Little practice n(%) Usual practice n(%) Frequent practice n(%) n 1- Search for new opportunities for the unit/department/organization 7(5-9) 12(8.0) 74(49.7) 63(42.3) 149 2- Show that you have high expectations in relation to the team. 8(6-9) 4(2.6) 61(40.1) 87(57.3) 152 4- Consider the personal needs of team members. 8(7-9) 1(0.6) 64(42.7) 85(56.7) 150 6- Encourage individuals to think about old problems in new ways. 8(6-9) 9(5.9) 64(42.4) 78(51.7) 151 7- Praise when team members do a job above average. 9(8-10) 0(0.0) 25(16.6) 126(83.4) 151 8- Lead by ‘doing’ rather than by simply ‘saying’. 9(8-10) 0(0.0) 28(18.5) 123(81.5) 151 10- Get the group to work together in pursuit of the same goal. 8(7-10) 2(1.3) 59(38.8) 91(59.9) 152 12- Insist on the team’s best performance. 8(7-10) 1(0.6) 55(36.2) 96(63.2) 152 14- Present new ways of looking at things that used to be confusing for team members. 8(6-9) 5(3.3) 67(44.7) 78(52.0) 150 15- Lead by example. 9(7-10) 1(0.6) 37(24.7) 112(74.7) 150 16- Always give positive feedback when a team member performs well. 9(8-10) 0(0.0) 35(23.2) 116(76.8) 151 18- Show respect for the team members’ feelings. 10(8-10) 1(0.6) 23(15.2) 127(84.2) 151 20- Clearly understand where the team is going. 8(6-9) 6(4.0) 57(37.7) 88(58.3) 151 21- Encourage employees to work as a team. 9(8-10) 1(0.6) 24(15.8) 127(83.6) 149 *IQR –Interquartile range; n – number; % – percentage Table 2 Median and frequency of practice of Transactional Leadership characteristic behaviors (n = 152) Variable Median (IQR)* Little practice n(%) Usual practice n(%) Frequent practice n(%) n 3- Alert when the performance of team members is unsatisfactory. 7(6-9) 7(4.6) 79(52.0) 66(43.4) 152 5- Negotiate with team members about what they can expect to receive in return for their accomplishments. 8(7-10) 18(11.8) 65(42.8) 69(45.4) 152 9- Show discontent when the work of team members is below acceptable levels. 7(6-9) 5(3.3) 81(53.6) 65(43.0) 151 11- Give team members what they want in exchange for their support. 5(4-8) 36(23.8) 77(51.0) 38(25.2) 151 13- Tell team members what to do to be rewarded for their efforts. 6(4-8) 29(19.4) 80(53.3) 41(27.3) 150 17- Indicate disapproval if the performance of team members is below what they are capable of. 7(5-8) 14(9.3) 75(50.0) 61(40.7) 150 19- Make arrangements with team members about what they will receive if they do what has to be done. 5(2-7) 60(39.7) 61(40.4) 30(19.9) 151 22- Reprimand team members if their work is below standards. 5(3-8) 40(26.7) 70(46.6) 40(26.7) 150 *IQR – Interquartile range; n – number; % – percentage The transformational leadership style variables express a ‘frequent practice’ in more than 50.0% of participants in 13 out of the 14 common behaviors to this type of leader, which demonstrates the presence and predominance of the transformational leadership style. Regarding the eight variables related to the transactional leadership style, five of them revealed an ‘usual practice’ superior to 50.0% of participants. In no variable the ‘non-existent practice or little practice’ and ‘frequent practice’ were above 50.0% of participants, which could highlight the behavior of this style of leadership as excluding or vividly present in the daily life of at least half of the nurses surveyed, when compared to the transformational leadership. The objective of the qualitative phase was to investigate how the leadership was exercised by nurses within the university hospital. Since this is a macro project, was chosen the category that contributed to answer the guiding question and allowed the integration between quantitative and qualitative results: fragilities in the institutional contribution in the formation of leaders. This category demonstrated nurses’ difficulty in exercising leadership with transformational behaviors, and of being seen as leaders within the institution regardless of their role (coordination or assistance). At the same time, was observed the institutional fragility in developing this practice and seeing it as necessary for all nurses, while nurses perceive the importance of leadership for the profession. The lack of stimulation in the management process. Because, for example, I think a leadership course should not be done just for referral nurses. It’s like I said, everyone is a leader! Then, why not offer it to everyone? In order to try to strengthen this sense of leadership? Sometimes it’s missing some of that. (E 61) There is a referral nurse here, who is more in administrative tasks. They are having leadership training. They have had it, but we are in five nurses, one is attending this training, and our profession demands this, then we should have it. That’s missing. (E 10) According to participants, the reason for the institutional low commitment with contributing to the formation of leaders is the lack of support and the difficulty of understanding the relevance of this training for employees: In my view, the institution is not very concerned about the leader directly. They’re just worried about having a nurse-leader who guides that team, that sector. (E 7) I see the implementation of leadership, more and more, being pruned in this process. (E 61) The lack of institutional support for the formation of leaders may be related to a vertical and authoritarian management with the belief that this is the best way to reach the goals. Thus, no time/opportunity was provided for any questioning or negotiation, as some statements show: I do not see much of the ideas, demands, let’s say, the orders, the flows, come from there to here. And we participate very little, very small really is the participation of the assistance team. (E 34) And all information, all commands, they come vertically and kind of with no room for a conversation, a negotiation. Currently, I don’t think the coordination is exercising leadership coordination because I personally don’t feel involved in the process as a whole. (E 124) The management performance focused on exercising leadership through behaviors based on vertical decisions was perceived as something to be avoided: Often, we are not represented by our leadership, but it’s not because we have a vertical leadership that we will reproduce this model. (E 110) Discussion In the quantitative phase, the transformational leadership practice was identified frequently in the university hospital. However, when the qualitative phase sought to deepen and understand how this practice happened and was received, the results diverged. Nurses have to be aware of the benefits derived from the continuous practice of transformational leadership, favor the relationship between employees and the achievement of larger goals(9) in order to develop leadership and manage relationships equally and by taking into consideration their uniqueness.(16) With a view to improving team satisfaction and ensuring a healthy working environment, the leader can motivate and increase performance at work and strengthen the clinical view, and these factors impact on the care provided.(10,17,18) The results also showed the management’s interference in the exercise of transformational leadership, since managers tend to adopt a vertical attitude, and decisions are often made without nurses’ involvement. This model is harmful and bad for the leadership practice. It can affect employees negatively by keeping them unmotivated, since institutions do not evaluate the actual conditions of their requests and offer no space for listening to those in the ‘frontline’. On the other hand, institutions that invest in leaders’ training and support, can positively influence their employees, improve productivity and motivate them constructively.(7,19) Situations opposed to this type of relationship may be linked to weaker institutional support for the formation of leaders, which opens space for authoritarian and vertical management. This is strongly influenced by traditional management models that are still common in many organizations. In this study, the exercise of leadership was not perceived as something inherent to nurses’ professional practice, and both the institution and those in management and coordination positions (called referral nurses or nurse leaders by the interviewees) demonstrated difficulty with perceiving the leading role played by care nurses towards the nursing team. However, in institutions that invest in developing nurses’ leadership potential regardless of their hierarchical position, professionals become prepared for confronting everyday situations in the hospital setting assertively, whether in resolution or management of conflicts.(18) Studies(20,21) conducted in Germany and Australia highlight the importance of the applicability of leadership in hospital clinics routine and of implementing programs for improvement of leader-nurses. This result shows that leadership is primordial for the profession, and educational practices should be provided for strengthening leadership among nurses of the university hospital. However, not all institutions have the organizational culture of valuing the formation of leaders. They may see the act of performing work with excellence and responding to the boss’s expectations, as the responsibility of employees who are interested in keeping their jobs. Other institutions may even accept the importance of this type of training, but because of possible extra expenses, do not consider it a priority.(22) However, a study(8) conducted in Japan on transformational leadership reveals that nurses are more committed when the institution invests in professional training. In institutions that understand the importance of adopting and promoting a leadership style, there are gains, since nurses can have support from the team, encourage them and, together, all have conditions to face adverse situations. It is also essential that nurses engage with transformational leadership in order to improve team satisfaction, ensure a harmonious working environment that can strengthen clinical vision, and improve care delivery.(4,17,19) Transformational leadership is one of the styles that best matches the needs of an organization by enabling employees’ voluntary mobilization without causing pressure or anxiety, and achieving the stated purpose. In the case of Nursing, this means meeting the health needs of the population through an efficient care management. Adopting the mixed-method design is beneficial, because it allows the exploration of more complex leadership issues. Quantitative data provide a detailed evaluation of the patterns of answers, while qualitative data offer a deep understanding of the phenomenon investigated from participants’ speeches, which contributes to better reach the study objective. Limitations of this study were the adoption of a convenience sample and the difficulty with contacting people who participated in the qualitative phase, since they did not provide a telephone contact, or refused to take part in this phase. Another aspect is that it was performed only with nurses, since it would be vitally important to confirm if the transformational leadership exercised was perceived by other members of the nursing team. Conclusion This research enabled the analysis of the exercise of transformational leadership in nurses’ practice in a university hospital. Initially, was identified the leadership style adopted at the institution. The quantitative phase revealed the presence of transformational leadership in 13 out of the 14 behavioral variables on the subject, which presented frequent practice of over 50%, that is, more than 50% of participants adopted transformational behaviors at some point in their professional practice. However, difficulties have emerged in the exercise of transformational leadership, and they may be related to the lack of recognition of leadership as an inherent attribute of nurses’ practice regardless of their role. Institutional support in the formation of leaders is essential in order that team guidance is performed with competence. Anything that flees from this path may be a loss for the development of care based on quality, besides favoring a lower progress of the team with consequent reduction in the achievement of institutional goals. However, this lack of support may be linked to a vertical and hierarchical management, opposed to the precepts of transformational leadership, which seeks to transform the organizational culture and environment. Acknowledgements Thanks to the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) by the master’s scholarship granted to Ferreira VB.