Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de
medicação em hospitalObjetivo: Identificar incidentes por queda e erros de medicação notificados em um hospital geral e privado e apresentar as categorias de fatores causais desses incidentes.
Métodos: Trata-se de estudo transversal e exploratório realizado com 62 incidentes notificados no período de estudo. O instrumento de pesquisa foi elaborado para coletar dados dos formulários de notificação e dos prontuários dos pacientes. A validação de conteúdo do instrumento foi realizada por juízes. Foram constituídas duas equipes para análise da causa raiz dos incidentes e categorização dos fatores causais.
Resultados: No período de estudo foram notificados 62 incidentes, sendo 11 quedas e 51 erros de medicação. A maior parte das quedas foi da própria altura, e os principais tipos de erros de medicação foram omissão e horário. Dos 19 incidentes analisados, um total de 118 fatores causais foram identificados, sendo a maioria relacionada às falhas sistêmicas, seguidas por falhas do indivíduo e do paciente.
Conclusão: Erros de medicação ocorrem com maior frequência do que acidentes por quedas. A equipe de causa raiz analisou 14 erros de medicação com potencial para causar danos e cinco acidentes por queda, sendo identificados 83 e 35 fatores causais, respectivamente.
Qualidade da assistência à saúde; Segurança do paciente; Acidentes por quedas; Erros de medicação; Controle de risco; Sistemas de medicação no hospital