Detección precoz de cáncer de mama en unidades básicas de salud

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm. 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo: Analizar las acciones para la detección precoz de cáncer de mama realizadas por enfermeros de atención primaria, de acuerdo con las diferentes configuraciones de las unidades básicas de salud. Métodos: Estudio de corte transversal, llevado a cabo en 38 unidades básicas de salud. Las unidades fueron seleccionadas mediante cálculo de muestra aleatoria simple. Los criterios de inclusión fueron enfermeros de ambos sexos, con un tiempo mínimo de un año de actuación en la unidad. Las diferentes hipótesis consideradas fueron evaluadas mediante el análisis bivariado en la tabla de contingencia, utilizando la prueba χ² de Pearson o prueba exacta de Fisher. Todas las pruebas realizadas tuvieron en consideración un α bidireccional de 0,05 e intervalo de confianza (IC) de 95 %. Resultados: De los 133 enfermeros del estudio, el 46,6 % actuaba en unidades básicas de Estrategia Salud de la Familia, el 31,6 % en unidades mixtas y el 21,8 % en unidades tradicionales. Se observó un mejor desempeño en el modelo Estrategia Salud de la Familia, con resultados estadísticamente significativos en las siguientes acciones: investigación de los factores de riesgo (p=<0,001), orientación sobre la edad ideal para examen clínico de las mamas y la importancia de su realización (p=0,002 y p=<0,001 respectivamente), reunión educativa sobre cáncer de mama (p=<0,001), búsqueda activa de mujeres con resultados sospechosos (p=0,002) y derivación a la unidad de referencia (p=<0,001). Conclusión: Las acciones para la detección precoz de cáncer de mama realizadas por los enfermeros se diferencian según la configuración de la unidad básica de salud, entre las cuales el modelo Estrategia Salud de la Familia está más cerca de las recomendaciones del Ministerio de Salud. Introdução Na cidade de São Paulo, a municipalização da saúde prevista pelo Sistema Único de Saúde (SUS) se deu tardiamente, em 2001. O Município assumiu a rede de centros de saúde do Estado e incorporou-a à rede de unidades básicas de saúde (UBS) já existentes. Concomitantemente, iniciou a implantação e ampliação da Estratégia Saúde da Família (ESF).(1) Mesmo com a implantação da ESF, as UBS estruturaram-se em dois modelos assistenciais: o Tradicional e a Estratégia Saúde da Família.(1) Ambos os modelos têm os mesmos objetivos de prevenção, promoção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. No entanto, o modelo tradicional privilegia o atendimento médico por especialidades básicas, pautado no formato queixa-conduta e, pela própria estrutura do serviço, tem limitada atuação na comunidade e nas ações de promoção e prevenção.(1,2) Já na ESF trabalha-se essencialmente em equipe, valoriza-se o papel do enfermeiro e tem, na figura do agente comunitário de saúde (ACS), maior possibilidade de realizar ações de promoção, prevenção e de detecção precoce de doenças e agravos.(2) Destaca-se que o modelo ESF propõe a reorganização da Atenção Primária a Saúde (APS) e a consolidação do SUS, sendo o processo de trabalho ancorado nos princípios da clínica ampliada, na proximidade e no vínculo com as famílias e comunidade.(2) Em algumas UBS, esses modelos coexistem e recebem a denominação de UBS-Mista, portanto, a composição das equipes e a forma de trabalho correspondem aos dois modelos apresentados.(1) Sendo assim, adotou-se neste estudo os termos tipo ou configuração de UBS para se referir aos diferentes arranjos organizacionais desses serviços, uma vez que a UBS Mista em si não configura nenhum modelo de atenção à saúde. Na APS, independente do modelo assistencial, o enfermeiro amplia sua atuação, devido a autonomia em suas práticas, sua participação nos processos educativos, nos movimentos de organização social, gerenciamento e liderança da equipe,(3) além de ser o principal interlocutor das políticas e programas de saúde pública. Um dos desafios deste profissional, no contexto da atenção aos principais problemas de saúde da população feminina, tem relação com as ações direcionadas ao rastreamento e diagnóstico precoce do câncer de mama,(4) independentemente do tipo de UBS em que ele desenvolva suas atividades laborais. Mundialmente, o câncer de mama apresenta uma incidência de 46,3% antes dos 75 anos, sendo a primeira causa de morte entre as mulheres.(5) No Brasil, são esperados para o biênio 2018-2019, 59.7000 casos novos desta neoplasia, com risco estimado de 56,33 casos por 100,000 mulheres,(6) constituindo-se, assim, em um problema de saúde pública que obtém visibilidade na agenda da política de saúde nacional.(7,8) As atuais diretrizes do Ministério da Saúde (MS) para detecção precoce do câncer de mama definem a APS como principal lócus dessa atuação,(7,8) tendo como estratégias a conscientização da população sobre esta patologia; a identificação dos sinais e sintomas e a mamografia (MMG) bienal para as mulheres entre 50 a 69 anos.(7) Já o autoexame das mamas (AEM) e o exame clínico das mamas (ECM) não são indicados como método de rastreamento. No entanto, recomenda-se que essas ações devam fazer parte da orientação das mulheres para conhecimento do próprio corpo, bem como da propedêutica de atendimento de enfermeiros e médicos. Ressalta-se que até meados de 2015 era recomendado ECM anual em todas as mulheres a partir de 40 anos de idade com MMG subsequente na presença de alterações,(8,9) sendo que o instrumento de coleta de dados desse estudo foi elaborado no momento em que essa diretriz ainda estava vigente. Pesquisas apontam lacunas nas ações de enfermeiros na detecção precoce do câncer de mama nas UBS. Duas revisões integrativas identificaram falta de conhecimento técnico científico sobre esta neoplasia(4,10) e um estudo atual destaca a necessidade de investimentos na capacitação profissional e gerenciamento dos serviços de saúde.(11) Assim sendo, este estudo teve por objetivo: analisar as ações de detecção precoce do câncer de mama realizadas por enfermeiros da atenção primária de acordo com as diferentes configurações de Unidades Básicas de Saúde. Métodos Trata-se de um estudo de corte transversal, desenvolvido com enfermeiros que desenvolviam suas atividades laborais em 38 UBS da Coordenadoria de Saúde Sudeste do município de São Paulo. A população estimada do território adstrito é de 2.705.660 habitantes, sendo 1.433.857 mulheres, das quais 744.452 estão na faixa etária da população-alvo das ações para o controle do câncer de mama.(12) Os enfermeiros foram selecionados por meio de amostragem aleatória simples, considerando os modelos das 90 UBS existentes em 2011, resultando em 17 UBS-Tradicional, 12 UBS-ESF e nove UBS-Mista. Foram excluídos aqueles que não atuavam diretamente no atendimento às usuárias e os que atuavam como gerentes. Dessa forma, a amostra foi constituída por 133 enfermeiros, sendo 62 de UBS ESF, 42 de UBS-Mista e 29 de UBS-Tradicional. Destaca-se que a Prefeitura de São Paulo firma contratos de gestão com Organizações Sociais, que são responsáveis por algumas destas UBS. Utilizou-se um questionário construído e validado por Marques(13) que inclui dados de identificação, capacitação, ações para o controle do câncer de mama (investigação dos fatores de risco, exame clínico das mamas, mamografia, ultrassonografia e autoexame das mamas) e ações gerais (uso dos sistemas de informação, reuniões educativas e consulta de enfermagem). Os enfermeiros foram entrevistados, no período de janeiro a março de 2014, por uma das pesquisadoras deste estudo em área reservada, com agendamento prévio, na UBS e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Ao término da coleta, as informações foram transmitidas ao banco de dados hospedado no website Observatório do Câncer de Mama. Foi realizada dupla digitação em 10% dos questionários e em 10% das questões, com 100% de concordância (Coeficiente de Kappa 1.00). Adotou-se como variável dependente as ações de detecção precoce do câncer de mama resultantes das informações sobre fatores de risco, ECM, MMG e AEM. Os tipos de UBS constituíram as variáveis independentes. As variáveis qualitativas são apresentadas como o número de frequência absoluta e relativa. Para a comparação das ações realizadas e o tipo de UBS utilizou-se o teste de qui-quadrado ou exato de Fisher. Todos os testes realizados levaram em consideração um α bidirecional de 0,05 e intervalo de confiança (IC) de 95% e foram realizados com apoio computacional dos softwares IBM SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences) e Excel 2010 ® (Microsoft Office). O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e da Coordenadoria de Saúde da região Sudeste do município de São Paulo e obedeceu aos preceitos ético-legais para pesquisas com seres humanos, de acordo com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Resultados Apresentam-se nas linhas das tabelas 1, 2 e 3 o número total de participantes (n=133), enquanto nas colunas, o número de enfermeiros conforme o tipo de UBS, de modo a permitir a comparação dos grupos. A tabela 1 mostra que a maioria dos enfermeiros das UBS (64,7%) atuava há menos de cinco anos na UBS, sendo 81% nas UBS-Mistas e 67,8% na UBS-ESF. As UBS-Tradicionais foram as que apresentaram o maior percentual de enfermeiros (31%) com mais de dez anos de atuação no serviço. No que diz respeito à formação, 81,2% enfermeiros referiram ter realizado curso de especialização, sendo essa proporção menor entre os que atuavam nas UBS-Tradicionais (69%). Tabela 1 Características profissionais de enfermeiros, segundo diferentes tipos de UBS (n=133) Variáveis Tipos de Unidades Básicas de Saúde Total n(%) ESF* n(%) Tradicional n(%) Mista n(%) Tempo de atuação <5 anos 42(67,8) 10(34,5) 34(81,0) 86(64,7) 5-10 anos 10(16,1) 10(34,5) 3(7,1) 23(17,3) >10 anos 10(16,1) 9(31,0) 5(11,9) 24(18,0) Total 62(100,0) 29(100,0) 42(100,0) 133(100,0) Maior titulação Bacharel 7(11,3) 6(20,7) 4(9,5) 17(12,8) Especialista 51(82,3) 20(69,0) 37(88,1) 108(81,2) Mestre 4(6,4) 2(6,9) 1(2,4) 7(5,3) Doutor 0(0,0) 1(3,4) 0(0,0) 1(0,7) Total 62(100,0) 29(100,0) 42(100,0) 133(100,0) Especialista em Saúde da Família/Saúde Pública/Obstetrícia Sim 44(71,0) 13(44,8) 30(71,4) 87(65,4) Não 18(29,0) 16(55,2) 12(28,6) 46(34,6) Total 62(100,0) 29(100,0) 42(100,0) 133(100,0) Capacitação sobre ações preconizadas pelo MS Sim 38(62,3) 14(50,0) 28(68,3) 80(61,5) Não 23(37,7) 14(50,0) 13(31,7) 50(38,5) Total 61(100,0) 28(100,0) 41(100,0) 130**(100,0) * ESF – Estratégia Saúde da Família; ** missing date=3; No que se refere a realização do curso de capacitação sobre as ações preconizadas para o controle do câncer de mama verificou-se maior frequência nas UBS-Mistas (68,3%) e ESF (62,3%) quando comparadas às UBS-Tradicionais (50%) (Tabela 1). A indicação anual da periodicidade para realização da MMG foi mencionada pela maioria dos enfermeiros (72,9%), sendo que apenas 12,1% citaram a periodicidade bienal conforme recomenda a Diretriz do MS. Dos 133 enfermeiros, 6,0% apontaram a faixa etária igual ou maior que 50 anos para realização da MMG, prevalecendo a indicação da faixa etária igual ou maior que 40 anos (61,6%). Nas UBS-Tradicionais, 27,6% não recordavam a idade indicada. Quanto ao tempo de espera entre a solicitação da MMG e o retorno do resultado, destacou-se o período de um a três meses de espera nos diferentes arranjos organizacionais de UBS pesquisadas. Contudo, a maior proporção de enfermeiros que não recordava este período foi o das UBS-Tradicional (24,1%). Dos 133 enfermeiros, 59 (44,4%) referiram a existência de dificuldades para a execução da MMG. O maior percentual foi nas UBS-ESF (46,8%) e as dificuldades mais mencionadas foram o agendamento do exame e a falta da usuária à realização do mesmo. A consulta de enfermagem era realizada por 95,5% do total de enfermeiros, sendo ligeiramente menor na UBS-Tradicional (86,2%). Observa-se ainda que 82,3% e 67,5% dos enfermeiros das UBS-ESF e Mista realizaram entre 10 a 20 consultas por dia respectivamente; enquanto que na UBS-Tradicional 67% dos enfermeiros realizavam menos de 10 consultas por dia (Tabela 2). Tabela 2 Ações realizadas por enfermeiros dos diferentes tipos de UBS para a detecção precoce do câncer de mama (n=133) Variáveis Tipos de Unidades Básicas de Saúde Total n(%) ESF* n(%) Tradicional n(%) Mista n(%) Período indicado da realização da MMG Anual 47(75,8) 13(44,9) 37(88,1) 97(72,9) Bienal 8(12,9) 6(20,7) 2(4,8) 16(12,1) Não há estabelecimento de intervalo 1(1,6) 0(0,0) 0(0,0) 1(0,7) Outro período 6(9,7) 10(34,4) 3(7,1) 19(14,3) Total 62(100,0) 42(100,0) 42(100,0) 133(100,0) Faixa etária para realizar a 1º MMG <35 anos 1(1,6) 2(6,9) 0(0,0) 3(2,3) 35 − 39 19(30,6) 5(17,2) 6(14,3) 30(22,6) ≥ 40 anos 37(59,7) 12(41,4) 33(78,6) 82(61,6) ≥ 50 anos 3(4,9) 2(6,9) 3(7,1) 8(6,0) Sem restrição etária 2(3,2) 0(0,0) 0(0,0) 2(1,5) Não sabe 0(0,0) 8(27,6) 0(0,0) 8(6,0) Total 62(100,0) 29(100,0) 42(100,0) 133(100,0) Tempo de espera entre a solicitação de MMG e o retorno do resultado < 1mes 0(0,0) 3(10,4) 3(7,1) 6(4,5) 1 – 3 meses 48(77,4) 15(51,7) 28(66,7) 91(68,4) > 3 a 6 meses 8(12,9) 3(10,4) 6(14,3) 17(12,8) Outro período 2(3,2) 1(3,4) 0(0,0) 3(2,3) Não retorna 0(0,0) 0(0,0) 1(2,4) 1(0,7) Não recorda 4(6,5) 7(24,1) 4(9,5) 15(11,3) Total 62(100,0) 29(100,0) 42(100,0) 133(100,0) Dificuldades para execução da MMG Sim 29(46,8) 11(37,9) 19(45,3) 59(44,4) Não 32(51,6) 13(44,9) 20(47,6) 65(48,9) Não sabe 1(1,6) 5(17,2) 3(7,1) 9(6,7) Total 62(100,0) 29(100,0) 42(100,0) 133(100,0) Fator que dificulta a execução da MMG** Agendamento 20(44,4) 9(20,0) 16(35,6) 45(100,0) Falta de técnico para realizar a MMG 2(50,0) 1(25,0) 1(25,0) 4(100,0) Falta mamógrafo 6(46,1) 4(30,7) 3(23,1) 13(100,0) Falta da usuária 12(63,1) 2(10,6) 5(26,3) 19(100,0) Realização das consultas de enfermagem Sim 62(100,0) 25(86,2) 40(95,2) 127(95,5) Não 0(0,0) 4(13,8) 2(4,8) 6(4,5) Total 62(100,0) 29(100,0) 42(100,0) 133(100,0) Número de consultas de enfermagem realizadas por dia*** < 10 11(17,7) 17(68,0) 13(32,5) 0(0,0) 10-20 consultas 51(82,3) 8(32,0) 27(67,5) 0(0,0) Total 62(100,0) 25(100,0) 40(100,0) 127(100,0) Motivo de NÃO realizar a consulta de enfermagem** Falta de tempo 0(0,0) 3(100,0) 0(0,0) 3(100,0) Sobrecarga de trabalho 0(0,0) 4(80,0 1(20,0) 5(100,0) Falta de local apropriado 0(0,0) 1(50,0) 1(50,0) 2(100,0) * ESF – Estratégia Saúde da Família; ** Questão com possibilidade de mais de uma resposta; *** missing date=6 Quanto a realização da investigação dos fatores de risco evidenciou-se diferença estatisticamente significativa entre os respondentes dos diferentes modelos de UBS (p=<0,001), uma vez que todos os enfermeiros da UBS-ESF referiram realizar esta ação, quando comparados aos 62,1% da UBS-Tradicional. A realização do ECM fazia parte da rotina de 93,5% dos enfermeiros da UBS-ESF, de 95,2% da UBS-Mistas e de 65,5% dos enfermeiros da UBS-Tradicional. Em relação à realização de reunião educativa, observou-se maior proporção nas UBS-ESF (79,0%), comparado às UBS-Tradicionais (35,7%). Essas diferenças foram estatisticamente significativas. A busca ativa das mulheres com laudo de MMG suspeito de malignidade foi mencionada por mais da metade dos enfermeiros das diferentes configurações organizacionais, com maior proporção para UBS-ESF (p=0,002), quando comparado aos outros tipos de UBS. O encaminhamento à unidade de referência das mulheres com resultado de MMG suspeito para a neoplasia maligna foi referido por 50,0% dos enfermeiros da UBS-ESF, valor superior e estatisticamente significativo quando comparado aos enfermeiros das outras configurações de UBS (p=<0,001) (Tabela 3). Tabela 3 Associação entre as variáveis relacionadas à detecção precoce do câncer de mama de acordo com os diferentes tipos de UBS (n=133) Variáveis Tipos de Unidades Básicas de Saúde Total n p-value ESF* (n=62) Tradicional (n=29) Mista (n=42) Sim n(%) Não n(%) Sim n(%) Não n(%) Sim n(%) Não n(%) Investigação dos fatores de risco 62(100,0) 0(0,0) 18(62,1) 11(37,9) 40(95,2) 2(4,8) 133 <0,001 Realização do ECM 58(93,5) 4(6,5) 19(65,5) 10(34,5) 40(95,2) 2(4,8) 133 <0,001 Orientação sobre a idade de início do ECM 47(75,8) 15(24,2) 12(41,4) 17(58,6) 33(78,6) 9(21,4) 133 0,002 Existência de dificuldade na realização do ECM 32(51,6) 30(48,4) 19(65,5) 10(34,5) 17(40,5) 25(59,5) 133 0,117 Realização de reunião educativa 49(79,0) 13(21,0) 10(35,7) 18(64,3) 29(69,1) 13(30,9) 132** <0,001 Busca ativa das mulheres com laudo suspeito de MMG 55(88,7) 7(11,3) 17(58,6) 12(41,4) 28(66,7) 14(33,3) 133 0,002 Busca ativa das mulheres que faltaram à MMG 19(30,6) 43(69,4) 4(13,8) 25(86,2) 14(33,3) 28(66,7) 133 0,147 Encaminhamento a unidade de referência 31(50,0) 31(50,0) 5(17,2) 24(82,8) 7(16,7) 35(83,3) 133 <0,001 Especialista em Saúde da Família/ Saúde Pública/ Obstetrícia 44(71,0) 18(29,0) 13(44,8) 16(55,2) 30(71,4) 12(28,6) 133 0,031 Fisher’s exact test; * FHS – Family Health Strategy ** missing date=1; p-value=0,05 Discussão As diretrizes do MS para o controle do câncer de mama têm sido revisadas em consonância com as evidências científicas e estabelecem um conjunto de ações para adoção de hábitos saudáveis, rastreamento, diagnóstico precoce, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos. Propõem uma política transversal, integrada e intersetorial que irá dialogar com as mais diversas áreas para promover longevidade com qualidade de vida para a população feminina brasileira. Foca-se na realização de ações de detecção precoce do câncer de mama na Atenção Básica e atribui aos enfermeiros a responsabilidade de gestão e execução de grande parte dessas ações. No Brasil, a Atenção Básica tem como principal modelo de atenção a Estratégia Saúde da Família coexistindo com outros arranjos organizacionais para o funcionamento das UBS.(2) Apesar de certa flexibilidade na estruturação desses serviços, as diretrizes para o controle do câncer de mama são as mesmas. Na literatura é incipiente a abordagem sobre as ações de detecção precoce do câncer de mama, sobretudo comparando os resultados obtidos nesses diferentes tipos de UBS. Os resultados deste estudo mostram uma maior proporção de enfermeiros atuando em UBS-ESF, assim como nas UBS-Mistas, onde a maioria deles trabalhavam na lógica da ESF. Tal resultado corrobora as modificações na estrutura da APS no município de São Paulo, uma vez que houve ampliação da cobertura desse modelo de UBS, passando de 22,49% em 2005 para 38,7% até março de 2019(14), fato que também pode explicar a maior proporção de enfermeiros com menos de cinco anos de atuação nas UBS-ESF e Mista. Com relação à formação dos enfermeiros, a maioria referiu possuir título de especialista com destaque aos das UBS-ESF. Pode-se refletir que a formação dos profissionais para a APS tem sido objeto de preocupação, sugerindo que a procura pela especialização pode estar relacionada às exigências do mercado de trabalho.(15) Também houve crescimento substancial das atribuições do enfermeiro na rede de atenção básica, contudo, conforme o estudo de Melo,(15) há necessidade de maior investimento institucional no processo de educação permanente desses profissionais quanto a sua atuação na APS. Além disso, é preciso modernizar as estratégias didáticas utilizadas e os conteúdos ministrados, visando sua real contribuição para o sistema de saúde centrado neste modelo de atenção.(16) Ressalta-se que existe certa incongruência entre as ações de promoção de saúde, prevenção de doenças e agravos a serem desenvolvidas pelos enfermeiros da APS e as normas de acompanhamento do trabalho desses profissionais estabelecidas no município de São Paulo. Há a preponderância de consultas individuais e ações programáticas na composição das metas de produção que compõem os critérios de avaliação e monitoramento dos contratos de gestão firmados entre a Prefeitura e as Organizações Sociais responsáveis pelas UBS.(17) Em contrapartida, as ações de promoção e prevenção demandam tempo e persistência, pois envolvem a criação de vínculo, elemento chave desse processo e um dos pressupostos que regem a APS. A consulta de enfermagem é o principal indicador de produção para os enfermeiros e, neste estudo, quase a totalidade dos enfermeiros relatou realizá-la, sendo esse percentual 10% inferior na UBS Tradicional. Ressalta-se que a pressão para o cumprimento das metas pode ser menor para os enfermeiros da UBS-Tradicional contratados pelo regime estatutário. Assim, faz-se necessário considerar a influência de diferentes vínculos trabalhistas e formas de acompanhamento na qualidade das ações realizadas na APS. Apesar de a avaliação do trabalho da ESF ser pautada por metas, a rigidez com que esse processo tem sido construído, contribui com a sobrecarga dos profissionais. Tal situação gera distorções no processo de trabalho das equipes, sobrevalorizando o cumprimento de indicadores quantitativos, condição que tem sido apontada como fator limitante para a qualidade do trabalho do enfermeiro em diferentes programas e atribuições.(18,19) Outro aspecto observado diz respeito ao Instrumento Normativo para Monitoramento Técnico, Administrativo e Financeiro dos convênios da Estratégia Saúde da Família do Município de São Paulo que estabelece como indicador para acompanhamento e avaliação no eixo saúde da mulher, apenas a Proporção de Gestantes Acompanhadas.(17) Nesse sentido, as ações de detecção precoce do câncer de mama, apesar de incentivadas pelo MS em diferentes documentos,(7–9) podem ser negligenciadas, à medida que competem com outras metas quantitativas de produção. Assim, o atendimento à saúde integral das mulheres é um desafio que precisa ser superado com responsabilidade. Faz-se necessário o cumprimento das recomendações do MS(20) tanto pelos enfermeiros e equipes de saúde, quanto pelos serviços que compõem o SUS. Têm-se evidências suficientes para justificar o investimento na detecção precoce do câncer de mama,(21) considerada uma doença de bom prognóstico, desde que diagnosticada e tratada em tempo.(22) Com relação ao período e a faixa etária para a realização da MMG, observa-se a não conformidade das ações para a detecção precoce desta neoplasia segundo a recomendação do MS.(7) Pondera-se que o rastreamento são testes realizados em indivíduos assintomáticos(7) e que as exigências para a sua indicação devem ser seguidas com rigor, uma vez que os danos iatrogênicos nem sempre estão contrabalançados com a compensação da cura, controle ou alívio do adoecimento sentido. Deve-se evitar que pessoas que se percebem saudáveis tenham dimensões da sua saúde abalada, indefinidamente, devido às intervenções de rastreamento mal realizadas.(23) Também cabe ressaltar que no momento da coleta de dados, a solicitação de MMG era responsabilidade exclusiva dos médicos no município de São Paulo, cuja conduta pode estar sendo influenciada pelas recomendações(24) do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), que indicam a realização da MMG para todas as mulheres na faixa etária de 40 a 69 anos, com periodicidade anual, divergindo do Documento de Consenso(9) e das novas Diretrizes(7) do MS que recomendam o rastreamento por MMG para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com intervalo de dois anos entre os exames. Esse cenário de divergências pode interferir nas ações realizadas pelos enfermeiros e evidencia a necessidade de que se estabeleça um consenso no município para que a APS coordene as redes de atenção à saúde. Ressalta-se que o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo-Coren,(25) juntamente com a Secretária de Saúde,(26) autorizam os enfermeiros a solicitar MMG na rede de Atenção Básica. Em relação às mulheres com laudo de MMG suspeito de malignidade, a maior parte dos enfermeiros referiram realizar a busca ativa, destacando-se os enfermeiros da UBS-ESF, com diferença estatística significativa em relação às demais configurações de UBS. Quanto a busca ativa das faltosas, esta foi referida por um número reduzido de enfermeiros atuantes nos três tipos de UBS. Este resultado corrobora os estudos de Sousa(27) e de Teixeira,(28) que destacam a deficiência na busca ativa das faltosas e apontam necessidade de maior controle, por parte das UBS, das mulheres nas diferentes possibilidades de itinerários terapêuticos. Destaca-se que ações de busca ativa são de suma importância tanto para o rastreamento, quanto para a elucidação diagnóstica e início do tratamento. Sua não execução denota falhas da APS para atuar como coordenadora da assistência à saúde dos usuários adscritos.(4) O encaminhamento das mulheres com resultado do exame de MMG alterado para as unidades de referência merece atenção, pois pouco mais de um quarto dos enfermeiros relatou realizá-lo. Tal resultado pode ser explicado pelos fluxos de encaminhamento estabelecidos no município para o câncer de mama que centraliza essa função nos profissionais médicos. Tal determinação impede o pleno cumprimento de atividades que podem ser executadas por enfermeiro na APS(26,29) e nos serviços onde não houver facilidade de acesso ao médico, existindo o risco de atraso no encaminhamento e, consequentemente, na qualificação do diagnóstico e início do tratamento. Não foram encontrados estudos relacionados ao câncer de mama que comparassem os modelos de atenção ESF e tradicional. Em contrapartida, essa comparação tem sido abordada em estudos com diferentes enfoques e apontam para a superioridade do modelo ESF com relação ao modelo tradicional na realização de ações específicas,(30) da organização do serviço voltados à política nacional de atenção básica-PNAB,(31) da capacitação dos profissionais,(30) do melhor desempenho e resolubilidade,(32) bem como maior satisfação do usuário. Na presente investigação, ao se cotejar os resultados obtidos da relação entre a realização das ações para a detecção precoce do câncer de mama e o tipo de UBS, houve melhor desempenho para as UBS-ESF, com resultados estatisticamente significativos para as variáveis, investigação dos fatores de risco, reunião educativa sobre a temática, profissionais especialistas em Saúde da Família/Saúde Pública/Obstetrícia, bem como enfermeiros com curso de capacitação. Esses achados permitem levantar a hipótese de que os enfermeiros da UBS-ESF tiveram resultados mais favoráveis possivelmente pelo fato deste modelo de atenção assumir, de forma mais efetiva, o papel de reorientar a prática assistencial, agindo como centro ordenador das redes de atenção à saúde do SUS. Em contraposição, o estudo de Barbosa(33) observou a falta de familiaridade com os fatores de alto risco e das indicações de realização da MMG com 80 enfermeiros da ESF em São Luiz – Maranhão. Os resultados apresentados permitem uma avaliação das ações para detecção precoce do câncer de mama em parte da rede de APS do município de São Paulo. A redução da mortalidade por essa neoplasia depende de um conjunto de outras ações coordenadas do Sistema de Saúde e configura uma dimensão importante do cuidado integral à saúde das mulheres brasileiras. Vale destacar que a implantação do modelo ESF nos grandes centros urbanos é complexa, fato que pode ocasionar a coexistência dos tipos de UBS-ESF, Mista e Tradicional como mostra neste estudo. Salienta-se também que a melhora nos indicadores de morbimortalidade do câncer de mama, almejados pelas diretrizes do Ministério da Saúde, exige comprometimento na qualificação dos processos de trabalho das práticas clínicas e de gestão do SUS. Considera-se limitação do estudo a não realização da análise em separado dos resultados correspondentes aos enfermeiros das UBS-Mista, uma vez que dos 42 enfermeiros vinculados a essa configuração de UBS, apenas oito trabalhavam no modelo tradicional. Dado a esse desequilíbrio e ao risco de viés na análise dos resultados, focamos nossa discussão na comparação das ações realizadas pelos enfermeiros dos modelos ESF e tradicional. Conclusão Ao analisar as ações realizadas pelos enfermeiros da APS da região Sudeste do município de São Paulo para a detecção precoce do câncer de mama, a partir das diferentes configurações de UBS, pode-se concluir que todas apresentam inadequações. Não há realização de busca ativa de todas as pacientes com laudos mamográficos alterados, há equívocos na indicação da periodicidade da MMG, na investigação dos fatores de risco e no encaminhamento à unidade de referência. Porém, estas inadequações diferenciam-se de acordo com os diferentes modelos de atenção à saúde adotados. As UBS-ESF tendem a ser mais coerentes com as recomendações da Política Nacional de Atenção Básica e do MS para detecção precoce do câncer de mama do que os demais tipos de UBS. Este estudo também permitiu afirmar que há necessidade de que sejam operados ajustes na execução dessas ações, a fim de adequá-las às diretrizes preconizadas pelo MS e não somente seguir o que é preconizado pela prefeitura de São Paulo para o controle desse agravo, assim como diminuir as disparidades entre os serviços da APS. Dessa forma, novos estudos do tipo quase experimental são necessários no âmbito do processo de intervenção, por meio de metodologias qualitativas e quantitativas que contribuam para a ampliação e aprofundamento deste tema, com a perspectiva de haver mudanças comportamentais e culturais do profissional e da política de saúde para a assistência. Agradecimentos A pesquisa recebeu fomento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPQ. Referências 1 Marques CA Figueiredo EN Gutiérrez MG Cassenote AJ Breast cancer control in primary health care: challenges in building a sampling plan Rev APS. 2014 17 2 263 267 1. Marques CA, Figueiredo EN, Gutiérrez MG, Cassenote AJ. Breast cancer control in primary health care: challenges in building a sampling plan. Rev APS. 2014;17(2):263–7. 2 Brasil. Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica [Internet] Brasília 2012 [citado 2019 Jun 23] Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica [Internet]. Brasília, 2012 [citado 2019 Jun 23]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf 3 Galavote HS Zandonade E Garcia AC Freitas PS Seidl H Contarato PC The nurse’s work in primary health care Esc Anna Nery. 2016 20 1 90 98 3. Galavote HS, Zandonade E, Garcia AC, Freitas PS, Seidl H, Contarato PC, et al. The nurse’s work in primary health care. Esc Anna Nery. 2016;20(1):90–8. 4 Cavalcante SA Silva FB Marques CA Figueiredo EN Gutiérrez MG Nurse actions towards breast cancer screening and early diagnosis in Brazil Rev Bras Cancerol. 2013 59 3 459 466 4. Cavalcante SA, Silva FB, Marques CA, Figueiredo EN, Gutiérrez MG. Nurse actions towards breast cancer screening and early diagnosis in Brazil. Rev Bras Cancerol. 2013;59(3):459–66. 5 Ferlay J Colombet M Soerjomataram I Mathers C Parkin DM Piñeros M Znaor A Bray F Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods Int J Cancer 2019 144 8 1941 1953 5. Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, Mathers C, Parkin DM, Piñeros M, Znaor A, Bray F. Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods. Int J Cancer. 2019 ;144(8):1941-53. 6 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) Coordenação de Prevenção e Vigilância Estimativa 2018-2019: incidência de câncer no Brasil Rio de Janeiro INCA 2017 6. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Coordenação de Prevenção e Vigilância Estimativa 2018-2019: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2017. 7 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil Rio de Janeiro INCA 2015 7. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2015. 8 Brasil. Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama [Internet] Brasília (DF) Ministério da Saúde 2013 (Cadernos de Atenção Básica n. 13) (Série A. Normas e Manuais Técnicos) [citado 2019 Jun 18] Disponível em: https://aps.saude.gov.br/biblioteca/index 8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013. (Cadernos de Atenção Básica n. 13) (Série A. Normas e Manuais Técnicos). [citado 2019 Jun 18]. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/biblioteca/index 9 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) Controle do câncer de mama Documento de Consenso Brasília (DF) INCA 2004 9. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Controle do câncer de mama. Documento de Consenso. Brasília (DF): INCA; 2004. 10 Ohl IC Ohl RI Chavaglia SR Goldman RE Public actions for control of breast cancer in Brazil: integrative review Rev Bras Enferm. 2016 69 4 793 803 10. Ohl IC, Ohl RI, Chavaglia SR, Goldman RE. Public actions for control of breast cancer in Brazil: integrative review. Rev Bras Enferm. 2016;69(4):793–803. 11 Moraes DC Almeida AM Figueiredo EN Loyola EA Panobianco MS Opportunistic screening actions for breast cancer performed by nurses working in primary health care Rev Esc Enferm USP 2016 50 1 14 21 11. Moraes DC, Almeida AM, Figueiredo EN, Loyola EA, Panobianco MS. Opportunistic screening actions for breast cancer performed by nurses working in primary health care. Rev Esc Enferm USP. 2016;50(1):14–21. 12 São Paulo (SP). Secretaria Municipal da Saúde Coordenação de Epidemiologia e Informação - CEInfo. Boletim CEInfo Saúde em Dados Ano XVIII, nº 18, Junho 2019. São Paulo (SP). [Internet] São Paulo 2019 [citado 2019 Out 28] Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/publicacoes/Boletim_CEInfo_Dados_2019.pdf 12. São Paulo (SP). Secretaria Municipal da Saúde. Coordenação de Epidemiologia e Informação - CEInfo. Boletim CEInfo Saúde em Dados Ano XVIII, nº 18, Junho 2019. São Paulo (SP). [Internet]. São Paulo; 2019. [citado 2019 Out 28]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/publicacoes/Boletim_CEInfo_Dados_2019.pdf 13 Marques CA Figueiredo EN Gutiérrez MG Validation of an instrument to identify actions for screening and detection of breast cancer Acta Paul Enferm 2015 28 2 183 189 13. Marques CA, Figueiredo EN, Gutiérrez MG. Validation of an instrument to identify actions for screening and detection of breast cancer. Acta Paul Enferm. 2015;28(2):183–9. 14 Brasil. Ministério da Saíde E-Gestor: Departamento de Atenção Básica [Internet] Brasília (DF) Ministério da Saúde 2017 [citado 2019 Jun 18] Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml;jsessionid=t8z1kI0DpiJkIKvp6Sn5TeW9 14. Brasil. Ministério da Saíde. E-Gestor: Departamento de Atenção Básica [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. [citado 2019 Jun 18]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml;jsessionid=t8z1kI0DpiJkIKvp6Sn5TeW9 15 Melo FB Marques CA Rosa AD Figueiredo EN Gutiérrez MG Actions of nurses in early detection of breast cancer Rev Bras Enferm. 2017 70 6 1119 1128 15. Melo FB, Marques CA, Rosa AD, Figueiredo EN, Gutiérrez MG. Actions of nurses in early detection of breast cancer. Rev Bras Enferm. 2017;70(6):1119–28. 16 Arantes LJ Shimizu HE Merchán-Hamann E The benefits and challenges of the Family Health Strategy in Brazilian Primary Health care: a literature review Cien Saude Colet. 2016 21 5 1499 1510 16. Arantes LJ, Shimizu HE, Merchán-Hamann E. The benefits and challenges of the Family Health Strategy in Brazilian Primary Health care: a literature review. Cien Saude Colet. 2016;21(5):1499–510. 17 São Paulo. Secretaria Municipal de saúde Instrumento normativo para monitoramento técnico, administrativo e financeiro dos convênios da Estratégia Saúde da Família no âmbito do município de São Paulo. [Internet] São Paulo Coordenação de Atenção Básica 2009 [citado 2019 Jun 17] Disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/esf/instrumento_normativo_monitoramento_tecnico.pdf 17. São Paulo. Secretaria Municipal de saúde. Instrumento normativo para monitoramento técnico, administrativo e financeiro dos convênios da Estratégia Saúde da Família no âmbito do município de São Paulo. [Internet]. São Paulo; Coordenação de Atenção Básica; 2009. [citado 2019 Jun 17]. Disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/esf/instrumento_normativo_monitoramento_tecnico.pdf 18 Fernandes LC Machado RZ Anschau GO Management of health services: developed competencies and difficulties found in basic attention Cien Saude Coletiva 2009 14 Suppl 1 1541 1552 18. Fernandes LC, Machado RZ, Anschau GO. Management of health services: developed competencies and difficulties found in basic attention. Cien Saude Coletiva. 2009;14 Suppl 1:1541–52. 19 Matuda CG Pinto NR Martins CL Frazão P Interprofessional collaboration in the Family Health Strategy: implications for the provision of care and work management Cien Saude Coletiva 2015 20 8 2511 2521 19. Matuda CG, Pinto NR, Martins CL, Frazão P. Interprofessional collaboration in the Family Health Strategy: implications for the provision of care and work management. Cien Saude Coletiva. 2015;20(8):2511–21. 20 Zapponi AL Tocantins FR Vargens OM The nurse in the early detection of breast cancer in primary health care Rev Enferm UERJ 2015 23 1 33 38 20. Zapponi AL, Tocantins FR, Vargens OM. The nurse in the early detection of breast cancer in primary health care. Rev Enferm UERJ. 2015;23(1):33-8. 21 Freitas C Tura LF Costa N Duarte J A population-based breast cancer screening programme: conducting a comprehensive survey to explore adherence determinants Eur J Cancer Care (Engl) 2012 21 3 349 359 21. Freitas C, Tura LF, Costa N, Duarte J. A population-based breast cancer screening programme: conducting a comprehensive survey to explore adherence determinants. Eur J Cancer Care (Engl). 2012;21(3):349–59. 22 Gebrim LH Quadros LG Breast cancer screening in Brazil Rev Bras Ginecol Obstet. 2006 28 6 319 323 22. Gebrim LH, Quadros LG. Breast cancer screening in Brazil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006;28(6):319–23. 23 Norman AH Tesser CD Access to healthcare in the Family Health Strategy: balance between same day access and prevention/health promotion Saúde Soc São Paulo 2015 24 1 165 179 23. Norman AH, Tesser CD. Access to healthcare in the Family Health Strategy: balance between same day access and prevention/health promotion. Saúde Soc São Paulo. 2015;24(1):165–79. 24 Urban LA Schaefer MB Duarte DL Santos RP Maranhão NM Kefalas AL Recommendations of Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Sociedade Brasileira de Mastologia, and Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia for imaging screening for breast cancer Radiol Bras 2012 45 6 334 339 24. Urban LA, Schaefer MB, Duarte DL, Santos RP, Maranhão NM, Kefalas AL, et al. Recommendations of Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Sociedade Brasileira de Mastologia, and Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia for imaging screening for breast cancer. Radiol Bras. 2012;45(6):334–9. 25 Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (COREN) Parecer COREN-SP 028/2011. Solicitação de Mamografia pelo Enfermeiro [Internet] São Paulo COREN 2011 [citado 2019 Jun 23] Disponível em: http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2011_28.pdf 25. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (COREN). Parecer COREN-SP 028/2011. Solicitação de Mamografia pelo Enfermeiro [Internet]. São Paulo: COREN; 2011. [citado 2019 Jun 23]. Disponível em: http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2011_28.pdf 26 São Paulo (Cidade). Secretaria da Saúde Manual técnico: saúde da mulher nas Unidades Básicas de Saúde / Secretaria da Saúde, Coordenação da Atenção Básica/Estratégia Saúde da Família 4ᵃ ed. - (Série Enfermagem) São Paulo SMS 2015 [citado 2019 Jun 18] Disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/legislacao/SaudedaMulher23092015.pdf 26. São Paulo (Cidade). Secretaria da Saúde. Manual técnico: saúde da mulher nas Unidades Básicas de Saúde / Secretaria da Saúde, Coordenação da Atenção Básica/Estratégia Saúde da Família. – 4ᵃ ed. - (Série Enfermagem). São Paulo: SMS, 2015. [citado 2019 Jun 18]. Disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/legislacao/SaudedaMulher23092015.pdf 27 Sousa MM Figueiredo EN Gonçalves VC Gutiérrez MG Women with mammographic changes: journey on a basic health unit Rev Enferm UFPE Online 2017 11 3 1244 1254 27. Sousa MM, Figueiredo EN, Gonçalves VC, Gutiérrez MG. Women with mammographic changes: journey on a basic health unit. Rev Enferm UFPE Online. 2017;11(3):1244–54. 28 Teixeira MS Goldman RE Gonçalves VCS Gutiérrez MGR Figueiredo EN Primary care nurses’ role in the control of breast cancer Acta Paul Enferm. 2017 30 1 1 7 28. Teixeira MS, Goldman RE. Gonçalves VCS, Gutiérrez MGR, Figueiredo EN. Primary care nurses’ role in the control of breast cancer. Acta Paul Enferm. 2017;30(1):1–7. 29 Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (COREN) Parecer COREN-SP 50/2013. Ementa: Encaminhamento de paciente para outros profissionais pelo Enfermeiro [Internet] São Paulo COREN 2013 [citado 2019 Jun 23] Disponível em: http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2013_50.pdf 29. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (COREN). Parecer COREN-SP 50/2013. Ementa: Encaminhamento de paciente para outros profissionais pelo Enfermeiro [Internet]. São Paulo: COREN; 2013. [citado 2019 Jun 23]. Disponível em: http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2013_50.pdf 30 Vasquez J Dumith SC Susin LR Maternal breastfeeding: a comparative study of knowledge and management among Family Health Strategy professionals and those using the traditional model Rev Bras Saúde Mater Infant. 2015 15 2 181 192 30. Vasquez J, Dumith SC, Susin LR. Maternal breastfeeding: a comparative study of knowledge and management among Family Health Strategy professionals and those using the traditional model. Rev Bras Saúde Mater Infant. 2015;15(2):181–92. 31 Chomatas E Vigo A Marty I Hauser L Harzheim E Evaluation of the presence and extension of the attributes of primary care in Curitiba Rev Bras Med Fam Comunidade 2013 8 29 294 303 31. Chomatas E, Vigo A, Marty I, Hauser L, Harzheim E. Evaluation of the presence and extension of the attributes of primary care in Curitiba. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2013;8(29):294–303. 32 Facchini LA Piccini RX Tomasi E Thumé E Silveira DS Siqueira FV Rodrigues MA Performance of the PSF in the Brazilian South and Northeast: institutional and epidemiological Assessment of Primary Health Care Cien Saude Coletiva 2006 11 3 669 681 32. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, Rodrigues MA. Performance of the PSF in the Brazilian South and Northeast: institutional and epidemiological Assessment of Primary Health Care. Cien Saude Coletiva. 2006;11(3):669–81. 33 Barbosa YC Rabêlo PP Aguiar MI Azevedo PR Cortês LS Early detection of breast cancer: how do the nurses in Primary Health Care perform? Rev APS 2018 21 3 375 386 33. Barbosa YC, Rabêlo PP, Aguiar MI, Azevedo PR, Cortês LS. Early detection of breast cancer: how do the nurses in Primary Health Care perform? Rev APS. 2018;21(3):375–86. Original Article Early detection of breast cancer in primary care center 0000-0001-8977-638X Melo Fabiana Barbosa Barreto 1 0000-0001-5939-8306 Figueiredo Elisabeth Níglio de 1 0000-0003-2619-8740 Panobianco Marislei Sanches 2 0000-0003-4189-1594 Gutiérrez Maria Gaby Rivero de 1 0000-0003-4683-3107 Rosa Anderson da Silva 1 1 São Paulo SP Brazil Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil. 2 Ribeirão Preto SP Brazil Departamento Materno-Infantil e Saúde Pública, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil. Corresponding author Fabiana Barbosa Barreto Melo, Email: [e-mail] Conflicts of interests: none to declare. Collaborations Melo FBB, Figueiredo EN, Gutiérrez MGR and Rosa AS, participated in the design of the study, analysis, and interpretation of data, writing of the article, critical review of the content and approval of the final version to be published. Panobianco MS participated in the critical review of the content and approval of the final version to be published. Abstract Objective: To analyze the actions for early detection of breast cancer performed by primary care nurses, according to the different configurations of primary care center. Method: Cross-sectional study, carried out in a total of 38 primary care center. The centers were selected by calculating a simple random sample; the inclusion criteria were nurses of both genders, with at least one year working in the health center. The different hypotheses considered were evaluated by a bivariate analysis in the contingency table, using the chi-square test or Fisher’s exact test; all tests performed considered a bidirectional α of 0.05 and a 95% confidence interval (CI). Result: Out of the 133 nurses in the study, 46.6% worked in primary care center of the Family Health Strategy, 31.6% in mixed centers and 21.8% in traditional ones. There was a better performance for the Family Health Strategy model, with statistically significant results for the following actions: investigation of risk factors (p=<0.001); orientation of the ideal age for clinical breast examination and the importance of its performance (p=0.002 and p=<0.001 respectively); educational meeting on breast cancer (p=<0.001); active search for women with suspicious medical reports (p=0.002) and referral to the health center (p=<0.001). Conclusion: The actions for early detection of breast cancer performed by nurses differ in relation to the configuration of the Primary care center, and those from the Family Health Strategy model are closer to the recommendations of the Ministry of Health. Keywords Breast neoplams Mass screening Primary health care Family health strategy Nurse’s role Health centers Introduction In Sao Paulo city, the municipalization of health provided by the Unified Health System – Sistema Único de Saúde (SUS) took place in 2001. The city took over the network of health centers in the State and incorporated it into the network of primary care centers (PCCs) that already existed. Concomitantly, the implementation and expansion of the Family Health Strategy (FHS) began(1) Even with the implementation of the FHS, the PCCs were structured in two care models: the Traditional one and the Family Health Strategy.(1) Both models have the same objectives of prevention, promotion, diagnosis, treatment and rehabilitation. However, the traditional model favors medical care for basic specialties, based on the complaint-conduct format and, on the service structure itself, has limited performance in the community and in the promotion and prevention actions.(1,2) On the other hand, in FHS they work as a team, the role of the nurse is valued and, with the community health workers (CHW), there is a greater possibility of carrying out actions for promotion, prevention and early detection of diseases.(2) It is noteworthy that the FHS model proposes the reorganization of Primary Health Care (PHC) and the consolidation of SUS, with the work process based on the principles of expanded clinic, in proximity and in the bond with families and the community.(2) In some PCC, these models coexist and are nominated Mixed-PCC, therefore, the composition of the teams and the way of working correspond to the two models presented.(1) Thus, the terms type or configuration of PCC were adopted in this study to refer to the different organizational arrangements of these services, since the Mixed PCC itself does not configure any health care model. In PHC, regardless of the care model, nurses expand their performance, due to autonomy in their practices, participation in educational processes, in movements of social organization, management and team leadership,(3) in addition to being the main interlocutor of policies and public health programs. One of the challenges of these professionals, in the context of care to the main health problems of the female population is related to the actions directed to the screening and early diagnosis of breast cancer,(4) regardless of the type of PCC in which they develop their work activities. Worldwide, breast cancer has an incidence of 46.3% before 75 years old, being the leading cause of death among women.(5) In Brazil, 59.700 new cases of this neoplasm are expected for the 2018-2019 biennium, with an estimated risk of 56.33 cases per 100,000 women,(6) constituting a public health problem that gains visibility on the national health policy agenda.(7,8) The current guidelines of the Ministry of Health (MH) for the early detection of breast cancer define PHC as the main setting of this activity,(7,8) having the population’s awareness of this pathology as strategies; identification of signs and symptoms and biennial mammography (MMG) for women aged 50 to 69 years old.(7) The breast self-examination (BSE) and the clinical breast examination (CBE) are not indicated as a screening method. However, it is recommended that these actions should be part of the orientation of women to know their own bodies, as well as the propaedeutic of the care of nurses and physicians. It should be noted that until mid-2015, annual CBE was recommended for all women over 40 years old with subsequent MMG in the presence of changes,(8,9) and the data collection instrument for this study was developed at the time this guideline was still in force. Studies point to gaps in the actions of nurses in the early detection of breast cancer in the PCC. Two integrative reviews identified a lack of scientific technical knowledge about this neoplasm(4,10) and a current study highlights the need for investments in professional training and management of health services.(11) Therefore, this study aimed to analyze the actions of early detection of breast cancer performed by nurses in primary care according to the different configurations of Primary Care Centers. Methods This is a cross-sectional study, carried out with nurses who performed their work activities in 38 PCCs of the Southeast Health Coordination in Sao Paulo. The estimated population of the assigned territory is 2705 660 inhabitants, of which 1433857 are women, 744452 are in the age group of the target population for actions to control breast cancer.(12) Nurses were selected by simple random sampling, considering the models of the 90 PCCs existing in 2011, resulting in a total of 17 Traditional-PCC, 12 FHS-PCC and nine Mixed-PCC. Those who did not work directly with users and who acted as managers were excluded. Thus, the sample consisted of a total of 133 nurses, 62 from FHS-PCC, 42 from Mixed-PCC and 29 from Traditional-PCC. It is noteworthy that the City Government of Sao Paulo signs management contracts with Social Organizations, which are responsible for some of these PCCs. A questionnaire constructed and validated by Marques(13) was used, which includes identification data, training, actions for the control of breast cancer (investigation of risk factors, clinical breast examination, mammography, ultrasound and breast self-examination) and general actions (use of information systems, educational meetings and nursing consultation). Nurses were interviewed, from January to March 2014, by one of the researchers in this study in a private area, with prior appointment, at the PCCs and signed the informed consent form. At the end of the data collection, the information was transmitted to the database hosted on the Breast Cancer Observatory website. Double entry was performed in 10% of the questionnaires and in 10% of the questions, with 100% agreement (Kappa coefficient 1.00). The actions for early detection of breast cancer resulting from information on risk factors, CBE, MMG and BSE were adopted as a dependent variable. The types of PCC constituted the independent variables. Qualitative variables are presented as the number of absolute and relative frequency. To compare the actions performed and the type of PCC, the chi-square test or Fisher’s exact test was used. All tests performed considered a bidirectional α of 0.05 and a 95% confidence interval (CI) and were performed with computational support from IBM SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences) and Excel 2010 ® (Microsoft Office) software’s. The project was approved by the Research Ethics Committees (REC) from the Federal University of Sao Paulo (UNIFESP) and the Health Coordination of the Southeast region in the city of Sao Paulo and followed the ethical-legal precepts for research with human beings, in accordance with Resolution 466/2012 of the National Health Council. Results The total number of participants is shown in the lines of tables 1, 2 and 3 (n=133), and in the columns, the number of nurses according to the type of PCC, in order to allow comparison of the groups. Table 1 Professional characteristics of nurses, according to different types of PCC (n=133) Variables Types of Primary Care Centers Total n(%) FHS* n(%) Traditional n(%) Mixed n(%) Working time <5 years 42(67.8) 10(34.5) 34(81.0) 86(64.7) 5-10 years 10(16.1) 10(34.5) 3(7.1) 23(17.3) >10 years 10(16.1) 9(31.0) 5(11.9) 24(18.0) Total 62(100.0) 29(100.0) 42(100.0) 133(100.0) Highest academic degree Bachelor’s degree 7(11.3) 6(20.7) 4(9.5) 17(12.8) Specialist‘s degree 51(82.3) 20(69.0) 37(88.1) 108(81.2) Master’s degree 4(6.4) 2(6.9) 1(2.4) 7(5.3) PhD 0(0.0) 1(3.4) 0(0.0) 1(0.7) Total 62(100.0) 29(100.0) 42(100.0) 133(100.0) Family Health/Public Health/Obstetrics Specialist Yes 44(71.0) 13(44.8) 30(71.4) 87(65.4) No 18(29.0) 16(55.2) 12(28.6) 46(34.6) Total 62(100.0) 29(100.0) 42(100.0) 133(100.0) Training on actions recommended by the Ministry of Health Yes 38(62.3) 14(50.0) 28(68.3) 80(61.5) No 23(37.7) 14(50.0) 13(31.7) 50(38.5) Total 61(100.0) 28(100.0) 41(100.0) 130**(100.0) * FHS – Family Health Strategy; ** missing data=3; Table 2 Actions performed by nurses from different types of PCC for early detection of breast cancer (n=133) Variables Types of Primary Care Centers FHS* n(%) Traditional n(%) Mixed n(%) Total n(%) Indicated period of the MMG Annual 47(75.8) 13(44.9) 37(88.1) 97(72.9) Biennial 8(12.9) 6(20.7) 2(4.8) 16(12.1) There is no interval establishment 1(1.6) 0(0.0) 0(0.0) 1(0.7) Another period 6(9.7) 10(34.4) 3(7.1) 19(14.3) Total 62(100.0) 42(100.0) 42(100.0) 133(100.0) Age range to perform the 1st MMG <35 years old 1(1.6) 2(6.9) 0(0.0) 3(2.3) 35 − 39 19(30.6) 5(17.2) 6(14.3) 30(22.6) ≥ 40 years old 37(59.7) 12(41.4) 33(78.6) 82(61.6) ≥ 50 years old 3(4.9) 2(6.9) 3(7.1) 8(6.0) No age restriction 2(3.2) 0(0.0) 0(0.0) 2(1.5) Does not know 0(0.0) 8(27.6) 0(0.0) 8(6.0) Total 62(100.0) 29(100.0) 42(100.0) 133(100.0) Waiting time between MMG request and result return < 1month 0(0.0) 3(10.4) 3(7.1) 6(4.5) 1 – 3 months 48(77.4) 15(51.7) 28(66.7) 91(68.4) < 3 to 6 months 8(12.9) 3(10.4) 6(14.3) 17(12.8) Another period 2(3.2) 1(3.4) 0(0.0) 3(2.3) Does not return 0(0.0) 0(0.0) 1(2.4) 1(0.7) Does not remember 4(6.5) 7(24.1) 4(9.5) 15(11.3) Total 62(100.0) 29(100.0) 42(100.0) 133(100.0) Difficulties in performing MMG Yes 29(46.8) 11(37.9) 19(45.3) 59(44.4) No 32(51.6) 13(44.9) 20(47.6) 65(48.9) Does not know 1(1.6) 5(17.2) 3(7.1) 9(6.7) Total 62(100.0) 29(100.0) 42(100.0) 133(100.0) Factor that hinders the MMG** Scheduling 20(44.4) 9(20.0) 16(35.6) 45(100.0) Lack of technician to carry out the MMG 2(50.0) 1(25.0) 1(25.0) 4(100.0) Lack of mammography 6(46.1) 4(30.7) 3(23.1) 13(100.0) User absence 12(63.1) 2(10.6) 5(26.3) 19(100.0) Nursing consultations Yes 62(100.0) 25(86.2) 40(95.2) 127(95.5) No 0(0.0) 4(13.8) 2(4.8) 6(4.5) Total 62(100.0) 29(100.0) 42(100.0) 133(100.0) Number of nursing consultations per day*** < 10 11(17.7) 17(68.0) 13(32.5) 0(0.0) 10-20 consultations 51(82.3) 8(32.0) 27(67.5) 0(0.0) Total 62(100.0) 25(100.0) 40(100.0) 127(100.0) Reason for NOT performing the nursing consultation** Lack of time 0(0.0) 3(100.0) 0(0.0) 3(100.0) Work overload 0(0.0) 4(80.0 1(20.0) 5(100.0) Lack of appropriate setting 0(0.0) 1(50.0) 1(50.0) 2(100.0) * FHS – Family Health Strategy; ** Question with more than one possible answer; *** missing data=6 Table 3 Association among variables related to early detection of breast cancer according to the different types of PCC (n=133) Variables Types of Primary Care Centers Total n p-value FHS* (n=62) Traditional (n=29) Mixed (n=42) Yes n(%) No n(%) Yes n(%) No n(%) Yes n(%) No n(%) Investigation of risk factors 62(100.0) 0(0.0) 18(62.1) 11(37.9) 40(95.2) 2(4.8) 133 <0.001 Performance of BCE 58(93.5) 4(6.5) 19(65.5) 10(34.5) 40(95.2) 2(4.8) 133 <0.001 Guidance on the age of onset of BCE 47(75.8) 15(24.2) 12(41.4) 17(58.6) 33(78.6) 9(21.4) 133 0.002 Difficulty in carrying out the BCE 32(51.6) 30(48.4) 19(65.5) 10(34.5) 17(40.5) 25(59.5) 133 0.117 Educational meeting 49(79.0) 13(21.0) 10(35.7) 18(64.3) 29(69.1) 13(30.9) 132** <0.001 Active search for women with suspected MMG report 55(88.7) 7(11.3) 17(58.6) 12(41.4) 28(66.7) 14(33.3) 133 0.002 Active search for women who missed MMG 19(30.6) 43(69.4) 4(13.8) 25(86.2) 14(33.3) 28(66.7) 133 0.147 Referral to the unit 31(50.0) 31(50.0) 5(17.2) 24(82.8) 7(16.7) 35(83.3) 133 <0.001 Family Health/ Public Health/ Obstetrics Specialist 44(71.0) 18(29.0) 13(44.8) 16(55.2) 30(71.4) 12(28.6) 133 0.031 Fisher’s exact test; * FHS – Family Health Strategy ** missing date=1; p-value=0.05 Table 1 shows that most nurses in the PCC (64.7%) had worked for less than five years in the PCC, 81% in the Mixed-PCC and 67.8% in the FHS-PCC. The Traditional-PCC had the highest percentage of nurses (31%) with more than ten years of experience. Regarding training, 81.2% of the nurses reported having taken a specialization course, with this proportion being lower among those who worked in Traditional-PCC (69%). Regarding the training course on the recommended actions for the control of breast cancer, there was a higher frequency in the Mixed-PCC (68.3%) and FHS (62.3%) when compared to the Traditional-PCC (50%) (Table 1). Most nurses (72.9%) mentioned the annual indication of the frequency for carrying out the MMG, and only 12.1% mentioned the biennial periodicity as recommended by the MH Guideline. Out of the 133 nurses, 6.0% indicated the age group equal or greater than 50 years old to perform MMG, most indication of the age group equal or greater than 40 years old (61.6%). In the Traditional-PCC, 27.6% did not remember the age indicated. As for the waiting time between the MMG request and the return of the result, the period of one to three months of waiting in the different organizational arrangements of the PCC investigated. However, nurses who did not remember this period was those from the Traditional-PCC (24.1%). Out of the 133 nurses, 59 (44.4%) reported difficulties for the execution of MMG. The highest percentage was in the FHS-PCC (46.8%) and the most mentioned difficulties were scheduling the test and users who missed it. The nursing consultation was performed by 95.5% of the total number of nurses, being lower in the Traditional-PCC (86.2%). It is also observed that 82.3% and 67.5% of nurses from FHS and Mixed PCC performed 10 to 20 consultations per day, respectively, while in the Traditional-PCC 67% of nurses performed less than 10 consultations per day (Table 2). Regarding the investigation of risk factors, there was a statistically significant difference among the respondents of the different PCC models (p=<0.001), since all nurses at FHS-PCC reported performing this action, when compared to 62,1% from the Traditional-PCC. The performance of CBE was part of the routine of 93.5% of nurses at FHS-PCC, 95.2% at Mixed-PCC and 65.5% of nurses at Traditional-PCC. Regarding educational meetings, a higher proportion was observed in the FHS-PCC (79.0%), compared to the Traditional-PCC (35.7%). These differences were statistically significant. The active search for women with malignancy suspected MMG reports was mentioned by more than half of nurses from different organizational configurations, with a higher proportion for FHS-PCC (p=0.002), when compared to other types of PCC. Referral to the unit for women with suspected MMG results for malignant neoplasm was reported by 50.0% of nurses at FHS-PCC, a higher and statistically significant value when compared to nurses from other PCC configurations (p=<0.001 ) (Table 3). Discussion The MH guidelines for the control of breast cancer have been revised in line with scientific evidence and establish a set of actions for the adoption of healthy habits, screening, early diagnosis, treatment, rehabilitation, and palliative care. They propose a cross-sectional, integrated and intersectoral policy that will dialogue with the most diverse areas to promote longevity with quality of life for the Brazilian female population. It focuses on performing early breast cancer detection actions in Primary Care and attributes to nurses the responsibility for managing and executing most of these actions. In Brazil, Primary Care has as its main care model the Family Health Strategy coexisting with other organizational arrangements for the functioning of the PCC.(2) Despite some flexibility in the structuring of these services, the guidelines for the control of breast cancer are the same. In the literature, the approach on the actions for early detection of breast cancer is incipient, especially comparing the results obtained in these different types of PCC. The results of this study show a higher proportion of nurses working in FHS-PCC, as well as in Mixed-PCC, where most of them worked in the logic of the FHS. This result corroborates the changes in the PHC structure in the city of Sao Paulo, since there was an increase in the coverage of this PCC model, going from 22.49% in 2005 to 38.7% by March 2019(14), a fact that can also explain the greater proportion of nurses with less than five years of experience in the FHS and Mixed PCC. Regarding the training of nurses, most of them reported being specialists, especially those from the FHS-PCC. It can be reflected that the training of professionals for PHC has been an object of concern, suggesting that the demand for specialization may be related to the ones of the labor market.(15) There was also a substantial growth in the nurse’s duties in the primary care network, however, according to Melo’s study,(15) there is a need for greater institutional investment in the process of continuing education of these professionals regarding their performance in PHC. In addition, it is necessary to modernize the teaching strategies used and the contents taught, aiming at their real contribution to the health system centered on this care model.(16) It is noteworthy that there is a certain inconsistency among health promotion actions, disease prevention and injuries to be developed by PHC nurses and the rules for monitoring the work of these professionals established in Sao Paulo. There is a preponderance of individual consultations and programmatic actions in the composition of the production goals that make up the criteria for evaluating and monitoring the management contracts signed between the city government and the Social Organizations responsible for the PCC.(17) On the other hand, the actions of promotion and prevention requires time and persistence, as they involve the creation of bonds, a key element of this process and one of the assumptions that govern PHC. The nursing consultation is the main production indicator for nurses and, in this study, almost all nurses reported performing it, with this percentage being 10% lower in the Traditional-PCC. It is noteworthy that the pressure to meet the goals may be less for nurses from Traditional-PCC hired by the State as Public Servants. Thus, it is necessary to consider the influence of different employment bonds and ways of monitoring the quality of the actions carried out in PHC. Although the evaluation of the work in FHS is guided by goals, the rigidity with which this process has been built, contributes to the overload of professionals. This situation generates distortions in the teams work process, overestimating the fulfillment of quantitative indicators, a condition that has been identified as a limiting factor for the quality of nurses’ work in different programs and assignments.(18,19) Another aspect observed concerns the Normative Instrument for Technical, Administrative and Financial Monitoring of the agreements of the Family Health Strategy in Sao Paulo, which establishes only the Proportion of Accompanied Pregnant Women as an indicator for monitoring and evaluation in the women’s health dimension.(17) Thus, the actions for early detection of breast cancer, although encouraged by the Ministry of Health in different documents,(7–9) can be neglected, as they compete with other quantitative production goals. Thus, providing comprehensive health care for women is a challenge that needs to be overcome with responsibility. It is necessary to comply with the recommendations of the Ministry of Health(20) both by nurses and health teams, and the services that make up SUS. There is sufficient evidence to justify the investment in the early detection of breast cancer,(21) considered a disease that has a good prognosis, as long as it is diagnosed and treated in time.(22) Regarding the period and the age range for MMG, there is a non-conformity of the actions for the early detection of this neoplasm according to the recommendation of the Ministry of Health.(7) It is considered that the screening are tests performed on asymptomatic individuals(7) and that the requirements for its indication must be strictly followed, since the iatrogenic damages are not always balanced with the compensation of the cure, control or relief of the felt illness. People who perceive themselves as healthy should be prevented from having their health dimensions shaken indefinitely, due to poorly performed screening interventions.(23) It should also be noted that at the time of data collection, MMG requests were the sole responsibility of physicians in Sao Paulo, whose conduct may be influenced by the recommendations(24) of the Brazilian College of Radiology and Diagnostic Imaging (CBR), of the Brazilian Society of Mastology (SBM) and the Brazilian Federation of Gynecology and Obstetrics Associations (FEBRASGO), which indicate the performance of MMG for all women aged 40 to 69 years old, with annual frequency, diverging from the Consensus Document(9) and the new Guidelines(7) of the Ministry of Health that recommend screening by MMG for women aged 50 to 69 years old, with an interval of two years between the tests. This scenario of divergences can interfere with the actions taken by nurses and highlights the need for a consensus to be established in the city for PHC to coordinate health care networks. It is noteworthy that the Regional Nursing Council of Sao Paulo (Coren),(25) along with the Secretary of Health,(26) authorize nurses to request MMG in the Primary Care network. Regarding women with a malignant suspected MMG report, most nurses reported performing the active search, with the FHS-PCC nurses standing out, with a statistically significant difference in relation to the other PCC configurations. As for the active search for absent women, it was mentioned by a small number of nurses working in the three types of PCC. This result corroborates the studies by Sousa(27) and Teixeira,(28) that highlight the deficiency in the active search for absent people and point out the need for greater control, by the PCC, of women in the different possibilities of therapeutic itineraries. It is noteworthy that active search actions are very important for both screening and the diagnosis and the beginning of treatment. Its non-execution denotes PHC failures to act as the health care coordinator for registered users.(4) The referral of women with an altered MMG test to the units deserves attention, as just over a quarter of the nurses reported performing it. This result can be explained by the referral flows established in the city for breast cancer, which centralizes this function in medical professionals. Such determination prevents full compliance with activities that can be performed by nurses in PHC (26,29) and in services where there is no easy access to the physician, with the risk of delay in referral and, consequently, in the qualification of the diagnosis and initiation treatment. There were no studies related to breast cancer that compared the FHS and traditional care models. On the other hand, this comparison has been approached in studies with different focuses and point to the superiority of the FHS model regarding the traditional one in carrying out specific actions,(30) of the service organization focused on the national primary care policy - PNAB,(31) professional training,(30) better performance and resolvability,(32) as well as greater user satisfaction. In this study, when comparing the results obtained from the relationship between the performance of actions for the early detection of breast cancer and the type of PCC, there was a better performance for the FHS-PCC, with statistically significant results for the variables, investigation of the risk factors, educational meeting on the theme, professionals specialized in Family Health/Public Health/Obstetrics, as well as nurses with training courses. These findings allow us to raise the hypothesis that nurses at FHS-PCC had more favorable results, possibly because this care model assumes, in a more effective way, the role of redirecting care practice, acting as the ordering center of SUS health care networks. On the other hand, the study by Barbosa(33) observed the lack of familiarity with the high risk factors and the indications for MMG to be performed with a total of 80 FHS nurses in Sao Luiz - Maranhao. The results allow an evaluation of the actions for early detection of breast cancer in part of the PHC network in Sao Paulo. The reduction in mortality from this neoplasm depends on a set of other coordinated actions of the Health System and constitutes an important dimension of comprehensive health care for Brazilian women. It is worth noting that the implementation of the FHS model in urban centers is complex, a fact that can lead to the coexistence of the types of FHS, Mixed and Traditional PCC as shown in this study. It should also be noted that the improvement in breast cancer morbidity and mortality indicators, pursued by the guidelines of the Ministry of Health, requires commitment in the qualification of the work processes of SUS clinical and management practices. It is considered a limitation of the study to not carry out a separate analysis of the results corresponding to the nurses from Mixed-PCC, since out of the 42 nurses linked to this PCC configuration, only eight of them worked in the traditional model. Considering this imbalance and the risk of bias in the analysis of the results, we focus our discussion on the comparison of the actions performed by nurses from the FHS and traditional models. Conclusion When analyzing the actions performed by PHC nurses in the southeastern region of Sao Paulo for the early detection of breast cancer, from the different PCC configurations, we can conclude that all have inadequacies. There is no active search for all patients with altered mammographic reports, there are mistakes in indicating the frequency of MMG, in the investigation of risk factors and in the referral to the health center. However, these inadequacies differ according to the different models of health care adopted. The FHS-PCC tend to be more consistent with the recommendations of the National Primary Care Policy and the Ministry of Health for early detection of breast cancer than other types of PCC. This study also allowed us to state that there is a need for adjustments to be made in the execution of these actions, in order to adapt them to the guidelines recommended by the Ministry of Health and not only follow what is recommended by the city government of Sao Paulo to control this condition, as well as reduce disparities among PHC services. Thus, new quasi-experimental studies are necessary for the intervention process, through qualitative and quantitative methodologies that contribute to the broadening and deepening of this topic, with the perspective of behavioral and cultural changes in the professional and the health policy for care. Acknowledgements The research received support from the National Council for Scientific and Technological Development - CNPQ.