Factores de naturaleza social asociados al riesgo de prematuridad en un municipio del estado de São Paulo

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Identificar la asociación de factores de naturaleza social con la prematuridad. Métodos Estudio transversal con método correlacional, realizado a partir de un banco de datos de un municipio de tamaño mediano en el estado de São Paulo, con información de todos los recién nacidos durante el período de enero de 2018 a julio de 2020, orientada a la identificación de riesgos sociales y biológicos luego del nacimiento. Resultados El análisis incluyó a 4.480 recién nacidos, de los cuales el 78,9 % fue clasificado como bebés de riesgo habitual y el 21,1 % como de riesgo. Entre los factores de riesgo de naturaleza social del recién nacido analizados en el presente estudio, se observó una prevalencia de los recién nacidos cuyo jefe de familia no tenía ingresos, con madres menores de 16 años, hermano fallecido a una edad inferior a 5 años y madres que no realizaron el control prenatal, y los dos últimos estuvieron asociados con la prematuridad. Conclusión Los factores de naturaleza social presentaron asociación con la prematuridad. Este estudio permitió mejorar el banco de datos de control del recién nacido, lo que facilita la elaboración y la planificación de la atención a la salud. Introdução As mortalidades neonatal e infantil subsidiam a análise da qualidade da assistência à saúde oferecida às gestantes, puérperas e crianças e é uma preocupação mundial, posto que o número de óbitos no primeiro mês de vida ultrapassa 2 milhões. No Brasil, a taxa de mortalidade em crianças menores de 1 ano de idade é de 12,5 para cada mil nascidos vivos, podendo variar a depender da região do país, indo de 10,4% no Sul até 15,43% na Norte.(1,2) A identificação dos riscos durante o pré-natal, parto e desenvolvimento do recém-nascido é essencial para a implementação de ações que impactam significativamente no cuidado e no desfecho positivo do bebê. Nesse sentido, o Ministério da Saúde define critérios para auxiliar na classificação dos recém-nascidos de risco, sendo eles baixo nível socioeconômico, residência em área de risco, história de morte de crianças menores de 5 anos na família, mãe adolescente (<20 anos) com baixa instrução (<8 anos de estudo), criança indesejada, baixo peso ao nascer (<2.500g), parto prematuro, Apgar menor que sete no quinto minuto de vida e internações hospitalares.(3) Dentre os riscos apontados, a prematuridade se destaca como a primeira causa de mortalidade infantil no mundo, com ocorrência estimada de aproximadamente 15 milhões de partos prematuros e 1,1 milhão de mortes de bebês devido a complicações dessa condição.(4,5) A prematuridade é definida como o nascimento de bebês com vida antes de 37 semanas de idade gestacional, podendo ser dividida em três classificações: prematuridade extrema, quando o nascimento ocorre antes de 28 semanas; muito prematuro, quando o bebê nasce entre 28 e 31 semanas de gestação, e prematuro moderado, quando o parto acontece entre 32 e 37 semanas de gestação.(6) A maioria dos nascimentos de bebês prematuros acontece em países de baixa ou média renda; as maiores taxas ocorrem no sudeste e sul da Ásia e sul da África subsaariana.(4) Já na América Latina e Caribe, menos de 10% dos partos acontecem antes das 37 semanas de gestação, representando taxa de prematuridade de 8,6%. Nesse sentido, embora o Brasil apresente cenário semelhante ao dos demais países da América Latina, 11,7% dos partos são prematuros, totalizando aproximadamente 300 mil nascidos prematuros anualmente e colocando o país na décima posição entre os países onde mais se tem nascimentos prematuros no mundo.(5) A prematuridade já classifica o bebê como recém-nascido de risco, impondo acompanhamento diferenciado, visto que apresenta maior taxa de morbimortalidade e de desenvolvimento de sequelas incapacitantes a longo prazo, como aumento do risco de doenças cerebrais, paralisia, distúrbios visuais e aumento de doenças crônicas na vida adulta.(2) Embora os números de parto prematuro sejam alarmantes, a compreensão do impacto global da prematuridade nas dimensões psicossocial, econômica e física que afetam as mães, bebês e comunidade ainda é limitada devido à disponibilidade e à qualidade dos dados, fazendo com que a obtenção de informação de vigilância em saúde seja de extrema importância. Além disso, a causa da prematuridade é considerada multifatorial, podendo estar relacionada a fatores econômicos, físicos e psicossociais, associados às mães e às famílias dos bebês, tornando ainda mais difícil estimar o real impacto da prematuridade.(7-9) Pesquisas indicam associações de fatores sociais com a ocorrência de prematuridade. Mães que não tiveram acesso ou realizaram o acompanhamento de pré-natal incompleto, mães adolescentes e com baixas condições socioeconômicas apresentam aumento direto no risco para prematuridade e, consequentemente, para as complicações que esse desfecho pode gerar.(8,10,11) Entretanto, o desenvolvimento de estudos capazes de compreender as condições e os fatores relacionados à patogênese da prematuridade ainda é necessário.(9) Nesse sentido, este estudo tem como objetivo identificar as associações dos fatores de natureza social com a prematuridade. Métodos Trata-se de um estudo transversal com método correlacional, realizado no município de Botucatu, localizado no interior de São Paulo, com população estimada de 149.718 habitantes e taxa de mortalidade infantil de 13,36 óbitos a cada mil nascidos vivos, totalizando 24 mortes de crianças menores de 1 ano em 2019.(12) O município é composto de 22 serviços da Atenção Primária à Saúde distribuídos entre Unidades Básicas de Saúde no modelo tradicional, Saúde da Família e Centros de Saúde Escola. Além disso, a assistência ao recém-nascido conta com duas maternidades, sendo referência para 68 municípios da região e uma instituição privada. Foram incluídos na amostra todos os neonatos vivos do município entre os meses de janeiro de 2018 e julho de 2020. Considerou-se critério de exclusão os natimortos e bebês que nasceram fora do período de coleta de dados. Utilizaram-se dados secundários oriundos de um banco de dados institucional de uso restrito da Secretaria Municipal do município em questão, com informações contidas na ficha de vigilância de recém-nascido de risco, que é preenchida para todos os recém-nascidos após o nascimento. As informações transferidas para esse banco de dados tiveram o objetivo de identificar os fatores de risco biológico e social. A coleta dos dados foi realizada por três auxiliares de enfermagem em entrevista realizada com a parturiente no período pós-parto ou por meio de dados secundários ao prontuário, quando ela não se encontrava presente durante a visita às maternidades do município. Nesse momento, era preenchida a ficha de vigilância de recém-nascido de risco, que permite realizar a classificação do recém-nascido, podendo ser classificado como risco habitual ou recém-nascido de risco. Ressalta-se que as auxiliares de enfermagem fazem parte do quadro de funcionários da Secretaria Municipal de saúde e receberam treinamento para preenchimento da ficha com objetivo de manter o rigor dos dados obtidos com supervisão de uma enfermeira. Após essa etapa, os profissionais alimentam o sistema de maneira manual com as informações contidas na ficha utilizada durante visita à maternidade, sendo acompanhada pela gestão e compartilhada com as equipes das Unidades Básicas de Saúde. Essa ficha foi criada segundo as sugestões do Ministério da Saúde, porém com adaptações à realidade do município. O recém-nascido é classificado como risco biológico se apresentar pelo menos uma das situações: peso ao nascer <2.500g, prematuridade (idade ao nascer menor que 37 semanas), malformação congênita maior ou múltipla/doença genética, internação em unidade de terapia intensiva/unidade de cuidados intermediários e Apgar de 5 minutos menor que 7. Para ser classificado como recém-nascido de risco por risco social é necessário que apresente dois ou mais critérios, como irmão morto com menos de 5 anos; idade materna menor que 16 anos; mãe impossibilitada de cuidar da criança por problemas psiquiátricos, dependência química, reclusão, doença ou outro problema; mãe analfabeta; mãe sem companheiro e sem apoio familiar; mãe sem segmento de pré-natal e chefe de família sem renda. Contudo, para que o recém-nascido seja considerado de risco, o município considera que este tenha pelo menos um risco biológico e/ou dois ou mais riscos sociais. Já para ser classificado como risco habitual, o recém-nascido não deve apresentar nenhum risco biológico, e no máximo um risco social. O município considerou a idade materna como risco quando a mãe é menor de 16 anos, mas não há, na literatura, uma definição concreta de idade para definir gravidez na adolescência, a qual varia de 15 a 20 anos. Evidências afirmam que os riscos da gravidez na adolescência são inversamente proporcionais a idade materna.(3,13,14) Foi considerado como sem seguimento de pré-natal as mulheres que tinham menos de três consultas. A variável dependente foi constituída pela presença ou não da prematuridade, visto que, dentre os riscos biológicos, a prematuridade apresenta maior impacto na morbimortalidade infantil e neonatal. Além disso, a prematuridade pode estar relacionada com outros riscos biológicos, como, por exemplo, necessidade de internação em unidade de terapia intensiva, peso <2.500g e Apgar de quinto minuto menor que 7.(4,15) Já as variáveis independentes foram constituídas pelos fatores de risco sociais. Os dados foram tabulados em planilhas no Microsoft Excel, e as associações bivariadas entre os fatores de riscos sociais e prematuridade foram estimadas por regressões simples de Cox. As associações bivariadas permitem entender como duas variáveis se comportam na presença uma da outra, podendo ser ou não estabelecida uma relação de causa/efeito entre elas. As associações foram consideradas significativas se p<0,05. Foi utilizado intervalo de confiança de 95% (IC95%). A pesquisa foi realizada após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, com o número de parecer 4.063.497, de 2 de junho de 2020 (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 31985020.6.0000.5411). Resultados A amostra foi composta de 4.480 recém-nascidos, em que 78,9% foram classificados como risco habitual e 21,1% como recém-nascidos de risco. Os riscos biológicos e sociais são descritos na tabela 1. Tabela 1 Distribuição dos riscos biológicos e sociais Riscos n(%) Biológicos Óbito logo após nascimento 2(0,04) Peso <2.500g 391(8,7) Idade gestacional <37 semanas 445(9,9) Malformação congênita/doença genética 53(1,2) Internação em unidade de terapia intensiva 491(11,0) Apgar de 5 minutos menor que 7 49(1,1) Sociais Irmão morto <5 anos 69(1,5) Idade materna menor que 16 anos 31(0,7) Mãe impossibilitada de cuidar da criança 10(0,2) Mãe analfabeta 3(0,1) Mãe sem companheiro e sem apoio familiar 16(0,4) Sem seguimento de pré-natal 27(0,6) Chefe de família sem renda 63(1,4) Neste estudo as associações bivariadas apontaram relação entre possuir irmão morto com menos de 5 anos (razão de prevalência de 2,23; IC95% 1,33-3,73), mãe impossibilitada de cuidar da criança (razão de prevalência de 3,03; IC95% 0,97-9,44) e mãe sem segmento de pré-natal (razão de prevalência de 3,40; IC95% 1,76-6,59) com a ocorrência de prematuridade (Tabela 2). Tabela 2 Associações bivariadas para explicar a prematuridade Variáveis RP IC95% p-value Irmão morto com idade menor que 5 anos 2,23 1,33-3,73 0,002 Mãe com menos de 16 anos 0,65 0,16-2,60 0,540 Mãe impossibilitada de cuidar da criança 3,03 0,97-9,44 0,055 Mãe analfabeta 3,36 0,47-23,91 0,226 Mãe sem companheiro e sem apoio familiar 0,63 0,09-4,47 0,643 Mãe sem seguimento de pré-natal 3,40 1,76-6,59 0,000 Sem renda 1,12 0,53-2,36 0,765 RP - razão de prevalência; IC95% - intervalo de confiança de 95% Na tabela 3, observa-se associação significativa entre possuir irmão morto menor que 5 anos (razão de prevalência de 2,09; IC95% 1,23-3,54) e não realizar o acompanhamento de pré-natal com a prematuridade (razão de prevalência de 3,04; IC95% 1,46-6,31). Tabela 3 Regressão múltipla para explicar a prematuridade Variáveis RP IC95% p-value Irmão morto com idade menor que 5 anos 2,09 1,23-3,54 0,006 Mãe impossibilitada de cuidar da criança 1,26 0,35-4,54 0,725 Mãe sem seguimento de pré-natal 3,04 1,46-6,31 0,003 RP - razão de prevalência; IC95% - intervalo de confiança de 95% Discussão Dentre os fatores de risco de natureza social dos recém-nascidos analisados, observou-se maior prevalência daqueles que possuíam o chefe de família sem renda, tinham mães com menos de 16 anos, irmão morto com idade inferior a 5 anos e mães que não realizaram o seguimento de pré-natal – os dois últimos tiveram associação com a prematuridade. As questões sociais estão intimamente relacionadas aos desfechos positivos ou negativos da gestação e do desenvolvimento do recém-nascido. Condição socioeconômica, idade materna, fragilidade na estrutura da rede de apoio e dificuldade de acesso aos serviços de saúde estão diretamente relacionadas com o aumento da prematuridade.(7,16) As mães com idade inferior a 16 anos enquadram-se nos extremos de idade (<19 anos e >35 anos) e apresentam mais chances de o recém-nascido nascer com menos de 37 semanas, o que é agravado quando associado com falta de acompanhamento pré-natal. Além disso, a gravidez na adolescência concentra muitos riscos à saúde materna, para além da maior ocorrência de prematuridade, incluindo baixo ganho de peso materno, complicações perinatais, pré-eclâmpsia e desproporção cefalopélvica.(16) Estudo realizado nacionalmente, que incluiu 23.894 puérperas e seus recém-nascidos, identificou maior prevalência de prematuridade em mães adolescentes. Elas foram divididas em adolescentes precoces (12 a 16 anos) e adolescentes tardias (17 a 19 anos), apresentando mais chances de o recém-nascido ser prematuro, com razão de chance de 1,65 e IC95% 1,30-2,09 para as adolescentes precoces e com razão de chance de 1,39 e IC95% 1,14-1,71 para adolescentes tardias. Além disso, foram observadas mais chances de prematuridade espontânea nas adolescentes precoces, quando comparadas com as adolescentes tardias.(17) No presente estudo, ter irmão morto com idade menor que 5 anos demonstrou associação com a ocorrência de prematuridade e, apesar de ser necessária a qualificação dos dados com o conhecimento da idade do irmão e das causas dos óbitos, considerando que, no Brasil, registraram-se 439.204 óbitos de crianças menores de 5 anos e 65,3% dos óbitos eram evitáveis, é possível que tal resultado esteja relacionado com a manutenção dos riscos sociais das mulheres que já tiveram um filho morto antes do quinto ano de vida.(18) É notória a associação da não realização de pré-natal com a ocorrência de parto prematuro neste estudo, sendo 3,4 vezes maior do que a chance de ocorrer com mães que fizeram esse acompanhamento, convergindo com dados da literatura.(19,20) Em pesquisa realizada em um estado do Sul do Brasil que avaliou 143.290 recém nascidos, constatou-se que as mulheres que tiveram assistência pré-natal inadequada apresentaram três vezes mais chances de terem parto pré-termo. O acompanhamento pré-natal foi considerado o principal fator de proteção para prevenir a prematuridade, e as mulheres que fizeram sete ou mais consultas reduziram 68% da chance de ter parto prematuro.(19) Estudo que comparou a assistência pré-natal na rede pública do Brasil concluiu que as Regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul tiveram maior prevalência, enquanto a Região Norte apresentou números de mulheres que não tiveram nenhuma assistência pré-natal 60% maior que a média nacional.(20) Estudo de revisão da literatura comprovou que quanto maior a quantidade de atendimentos no pré-natal, menores são os riscos do recém-nascido apresentar baixo peso ao nascer e necessitar de internação hospitalar.(21) Já a realização inadequada ou ausência do acompanhamento do pré-natal aumenta significativamente a mortalidade neonatal em 2,182 e 6,799 vezes, respectivamente.(22) Análise realizada no Sul do Brasil concluiu que são diversos os fatores que influenciam na não adesão ao pré-natal, incluindo condições socioeconômicas, precariedade do apoio social da gestante, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, falta de conhecimento sobre os sintomas de gravidez, não planejamento familiar, não aceitação da gestação, vulnerabilidade das condições de moradia e estigma social relacionado à gravidez indesejada.(23) Acolhimento, apoio, empatia e assistência integral e qualificada às gestantes aumentam a frequência às consultas. Para isso, é necessário que os profissionais de saúde estejam preparados para valorizar as tecnologias leves, facilitar o acesso e realizar captação precoce e busca ativa das gestantes, entendendo o contexto social em que essas mulheres estão inseridas, incluindo a rede de apoio e garantido que o cuidado seja centrado no usuário.(23) Após o nascimento, o acompanhamento do recém-nascido deve ser realizado preferencialmente na primeira semana de vida, visto que este é o momento mais oportuno para auxiliar e estimular os cuidados com o bebê e a puérpera, além de reforçar a rede de apoio familiar e identificar riscos e vulnerabilidades. Esse seguimento é atribuído à Atenção Primária à Saúde e tem capacidade de reduzir a mortalidade neonatal, por meio das ações de vigilância à saúde, como orientações às puérperas, realização de testes neonatais, fortalecimento de vínculo entre a família do recém-nascido e o serviço de saúde, visitas domiciliares, vacinação, avaliação do crescimento e desenvolvimento.(3,24) Nesse sentido, a Rede de Atenção à Saúde deve estar estruturada para que a assistência seja efetiva, de forma que os níveis de atenção se articulem, entretanto ainda há desafios a serem superados. Estudo realizado com 23.368 mulheres identificou que a realização da primeira consulta de rotina para a avaliação do recém-nascido na primeira semana de vida, a realização de consulta puerperal nos primeiros 15 dias pós-parto e o recebimento do resultado do teste do pezinho no primeiro mês e vida do bebê aconteceram em menos de 50% da população analisada.(9,25) No Brasil, a implementação da Estratégia Saúde da Família tem impacto positivo na redução da mortalidade neonatal e infantil e está presente em 98,4% dos municípios do país. A cobertura da Estratégia Saúde da Família pode diminuir a taxa de mortalidade infantil de 3% a 9% após o segundo ano de implantação dos serviços; após 8 anos, a taxa pode cair de 20% a 34%. No estado do Paraná, estudo concluiu que quanto maior a cobertura pela Estratégia Saúde da Família, mais as taxas de mortalidade infantil tendem a reduzir. Isso ocorre pelo aumento do acesso aos serviços de saúde, redução de internações por causas evitáveis e melhorias mais aceleradas em indicadores de saúde.(26,27) Desse modo, a melhoria do planejamento de ações que valorizem o cuidado preventivo e estimulem a ampliação de cobertura e qualidade do pré-natal é de extrema importância, considerando que essa assistência aumenta a eficácia das estratégias propostas pelo Ministério da Saúde e enfatiza a humanização do cuidado durante todo período de gestação, parto e pós-natal, diminuindo complicações que estão relacionadas à prematuridade.(28) Dentre as limitações do estudo, destaca-se o fato da pesquisa refletir a realidade local. Assim, a generalização e a comparação com outros municípios devem considerar as características de uma cidade de médio porte. Além disso, tem-se a impossibilidade de avaliação de fatores que não foram incluídos no banco de dados, como, por exemplo, tipo de parto, renda familiar, idade gestacional em que ocorreu o parto, causa e idade do óbito do irmão. Nesse sentido, foi proposto ao município a inclusão desses dados na ficha de vigilância do recém-nascido de risco, visando ao fortalecimento no acompanhamento das crianças, contribuindo para a melhoria do planejamento em saúde e cuidado especializado para o recém-nascido, potencializando a integração dos serviços da Rede de Atenção à Saúde da criança e fortalecendo ações de políticas públicas. Conclusão Houve associação de recém-nascidos que possuíam irmão morto com idade inferior a 5 anos e mães que não realizaram o seguimento de pré-natal com a ocorrência de prematuridade. Outros riscos sociais ainda podem estar presentes no contexto familiar dos recém-nascidos prematuros, entendendo que a vulnerabilidade socioeconômica correlaciona diversos determinantes sociais. Nesse sentido, é necessário aprimorar a vigilância da saúde do recém-nascido, iniciando com a obtenção de dados relevantes que o envolvem diante da realidade de cada região, possibilitando o planejamento da assistência à saúde com vistas às evidências científicas e objetivando a diminuição da mortalidade neonatal e infantil. Referências 1 1. Brito LC, Souza WE, Coelho SF. Aspectos epidemiológicos da mortalidade infantil. Rev Enferm UFPE on line. 2021;15(1):e244656 Brito LC Souza WE Coelho SF Aspectos epidemiológicos da mortalidade infantil Rev Enferm UFPE on line 2021 15 1 e244656 2 2. United Nations Children’s Fund (Unicef). Levels & Trends in child Mortality. Report 2020. Estimates developed by the UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation. 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Corresponding author: Aline Adryane Morishigue Bássiga da Cruz E-mail: [e-mail] Associate Editor (Peer review process): Rosely Erlach Goldman (https://orcid.org/0000-0002-7091-9691) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil Conflict of interest: nothing to declare. Abstract Objective To identify the associations of factors of a social nature with prematurity. Methos This is a cross-sectional study with a correlational method, carried out from a database of a medium-sized municipality in the countryside of São Paulo, containing information on all newborns from January 2018 to July 2020, aimed at the identification of social and biological risks after birth. Results The analysis included 4,480 newborns, of which 78.9% were classified as usual-risk babies and 21.1% as at-risk babies. Among the risk factors of a social nature for newborns analyzed in the present study, there was a higher prevalence of newborns whose head of household had no income, had mothers under 16 years of age, a dead sibling aged less than 5 years and mothers who did not undergo prenatal care, with the last two having association with prematurity. Conclusion Factors of a social nature were associated with prematurity. This study made it possible to improve the newborn surveillance database, facilitating the elaboration and planning of health care. Primary health care Infant, newborn Risk factors Infant, premature Social vulnerability Introduction Neonatal and infant mortality subsidize the analysis of quality of health care offered to pregnant women, mothers and children and is a worldwide concern, since the number of deaths in the first month of life exceeds 2 million. In Brazil, mortality rate in children under 1 year of age is 12.5 per thousand live births, which may vary depending on the region of the country, ranging from 10.4% in the South to 15.43% in the North.(1,2) The identification of risks during prenatal care, childbirth and the development of newborns is essential for implementing actions that significantly impact baby care and positive outcome. In that regard, the Ministry of Health defines criteria to help classify newborns at risk such as: low socioeconomic status; residence in a risk area; history of death of children under 5 years old in the family; adolescent mother (<20 years) with low education (<8 years of education); unwanted child; low birth weight (<2,500g); premature birth; 5-minute Apgar less than 7; and hospital admissions.(3) Among the risks identified, prematurity stands out as the leading cause of infant mortality in the world, with an estimated occurrence of approximately 15 million premature births and 1.1 million deaths of babies due to complications of this condition.(4,5) Prematurity is defined as the birth of babies alive before 37 weeks of gestational age, and can be divided into three classifications: extreme prematurity, when birth occurs before 28 weeks; very premature, when the baby is born between 28 and 31 weeks of gestation; and moderately premature, when delivery occurs between 32 and 37 weeks of gestation.(6) Most premature births take place in low- and middle-income countries. The highest rates occur in Southeast and South Asia and southern sub-Saharan Africa.(4) In Latin America and the Caribbean, less than 10% of births occur before 37 weeks of gestation, representing a prematurity rate of 8.6%. In this sense, although Brazil presents a scenario similar to that of other Latin American countries, 11.7% of births are premature, totaling approximately 300,000 premature births annually and placing the country in the tenth position among the countries with the most premature births in the world.(5) Prematurity already classifies the baby as risk newborns, imposing differentiated monitoring, since it has a higher morbidity and mortality rate and the development of disabling sequelae in the long term, such as increased risk of brain disease, paralysis, visual disturbances, and increased chronic disease in later life.(2) Although the numbers of preterm births are alarming, understanding of the global impact of prematurity on the psychosocial, economic and physical dimensions that affect mothers, babies and the community is still limited due to data availability and quality, making obtaining health surveillance information extremely important. In addition to this, the cause of prematurity is considered multifactorial, and may be related to economic, physical and psychosocial factors, associated with mothers and babies’ families, making it even more difficult to estimate the real impact of prematurity.(7-9) Research indicates associations of social factors with the occurrence of prematurity. Mothers who did not have access to or had incomplete prenatal care, adolescent mothers and mothers with low socioeconomic conditions have a direct increase in the risk for prematurity and, consequently, for the complications that this outcome can generate.(8,10,11) However, the development of studies capable of understanding the conditions and factors related to the pathogenesis of prematurity is still necessary.(9) In this sense, this study aims to identify the associations of factors of a social nature with prematurity. Methods This is a cross-sectional study with a correlational method, carried out in the city of Botucatu, located in the countryside of São Paulo, with an estimated population of 149,718 inhabitants and an infant mortality rate of 13.36 deaths per thousand live births, totaling 24 deaths of children under 1 year old in 2019.(12) The municipality is composed of 22 Primary Health Care services distributed among Basic Health Units in the traditional model, Family Health and School Health Centers. Moreover, care for newborns has two maternity hospitals, being a reference for 68 municipalities in the region and a private institution. All live newborns in the municipality between January 2018 and July 2020 were included in the sample. Stillbirths and babies born outside the data collection period were excluded. Secondary data from an institutional database of restricted use from the Municipal Secretariat of the municipality in question was used, with information contained in the surveillance form for newborns at risk, which is completed for all newborns after birth. The information transferred to this database aimed to identify the biological and social risk factors. Data collection was carried out by three nursing assistants in an interview with parturient women in the postpartum period or through secondary data from medical records, when they were not present during visits to the maternity hospitals in the municipality. At that time, the surveillance form for newborns at risk was filled out, which allows the classification of newborns, which can be classified as normal risk or high-risk newborns. It should be noted that the nursing assistants are part of the Municipal Health Department staff and received training to fill in the form in order to maintain the accuracy of the data obtained under a nurse’s supervision. After this stage, professionals feed the system manually with information contained in the form used during visits to the maternity ward, which is monitored by management and shared with Basic Health Unit teams. This form was created according to the Ministry of Health suggestions, but adapted to the municipality’s reality. Newborns are classified as biological risk if they present at least one of the following situations: birth weight <2,500g; prematurity (age at birth less than 37 weeks); major or multiple congenital malformation/genetic disease; hospitalization in the Intensive Care Unit/Intermediate Care Unit; and 5-minute Apgar less than 7. To be classified as high-risk newborns due to social risk, it is necessary to present two or more criteria, such as: having a dead sibling aged less than 5 years; maternal age less than 16 years; mother unable to take care of their child due to psychiatric disorders, chemical dependency, imprisonment, illness or other problem; illiterate mother; mother without partner and without family support; mother without prenatal care; and head of household without income. However, for newborns to be considered at risk, the municipality considers that they have at least one biological risk and/or two or more social risks. In order to be classified as a usual risk, newborns must not present any biological risk, and at most a social risk. The municipality considered maternal age as a risk when the mother is under 16 years old, but there is no concrete definition of age in the literature to define adolescent pregnancy, which ranges from 15 to 20 years. Evidence states that adolescent pregnancy risks are inversely proportional to maternal age.(3,13,14) Women who had fewer than three consultations were considered without prenatal care follow-up. The dependent variable consisted of the presence or absence of prematurity, since, among the biological risks, prematurity has a greater impact on infant and neonatal morbidity and mortality. Furthermore, prematurity may be related to other biological risks, such as the need for Intensive Care Unit admission, weight <2,500g and fifth-minute Apgar less than 7.(4,15) The independent variables were constituted by social risk factors. Data were tabulated in Microsoft Excel spreadsheets, and the bivariate associations between social risk factors and prematurity were estimated using simple Cox regressions. Bivariate associations allow us to understand how two variables behave in the presence of each other, whether or not a cause/effect relationship can be established between them. Associations were considered significant if p<0.05. We used a 95% confidence interval. The research was carried out after approval by the Research Ethics Committee of the Faculdade de Medicina de Botucatu, under Opinion 4,063,497, of June 2, 2020, and CAAE (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética - Certificate of Presentation for Ethical Consideration) 31985020.6.0000.5411. Results The sample consisted of 4,480 newborns, in which 78.9% were classified as habitual risk and 21.1% as newborns at risk. Biological and social risks are described in Table 1. Table 1 Distribution of biological and social risks Risks n(%) Biological Death shortly after birth 2(0.04) Weight <2,500g 391(8.7) Gestational age <37 weeks 445(9.9) Congenital malformation/genetic disease 53(1.2) Intensive Care Unit admission 491(11.0) 5-minute Apgar less than 7 49(1.1) Social Dead sibling <5 years 69(1.5) Maternal age under 16 years 31(0.7) Mother unable to care for their child 10(0.2) Illiterate mother 3(0.1) Mother without partner and without family support 16(0.4) No prenatal care follow-up 27(0.6) Head of family without income 63(1.4) In this study, bivariate associations pointed to a relationship between having a sibling who died before the age of 5 (prevalence ratio 2.23; 95%CI 1.33-3.73), mother unable to care for their child (prevalence ratio 3.03; 95%CI 0.97-9.44) and mother without prenatal care (prevalence ratio 3.40; 95%CI 1.76-6, 59) with the occurrence of prematurity (Table 2). Table 2 Bivariate associations to explain prematurity Variables PR 95%CI p-value Dead sibling under the age of 5 2.23 1.33-3.73 0.002 Mother under 16 0.65 0.16-2.60 0.540 Mother unable to care for their child 3.03 0.97-9.44 0.055 Illiterate mother 3.36 0.47-23.91 0.226 Mother without partner and without family support 0.63 0.09-4.47 0.643 Mother without prenatal care follow-up 3.40 1.76-6.59 0.000 No income 1.12 0.53-2.36 0.765 PR - prevalence ratio; 95%CI - 95% confidence interval. Table 3 shows a significant association between having a dead sibling younger than 5 years (prevalence ratio of 2.09; 95%CI 1.23-3.54) and not to follow up prenatal care with prematurity (prevalence ratio of 3.04; 95%CI 1.46-6.31). Table 3 Multiple regression to explain prematurity Variables PR 95%CI p-value Dead sibling under the age of 5 2.09 1.23-3.54 0.006 Mother unable to care for their child 1.26 0.35-4.54 0.725 Mother without prenatal care follow-up 3.04 1.46-6.31 0.003 PR - prevalence ratio; 95%CI - 95% confidence interval. Discussion Among the social risk factors of analyzed newborns, there was a higher prevalence of those whose head of household had no income, mothers younger than 16 years old, dead sibling aged less than 5 years old and mothers who did not perform prenatal follow-up – the last two were associated with prematurity. Social issues are closely related to the positive or negative outcomes of pregnancy and the development of newborns. Socioeconomic condition, maternal age, fragility in the support network structure and difficulty in accessing health services are directly related to increased prematurity.(7,16) Mothers under the age of 16 fall into the extremes of age (<19 years and >35 years) and are more likely to have their newborns born at less than 37 weeks, which is aggravated when associated with lack of prenatal care. Moreover, adolescent pregnancy concentrates many risks to maternal health, in addition to the higher occurrence of prematurity, including low maternal weight gain, perinatal complications, preeclampsia and cephalopelvic disproportion.(16) A national study, which included 23,894 puerperal women and their newborns, identified a higher prevalence of prematurity in adolescent mothers. They were divided into early adolescents (12 to 16 years old) and late adolescents (17 to 19 years old), presenting more chances of newborns being premature, with an odds ratio of 1.65 and 95%CI 1.30-2.09 for precocious adolescents and with an odds ratio of 1.39 and 95%CI 1.14-1.71 for late adolescents. Moreover, more chances of spontaneous prematurity were observed in early adolescents when compared to late adolescents.(17) In the present study, having a dead sibling younger than 5 years old was associated with the occurrence of prematurity and, despite the need to qualify the data with knowledge of the sibling’s age and the causes of death, considering that in Brazil 439,204 deaths of children under 5 years of age were registered and 65.3% of deaths were preventable, it is possible that this result is related to the maintenance of social risks of women who already had a child dead before the fifth year of life.(18) The association of not having prenatal care with the occurrence of premature birth in this study is notorious, being 3.4 times greater than the chance of occurring with mothers who underwent this follow-up, converging with data from the literature.(19,20) In a survey carried out in a state in southern Brazil that assessed 143,290 newborns, it was found that women who had inadequate prenatal care were three times more likely to have a preterm delivery. Prenatal care was considered the main protective factor to prevent prematurity, and women who had seven or more consultations had a 68% reduction in the chance of having premature birth.(19) A study that compared prenatal care in the public network in Brazil concluded that the Southeast, Midwest and South had a higher prevalence, while the North had numbers of women who had no prenatal care 60% higher than the national average.(20) A literature review study proved that the greater the number of prenatal care visits, the lower the risks of newborns having low birth weight and needing hospitalization.(21) Inadequate performance or absence of prenatal care significantly increases neonatal mortality by 2,182 and 6,799 times, respectively.(22) An analysis carried out in southern Brazil concluded that there are several factors that influence non-adherence to prenatal care, including socioeconomic conditions, poor social support for pregnant women, difficulty accessing health services, lack of knowledge about pregnancy symptoms, lack of family planning, non-acceptance of pregnancy, vulnerability of housing conditions and social stigma related to unwanted pregnancies.(23) Welcoming, support, empathy and comprehensive and qualified assistance to pregnant women increase the frequency of consultations. To this end, it is necessary for health professionals to be prepared to value soft technologies, facilitate access and carry out early detection and active search of pregnant women, understanding the social context in which these women are inserted, including the support network and ensuring that care is user-centric.(23) After birth, monitoring of newborns should preferably be carried out in the first week of life, as this is the most opportune time to help and encourage care for babies and puerperal women, in addition to strengthening the family support network and identifying risks and vulnerability. This follow-up is attributed to Primary Health Care and has the capacity to reduce neonatal mortality, through health surveillance actions, such as guidance to puerperal women, carrying out neonatal tests, strengthening the bond between the family of newborns and the health service, home visits, vaccination, assessment of growth and development.(3,24) In this regard, the Health Care Network must be structured so that the assistance is effective so that care levels are articulated, but there are still challenges to be overcome. A study carried out with 23,368 women identified that carrying out the first routine consultation for newborn assessment in the first week of life, carrying out a puerperal consultation in the first 15 days postpartum and receiving the result of the heel prick test in the first month and baby’s life occurred in less than 50% of the analyzed population.(9,25) In Brazil, Family Health Strategy implementation has a positive impact on reducing neonatal and infant mortality and is present in 98.4% of the country’s municipalities. Family Health Strategy coverage can reduce infant mortality rates from 3% to 9% after the second year of service implementation; after 8 years, the rate can drop from 20% to 34%. In the state of Paraná, a study concluded that the greater the Family Health Strategy coverage, the more the infant mortality rates tend to reduce. This occurs due to increased access to health services, reduced hospitalizations due to preventable causes and faster improvements in health indicators.(26,27) Thus, improving planning actions that value preventive care and encourage the expansion of coverage and quality of prenatal care is extremely important, considering that this assistance increases the effectiveness of the Ministry of Health strategies and emphasizes the humanization of care throughout pregnancy, childbirth and postnatal periods, reducing complications that are related to prematurity.(28) Among the limitations of this study, the fact that the research reflects the local reality stands out. Thus, generalization and comparison with other municipalities should consider the characteristics of a medium-sized city. Furthermore, it is impossible to assess factors that were not included in the database, such as type of delivery, family income, gestational age at which the delivery occurred, cause and age of siblings’ death. In that regard, it was proposed to the municipality to include this data in the surveillance form for newborns at risk, aiming at strengthening the monitoring of children, contributing to improving health planning and specialized care for newborns and enhancing service integration in the Child Health Care Network and strengthening public policy actions. Conclusion There was an association of newborns who had a dead sibling aged less than 5 years and mothers who did not undergo prenatal care with the occurrence of prematurity. Other social risks may still be present in the family context of premature newborns, understanding that socioeconomic vulnerability correlates with several social determinants. In this regard, it is necessary to improve newborns’ health surveillance, starting with obtaining relevant data that involve them in the face of each region’s reality, enabling the planning of health care with a view to scientific evidence and aiming at reducing neonatal and infant mortality.