Factores terapéuticos en un grupo de soporte en la perspectiva de la coordinación y de los miembros del grupo

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta paul. enferm. 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVO: Identificar los factores terapéuticos presentes en las sesiones de un Grupo de Apoyo a Padres y Familiares de niños hospitalizados, en la perspectiva de los participantes y de la coordinación del grupo. MÉTODOS: Investigación descriptiva, exploratoria. Los datos fueron obtenidos por medio de un check list llenando por los familiares y por la identificación de factores terapéuticos de las coordinadoras del grupo. RESULTADOS: Los familiares indicaron la presencia de los siguientes factores terapéuticos en el grupo: cohesión, intercambio de informaciones, universalidad, factores existenciales, desarrollo de técnicas de socialización, infunsión de esperanza, altruismo, aprendizaje interpersonal y comportamiento imitativo; las coordinadoras identificaron: cohesión, intercambio de informaciones, universalidad y factores existenciales. CONCLUSIÓN: La identificación de los factores terapéuticos es una herramienta importante que puede ser usada para evaluar si los miembros se están beneficiando participando en el grupo. ARTIGO ORIGINAL Fatores terapêuticos em grupo de suporte na perspectiva da coordenação e dos membros do grupo* Therapeutic factors in group support from the perspective of the coordinators and group members Factores terapéuticos en un grupo de soporte en la perspectiva de la coordinación y de los miembros del grupo Leidiene Ferreira SantosI; Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante OliveiraII; Denize Bouttelet MunariIII; Myrian Karla Ayres Veronez PeixotoIV; Maria Alves BarbosaV IPós-graduando (Doutorado) em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil IIDoutora em Ciências da Saúde. Professora Associada da Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil IIIDoutora em Enfermagem. Professora Titular da Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil IVPós-graduanda (Mestrado) pelo Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil VDoutora em Enfermagem. Professora Titular da Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil Autor para correspondência RESUMO OBJETIVO: Identificar os fatores terapêuticos presentes nas sessões de um Grupo de Apoio a Pais e Familiares de crianças hospitalizadas, na perspectiva dos participantes e da coordenação do grupo. MÉTODOS: Pesquisa descritiva, exploratória. Os dados foram obtidos por intermédio de um check list preenchido pelos familiares e pela identificação de fatores terapêuticos das coordenadoras do grupo. RESULTADOS: Os familiares indicaram a presença dos seguintes fatores terapêuticos no grupo: coesão, compartilhamento de informações, universalidade, fatores existenciais, desenvolvimento de técnicas de socialização, instilação de esperança, altruísmo, aprendizagem interpessoal e comportamento imitativo; as coordenadoras identificaram: coesão, compartilhamento de informações, universalidade e fatores existenciais. CONCLUSÃO: A identificação dos fatores terapêuticos é uma importante ferramenta que pode ser usada para avaliar se os membros estão se beneficiando de sua participação no grupo. Descritores: Grupos de autoajuda; Estrutura de grupo; Educação em saúde; Criança hospitalizada ABSTRACT OBJECTIVES: To identify the therapeutic factors present in the sessions of a Parent and Family Support Group for those with hospitalized children, from the perspective of the participants and the group coordinators. METHODS: A descriptive, exploratory study. The data were obtained by means of a checklist of the families and through identification of therapeutic factors by the coordinators of the group. RESULTS: The families indicated the presence of the following therapeutic factors in the group: cohesion, sharing of information, universality, existential factors, developing social skills, instillation of hope, altruism, interpersonal learning and imitative behavior; the coordinators identified cohesion, sharing of information, universality and existential factors. CONCLUSION: Identification of therapeutic factors is an important therapeutic tool for evaluating whether members are benefitting from their participation in the group. Keywords: self-help groups; group structure; education in health; hospitalized child RESUMEN OBJETIVO: Identificar los factores terapéuticos presentes en las sesiones de un Grupo de Apoyo a Padres y Familiares de niños hospitalizados, en la perspectiva de los participantes y de la coordinación del grupo. MÉTODOS: Investigación descriptiva, exploratoria. Los datos fueron obtenidos por medio de un check list llenando por los familiares y por la identificación de factores terapéuticos de las coordinadoras del grupo. RESULTADOS: Los familiares indicaron la presencia de los siguientes factores terapéuticos en el grupo: cohesión, intercambio de informaciones, universalidad, factores existenciales, desarrollo de técnicas de socialización, infunsión de esperanza, altruismo, aprendizaje interpersonal y comportamiento imitativo; las coordinadoras identificaron: cohesión, intercambio de informaciones, universalidad y factores existenciales. CONCLUSIÓN: La identificación de los factores terapéuticos es una herramienta importante que puede ser usada para evaluar si los miembros se están beneficiando participando en el grupo. Descriptores: Grupos de autoayuda; Estructura de grupo; Educación em salud; Niño hospitalizado INTRODUÇÃO Pode-se pensar no grupo como espaço terapêutico desde o início dos tempos; entretanto, o uso sistemático e intencional das emoções que culminam durante a sessão grupal começou no século XX(1). Participar de grupos pode ajudar os indivíduos a quebrar barreiras criadas por sentimentos de solidão e isolamento, em especial, pela possibilidade de receberem sugestões construtivas de outras pessoas que passaram ou estão passando por situações semelhantes(2-3). Mas, o uso dessa tecnologia requer o estudo da dinâmica do grupo, que favorece sua aplicação como ferramenta de trabalho nas áreas educativa e assistencial e permite entender tanto os aspectos objetivos e aparentes do campo grupal, como sua dimensão psicológica(4). Desse modo, é essencial que os profissionais de saúde preparem-se para trabalhar com fenômenos grupais.É preciso ter uma base teórica que lhes forneça subsídios para tornar esse trabalho mais produtivo e saudável e as relações humanas mais satisfatórias(5). Além disso, é importante que disponham de recursos que lhes permitam avaliar se, de fato, o atendimento em grupo consegue atingir seus objetivos e contribui de maneira positiva na vida dos participantes(2,3,6,7). Essa avaliação precisa basear-se em parâmetros objetivos que ajudem coordenadores e membros do grupo a identificar os resultados alcançados no contexto grupal(6). Os fatores terapêuticos (FT) são os recursos que podem ser usados para avaliar a intervenção grupal, correspondem a eventos significantes no curso dos grupos identificados por clientes e terapeutas, pois ajudam seus membros no processo de compreensão, adaptação e mudança do comportamento. O potencial de um grupo para estimular a mudança de comportamento está diretamente relacionado à presença dos FT nas sessões grupais(3). Embora tenham sido inicialmente estudados em grupos com objetivos psicoterápicos, podem ser encontrados em todos os tipos de grupos(3). A lista de FT proposta por Yalom(3) inclui: instilação de esperança - perceber que o grupo já ajudou outros participantes; universalidade - identificar que outros membros do grupo vivenciam situação e sentimentos semelhantes; coesão - atração que os membros sentem por seu grupo e pelos demais membros; compartilhamento de informações - instrução didática recebida da coordenação do grupo e compartilhamento de informações e orientações entre os membros do grupo; altruísmo - satisfação em oferecer ajuda a outros membros do grupo; desenvolvimento de técnicas de socialização - aprendizagem social e desenvolvimento de habilidades sociais básicas; comportamento imitativo - reprodução/ imitação do comportamento de outro membro por julgá-lo adequado e satisfatório; aprendizagem interpessoal - aprender a interagir com outras pessoas por meio de relacionamentos autênticos e gratificantes, sem distorções; fatores existenciais - reconhecimento de que alguns fatos da vida são inerentes à condição humana e não há como evitá-los; catarse - mais comum em grupos com objetivos psicoterápicos, é uma descarga emocional com compartilhamento de sentimentos internos, profundos; e recapitulação corretiva do grupo familiar primário - re-viver experiências insatisfatórias e conflitos com o grupo familiar primário no convívio com outros participantes e, assim, reelaborar sua experiência familiar de maneira corretiva. Considerando que a avaliação da sessão grupal é fundamental, para que a coordenação do grupo corrija conduções distorcidas e oportunize mudanças positivas no comportamento dos participantes(3,6,8-9), o objetivo desta pesquisa foi identificar os FT presentes nas sessões de um Grupo de Apoio a Pais e Familiares (GRAPF) de crianças hospitalizadas em uma Unidade de Internação Pediátrica (UIP), na perspectiva dos participantes e da coordenação do grupo. MÉTODOS Pesquisa descritiva, exploratória, do tipo convergente assistencial, que possibilita estreita articulação da investigação com a prática assistencial em saúde, com a finalidade de encontrar alternativas que ajudem a resolver problemas e promover mudanças que produzam melhorias na qualidade assistencial(10). O estudo foi realizado na UIP do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG), no período de fevereiro a julho de 2010. Esta Universidade é constituída pela Clínica Pediátrica (CP) e pela Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Para o desenvolvimento da intervenção, organizou-se um GRAPF do tipo aberto, isto é, permitia a entrada de novos membros em todos os encontros; homogêneo em relação aos participantes do grupo, já que todos viviam a experiência de ter uma criança da família hospitalizada na UIP; e cujo objetivo era oferecer apoio, acolhimento e informações à família das crianças hospitalizadas na UIP/HC/UFG. O GRAPF foi coordenado por duas enfermeiras com formação especializada na condução de grupos e supervisionado, desde sua organização até a realização e avaliação, por uma enfermeira especialista em Dinâmica de Grupo e outra com experiência na atenção aos familiares de pessoas internadas em Unidade de Terapia Intensiva. Os encontros grupais ocorreram uma ou duas vezes por semana, e cada sessão foi planejada para durar 60 minutos. Todas as reuniões foram aprovadas e, posteriormente, transcritas pela pesquisadora responsável. Além da gravação, os acontecimentos significativos ocorridos nos encontros eram anotados em um diário de campo por uma das coordenadoras. Participaram das sessões do GRAPF 34 indivíduos que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e atenderam aos seguintes critérios: ter idade igual ou superior a 18 anos e pertencer à família de uma criança hospitalizada na UIP do HC/UFG no período da coleta de dados. A avaliação do GRAPF pelas coordenadoras foi feita pela análise dos registros de cada encontro, buscando indicativos da presença de FT nas falas dos participantes durante as sessões. Mesmo que um FT fosse identificado na fala de um único participante, este foi considerado presente na sessão grupal, pois, conforme estudiosos da dinâmica de grupo(3,7,9), independente do tipo de grupo (com ou sem objetivo psicoterapêutico), cada membro manifesta e expressa o movimento grupal. Após o encerramento dos encontros do grupo, os participantes que puderam ser contatados foram convidados para um encontro individual com uma das coordenadoras do GRAPF, para preencher um check list (Anexo 1) especialmente, construído para esse fim, contendo afirmações adaptadas de Yalom(3) referentes a cada um dos FT. O uso de uma linguagem simplificada objetivou tornar as frases compreensíveis mesmo às pessoas com pouca escolaridade(9). Apenas nove indivíduos participaram desta etapa da coleta de dados, em função da impossibilidade de fazer contato posterior com muitos deles, em especial, os que residiam em outras cidades/Estados. Para a apresentação dos resultados, foram atribuídos letras e números para representar os familiares que participaram da pesquisa, a fim de preservar sua identidade. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal do HC/UFG (Protocolo nº153/2009). RESULTADOS Fizeram parte do estudo 12 encontros do GRAPF, sendo os cinco primeiros com familiares das crianças hospitaliza das na UTIN e os sete últimos com familiares das crianças hospitalizadas na CP. No total, 34 pessoas participaram das sessões do GRAPF. O número de familiares em cada sessão variou de três a sete e constituiu-se, sobretudo, de mães das crianças (23), seguidas por tios (5), avós (4) e pais (2). A presença dos FT nas sessões do grupo foi avaliada pelo ponto de vista da coordenação considerando a importância da avaliação dos participantes do grupo(6), também pela perspectiva daqueles que foram intrevistados. Os dados do Quadro 1 mostram que somente o FT compartilhamento de informações foi identificado pelas coordenadoras do grupo em todos os encontros do GRAPF, em expressões como: Eu gostei muito (...) porque esclarece muita coisa, né? Que, às vezes, a gente não sabe. (F22G6) É importante, porque a pessoa vem, tá com uma dúvida, né? Alguma dificuldade, o quê que é, o que não é, né? (F24G5) Em 11 encontros do GRAPF, o FT coesão foi identificado pelas coordenadoras nas conversas dos familiares participantes: ... é como se fosse, assim, uma família pra você dividir os sentimentos. Independente de quais são eles... (F33G11) ...dá pra compartilhar os momentos bons e ruins. (F20G3) O FT universalidade foi identificado pela coordenação em oito sessões do GRAPF, em falas como as que se seguem: ... como eu não tenho muitos amigos pra tá conversando comigo, agora é que eu tô fazendo isso com os pais, que tá sofrendo do mesmo jeito que você, até mais, do mesmo jeito que eu tô. (F20G3) Quando você acha pessoas que têm problemas, a gente pode falar... (F14G10) O FT fatores existenciais, percebido em apenas três encontros do grupo, foi identificado pela coordenação do grupo em alguns depoimentos: A gente tem que aprender a conviver com o que dá certo e com o que não dá... (F17G7) Acontece muita coisa ruim na vida da gente... É muito complicado! No mundo de hoje, tudo acontece! (F12G2) A coordenação do GRAPF não identificou expressões que indicassem a presença dos FT: instilação de esperança, altruísmo, aprendizagem interpessoal e comportamento imitativo nas sessões grupais. Entretanto, conforme a opinião de seis familiares, esses FT operaram nas sessões do GRAPF. Os dados do Quadro 2 mostram que seis dos nove FT incluídos no check list preenchido pelos familiares foram percebidos por todos os entrevistados e os outros três pela maioria deles. DISCUSSÃO A identificação de FT como forma de avaliação da atividade grupal vem sendo usada por estudiosos do tema e considerada uma boa estratégia para estimar a eficiência dos grupos(7-8,11-12). Embora o processo de mudança nos grupos com objetivos psicoterápicos, geralmente, inclua todo o conjunto de FT, os identificados pela coordenação do GRAPF (compartilhamento de informações, coesão do grupo, universalidade e fatores existenciais) são os mais comumente observados em qualquer grupo(3). Em estudo com um grupo de diabéticos, os FT compartilhamento de informações, coesão, universalidade, aprendizagem interpessoal, desenvolvimento de técnicas de socialização, altruísmo, comportamento imitativo e instilação de esperança foram identificados nas falas dos entrevistados e considerados indicativos de que, assim como no GRAPF, o grupo promoveu interação benéfica entre os membros e permitiu compartilhamento de experiências positivas(11). Na avaliação de um grupo de suporte para familiares de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva(7), foram identificados os FT universalidade, compartilhamento de informações, coesão, fatores existenciais e instilação de esperança. Os autores consideraram sua presença como indicadora da contribuição do grupo para fortalecer a família frente à experiência vivida. Esses achados corroboram os encontrados no GRAPF, reforçando a importância dessa tecnologia para assistir famílias em situação de crise. Embora a coordenação do GRAPF tenha identificado menos FT que os participantes, o fato de todos os familiares entrevistados terem percebido a atuação da maioria deles indica os benefícios desse tipo de grupo para seus membros(3,7). Essa diferença entre os FT identificados pelos participantes do grupo e os observados pela coordenação do grupo também foi verificada em outro estudo(7) e, provavelmente, esteja relacionada ao fato de que alguns FT, embora possam ter sido percebidos/vivenciados, não são expressados verbalmente pelos familiares durante a sessão, impedindo sua percepção pelas coordenadoras. Por outro lado, se a percepção dos coordenadores sobre os FT presentes na sessão for fundamental para o acompanhamento dos efeitos do grupo sobre seus membros, será a avaliação dos participantes que devera ser valorizada, pois ela representa a experiência vivida individualmente(7). A divergência entre as percepções de participantes e a coordenação do grupo indica que algumas experiências importantes e proveitosas para alguns membros podem não influenciar outros indivíduos ou passar despercebidas ao coordenador da sessão(3,12). Todavia, a coordenação do grupo deve estar sempre atenta para as diferenças no aproveitamento dos FT proporcionados pela vivência grupal a seus membros, usando essa observação para planejar e promover novas oportunidades para que todos possam se beneficiar igualmente dos FT(3). A coesão foi um dos FT com mais frequência identificados, tanto pelos participantes e pela coordenação do GRAPF como em outros estudos(7-11). A análise dos depoimentos evidencia que esse FT contribuiu, efetivamente, para que os familiares das crianças hospitalizadas se sentissem unidos e pertencentes a um grupo de "iguais", mutuamente apoiados, para um ambiente acolhedor, de confiança e solicitude, em que as pessoas puderam falar de seus medos e anseios. A coesão favorece a aceitação, facilita a participação dos membros nas atividades do grupo e contribui para que muitos manifestem sentimentos e compartilhem experiências de maneira autêntica e sincera, fazendo com que o grupo fortaleça o próprio grupo(3,12). A presença do FT compartilhamento de informações, tanto nos encontros do GRAPF como em outros grupos de suporte(7-11) pode ser uma consequência da construção coletiva do conhecimento, nas quais as informações/orientações compartilhadas nas sessões não partem só da coordenação, mas também dos membros do grupo. O compartilhamento de informações favorece a aprendizagem e a tomada de consciência(8-9,13), e costuma atuar como força de ligação inicial para o grupo, até que outros FT entrem em operação(3). Podem ser usados recursos como orientações por parte da coordenação ou dos membros do grupo e até participação de especialistas em determinados temas. O importante é que a aprendizagem ocorra em um contexto de parceria e colaboração, em lugar de prescrição e subordinação(3,13). No GRAPF, esse FT favoreceu a participação ativa e consciente no cuidado à criança hospitalizada e colaborou, para que os membros percebessem o grupo como um local para compartilhar e sanar dúvidas e dificuldades. Os relatos também possibilitaram perceber o sentimento de alívio em não mais existir sozinho no mundo. No GRAPF, a presença do FT universalidade possibilitou a compreensão de que as dificuldades vividas com o processo de doença e a hospitalização da criança deixaram de ser um problema individual para se configurar em um problema coletivo, comum a todos os participantes do grupo. O FT universalidade é uma importante força que ajuda o grupo a se construir como grupo(3). No GRAPF, o compartilhamento de diversas experiências comuns proporcionou a seus participantes a percepção de que ele não é o único com seus problemas e sentimentos, o que invalida os sentimentos de singularidade e fortalece o grupo(3,7,12). Também estiveram presentes nas sessões do GRAPF os fatores existenciais, relacionados às questões existenciais da vida humana e que colocam a pessoa frente a frente com a finitude humana e o reconhecimento de que a vida, às vezes, é injusta. Esse FT opera ajudando o participante do grupo a aprender que não há como escapar da morte e de algumas dores da vida e descobrir, o que não se pode obter de outras pessoas(3). No GRAPF, os depoimentos de alguns familiares confirmaram os achados de outros estudos(7-9,13). Quem enfrenta eventos catastró ficos da vida, como a ameaça de perda de um membro da família, experimenta importantes alterações nos papéis e relacionamentos sociais que podem mudar radicalmente sua vida e ter implicações sobre sua própria mortalidade(3). Os FT podem estar presentes em todos os tipos de grupos, independente de seus objetivos, mas sua interação, frequência e importância podem variar muito de grupo para grupo e de pessoa a pessoa(3,7). O uso de fatores terapêuticos também diversifica-se durante o curso do grupo, conforme mudam as necessidades e objetivos de seus integrantes. Da mesma maneira, em um mesmo grupo, cada participante beneficia-se mais ou menos dos diferentes FT, de acordo com suas necessidades, habilidades e personalidade(3). Embora os FT sejam distribuídos em 11 subtipos, eles se correlacionam significativamente. A presença de um FT contribui e pode mesmo ser indispensável para o surgimento de outros(3,14). Alguns são mais comuns em grupos de autoajuda e de suporte, como o GRAPF: universalidade, coesão grupal, compartilhamento de informação, universalidade, socialização, altruísmo, aprendizagem interpessoal, instilação de esperança e fatores existenciais(3,7). Talvez isso explique a não identificação dos FT catarse e recapitulação corretiva do grupo familiar primário nos encontros tanto do GRAPF como de outros grupos de suporte(7-8), já que eles não tinham finalidade psicoterapêutica. O valor terapêutico dos grupos de suporte está justamente na possibilidade de favorecer a atuação de determinados FT que ajudam seus membros no enfrentamento da crise vivida(3). Ao favorecer a atuação da maioria dos FT nos encontros, o GRAPF confirmou seu efeito terapêutico de ajudar os familiares no enfrentamento da crise vivida. O compartilhamento de experiências com outras pessoas em situações similares e o apoio obtido dos outros participantes do grupo possibilitaram vivências terapêuticas que os ajudaram a enfrentar a situação vivida. CONCLUSÃO Considerando que a presença de um ou mais FT na sessão grupal indica que ela contribuiu de forma positiva na vida de seus integrantes e corrobora para a mudança terapêutica da pessoa, o GRAPF foi avaliado como efetivo, já que todos seus participantes puderam sentir a presença de todos ou quase todos os FT investigados. Tanto na perspectiva dos membros do grupo como da sua coordenação, os FT que operaram nas sessões do GRAPF foram: coesão, compartilhamento de informações, universalidade e fatores existenciais. Embora não tenham sido identificados pelas coordenadoras, os outros FT (socialização, instilação de esperança, altruísmo, aprendizagem interpessoal e comportamento imitativo) foram apontados pelos familiares entrevistados, indicando que eles se beneficiaram deles. O fato evidencia que, mesmo que não se manifestem verbalmente, os membros do grupo podem se beneficiar da vivência grupal e que, muitas vezes, esse benefício vai além do que é observado pela coordenação. A presença de FT nos encontros do GRAPF indica que o grupo é um recurso que pode ser usado pelos profissionais de saúde para acolher a família da criança no contexto hospitalar. Contudo, a competência técnica necessária para coordenar grupos só pode ser adquirida por meio de preparo específico (teórico e prático) e contando com a supervisão e assessoria de um profissional especializado na área nas primeiras atuações. Autor para correspondência: Leidiane Ferreira Santos Rua Euvaldo Lody. Q. 07, Lt 1-14, apto 304, bloco VI Condomínio Morada dos Sonhos II, Setor Negrão de Lima Goiânia/Goiás, CEP 74640-120 e-mail: [e-mail] Artigo recebido em 19/04/2011 e aprovado em 03/07/2011 * Artigo extraído da Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. UFG - Goiânia (GO), Brasil. Anexo 1 - Clique para ampliar 1. Osorio LC. Grupo terapias: abordagens atuais. São Paulo: Artmed; 2007. Grupo terapias: abordagens atuais 2007 Osorio LC 2. Munari DB, Furegato AR. Enfermagem e grupos. 2a ed. Goiânia: AB; 2003. Enfermagem e grupos 2003 Munari DB Furegato AR 3. Yalom ID, Leszcz M. Psicoterapia de grupo: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed; 2006. Psicoterapia de grupo: teoria e prática 2006 Yalom ID Leszcz M 4. Munari DB, Padilha GC, Motta KA, Medeiros M. Contribuições para a abordagem da dimensão psicológica dos grupos. Rev Enferm UERJ. 2007;15(1):107-12. Contribuições para a abordagem da dimensão psicológica dos grupos Rev Enferm UERJ 2007 107 12 1 15 Munari DB Padilha GC Motta KA Medeiros M 5. Motta KA, Munari DB, Leal ML, Medeiros M, Nunes FC. As trilhas essenciais que fundamentam o processo e desenvolvimento da dinâmica grupal. Rev Eletronica Enferm [Internet]. 2007 [citado 2011 Mar 24]; 9(1):229-41. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n1/pdf/v9n1a18.pdf. As trilhas essenciais que fundamentam o processo e desenvolvimento da dinâmica grupal Rev Eletronica Enferm 2007 229 41 1 9 Motta KA Munari DB Leal ML Medeiros M Nunes FC 6. Loomis ME. Group process for nurses. Saint Louis: Mosby; 1979. Group process for nurses 1979 Loomis ME 7. 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RESULTS: The families indicated the presence of the following therapeutic factors in the group: cohesion, sharing of information, universality, existential factors, developing social skills, instillation of hope, altruism, interpersonal learning and imitative behavior; the coordinators identified cohesion, sharing of information, universality and existential factors. CONCLUSION: Identification of therapeutic factors is an important therapeutic tool for evaluating whether members are benefitting from their participation in the group. self-help groups group structure education in health hospitalized child ORIGINAL ARTICLE Therapeutic factors in group support from the perspective of the coordinators and group members* Leidiene Ferreira SantosI; Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante OliveiraII; Denize Bouttelet MunariIII; Myrian Karla Ayres Veronez PeixotoIV; Maria Alves BarbosaV IPost-doctorage in Health Sciences in the Post-Graduate Program in Health Sciences, Federal University of Goiás (UFG), Goiânia (GO), Brasil IIDoctorate in Health Sciences. Associate Professor in the Faculty of Nursing, Federal University of Goiás (UFG), Goiânia (GO), Brasil IIIDoctorate in Nursing. Full Professor in the Faculty of Nursing, Federal University of Goiás (UFG), Goiânia (GO), Brasil IVMaster's student in the Postgraduate Program in Nursing, Faculty of Nursing, Federal University of Goiás (UFG), Goiânia (GO), Brasil VDoctorate in Nursing. Full Professor in the Faculty of Nursing, Federal University of Goiás (UFG), Goiânia (GO), Brasil Corresponding Author ABSTRACT OBJECTIVES: To identify the therapeutic factors present in the sessions of a Parent and Family Support Group for those with hospitalized children, from the perspective of the participants and the group coordinators. METHODS: A descriptive, exploratory study. The data were obtained by means of a checklist of the families and through identification of therapeutic factors by the coordinators of the group. RESULTS: The families indicated the presence of the following therapeutic factors in the group: cohesion, sharing of information, universality, existential factors, developing social skills, instillation of hope, altruism, interpersonal learning and imitative behavior; the coordinators identified cohesion, sharing of information, universality and existential factors. CONCLUSION: Identification of therapeutic factors is an important therapeutic tool for evaluating whether members are benefitting from their participation in the group. Keywords: self-help groups; group structure; education in health; hospitalized child INTRODUCTION One might think that the group has been a therapeutic space since the beginning of time, however, the systematic and intentional use of emotions that culminate during the group session began in the twentieth century (1). Participating in groups can help individuals break down barriers created by feelings of loneliness and isolation, in particular, the possibility to receive constructive suggestions from other people who have gone or are going through similar situations (2-3). However, the use of this technique requires the study of group dynamics, which favors its application as a working tool in the areas of education and care, and allows us to understand both the objective and perceived aspects of the group context, with its psychological dimension (4). Thus, it is essential that health professionals are prepared to work with group phenomena. A theoretical basis is needed to provide the benefits of making this work more productive, and healthy human relationships more satisfying(5). Moreover, it is important that resources are available to permit them to assess whether, in fact, group care can achieve these goals and contribute positively to the lives of participants (2-3,6-7). This evaluation must be based on objective parameters that help coordinators and members of the group to identify the results achieved in the group context (6). The therapeutic factors (TF) are resources that can be used to evaluate the group intervention, corresponding to significant events in the course of the groups identified by clients and therapists as they support their members in the process of understanding, adapting and changing behavior. The potential for a group to stimulate behavior change is directly related to the presence of TF in group sessions (3). Although initially studied in groups with psychotherapeutic objectives, TF can be found in all types of groups (3). The list of TF proposed by Yalom (3) includes: instillation of hope - perceiving that the group has helped other participants; universality - to identify that other group members experience similar situation and feelings; cohesion - attraction members feel about your group and the other members; imparting information didactic instruction received from the group coordinator and sharing of information and guidance from members of the group; altruism - satisfaction in offering help to other group members; developing social skills - social learning and developing basic social skills; imitative behavior - play/imitation of the behavior of another member, judging it to be appropriate and satisfactory; interpersonal learning - learning to interact with others through authentic and rewarding relationships, without distortion; existential factors - recognition that some facts of life are inherent in the human condition and there is no way to avoid them; catharsis - most common in groups with psychotherapeutic goals, it is an emotional release when sharing profound inner feelings; and, corrective recapitulation of family of origin issues - re-live unsatisfactory experiences and conflicts with the primary family group in connect with other participants, and thus rework their family experience in a corrective manner. Whereas the evaluation of the group session is crucial, for the coordinator of the group to correct distorted thoughts and provide opportunity for positive changes in participants' behavior (3,6,8-9), the objective of this research was to identify the TF present at the sessions of a Parent and Family Support Group (GRAPF) of children hospitalized in a inpatient pediatric unit (IPU), from the perspective of participants and coordinators of the group. METHODS This was a descriptive, exploratory research study, of a convergent type, which provides the possibility for close articulation of research and practice in health care, in order to find alternatives to help resolve problems and promote changes that produce improvements in quality of care (10). The study was conducted in the IPU at the Hospital das Clínicas of the Federal University of Goiás (HC/UFG), during the period of February to July of 2010. This university hospital has a pediatric clinic (PC) and a neonatal intensive care unit (NICU). For the intervention, a GRAPF with an open format was organized, i.e., the entry of new members was allowed in all meetings with the objective of offering support, welcoming and information to families of hospitalized children in the UIP/HC/UFG. It was a homogeneous group with respect to members, since they all shared the lived experience of having a child in their family who was hospitalized in the IPU. The GRAPF was coordinated and supervised by two nurses with specialized training in conducting groups, from its organization until the completion and evaluation; one was a nurse specialist in group dynamics and the other had experience in the care of family members of persons admitted to the intensive care unit. The group meetings took place once or twice a week and each session was planned to last 60 minutes. All meetings were approved and subsequently transcribed by the responsible researcher. In addition to recordings, significant events that occurred in the meetings were recorded in a field journal by one of the coordinators. Participating in the GRAPF sessions were 34 individuals who signed the consent form and met the following criteria: aged 18 years or older, and belonging to the family of a hospitalized child in the UIP at HC/UFG during the period of data collection. The coordinators evaluated the GRAPF through an analysis of recordings of each meeting, seeking the presence of TF in the words of the participants during the sessions. Even if a TF was identified in the words of only one participant, this was considered present in the group session, because, according to studies of group dynam (3,7,9), independent of the group type (with or without psychotherapeutic goals), each member manifests and expresses the movement of the group. After the group meetings ended, participants were invited to meet individually with one of the coordinators of the GRAPF to complete a check list (Appendix 1) especially designed for this purpose, and which contained statements adapted from Yalom (3) for each of the TF. The use of simplified language aimed to make sentences understandable even to people with little schooling (3). Only nine individuals participated in this stage of data collection, due to the inability to make further contact with many of the original participants, especially those living in other cities/states. For the presentation of results, letters and numbers were assigned to represent family members who participated in the research, in order to preserve their identity. The study was approved by the Committee on Ethics for Human and Animal Research, HC/UFG (Protocol nº 153/2009). RESULTS Participants in the study attended 12 meetings of the GRAPF; the first five families had children hospitalized in the NICU and the seven latter families had children hospitalized in the PC. In total, 34 people attended the GRAPF sessions. The number of families in each session ranged from three to seven, and consisted mainly of mothers (23), followed by uncles (5), grandparents (4) and fathers (2). The presence of TF in the group sessions was evaluated from the viewpoint of coordination; considering the importance of evaluating the group participants (6), it was also evaluated from the viewpoint of those who were interviewed. The data in Table 1 show that only the TF, imparting information, was identified by the group coordinators in all meetings of the GRAPF, in expressions such as: I liked it very much (...) because it clarifies a lot, right? That, sometimes, we do not know. (F22G6) It is important, because the person is with a question, right? Some difficulty, what it is, what is not, right? (F24G5) In 11 meetings of the GRAPF the TF, cohesion, was identified by the coordinators in the conversations of participating family members: ... it is like, well, a family for you to share the feelings. Regardless of who they are ... (F33G11) ... able to share the good times and bad. (F20G3) The TF, universality, was identified by coordinators in eight GRAPF sessions, in words such as those shown below: ... I do not have as many friends that are talking to me, now I am doing it with parents, who 're suffering the same way you did, even more, the same way I am. (F20G3) When you think about people who have problems, people can talk ... (F14G10) The TF, existential factors, seen in only three meetings of the group, was identified by the group coordinators in a few testimonials: We have to learn to live with what works and what does not ... (F17G7) A lot happens in the life of poor people... It's very complicated! In today's world, everything happens! (F12G2) The coordinators of the GRAPF did not identify expressions that indicated the presence of some of the TF in the group sessions: instillation of hope, altruism, interpersonal learning and imitative behavior. However, based on the opinion of six family members, these TF were present in GRAPF sessions. The data in Table 2 show that six of the nine TF included in the checklist completed by family members were perceived by all respondents, and the other three were perceived by the majority. DISCUSSION The identification of TF as a form of assessment of group activity has been used by scholars of the subject and is considered a good strategy to estimate the efficiency of the groups (7-8,11-12). Although the process of change in groups with psychotherapy objectives, generally, includes the entire set of TF, the ones identified by the GRAPF coordinators (information sharing, group cohesion, universality and existential factors) are the most commonly observed in any group (3). In a study with a group of diabetics, the TF of information sharing, cohesion, universality, interpersonal learning, developing social skills, altruism, imitative behavior and instillation of hope were identified in the reports of respondents and indications were found that, as was found in the GRAPF results, the group had a beneficial interaction between members and allowed the sharing of positive experiences (11). In the evaluation of a support group for relatives of patients admitted to the intensive care unit (7), the TF universality, information sharing, cohesion, existential factors and instillation of hope were identified. The authors considered their presence as an indicator of the group's contribution to strengthening the family in the face of the life experience. These findings corroborate those found in the GRAPF, reinforcing the importance of this technique to assist families in crisis. Although the coordinators of the GRAPF identified less TF than did its participants, the fact that all family members interviewed had perceived the existence of the majority of them indicates the benefits of such a group to its members (3,7). This difference between the TF identified by the group participants and those observed by the coordinators of the group was also observed in another study (7 ) and, probably, relates to the fact that some TF, although they may have been perceived/experienced, are not expressed orally by family members during the session, preventing its perception by the coordinators. On the other hand, if the perception of the coordinators about the TF in the session is crucial for monitoring the effects of the group on its members, it could be that the assessments of the participants ought to be more valued because it represents the individual's lived experience (7). The divergence between the perceptions of participants and coordinators of the group indicates that some important and useful experiences for some members cannot influence other individuals, or are overlooked by the coordinator of the session (3,12). However, the coordinators of the group must always be attentive to the differences in the use of the TF provided by the group experience for its members, using this observation to plan and promote new opportunities for everyone to benefit equally from the TF (3). Cohesion was one of the TF more frequently identified by both the participants and the coordinators of the GRAPF, similar to results of other studies (7-11). The analysis of statements shows that this TF contributed, effectively, to the families of hospitalized children feeling a sense of unity and belonging to a group of "equals", supported by each other, and to a warm environment of confidence and solicitude, where people could talk about their fears and anxieties. Cohesion favors acceptance, facilitates the participation of members in group activities, and contributes to many expressions of feelings and sharing of experiences in an authentic and sincere manner, causing the group to strengthen the group itself (3,12). The presence of the TF, information sharing, both in meetings of the GRAPF as well as in other support groups (7-11) may be a consequence of the collective construction of knowledge, in which the information/ orientation in the shared sessions is not only coming from the coordinators, but also from members of the group. Information sharing promotes learning and awareness (8-9,13), and often acts as the initial binding force for the group, until other TF begin to operate (3). Resources can be used as guidelines by the coordinators or group members, including the participation of experts in certain topics. The important thing is that learning occurs in a context of partnership and collaboration, rather than as prescription and subordination (3,13). In GRAPF, this TF favored the active and conscious participation in the care of hospitalized children and worked so that members perceived the group as a place to share and clarify doubts and difficulties. Reports also allowed the perception of feelings of relief from no longer existing alone in the world. In the GRAPF, the presence of the TF, universality, enabled the understanding that the difficulties experienced with the process of illness and hospitalization of the child is no longer an individual problem but instead it becomes a collective problem, common to all group members. The TF, universality, is an important force that helps the group construct itself as a group (3). In the GRAPF, sharing many common experiences provided the participants with the perception that they were not alone with their problems and feelings, which invalidates the feelings of uniqueness and strengthens the group (3,7,12). Also present within the sessions of the GRAPF were the existential factors, related to the existential questions of human life that place the person face to face with human mortality and the recognition that life sometimes is unfair. This TF works by helping the group member to learn that there is no escape from death and some pains of life, and to discover what they cannot get from other people (3). In the GRAPF, the statements of some family members confirmed the findings of other (7-9,13). Those who faced catastrophic life events, such as the threat of losing a family member, experienced important changes in their social roles and relationships, which can radically change their lives and have implications on their own mortality(3). The TF can be present in all types of groups, independent of their objectives, but their interaction, frequency and importance can vary greatly from group to group and person to person (3,7). The use of therapeutic factors also diversifies during the course of the group, conforming to changing needs and objectives of its members. Likewise, in the same group, each participant benefits more or less from different TF, according to their needs, abilities and personality (3). Although the TF are divided into 11 subtypes, they correlate significantly. The presence of a TF contributes to, and may even be indispensable for, the emergence of others (3,14). Some are more common in groups for self-help and support, such as the GRAPF: universality, group cohesion, information sharing, universality, developing social skills, altruism, interpersonal learning, instilling hope and existential factors(3,7). Perhaps this explains the lack of identification of the TF catharsis and corrective recapitulation of family of origin issues in both the GRAPF as well as other support groups (7-8) , since they had no psychotherapeutic purpose. The therapeutic value of support groups is precisely in the possibility of promoting the performance of certain TF that help their members in coping with the experienced crisis (3). In promoting the role of TF in most meetings, the GRAPF confirmed the therapeutic effect of helping families to cope with the crisis they are experiencing. Sharing experiences with others in similar situations and the support obtained from other group members make therapeutic experiences possible that help them cope with the life situation. CONCLUSION Considering that the presence of one or more of the TF was noted in each group session indicates that the group had a positive contribution to the lives of its members and contributed to the therapeutic change of person. The GRAPF was evaluated as effective, since all participants could feel the presence of all, or almost all, of the TF investigated. From the perspective of the group members and of its coordination, the TF which operated in the GRAPF sessions were: cohesion, information sharing, universality and existential factors. Although not identified by the coordinators, the other TF (socialization, instillation of hope, altruism, interpersonal learning and imitative behavior) were expressed by the family respondents, indicating that they benefited from them. This fact shows that, even if not verbally expressed, group members can benefit from the group experience and often, this benefit goes beyond what is observed by the coordinators. The presence of TF in the GRAPF meetings indicates that the group is a resource that can be used by health professionals to accommodate the child's family in the hospital context. However, the technical expertise necessary to coordinate groups can only be acquired through specific training (theoretical and practical) and relying on the supervision and advice of a specialized professional during the first initiatives. REFERENCES