La intervención de enfermería relajación y sus efectos en el sistema inmunológico de puérperas

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta paul. enferm. 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVOS: Evaluar los efectos de la técnica de relajación en los niveles de Inmunoglobulina A (IgA) salival en puérperas y la relación con las variables: edad, grado de instrucción, estado civil, tipo de parto y paridad. MÉTODOS: Estudio experimental randomizado realizado en una maternidad de Espírito Santo (Brasil).La muestra se constituyó de 60 puérperas. El grupo experimental compuesto por 30 puérperas siguió la técnica de relajación propuesta por Benson. Las variables fueron recolectadas por medio de un formulario específico y el nivel de IgA salival por imunoturbidimetria en dos momentos: hasta 24 horas post-parto y 7 días después. RESULTADOS: Se verificó aumento significativo de los niveles de IgA en el grupo experimental (p= 0,01) después de la práctica de relajación y ausencia de relación entre las variables de control y la IgA. CONCLUSIÓN: La relajación puede ayudar a aumentar la resistencia inmunológica de puérperas. ARTIGO ORIGINAL A intervenção de enfermagem : relaxamento e seus efeitos no sistema imunológico de puérperas* A nursing intervention relaxation, and its effects on the immune system of postpartum women La intervención de enfermería relajación y sus efectos en el sistema inmunológico de puérperas Cândida Caniçali PrimoI; Maria Helena Costa AmorimII; Franciele Marabotti Costa LeiteIII IMestre. Professora do Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Espírito Santo - UFES, Espírito Santo (ES), Brasil IIDoutora. Professora do Departamento de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Espírito Santo - UFES, Espírito Santo (ES), Brasil IIIMestre. Professora do Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Espírito Santo - UFES, Espírito Santo (ES), Brasil Autor Correspondente RESUMO OBJETIVOS: Avaliar os efeitos da técnica de relaxamento nos níveis de Imunoglobulina A (IgA) salivar em puérperas e a relação com as variáveis: idade, grau de instrução, estado civil, tipo de parto e paridade. MÉTODOS: Estudo experimental randomizado realizado em uma maternidade do Espírito Santo (Brasil). A amostra constituiu-se de 60 puérperas. O grupo experimental composto por 30 puérpuras seguiu a técnica de relaxamento proposta por Benson. As variáveis foram coletadas por meio de formulário específico e o nível de IgA salivar por imunoturbidimetria em dois momentos: até 24 horas pós-parto e 7 dias depois. RESULTADOS: Verificou-se aumento significativo dos níveis de IgA no grupo experimental (p= 0,01) após a prática do relaxamento e ausência de relação entre as variáveis de controle e a IgA. CONCLUSÃO: O relaxamento pode ajudar a aumentar a resistência imunológica de puérperas. Descritores: Terapia de relaxamento; Imunoglobulina A secretora; Psiconeuroimunologia; Período pós-parto; Transtornos puerperais ABSTRACT OBJECTIVES: To evaluate the effects of relaxation techniques in the levels of immunoglobulin A (IgA) in saliva of postpartum women, in relationship to the variables: age, education level, marital status, type of delivery and parity. METHODS: This experimental, randomized trial was conducted in a maternity ward of Espirito Santo (Brazil). The sample consisted of 60 postpartum women. The experimental group consisted of 30 postpartum women who received the relaxation technique proposed by Benson. The levels were collected using a specific form and level of salivary IgA by immunoturbidimetry in two stages: up to 24 hours postpartum, and 7 days later. RESULTS: We observed a significant increase of IgA levels in the experimental group (p = 0.01) after the practice of relaxation, and a lack of relationship between the control variables and IgA. CONCLUSIONS: Relaxation can help increase immunological resistance in postpartum women. Keywords: Relaxation therapy, Immunoglobulin A, secretory; Psychoneuroimmunology; Postpartum period; Puerperal disorders RESUMEN OBJETIVOS: Evaluar los efectos de la técnica de relajación en los niveles de Inmunoglobulina A (IgA) salival en puérperas y la relación con las variables: edad, grado de instrucción, estado civil, tipo de parto y paridad. MÉTODOS: Estudio experimental randomizado realizado en una maternidad de Espírito Santo (Brasil).La muestra se constituyó de 60 puérperas. El grupo experimental compuesto por 30 puérperas siguió la técnica de relajación propuesta por Benson. Las variables fueron recolectadas por medio de un formulario específico y el nivel de IgA salival por imunoturbidimetria en dos momentos: hasta 24 horas post-parto y 7 días después. RESULTADOS: Se verificó aumento significativo de los niveles de IgA en el grupo experimental (p= 0,01) después de la práctica de relajación y ausencia de relación entre las variables de control y la IgA. CONCLUSIÓN: La relajación puede ayudar a aumentar la resistencia inmunológica de puérperas. Descriptores: Técnicas de relajación; Inmunoglobulina A secretora; Psichoneuroinmunología; Periodo de posparto; Transtornos puerperales INTRODUÇÃO A gravidez é, sem dúvida, um processo que acarreta mudanças extraordinárias no sistema hormonal da mulher e também é surpreendente o funcionamento de seu sistema imunológico nesse período. Teorias explicam a redução da imunidade mediada por células durante a gravidez; no entanto, há opiniões divergentes quanto a ocorrência de alterações no número, distribuição e reatividade dos linfócitos T(1). A imunidade por células B é mantida em níveis normais durante a gravidez e não ocorre qualquer alteração nos níveis séricos das Imunoglobulinas (Igs)(2). Pesquisadores(3) ao estudarem as concentrações séricas de Igs no sangue do cordão umbilical e no sangue materno no momento do parto, encontraram que a IgG do feto aumentou proporcionalmente à idade gestacional materna e diminuiu com tempo maior de ruptura de membranas. Observaram também que as concentrações de IgM e IgA maternas aumentaram significativamente quando comparadas às da IgG do cordão umbilical. Notamos que as células do sistema imunológico encontram-se sob uma complexa rede de influência dos sistemas nervoso e endócrino. Seus mediadores (neurotransmissores e hormônios diversos) atuam sinergicamente com outros produtos linfocitários e macrófagos, regulando suas ações(4). Considerando a capacidade integradora do sistema nervoso central em uma variedade de processos biológicos, estimulou-se o estudo do papel do sistema nervoso em relação à função imune. A psiconeuroimunologia estuda a influência bidirecional do estado psicológico na função imune, que é contrastado pelos sistemas nervoso e endócrino(4). Estudos retrospectivos em seres humanos sugerem que o estresse materno crônico, durante a gravidez, associa-se aos níveis elevados do hormônio liberador de corticotrofina, do hormônio adreno-corticotrófico e do cortisol(5). Estes hormônios podem aumentar a probabilidade do nascimento de prematuros, de atrasos no desenvolvimento infantil e de anormalidades comportamentais nas crianças(6). As anormalidades de desenvolvimento e de comportamento nos filhos podem ocorrer em razão da sensibilidade do cérebro fetal a esses hormônios maternos aumentados pelo estresse, assim como a ação danosa no cérebro do feto pelos glicocorticoides e neurotransmissores envolvidos pelas grandes tensões emocionais da mãe(7). Cada vez mais reconhecemos que a dependência imunitária do neonato em relação ao organismo materno não cessa no momento do parto, da mesma maneira que a dependência afetiva e nutricional. Após o nascimento, a mãe continua a transmitir fatores de defesa anti-infecciosos a seu filho por meio do leite materno(8). A IgA é considerada como principal fator de defesa do leite humano, sendo a imunoglobulina predominante nesta secreção que constitui cerca de 90% do conteúdo total de anticorpos. A IgA desempenha importante função protetora, sobretudo das mucosas, contra a penetração de agentes microbianos, virais e de substâncias outras, como os alérgenos(9). A psiconeuroimunologia é uma área ampla para a atuação da enfermeira, pois proporciona a aplicabilidade de uma prática individualizada e humanista que percebe o paciente holisticamente e atua em aspectos físicos e psicológicos. As intervenções comportamentais, como os relaxamentos são técnicas simples e efetivas, que podem ser utilizadas pelas enfermeiras e são úteis no tratamento e controle do estresse e da ansiedade(10). Terapias de relaxamento utilizando imagens em vídeo, música e afirmações positivas podem reduzir a ativação do sistema nervoso central. Estudos evidenciam que indivíduos, após assistirem a "videotapes" de humor, apresentaram aumento nos níveis de IgA salivar; o mesmo não ocorreu após verem vídeos didáticos(11). O uso da música para relaxar vem sendo utilizado em diversas áreas(12-14). Aplicando esse recurso, o autor da pesquisa(15) observou a diminuição de ansiedade e dor no trabalho de parto. Estudos com diferentes terapias como massagem, Reiki, relaxamento muscular e meditação evidenciaram aumento da secreção de IgA salivar(16-21). Diante do conjunto de estudos já desenvolvidos a respeito da psiconeuroimunologia e sua aplicação no âmbito do cuidado aos pacientes, e da experiência profissional com mulheres no ciclo gravídico-puerperal, algumas questões têm emergido, constituindo-se em uma fonte de motivação para a realização deste estudo, entre as quais: a intervenção de enfermagem, quando utilizada a técnica de relaxamento, pode modular a atividade da IgA salivar em puérperas? As variáveis como: idade, grau de instrução, estado civil, tipo de parto e paridade influenciam a atividade da IgA salivar? MÉTODOS Trata-se de um estudo experimental randomizado realizado em uma maternidade municipal localizada no Estado do Espírito Santo, (Brasil). As puérperas foram selecionadas de forma aleatória, tanto para o grupo controle como para o experimental. O tamanho da amostra foi calculado para ambos os grupos, considerando-se o nível de significância de 5%, poder de teste de 80%, a diferença mínima que se quer detectar de 4mg/dl, e o desvio padrão de 5,5. Desta forma, o tamanho obtido foi de 30 indivíduos para cada grupo. Os critérios de inclusão para a amostra foram: puérperas que tiveram parto nessa instituição, com idade gestacional superior a 37 semanas, que estavam no sistema de alojamento conjunto com o recém-nascido e manifestaram aquiescência e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após esclarecimento sobre a pesquisa. Foram excluídas as puerpéras com presença de intercorrências infecciosas durante a gestação e no período de estudo, história pessoal ou familiar de doença psiquiátrica e usuárias de drogas ilícitas. A pesquisa ocorreu entre abril de 2004 e março de 2005, sendo iniciada após aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo. A concentração de IgA salivar foi definida como variável dependente. A pesquisadora coletou duas amostras de saliva de cada mãe dos grupos experimental e controle, uma até 24 horas pós-parto e outra 7 dias depois. As amostras de saliva foram coletadas no horário das 15 às 17 horas, sempre antes do jantar e antes da realização do relaxamento com o grupo experimental durante a internação hospitalar e no domicilio da paciente. A concentração de IgA total foi determinada pelo método de imunoturbidimetria e realizada no Laboratório de Imunologia do Hospital Universitário. A técnica de Relaxamento foi definida como variável independente. O grupo experimental foi orientado com a técnica de relaxamento proposta por Benson(22), que utiliza quatro elementos essenciais: um ambiente tranquilo, um dispositivo mental, uma atitude passiva e uma posição confortável. Pode ser descrita em sete passos: Passo 1: a paciente escolhe uma palavra ou frase curta que seja importante para ela, como ponto de referência, baseada em sua crença. Passo 2: silenciosamente, senta-se de modo confortável. Passo 3: fecha os olhos. Passo 4: relaxa a musculatura. Passo 5: respira devagar e, naturalmente, continua repetindo a palavra ou frase mentalmente à medida que for expirando. Passo 6: do começo até o fim, assume uma atitude passiva, não se preocupando em como está se saindo. Quando outros pensamentos vêm à mente, simplesmente diz para si mesma "Oh, tudo bem!", e retorna ao pensamento anterior. Passo 7: continua assim por 20 minutos. Não deve usar alarme. Quando terminar, deve permanecer com os olhos fechados e depois com os olhos abertos. A pesquisadora orientou a técnica de relaxamento a cada puérpera individualmente no período de internação, durante dois dias consecutivos, de forma que pudesse aprender e realizá-la duas vezes ao dia, uma logo ao acordar e outra antes de dormir. Conforme rotina do Ministério da Saúde, as puérperas que estão clinicamente bem podem receber alta após 48 horas pós-parto normal e 72 horas após parto cesárea(23). Dessa forma, optamos por orientar as pacientes por dois dias seguidos, em virtude da pequena permanência delas na maternidade e da dificuldade de retorno à instituição durante o puerpério, em razão da necessidade de proteção ao recém-nascido e recuperação da paciente. As variáveis de controle utilizadas: idade, grau de instrução, estado civil, tipo de parto e paridade. Para levantamento desses dados, foi usada uma entrevista com registro em formulário, realizada nas primeiras 24 horas pós-parto. Para se evitar o efeito Hawthorne, ou seja, para que não houvesse contaminação dos sujeitos do grupo controle com o grupo experimental, algumas medidas foram tomadas, como por exemplo a de somente incluir um novo sujeito no estudo após a alta da puérpera anterior. A análise dos dados foi verificada por meio do pacote estatístico Social Package Statistical Science Versão 11 (2002) e fixou-se um nível de significância de 5%, correspondendo a a= 0,05 (limite de confiança de 95%). Após realização do teste de normalidade (Kolmogorov-Smirnov) foi verificado que a variável dependente, IgA salivar, não preencheu os critérios sendo considerada uma variável não paramétrica, por isso, foram utilizados os testes não paramétricos Wilcoxon, Kruskal-Wallis e Mann-Whitney para análise das variáveis. RESULTADOS Ao avaliarmos os níveis de IgA salivar das puérperas, verificamos que, no primeiro momento de dosagem, até 24 horas pós-parto, a mediana do nível de IgA salivar do grupo controle foi de 8,9 mg/dl e a do grupo experimental, de 9,6 mg/dl, não havendo diferença significativa entre eles (p>0,05), o que demonstra homogeneidade dos grupos. No entanto, no segundo momento, uma semana após o parto, a mediana do nível de IgA salivar do grupo controle foi de 9,3 mg/dl e a do grupo experimental, de 15,6 mg/dl. Percebemos um aumento significativo (p= 0,009) nos níveis de IgA salivar das puérperas do grupo experimental do primeiro para o segundo momento da coleta; assim, pela análise da Figura 1, podemos afirmar que a intervenção de enfermagem utilizando a técnica de relaxamento modifica os níveis de IgA salivar. Os dados da Tabela 1 mostram a relação entre os níveis de IgA salivar e algumas variáveis, no primeiro momento de coleta. Verifica-se que não houve diferença significativa entre os grupos controle e experimental (p>0,05) para todas as variáveis testadas, demonstrando a homogeneidade dos grupos. Nos grupos controle e no experimental a faixa etária predominante foi de 19 a 25 anos (60% e 56,7%, respectivamente). Não foi observada correlação entre idade e níveis de IgA salivar neste estudo (r= - 0,02 e p= 0,988). Quanto ao grau de instrução, 63,3% do grupo experimental e 36,6% do grupo controle não haviam concluído o Ensino Fundamental; 30% das mulheres tinham Ensino Fundamental completo ou o Ensino Médio incompleto. Essa predominância de mulheres com Ensino Fundamental talvez seja pelo fato dessa maternidade ser uma instituição pública que atende sobretudo uma clientela de baixo poder aquisitivo e baixo nível de instrução. No que se refere ao estado civil, a maioria das mulheres dos dois grupos vivia com o parceiro em união estável (73,3% no grupo controle e 66,7% no experimental). Ainda, observa-se que as variáveis: idade, grau de instrução e estado civil não apresentaram diferença significativa (p>0,05) entre as puérperas do grupo controle e experimental. Houve maior incidência de parto normal entre as puérperas com mais de 90% nos dois grupos, talvez porque se trate de uma maternidade que atenda casos de baixo risco. Quanto à paridade não se verifica uma diferença significativa entre os grupos. No entanto, houve uma predominância (66,7% no grupo controle e 70% no experimental) de mulheres multíparas com dois ou mais filhos. Ainda conforme os dados relativos ao tipo de parto, à paridade e ao número de horas pós-parto, verificou-se que essas variáveis não apresentaram diferenças significativas entre os grupos controle e experimental (p>0,05), o que comprova a homogeneidade dos grupos. DISCUSSÃO Neste estudo a prática do relaxamento mostrou-se efetiva, com aumento significativo nos níveis de IgA salivar do grupo experimental (p<0,05) após a aprendizagem e a prática da técnica, o que pode ser observado, omparando-se as mesmas pacientes antes e após a intervenção (1.ª e 2.ª dosagens de IgA salivar) ou o grupo controle com o grupo experimental testado no mesmo momento (2.ª dosagem). Vários autores(12-14,16-21) demonstram que as intervenções de enfermagem como o relaxamento modificam os níveis de IgA salivar, porém não foram encontrados estudos dessa natureza com mulheres no puerpério. Na pesquisa com gestantes(21) foi observado que o relaxamento aumenta os níveis de IgA salivar. Estudo com idosos sobre o efeito da massagem nas costas, verificou um aumento significativo na IgA salivar(12). De acordo com outro estudo(13), comprovou-se que a prática de atividades musicais aumentou a secreção de IgA salivar dos alunos. Pesquisa sobre meditação com uso de música evidenciou aumento da secreção de IgA salivar e diminuição do fluxo salivar após os pacientes realizarem 30 minutos de meditação(14). Utilizando a mesma técnica de relaxamento desse estudo(22), pesquisador obteve resultados positivos como resposta ao relaxamento quanto à diminuição do estresse do paciente e registrou redução da ansiedade, da hostilidade, da pressão arterial, da dor, do nervosismo e da depressão. Após a utilização do Reiki(16), houve aumento dos sinais de relaxamento e melhora da função imunológica com o aumento nos níveis de IgA. Outro estudo utilizando uma técnica de toque verificou aumento nas concentrações da IgA secretora e diminuição das percepções de estresse e alívio da dor(17). Pesquisa verificou que estudantes, após realizarem exercícios de relaxamento, apresentaram menores níveis de cortisol salivar e um significativo aumento nas concentrações e secreção de IgA salivar(18). Em estudo envolvendo pacientes com dor facial persistente, que utilizaram a técnica de relaxamento muscular progressivo, observou-se aumento na taxa de secreção de IgA salivar(19). Outro estudo também com o uso da técnica de relaxamento muscular progressivo levou ao aumento significativo de IgA salivar em estudantes(20). Embora não tinham sido encontrados na literatura científica trabalhos que relacionem de forma direta os níveis de IgA salivar da mãe com as concentrações presentes no colostro, será que o achado de concentração mais elevada de IgA na saliva de puérperas submetidas ao relaxamento poderia proporcionar um aumento nas concentrações de IgA no colostro materno desse grupo? Os recém-nascidos dessas mulheres poderiam estar recebendo uma concentração maior de IgA através da amamentação? A amamentação é importante na proteção transitória do recém-nascido – lactente, pois é numericamente importante a transferência de IgA da mãe para o bebê através do leite materno, já que a IgA não atravessa a placenta e está presente em pequena quantidade no sangue de recém-nascidos normais(9). Estudos demonstram que a criança, que é amamentada, tem menor risco de ter alergias, infecções gastrointestinais, urinárias e respiratórias, incluindo meningites, pneumonias e bacteremias, otites e menor frequência de algumas doenças crônicas(8-9). Além disso, a saliva do recém-nascido contém pouca IgA e que a concentração dessa imunoglobulina vai aumentando significativamente nas primeiras semanas de vida, sobretudo sob a influência do leite materno, sendo a amamentação, um fator importante no desenvolvimento do sistema imunológico dos recém-nascidos(24). No presente estudo, a mediana do nível de IgA salivar do grupo controle foi de 8,9 mg/dl e a do grupo experimental, de 9,6 mg/dl, valores semelhantes de IgA salivar foram encontrados em estudo com grupo de 109 mulheres nos primeiros dias pós-parto(25). Os resultados encontrados para as variáveis: idade, estado civil, grau de instrução e tipo de parto foram semelhantes ao estudo que descreve o perfil epidemiológico de 1.335 puérperas atendidas nessa mesma maternidade no período de janeiro a dezembro de 2002(26). Por outro lado, nesse estudo não se observou correlação entre idade e concentração de IgA salivar, como descrito em pesquisa populacional realizada na Escócia com 1.971 participantes(27). Apesar da impossibilidade de orientar à técnica de relaxamento por um período maior que dois dias em virtude da pequena permanência das puérperas na maternidade, observamos que não interferiu nos resultados do presente estudo. CONCLUSÃO Os resultados obtidos foram extremamente significativos, confirmando que a intervenção de enfermagem - relaxamento modula a atividade da IgA salivar em puérperas. Não houve relação entre as variáveis de controle, idade, paridade, tipo de parto e nível de IgA salivar das puérperas; não houve diferença significativa entre os grupos controle e experimental com (p>0,05) para as variáveis de controle testadas. O puerpério é um período de mudanças físicas e emocionais, que cada mulher vivencia de forma distinta. Aenfermeira deve dedicar-se a escutar as demandas da puérpera, transmitindo nesse momento o apoio e a confiança necessários, para que a mulher se fortaleça e possa conduzir sua vida com mais autonomia. Assim, percebemos que intervenções de enfermagem, como o relaxamento, precisam ser incluídas no cotidiano do cuidar da enfermeira, para aproximar o cliente, melhorar a qualidade da assistência de enfermagem, e promover o efetivo reconhecimento da profissão. Recomendamos que outros estudos sejam desenvolvidos para avaliar a longo prazo os efeitos do relaxamento no sistema imunológico do binômio mãe-recém-nascido, verificando um maior número de vezes os níveis de IgA salivar. Autor Correspondente: Cândida Caniçali Primo R. João de Oliveira Soares, 241/701 Jardim Camburi - Vitória - ES - Brasil CEP. 29090-390 E-mail: [e-mail] Artigo recebido em 31/05/2010 e aprovado em 14/06/2011 * Estudo realizado na Universidade Federal do Espírito Santo - UFES, Espírito Santo (ES), Brasil. 1. Levy RA, Albuquerque EM. O sistema imune na gestação. In: Tratado de obstetricia da FEBRASGO. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p. 46-52. Tratado de obstetricia da FEBRASGO 2000 46 52 Levy RA Albuquerque EM 2. Poole JA, Claman HN. Immunology of pregnancy. Implications for the mother. Clin Rev Allergy Immunol. 2004; 26(3):161-70. Immunology of pregnancy: Implications for the mother Clin Rev Allergy Immunol 2004 161 70 3 26 Poole JA Claman HN 3. 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Social class, sex, and age differences in mucosal immunity in a large community sample Brain Behav Immun 2000 41 8 1 14 Evans P Der G Ford G Hucklebridge F Hunt K Lambert S Original Articles A nursing intervention relaxation, and its effects on the immune system of postpartum women OBJECTIVES: To evaluate the effects of relaxation techniques in the levels of immunoglobulin A (IgA) in saliva of postpartum women, in relationship to the variables: age, education level, marital status, type of delivery and parity. METHODS: This experimental, randomized trial was conducted in a maternity ward of Espirito Santo (Brazil). The sample consisted of 60 postpartum women. The experimental group consisted of 30 postpartum women who received the relaxation technique proposed by Benson. The levels were collected using a specific form and level of salivary IgA by immunoturbidimetry in two stages: up to 24 hours postpartum, and 7 days later. RESULTS: We observed a significant increase of IgA levels in the experimental group (p = 0.01) after the practice of relaxation, and a lack of relationship between the control variables and IgA. CONCLUSIONS: Relaxation can help increase immunological resistance in postpartum women. Relaxation therapy Immunoglobulin A, secretory Psychoneuroimmunology Postpartum period Puerperal disorders ORIGINAL ARTICLE A nursing intervention – relaxation, and its effects on the immune system of postpartum women* A intervenção de enfermagem – relaxamento e seus efeitos no sistema imunológico de puérperas La intervención de enfermería – relajación y sus efectos en el sistema inmunológico de puérperas Cândida Caniçali PrimoI; Maria Helena Costa AmorimII; Franciele Marabotti Costa LeiteIII IMaster. Professor at the Nursing Department, Universidade Federal do Espírito Santo - UFES, Espírito Santo (ES), Brazil IIPh.D. Professor at the Nursing Department and the Collective Health Postgraduate Program, Universidade Federal do Espírito Santo – UFES, Espírito Santo (ES), Brazil IIIMaster. Professor at the Nursing Department, Universidade Federal do Espírito Santo - UFES, Espírito Santo (ES), Brazil Corresponding Author ABSTRACT OBJECTIVES: To evaluate the effects of relaxation techniques in the levels of immunoglobulin A (IgA) in saliva of postpartum women, in relationship to the variables: age, education level, marital status, type of delivery and parity. METHODS: This experimental, randomized trial was conducted in a maternity ward of Espirito Santo (Brazil). The sample consisted of 60 postpartum women. The experimental group consisted of 30 postpartum women who received the relaxation technique proposed by Benson. The levels were collected using a specific form and level of salivary IgA by immunoturbidimetry in two stages: up to 24 hours postpartum, and 7 days later. RESULTS: We observed a significant increase of IgA levels in the experimental group (p = 0.01) after the practice of relaxation, and a lack of relationship between the control variables and IgA. CONCLUSION: Relaxation can help increase immunological resistance in postpartum women. Keywords: Relaxation therapy, Immunoglobulin A, secretory; Psychoneuroimmunology; Postpartum period; Puerperal disorders RESUMO OBJETIVOS: Avaliar os efeitos da técnica de relaxamento nos níveis de Imunoglobulina A (IgA) salivar em puérperas e a relação com as variáveis: idade, grau de instrução, estado civil, tipo de parto e paridade. MÉTODOS: Estudo experimental randomizado realizado em uma maternidade do Espírito Santo (Brasil). A amostra constituiu-se de 60 puérperas. O grupo experimental composto por 30 puérpuras seguiu a técnica de relaxamento proposta por Benson. As variáveis foram coletadas por meio de formulário específico e o nível de IgA salivar por imunoturbidimetria em dois momentos: até 24 horas pós-parto e 7 dias depois. RESULTADOS: Verificou-se aumento significativo dos níveis de IgA no grupo experimental (p= 0,01) após a prática do relaxamento e ausência de relação entre as variáveis de controle e a IgA. CONCLUSÃO: O relaxamento pode ajudar a aumentar a resistência imunológica de puérperas. Descritores: Terapia de relaxamento; Imunoglobulina A secretora; Psiconeuroimunologia; Período pós-parto; Transtornos puerperais RESUMEN OBJETIVOS: Evaluar los efectos de la técnica de relajación en los niveles de Inmunoglobulina A (IgA) salival en puérperas y la relación con las variables: edad, grado de instrucción, estado civil, tipo de parto y paridad. MÉTODOS: Estudio experimental randomizado realizado en una maternidad de Espírito Santo (Brasil).La muestra se constituyó de 60 puérperas. El grupo experimental compuesto por 30 puérperas siguió la técnica de relajación propuesta por Benson. Las variables fueron recolectadas por medio de un formulario específico y el nivel de IgA salival por imunoturbidimetria en dos momentos: hasta 24 horas post-parto y 7 días después. RESULTADOS: Se verificó aumento significativo de los niveles de IgA en el grupo experimental (p= 0,01) después de la práctica de relajación y ausencia de relación entre las variables de control y la IgA. CONCLUSIÓN: La relajación puede ayudar a aumentar la resistencia inmunológica de puérperas. Descriptores: Técnicas de relajación; Inmunoglobulina A secretora; Psichoneuroinmunología; Periodo de posparto; Transtornos puerperales INTRODUCTION Pregnancy is definitely a process that leads to extraordinary changes in the hormones and immune system of women. Theories explain the reduction of cell-mediated immunity during pregnancy; however, there are diverging opinions regarding changes in the number, distribution, and reactivity of T lymphocytes(1). Immunity by B cells is maintained in normal levels during pregnancy and there is no change in the serum levels of Immunoglobulins (Igs)(2). Researchers(3) studying the concentration of Ig in the blood of the umbilical cord and the maternal blood at the time of delivery, found that the fetus IgG increased proportionally to the maternal gestational age and decreased at a greater time of membrane rupture. It has also been observed that maternal concentration of IgM and IgA increase significantly when compared to the IgG of the umbilical cord. Cells of the immune system are in a complex network influenced by the nervous and the endocrine system. Their mediators (neurotransmitters and different hormones) act synergistically with other lymphocyte and macrophage products, regulating their actions (4). Considering the integrating capacity of the central nervous system in a variety of biological processes, studying the role of the nervous system in relation to the immune function in a variety of biological processes was encouraged. Psychoneuroimmunology studies the bidirectional influence of the psychological state in the immune function which is contrasted by the nervous and endocrine systems(4). Retrospective studies in human beings suggest that chronic maternal stress during pregnancy is associated with increased levels of corticotrophin releasing hormone, the adrenocorticotropic hormone, and cortisol(5). These hormones can increase the likelihood for premature birth; can lead to delays in infants' development and behavioral disorders in children(6). The abnormalities in the development and behavior of children can be due to their brain sensibility to these maternal hormones increased by stress, as well as to the damaging action of glucocorticoids and neurotransmitters affected by the emotional tensions of mothers in the brain of fetuses(7). We increasingly recognize that the immune dependence of neonates to the maternal body, in the same manner of the affective and nutritional dependence, does not cease at the time of delivery. After birth, mothers continue to pass anti-infectious defense factors to their children by breastfeeding(8). IgA is considered as the main defense factor of the human milk and immunoglobulin is present in this secretion, with about 90% of the total content of antibodies. IgA plays an important protective role especially on the mucous to prevent the penetration of microbial and viral agents and other types of substances such as allergens(9). Psychoneuroimmunology is a broad area for the work of nursing, since an individualized and human practice can be provided, with a holistic view of patients, working in the physical and psychological aspects. Behavioral interventions, such as relaxation, are simple and effective techniques that can be used by nurses and that are useful in the treatment and control of stress and anxiety(10). Relaxation therapies using images in video, music and positive statements can reduce the activation of the central nervous system. Studies showed that individuals, after watching humorous videos presented an increase in the levels of salivary IgA; the same thing did not occur after watching instructional videos(11). Music has been used for relaxation in several areas(12-14). Using this resource, the author of the present study(15) observed the decrease in anxiety and pain during labor. Studies with different therapies such as massage, Reiki, muscle relaxation and meditation showed an increase in the secretion of salivary IgA(16-21). The studies that have already been developed in the field of psychoneuroimmunology and its application in care for patients, and the professional experience with women during pregnancy and childbirth led to the following questions which encouraged us to carry out the present study: Can the use of the relaxation technique during the nursing intervention modulate the activity of salivary IgA in women who have recently given birth? Do variables such as: age, level of instruction, marital status, type of delivery and parity influence the activity of salivary IgA? METHODS Experimental, randomized study carried out in a municipal maternity in the State of Espírito Santo, (Brazil). Women who had recently given birth were randomly selected both for the control and for the experimental group. The size of the sample was calculated for both groups, considering a 5% significance level, and an 80% power analysis, the minimum difference that we wanted to detect is 4mg/dl, and the standard deviation is 5.5. Thus, the size obtained was 30 individuals in each group. The inclusion criteria for the sample were: women who had recently given birth in that institution, with gestational age over 37 weeks, that were in the bedroom together with newborns and who have given their written consent, after being explained about the study. We have excluded women who presented infectious diseases during pregnancy and the study period, with a personal or family history of a psychiatric disorder and those that used illegal drugs. The study was carried out from April 2004 to March 2005, and was started after being approved by the Research Ethics Committee from the Center for Health Science at Universidade Federal do Espírito Santo. Levels of salivary IgA were defined as a dependent variable. The researcher collected two samples of saliva from each mother of the experimental and of the control group, one up to 24 hours after birth, and another 7 days later. Saliva samples were collected from 3 to 5 PM, always before dinner and before a relaxation was carried out with the experimental group during hospital stay, and at patients' homes. The level of total IgA was determined by the immunoturbidimetric method, carried out in the Immunology Laboratory at the University Hospital. The relaxation technique was defined as an independent variable. The experimental group was guided in the relaxation technique proposed by Benson(22) that uses four essential elements: a quiet environment, a mental device, a passive attitude and a comfortable position. It can be described in seven steps: Step 1: a patient chooses a word or a small sentence that is important to her, as a reference point, based on her belief. Step 2: silently, she seats down comfortably. Step 3: she closes her eyes. Step 4: she relaxes her muscles. Step 5: she breaths slowly and, naturally, and continues to repeat the word or sentence mentally while breathing out. Step 6: from the beginning to the end, she takes a passive attitude, not concerned about how she is doing. When other thoughts come to mind, she just says to herself "Oh, ok!", and comes back to the previous thought. Step 7: she continues this way for 20 minutes. An alarm should not be used. When she is done, she should continue with her eyes closed and then she should open her eyes. The researcher explained the relaxation technique to each women who gave birth individually during hospitalization for two days in a row, so that they could learn it and do it twice a day, the first time when they woke up, and the second before going to bed. According to the routine of the Ministry of Health, the women who give birth and are clinically well can be discharged 48 hours after normal delivery and 72 hours after a C-section(23). Thus, we decided to teach patients for two days in a row because of their short stay in the maternity and the difficulty to go back to the institution during the postpartum period because of the need to take care of the newborn and their recovery. The control variables used were: age, level of education, marital status, type of delivery, and parity. To raise these data, an interview was carried out in the first 24 hours after delivery and registered on a form. To avoid the Hawthorne effect, that is, so that there was no contamination between individuals from the control group and those from the experimental group, some actions were taken, such as including a new individual in the study only after the previous women had been discharged. Data analysis was carried out using the statistical package Social Package Statistical Science Version 11 (2002) and a 5% significance level was fixed, corresponding to a= 0.05 (95% confidence limit). After the normality test was carried out (Kolmogorov-Smirnov) it was seen that the dependent variable salivary IgA did not meet the criteria and was considered a non-parametric variable, because of that, we have used the non-parametric tests Wilcoxon, Kruskal-Wallis and Mann-Whitney to analyze the variables. RESULTS When we assessed the levels of salivary IgA in women who had just given birth, we saw that in the first time of the dosage, up to 24 hours after delivery, the median of the level of salivary IgA of the control group was 8.9 mg/dl and that of the experimental group was 9.6 mg/dl, with no significant differences between them (p>0.05), which demonstrates homogeneity among the groups. However, at the second time, one week after birth, the median of the level of salivary IgA in the control group was 9.3 mg/dl and that of the experimental group was 15.6 mg/dl. We saw a significant increase (p= 0.009) in the levels of salivary IgA of women who had just given birth in the experimental group from the first to the second time of collection; thus, through the analysis of Picture 1, we can state that the nursing intervention using the relaxation technique changes the levels of salivary IgA. Data from Table 1 show the relationship between levels of salivary IgA and some variables at the first time of collection. There was no significant difference between the control and the experimental groups (p>0.05) for all variables tested, demonstrating the homogeneity between the groups. In the control and experimental group, the predominant age group was from 19 to 25 years old (60% and 56.7%, respectively). A correlation between age and levels of salivary IgA was not observed in the present study (r= - 0.02 and p= 0.988). As for the level of education, 63.3% of the experimental group and 36.6% of the control group had not finished Elementary School; 30% of the women had complete Elementary school or had incomplete High School. This predominance of women with Elementary school may be because it is a public hospital that sees people with a low income who have low level of schooling. As for the marital status, most women in the two groups lived with their partners in a common-law marriage (73.3% in the control group and 66.7% in the experimental one). Also, it was observed that the variables: age, level of schooling and marital status did not present significant difference (p>0.05) between postpartum women in the control and experimental groups. There was greater incidence of normal delivery among women, over 90% in the two groups, probably because it is a maternity that sees low risk cases. As for parity, there was no significant difference among the groups. However, there was predominance of multiparous women (66.7% in the control group and 70% in the experimental group) with two children or over. Still according to the data related to the type of delivery, to parity, and to the number of hours after birth, we saw that these variables did not present significant differences between the control and experimental groups (p> 0.05), which proves the homogeneity of the groups. DISCUSSION In the present study, the practice of relaxation was effective, with a significant increase in the levels of salivary IgA of the experimental group (p<0.05) after learning and practicing the technique which could be observed by comparing the same patients before and after the intervention (1st and 2nd dosages of salivary IgA), or the control group with the experimental group tested at the same time (2nd dosage). Several authors(12-14,16-21) demonstrated that nursing interventions such as relaxation change the levels of salivary IgA, however, these types of studies with postpartum women have not been found. In the study with pregnant women(21) it was seen that relaxation increases the levels of salivary IgA. A study with elderly people on the effect of back massage showed a significant increase in salivary IgA(12). According to another study(13), it was seen that the practice of musical activities increased the secretion of salivary IgA in students. A study on meditation with the use of music showed an increase in salivary IgA secretion and decrease in the saliva flow after patients meditated for 30 minutes14). Using the same relaxation technique of the present study(22), the researcher obtained positive results as a response to relaxation regarding the decrease in patients' stress and recorded a reduction in anxiety and hostility, blood pressure, pain, nervousness and depression. After the use of Reiki(16), there was an increase in the signs of relaxation, and improvement in the immunologic function with increase in the levels of IgA. Another study using a touch technique saw an increase in secretory IgA concentrations and decrease in the perceptions of stress and pain relief(17). A study found out that students, after performing relaxation exercises presented lower levels of salivary cortisol and a significant increase in the concentrations and secretion of salivary IgA(18). In a study on patients with persistent facial pain, that used the progressive muscle relaxation technique, there was an increase in the secretion rate of salivary IgA(19). Another study which also used the progressive muscle relaxation technique demonstrated a significant increase in salivary IgA in students(20). Although we have not found studies in the literature that directly correlated the levels of salivary IgA of mothers with the concentrations present at the colostrum, is it possible that a higher concentration of IgA in the saliva of women who had just given birth and used relaxation could lead to an increase in the IgA concentration in maternal colostrum in this group? Could the newborns from these women be receiving a higher concentration of IgA through breastfeeding? Breastfeeding is important in the transitory protection of newborns – infants, because the transference of IgA from mothers to babies through the breast milk is numerically important since IgA does not cross the placenta and is present in small amounts in the blood of normal newborns(9). Studies demonstrate that children who are breastfed have lower risk for allergies, gastrointestinal, urinary and respiratory infections, including meningitis, pneumonias and bacteremias, otitis and lower frequency of some chronic diseases(8-9). Additionally, the saliva of newborns presents little IgA and the concentration of this immunoglobulin increases significantly in the first weeks of life, especially when they receive breast milk. Breastfeeding is an important factor in the development of the immune system of newborns(24). In the present study, the median of the level of salivary IgA in the control group was 8.9 mg/dl and that of the experimental group was 9.6 mg/dl, similar values of salivary IgA have been found on a study with a group of 109 women in the first days after labor(25). The outcomes found for the variables: age, marital status, level of education and type of labor were similar to the study that describes the epidemiological profile of 1,335 puerperal women seen in the same maternity from January to December 2002(26). However, in the present study no correlation between age and the concentration of salivary IgA has been observed as described in a population survey carried out in Scotland with 1,971 participants(27). Despite the impossibility of guiding the relaxation technique for more than two days because of the time they stayed in the maternity, it did not interfere in the outcomes of the present study. CONCLUSION The results obtained were extremely significant, confirming that nursing intervention - relaxation modulates the activity of salivary IgA in women who have just given birth. There was no relationship between control variables, age, parity, type of delivery and level of salivary IgA of these women; there was no significant difference between the control and the experimental group with (p>0.05) for the control variables tested. Postpartum is a period of physical and emotional changes experienced differently among women. Nurses should dedicate themselves to listen to the demands of these women, providing them the necessary support and confidence, so that women get stronger and can carry out their lives with more autonomy. Thus, we see that nursing interventions, such as relaxation, should be included in the routine of nursing care to get customers close to the centers, to improve the quality of nursing care, and to foster the recognition of the profession. Further studies should be carried out to assess the effects of relaxation in the immune system of mothers and newborns in the long term, checking the levels of salivary IgA more often. REFERENCES