Comprometimiento y promoción del sueño en unidades de cuidados intensivos: revisión integradora

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm. 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo: Identificar, en bases de datos científicas, las evidencias que comprometen el sueño y las intervenciones de enfermería para promover el sueño en unidades de cuidados intensivos. Métodos: Revisión integradora de literatura, realizada en las bases de datos MEDLINE, CINAHL y Cochrane Database of Systematic Reviews para responder las preguntas orientadoras del estudio, de acuerdo con el formato PICO, en los meses de mayo y junio de 2019. Los idiomas considerados fueron inglés, portugués y español. Resultados: Se identificaron 110 estudios y 12 fueron considerados elegibles para la revisión. El análisis reporta que el comprometimiento del sueño es multicausal y lo que más influye en el sueño es la incomodidad ambiental y física del paciente. Las intervenciones de enfermería, tales como el manejo del ambiente respecto al ruido y a la luminosidad, el agrupamiento de la prestación de cuidados y el control del dolor y de la ansiedad del paciente internado, son fundamentales para la calidad del sueño. Conclusión: La producción científica evidencia que las intervenciones de enfermería identificadas, sobre todo respecto a la promoción del bienestar ambiental y físico del paciente, contribuyen con la calidad del sueño en unidades de cuidados intensivos. No obstante, la promoción del bienestar piscoespiritual y social del paciente aún es superficial, teniendo en cuenta dónde se centra la atención y cuáles son las prioridades en este tipo de internación. Introdução O paciente internado numa Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é frequentemente submetido a inúmeros estímulos sensoriais externos que, consequentemente, comprometem o seu sono e repouso, agravando ainda mais a sua situação de vulnerabilidade acrescida e atrasando a sua recuperação.(1) O sono decorre da “redução recorrente da atividade corporal, marcada por uma diminuição da consciência (...), metabolismo diminuído (...) e sensibilidade diminuída, mas prontamente reversível a estímulos externos.”.(2) O sono divide-se em dois ciclos: REM, que corresponde ao movimento rápido dos olhos (20-25% do tempo total do sono) e NREM, que corresponde ao ciclo de movimento não rápido dos olhos (70-75% do tempo total do sono). Por sua vez, o ciclo NREM subdivide-se em 4 estadios (N1, N2, N3 e N4), que correspondem a um sono cada vez mais profundo. Estes ciclos mencionados alternam entre si durante a noite, sendo que, durante o sono normal do adulto completam-se 4 a 5 destes ciclos.(3) O paciente internado numa UTI tem a vida ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais, estando dependente de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica.(3) O paciente com comprometimento da qualidade do sono apresenta um sono fragmentado com várias interrupções e com diminuição ou ausência da fase restauradora do sono e com alteração do ritmo circadiano.(4) Estas alterações acarretam várias repercussões fisiológicas, principalmente ao nível do sistema neurológico (diminuição da memória, da atenção e tempo de resposta), circulatório (hipertensão, bradicardia e mudanças extensas nos mecanismos homeostáticos), endócrino (aumento da produção de tiroxina, noraepinefrina e cortisol; diminuição da somatotrofina; e aumento da resistência à insulina) e respiratório (diminuição da função muscular com repercussões no desmame ventilatório).(4) A privação do sono é ainda um fator de risco para o delirium, o que pode conduzir a uma maior morbilidade e mortalidade, aos seis meses e um ano, e consequentemente a um aumento do período de internamento e dos custos em saúde.(5) A Enfermagem no âmbito da promoção do sono, e de acordo com os padrões de qualidade da profissão, irá atuar no sentido da promoção da saúde, do bem-estar do paciente e na prevenção de complicações, pois assume uma dimensão da humanização dos cuidados, na medida em que o Enfermeiro tem o dever de “contribuir para criar o ambiente propício ao desenvolvimento das potencialidades da pessoa”.(6) Segundo a Teoria de Conforto de Kolcaba, os cuidados de enfermagem visam o conforto do paciente, sendo o conforto “a experiência imediata e holística de ser fortalecido através da satisfação das necessidades nos três tipos de conforto (alívio, transcendência e tranquilidade)”,(7) sendo que este pode ser atingido em quatro contextos da experiência: o físico (sensações do corpo); o psicoespiritual (consciência interna de si mesmo); o social (relações interpessoais) e o ambiental (influências externas do contexto).(8) Sendo o sono essencial para o bem-estar do ser humano, este continua a ser negligenciado nas UTI, que direcionam a sua ação principalmente para a manutenção das funções vitais do paciente.(9) Consideramos assim, crucial, a abordagem da enfermagem na promoção do sono a partir do foco no conforto do paciente internado em UTI. Assim, constituem-se como objetivos deste artigo identificar as evidências que comprometem o sono e as intervenções de enfermagem promotoras do sono em UTI. Métodos Trata-se de uma revisão integrativa da literatura (RIL) o que permite “a síntese de múltiplos estudos publicados e possibilita conclusões gerais a respeito de uma particular área de estudo.”.(10) As questões de investigação que nortearam a pesquisa foram: “Quais as causas do comprometimento do sono no paciente em UTI?” e “Quais as intervenções de enfermagem para promover o sono no paciente em UTI?”. De modo a auxiliar a nossa pesquisa, tivemos por base o referencial PICo (população, fenômeno de interesse e contexto), que se encontra representado na Tabela 1 sendo que, identificamos como população (P) o paciente crítico, como fenômeno de interesse (I) o sono e as intervenções de enfermagem e como contexto (Co) a Unidade de Terapia Intensiva ( Quadro 1 ). Quadro 1 Modelo PICo para a pesquisa em base de dados de acordo com os descritores P I Co Critical Patient OR Critically Ill Sleep OR Sleep Disruption OR Sleep Deprivation Or Sleep Disturbance AND Nurs* Intensive Care Unit OR Intensive Care Units OR Critical Care A revisão foi elaborada de acordo com a estrutura: seleção do tópico de estudo; pesquisa da literatura; leitura e análise dos artigos; e organização dos resultados para descrição e discussão.(11) A pesquisa decorreu no período entre maio e junho de 2019 e teve como ponto de partida o motor de busca EBSCO, através do qual recorremos a três bases de dados CINHAL, MEDLINE e Cochrane Database of Systematic Reviews simultaneamente, de modo a eliminar duplicados. Os descritores referidos na tabela 1 foram organizados de acordo com os seguintes operadores booleanos: [(critical patient OR critically ill) AND (sleep OR sleep disruption OR sleep deprivation OR sleep disturbance) AND (nurs* OR nursing care) AND (intensive care units OR intensive care unit OR critical care)] e selecionados de acordo com os descritores específicos para cada base de dados, contribuindo assim para a sensibilidade da pesquisa. Como critério de inclusão foram considerados: artigos primários e secundários que abordassem a temática em estudo, disponível na integra, em português, inglês e espanhol, publicados nos últimos dez anos, considerando o critério de exequibilidade analítica face ao extenso número de publicações. Foram excluídos artigos que abordavam o paciente pediátrico ou neonatal em UTI pelas especificidades associadas ao padrão de sono deste tipo de população.(3) Os artigos foram revisados de forma independente pelos autores na fase de busca e seleção, tendo-se obtido, após a leitura integral, uma amostra final de 12 artigos ( Figura 1 ). Figura 1 Fluxograma de busca e seleção da amostra final de estudos Fonte: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. Int J Surg. 2010;8(5):336–41.(12) Para a análise dos resultados, os artigos selecionados foram agrupados por: autor, ano e país; objetivo; nível de evidência;(13) causas do comprometimento do sono e intervenções de enfermagem na promoção do sono. Os resultados foram discutidos à luz dos quatro contextos da experiência humana de conforto (físico, psicoespiritual, social e ambiental) descritos na Teoria de Conforto de Kolcaba.(8) Resultados A caracterização dos artigos selecionados para análise revelou que, do total de artigos, quatro (33,3%) são provenientes da Austrália, dois (16,7%) dos Estados Unidos da América e os restantes países possuem apenas uma produção, salientando-se que três (25%) são provenientes da Europa. Em relação ao período, verificou-se um predomínio de estudos publicados no ano de 2017 (quatro artigos). O nível de evidência dos artigos é variável com predomínio de estudos de nível 4.(19,22-24) A análise da evidência disponível nos artigos permitiu identificar diversas causas de interrupção do sono no paciente crítico, nomeadamente: o ruído, a prestação de cuidados, a dor e desconforto, a ventilação mecânica, as emoções negativas, a severidade da condição clínica, a sedação e a luminosidade. Relativamente às intervenções de enfermagem que visam a promoção do sono no paciente em UTI, estas são: a diminuição do ruído e luminosidade, o agrupamento da prestação de cuidados, o controle da dor, a implementação de protocolos, a promoção do ritmo circadiano, o apoio emocional e a formação dos profissionais. Os dados extraídos dos artigos foram apresentados numa tabela-síntese ( Quadro 2 ). Quadro 2 Síntese dos artigos selecionados na RIL Autores/Ano/País Objetivo Nível de evidência Causas de comprometimento do sono Intervenções de Enfermagem para promoção do sono Jones, C., et al. (14) 2012 Reino Unido Avaliar a utilidade e eficácia das máscaras de olhos e dos tampões de ouvidos para a promoção do sono; Identificar os fatores promotores/perturbadores do sono. Nível 3 Ruído; Luminosidade; Prestação de Cuidados; Dor/Desconforto; Ansiedade. Utilização de tampões para os ouvidos e máscaras de olhos; Administração de sedativos e/ou analgesia. Ritmala-Castren M., et al. (15) 2015 Finlândia Descrever a qualidade do sono nos pacientes não-entubados; Descrever as intervenções de enfermagem durante o turno da noite na UTI. Nível 2 Prestação de Cuidados Agrupar a prestação de cuidados; Planeamento antecipado dos cuidados. Beltrami, F., et al. (16) 2015 Brasil Rever a literatura existente sobre o sono nas UTIs; Analisar os métodos de avaliação do sono, as causas de comprometimento do sono e as suas implicações na recuperação do paciente crítico, e as estratégias de promoção do sono. Nível 5 Ruído; Luz; Prestação de Cuidados; Fatores intrínsecos ao paciente; Ventilação Mecânica; Medicação. Redução dos níveis de ruído (ajustar os alarmes do monitor e do ventilador, minimizar a conversa da equipe e fornecer tampões para os ouvidos); Redução da luz noturna (diminuir as luzes nos quartos e arredores, fornecendo máscaras de olhos); Agrupar a prestação de cuidados; Melhorar o conforto do paciente (ajustar o ventilador, alívio da dor, técnicas de relaxamento (massagem ou musicoterapia) e administração de medicação. Hu, RF., et al. (17) 2015 China Avaliar a eficácia das medidas não-farmacológicas na promoção do sono; Avaliar a eficácia clínica na melhoria da qualidade do sono e na redução do tempo de internamento Nível 1 Modalidade ventilatória (ex: assincronias, apneia central ou esforço respiratório) Ajustar modalidades e parâmetros ventilatórios, Máscaras de olhos e tampões ouvidos; Musicoterapia; Técnicas de relaxamento (massagens); Suporte emocional; Acupressão valeriana. Rittayamai, N., et al. (18) 2016 Canadá, França e Tailândia Rever na literatura os padrões anormais de sono e alteração do ritmo circadiano, assim como os efeitos da ventilação mecânica e sedativos na qualidade e duração do sono em UTI. Nível 5 Ruído; Ventilação mecânica invasiva; Apneias de origem central por excessivo suporte ventilatório oferecido; Assincronias paciente-ventilador; Sedação contínua prolongada. Minimizar estímulos externos (luzes e ruído dos alarmes); Vigiar sinais de desadaptação paciente- ventilador; Ajustar parâmetros ventilatórios; Conectar o ventilador durante a noite em pacientes traqueostomizados em fase de desmame. Promover o ritmo circadiano, interrompendo a sedação contínua durante o dia. Aitken, L. M., et al. (19) 2016 Austrália Descrever o autorrelato dos pacientes da UTI sobre o sono durante a permanência na UTI (Questionário RCSQ) e as intervenções por eles sugeridas para promover o sono. Nível 4 Dor/ desconforto; Náuseas, vómitos, diarreia e incontinência; Tosse, sede, boca seca e fome; Calor/ frio; Ruído causado pela equipe e equipamentos; Luminosidade; Prestação de cuidados de saúde; Dificuldade em comunicar; Frustração, medo, preocupações e pesadelos; Ansiedade; Perceção de ambiente não familiar. Quatro categorias de intervenção: Farmacológicas (Alívio da dor, utilização de antieméticos, medicação crónica psiquiátrica e indutora de sono) Controle Ambiental (Redução do nível de ruído e da luz, reduzir volumes dos alarmes, oferecer máscaras de olhos e tampões auditivos) Prestação de Cuidados (Agrupar os cuidados de posicionamento, higiene e otimização da temperatura); Dimensão psicossocial (Respeitar rituais e crenças, estabelecer relação de confiança, musicoterapia). McAndrew, N., et al. (20) 2016 Estados Unidos da América Perceber o efeito do protocolo Quiet Time na sedação e sua frequência nos pacientes críticos e ainda no nível de delirium. Determinar se consecutivos Quiet Time influenciam a nível fisiológico Nível 2 Ventilação mecânica invasiva (21,3%); Prestação de cuidados de saúde (55,2%); outros procedimentos (7,6%); ruído (5,2%), mudança no estado clínico do paciente (4,5%). Protocolo Quiet Time: Apagar as luzes do quarto, fechar a porta do quarto e cortinas; desligar a televisão, agrupar a prestação de cuidados. Boyko, Y.; et al. (21) 2017 Dinamarca Determinar o papel do ambiente das UTIs na melhoria da qualidade do sono nos pacientes ventilados; Comparar os padrões de sono em pacientes ventilados e orientados durante 48h com o protocolo Quiet Routine VS rotina usual. Nível 2 Ruído (os níveis de ruído na UTI são superiores aos recomendados pela OMS). Protocolo Quiet Routine: Inexistência de visitas durante a noite das 22h - 06h, diminuição dos alarmes e da luminosidade, ausência de conversas nos quartos, intervenções de saúde estritamente necessárias e equipe de enfermagem num posto de observação. Ding, Q., et al. (22) 2017 Estados Unidos da América Explorar as perceções e crenças dos profissionais, pacientes e acompanhantes acerca dos fatores ambientais e não ambientais que afetam o sono dos pacientes numa UTI. Nível 4 Ruído; interrupções frequentes no quarto; fluxo de trabalho imprevisível; dor/desconforto; ansiedade, problemas crónicos em dormir, doença. Reduzir o ruído, fechar a cortina e a porta para reduzir a luminosidade, agrupar a prestação de cuidados de saúde; gestão emocional dos pacientes e estabelecimento de uma relação de proximidade com os profissionais de saúde; promover o ritmo circadiano mantendo os pacientes acordados durante o dia, educação sobre os tópicos relacionados com o sono na UTI; promover o conforto do paciente. Menear, A., et al. (23) 2017 Austrália Estudar a qualidade do sono dos pacientes internados em UTI e comparar o uso das estratégias promotoras do sono utilizadas na unidade com estudos anteriores; Identificar os fatores inibidores do sono e as estratégias de promoção do mesmo. Nível 4 Dor/desconforto, cuidados de saúde ao paciente prestados durante a noite. Adotar protocolos de promoção do sono; valorizar os rituais de sono do paciente; fornecer máscaras de olhos e tampões de ouvidos; agrupar a prestação de cuidados de saúde ao paciente; gerir o regime medicamentoso. Delaney, L., et al. (24) 2017 Austrália Investigar a intensidade do ruído noturno na UTI como fator perturbador do sono, comparando com o estipulado pela WHO e comparar a intensidade do ruído em open space e quarto de isolamento. Nível 4 O ruído no período noturno excedeu as recomendações internacionais ao longo de toda a monitorização, mesmo os valores de ruído mínimos; Imprevisibilidade do ruído ambiental. Regular alarmes de monitores; ensinar os profissionais acerca das consequências psicológicas do ruído na recuperação do paciente: oferecer tampões para ouvidos; redesenhar o ambiente da UTI (materiais que absorvam o som e estruturas que permitam a exposição solar). Knauert M. P., et al. (25) 2018 Austrália Identificar as fontes de comprometimento do sono do paciente durante a noite; Avaliar e rever o protocolo Naptime e adaptá-lo a todas as unidades. Nível 3 Ruído; dor; ansiedade ou tristeza; Prestação de cuidados. Agrupar a prestação de cuidados ao paciente durante o protocolo Naptime; utilizar lanternas, luzes noturnas e falar em voz baixa; fechar as cortinas e portas antes do Naptime; manter as cortinas da janela abertas durante o dia para promover o ritmo circadiano; ajustar os alarmes (ventiladores, bombas infusoras e monitores). Discussão 1.1. Causas de Comprometimento do Sono em Unidade de Terapia Intensiva O ruído foi identificado como sendo uma das principais causas de comprometimento do sono na UTI,(14,16,18-22,24,25) podendo ter várias fontes, como os alarmes de bombas infusoras, monitores e ventiladores, as conversas entre membros da equipe multiprofissional, os telefones, a televisão, as portas em funcionamento e ainda a prestação de cuidados a outros pacientes. De acordo com Delaney et al.,(24) o ruído excedeu as recomendações da World Health Organization (WHO) durante toda a monitorização, sendo identificada uma grande variabilidade de picos de ruído ao longo da noite até mesmo nos quartos individuais porque, muitas vezes, os profissionais aumentam o volume dos alarmes para os conseguirem ouvir do lado de fora. No entanto, outros artigos analisados, apesar de concluírem o ruído como causa de comprometimento do sono, não o consideram um fator maior, pois este só foi mencionado pelos pacientes numa percentagem de 5,2% face aos outros fatores,(20) e apenas 10-30% dos despertares podem ser atribuídos ao ruído ambiental,(16) o que nestes dois estudos contraria a evidência geral. A prestação de cuidados de saúde ao paciente é a segunda principal causa de comprometimento do sono,(14-16,19-20,23,25) apesar de dois estudos referirem ser a causa mais relatada pelos pacientes.(20,23) Em contraste com estes resultados, Beltrami et al.(16) chegaram a duas conclusões opostas: um dos estudos revistos refere que no turno da noite, observaram 9 períodos de prestação de cuidados, de 2 a 3 horas cada, logo durante as 147 noites em que decorreu o estudo, observou-se que apenas 6% do período do turno da noite esteve disponível para o sono. Em contraste, concluem também que apesar de os cuidados de saúde serem uma causa de interrupção do sono, através da prestação de cuidados de higiene oral e ocular, posicionamentos, administração de terapêutica e coleta de sangue, estas intervenções de enfermagem não parecem ser a principal fonte de distúrbios do sono em pacientes internados em UTIs, correspondendo apenas a 20% dos despertares noturnos.(16) As intervenções de enfermagem numa UTI, durante a prestação de cuidados, devido à especificidade do contexto requerem uma manipulação de elementos naturais e artificiais do ambiente, tais como os meios tecnológicos, causando desconforto ambiental no paciente. Um outro motivo de comprometimento do sono abordado nos estudos foi a dor e o desconforto,(14,19,22,23,25) sendo que num dos estudos esta é a causa mais relatada pelos pacientes.(23) Para além disso, também num dos estudos, mais de 50% dos profissionais de saúde relataram que o desconforto e dor contribuem para as anormalidades no sono.(22) O comprometimento do sono, associado à ventilação mecânica, surge devido às apneias de causa central geradas por ventilação excessiva, por pressão de suporte demasiado alta, e também devido à existência de assincronias ventilatórias.(16-18,20) Além disso, está presente também o desconforto do tubo endotraqueal, a aspiração de secreções e o reposicionamento frequente, como potenciadores da má qualidade do sono.(16) A vivência de emoções, como ansiedade, tristeza, medo, frustração e preocupação, durante a internação em UTI comprometem o seu padrão de sono.(14,19,22,25) Segundo Ding et al.,(22) os pacientes atribuem maior importância à ansiedade e às emoções como fatores que comprometem o sono devido, frequentemente, à incerteza e preocupação sobre o seu estado de saúde, assim 57% dos pacientes entrevistados afirmaram que os fatores emocionais e cognitivos afetam mais a qualidade do sono do que o ambiente da UTI. Noutro estudo, quer os pacientes, quer os profissionais de saúde identificaram as emoções e a insegurança como fatores preponderantes na interrupção do sono.(25) A severidade da condição clínica do paciente pode estar associada à diminuição da quantidade e da qualidade do sono.(16,20,22) No pós-operatório imediato de uma grande cirurgia, o sono profundo está reduzido ou ausente,(16) além de que os pacientes internados em UTIs podem ter uma doença preexistente que contribui para a má qualidade do sono.(22) Um estudo recente concluiu que ser mulher, ter idade superior a 55 anos, consumir bebidas alcoólicas, usar substâncias ilícitas, ter antecedente de angina de peito, obesidade e depressão são fatores predisponentes para alterações na qualidade e duração de sono.(26) Por outro lado, a necessidade de sedação contínua pode alterar o ritmo circadiano do sono, sendo que estas alterações dependem também do tipo de sedativo utilizado.(16,18) Em relação à regulação da luminosidade, esta contribui para a adequação do ritmo circadiano do paciente, contudo as luzes são acesas ininterruptamente provocando distúrbios do sono,(14,19) até quando são prestados cuidados durante a noite, onde a luminosidade é essencial para a obtenção de colheitas para exames laboratoriais.(16) O desconforto ambiental é a principal causa de distúrbio do sono (ruído, prestação de cuidados e luminosidade), seguido do desconforto físico (dor, ventilação mecânica, severidade da condição clínica e sedação) e finalmente surge o desconforto psicoespiritual e social (emoções negativas). A experiência de conforto é um fenômeno intersubjetivo, sendo uma meta para a qual contribuem os comportamentos dirigidos à saúde adotados pelo paciente e/ou enfermeiro.(8) Nesta perspectiva, a análise dos resultados orienta a prática de enfermagem para considerar de forma reflexiva a sua ação, face aos contextos de desconforto, sobre como podem ser favorecidos para retroalimentar o estado de conforto melhorado. 1.2. Intervenções de Enfermagem para a Promoção do Sono em UTI Relativamente às intervenções de enfermagem, destaca-se a redução geral do ruído,(14,16,18-25) sendo que as estratégias referidas contemplam o ajuste dos alarmes dos monitores e dos ventiladores, o minimizar a conversa entre a equipe, mas também vários estudos sugerem o uso de tampões para os ouvidos.(14,16,17,19,23,24) A este nível é interessante referir que nem todos os estudos que sugerem o uso de tampões de ouvidos defendem a redução do ruído ambiental,(17,23) assumindo a sua presença como algo imutável nestes contextos. No âmbito do conforto ambiental emerge ainda a redução da luminosidade no período noturno,(16,18,20-22,25) sendo que os níveis de luz podem ser reduzidos através da diminuição das luzes no serviço, mas também fornecendo máscaras de olhos.(14,16-17,19,23) Assim, os pacientes a quem forneceram máscaras de olhos e tampões auditivos relataram melhor qualidade do sono do que aqueles que receberam o tratamento padrão e para além disso, também os pacientes que utilizaram apenas tampões de ouvidos relataram ter uma melhor qualidade de sono, em comparação com o grupo controle.(14,17)O uso de máscaras e tampões serve como lembrança para os profissionais de saúde da importância do sono e aumenta a sensação de controle dos pacientes, reduzindo desta forma a ansiedade relativa a um ambiente estranho e stressante. A promoção do sono na UTI pode ser alcançada através do agrupamento da prestação de cuidados de saúde ao paciente de acordo com alguns estudos.(15,16,19,20,22,25) Determinadas atividades de cuidados devem ser planejadas no tempo de forma a evitar interrupções desnecessárias do sono. Os pacientes que foram submetidos a um maior número de cuidados de enfermagem não agrupados no tempo tiveram um maior período de sono superficial.(15) Por outro lado, a concentração da prestação dos cuidados, no período diurno, contribui para a promoção do ritmo circadiano e simultaneamente diminui da ansiedade do paciente associada à monitorização dos profissionais de saúde.(22) Relativamente ao conforto físico do paciente, alcançado pela gestão das sensações corporais, através do controle da dor, em UTI destacam-se medidas farmacológicas (analgésicos, sedativos, psicotrópicos, antieméticos e medicação crónica do paciente) e não farmacológicas (posicionamentos, cuidados de higiene, musicoterapia, massagens e otimização da sincronia paciente-ventilador).(14,16-19,22,23) Salienta-se a criação e implementação de protocolos específicos que visam a promoção do sono nestes contextos com enfoque no período noturno, baseando-se sobretudo em intervenções de enfermagem na redução do ruído e luminosidade.(15,20,21,23,25) A aplicação dos protocolos contribui para a diminuição da necessidade de medicamentos sedativos, o que consequentemente pode aumentar a probabilidade de sucesso do desmame ventilatório e ainda diminuir o tempo de internação.(20)É importante uma adaptação individual do protocolo, baseado nas necessidades de cada paciente e nos recursos de cada UTI.(25) A promoção do ritmo circadiano é uma intervenção que surge da produção científica, quer através da manutenção dos pacientes num estado vígil no período diurno,(18,22) quer através da exposição solar dos pacientes no período diurno.(24,25) Por fim, relativamente à dimensão psicoespiritual e social do conforto, na promoção do sono emerge o apoio emocional através do estabelecimento de uma relação de confiança, do respeito pelos rituais e crenças do paciente.(19) A referir a importância da gestão emocional dos pacientes, pois 50% dos pacientes admitem que uma relação próxima com os profissionais de saúde pode melhorar a qualidade do sono.(22) Ainda relativamente à dimensão do conforto social, face à necessidade de manutenção de relações interpessoais significativas, a destacar o papel ambivalente que as visitas familiares assumem no sono dos pacientes, porque por um lado, as visitas são encaradas como um fator perturbador do sono e como tal, são adotadas medidas de restrição de visitas durante a noite.(21,25) Por outro lado, as visitas familiares são encaradas como medidas promotoras do sono, na medida em que oferecem suporte emocional aos pacientes e diminuem a ansiedade dos mesmos o que, consequentemente, conduz a uma melhoria da qualidade e da quantidade de sono, observando-se um aumento significativo do número total de horas dormidas, no grupo onde se alargou o horário das visitas até ao momento do jantar.(17) A importância da educação dos profissionais de saúde acerca das consequências da privação do sono e da importância do seu papel na promoção do mesmo, bem como intervenções possíveis de adotar é um aspecto que apenas é enfatizado em dois dos estudos consultados,(22,24) sendo pertinente articular este achado com a dificuldade de implementação de protocolos específicos para a promoção do sono. Conclusão O comprometimento do sono, enquanto necessidade humana básica, do paciente em UTI é influenciado sobretudo por fatores ambientais, tendo repercussões na melhoria do quadro clínico e no contexto da experiência de conforto ambiental, segundo a teoria de conforto de Kolcaba. A partir da revisão integrativa da literatura realizada conclui-se que existe uma maior valorização dos fatores ambientais como fatores inibidores do sono em detrimento da dimensão emocional do paciente crítico. Torna-se, deste modo, importante existir mais investigação relativa ao impacto da dimensão emocional no sono nas UTIs, promovendo o conforto psicoespiritual. Relativamente às intervenções, na maioria dos artigos analisados, estas vão ao encontro da gestão do conforto ambiental e físico, porém, a sua eficácia na prática para a melhoria da quantidade e qualidade de sono dos pacientes, nem sempre é consensual. Observou-se também que o contexto da experiência do conforto social do paciente para o sono é pouco abordado nos artigos, alertando para a necessidade de existir mais investimento futuro nesta dimensão, promovendo desta forma uma visão holística da pessoa, considerando a família como parceira e foco de cuidados. Assim, considerando as lacunas identificadas na discussão dos resultados e suas implicações para a prática de enfermagem, sugerem-se novos estudos, minimizando as lacunas existentes na literatura. Referências 1 Weinhouse GL Schwab RJ Watson PL Patil N Vaccaro B Pandharipande P Bench-to-bedside review: delirium in ICU patients - importance of sleep deprivation Crit Care 2009 13 6 234 234 1. Weinhouse GL, Schwab RJ, Watson PL, Patil N, Vaccaro B, Pandharipande P, et al. Bench-to-bedside review: delirium in ICU patients - importance of sleep deprivation. Crit Care. 2009;13(6):234. 2 Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN). Ordem dos Enfermeiros (OE), editores Classificação Internacional para a prática de Enfermagem: CIPE Versão 2015 Loures Lusodidacta 2016 278p. 2. Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN). Ordem dos Enfermeiros (OE), editores. Classificação Internacional para a prática de Enfermagem: CIPE Versão 2015. Loures: Lusodidacta; 2016. 278p. 3 Urden LD Stacy KM Lough ME Critical care nursing: diagnosis and management 8th ed. Missouri Elsevier 2018 1049p. 3. Urden LD, Stacy KM, Lough ME, editors. Critical care nursing: diagnosis and management. 8th ed. Missouri: Elsevier; 2018. 1049p. 4 Pisani MA Friese RS Gehlbach BK Schwab RJ Weinhouse GL Jones SF Sleep in the intensive care unit Am J Respir Crit Care Med 2015 04 191 7 731 738 4. Pisani MA, Friese RS, Gehlbach BK, Schwab RJ, Weinhouse GL, Jones SF. Sleep in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Apr;191(7):731–8. 5 Faria R Moreno RP Delirium na unidade de cuidados intensivos: uma realidade subdiagnosticada Rev Bras Ter Intensiva 2013 25 2 137 147 5. Faria R, Moreno RP. Delirium na unidade de cuidados intensivos: uma realidade subdiagnosticada. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):137–47. 6 Portugal. Lei n.º 156/2015, de 16 de Setembro de 2015 Estatuto da Ordem dos Enfermeiros. Diário da República n.º 181/2015; Série I 8059 8105 6. Portugal. Lei n.º 156/2015, de 16 de Setembro de 2015. Estatuto da Ordem dos Enfermeiros. Diário da República n.º 181/2015; Série I:8059-8105. 7 Tomey AM Alligood MR Teóricas de enfermagem e a sua obra: modelos e teorias de enfermagem 5th ed. Lisboa Lusodidacta 2004 766 p. 7. Tomey AM, Alligood MR. Teóricas de enfermagem e a sua obra: modelos e teorias de enfermagem. 5th ed. Lisboa: Lusodidacta; 2004. 766 p. 8 Kolcaba K Confort Theory and Practice: A vision for holistic health care and research 1st ed. New York Springer Publishing Company 2003 276 p. 8. Kolcaba K. Confort Theory and Practice: A vision for holistic health care and research. 1st ed. New York: Springer Publishing Company; 2003. 276 p. 9 Elliott R McKinley S Cistulli P Fien M Characterisation of sleep in intensive care using 24-hour polysomnography: an observational study Crit Care 2013 17 2 R46 R46 9. Elliott R, McKinley S, Cistulli P, Fien M. Characterisation of sleep in intensive care using 24-hour polysomnography: an observational study. Crit Care. 2013;17(2):R46. 10 Mendes K Silveira R Galvão C Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem Texto Contexto Enferm 2008 17 4 758 764 10. Mendes K, Silveira R, Galvão C. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2008;17(4):758–64. 11 Cronin P Ryan F Coughlan M Undertaking a literature review: a step-by-step approach Br J Nurs 2008 17 1 38 43 11. Cronin P, Ryan F, Coughlan M. Undertaking a literature review: a step-by-step approach. Br J Nurs. 2008;17(1):38–43. 12 Moher D Liberati A Tetzlaff J Altman DG PRISMA Group Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement Int J Surg 2010 8 5 336 341 12. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Int J Surg. 2010;8(5):336–41. 13 Oxford Centre for Evidence-based Medicine (CEBM) Levels of evidence [Internet] Oxford CEBM 2009 cited 2019 Oct 28 Available from: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009 13. Oxford Centre for Evidence-based Medicine (CEBM). Levels of evidence [Internet]. Oxford: CEBM; 2009. [cited 2019 Oct 28]. Available from: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009 14 Jones C Dawson D Eye masks and earplugs improve patient’s perception of sleep Nurs Crit Care 2012 17 5 247 254 14. Jones C, Dawson D. Eye masks and earplugs improve patient’s perception of sleep. Nurs Crit Care. 2012;17(5):247–54. 15 Ritmala-Castren M Virtanen I Leivo S Kaukonen KM Leino-Kilpi H Sleep and nursing care activities in an intensive care unit Nurs Health Sci 2015 17 3 354 361 15. Ritmala-Castren M, Virtanen I, Leivo S, Kaukonen KM, Leino-Kilpi H. Sleep and nursing care activities in an intensive care unit. Nurs Health Sci. 2015;17(3):354–61. 16 Beltrami FG Nguyen XL Pichereau C Maury E Fleury B Fagondes S Sleep in the intensive care unit J Bras Pneumol 2015 41 6 539 546 16. Beltrami FG, Nguyen XL, Pichereau C, Maury E, Fleury B, Fagondes S. Sleep in the intensive care unit. J Bras Pneumol. 2015;41(6):539–46. 17 Hu RF Jiang XY Chen J Zeng Z Chen XY Li Y Non-pharmacological interventions for sleep promotion in the intensive care unit Cochrane Database Syst Rev 2015 10 10 CD008808 17. Hu RF, Jiang XY, Chen J, Zeng Z, Chen XY, Li Y, et al. Non-pharmacological interventions for sleep promotion in the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct;(10):CD008808. 18 Rittayamai N Wilcox E Drouot X Mehta S Goffi A Brochard L Positive and negative effects of mechanical ventilation on sleep in the ICU: a review with clinical recommendations Intensive Care Med 2016 42 4 531 541 18. Rittayamai N, Wilcox E, Drouot X, Mehta S, Goffi A, Brochard L. Positive and negative effects of mechanical ventilation on sleep in the ICU: a review with clinical recommendations. Intensive Care Med. 2016;42(4):531–41. 19 Aitken LM Elliott R Mitchell M Davis C Macfarlane B Ullman A Sleep assessment by patients and nurses in the intensive care: an exploratory descriptive study Aust Crit Care 2017 30 2 59 66 19. Aitken LM, Elliott R, Mitchell M, Davis C, Macfarlane B, Ullman A, et al. Sleep assessment by patients and nurses in the intensive care: an exploratory descriptive study. Aust Crit Care. 2017;30(2):59–66. 20 McAndrew NS Leske J Guttormson J Kelber ST Moore K Dabrowski S Quiet time for mechanically ventilated patients in the medical intensive care unit Intensive Crit Care Nurs 2016 35 22 27 20. McAndrew NS, Leske J, Guttormson J, Kelber ST, Moore K, Dabrowski S. Quiet time for mechanically ventilated patients in the medical intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs. 2016;35:22–7. 21 Boyko Y Jennum P Nikolic M Holst R Oerding H Toft P Sleep in intensive care unit: the role of environment J Crit Care 2017 37 99 105 21. Boyko Y, Jennum P, Nikolic M, Holst R, Oerding H, Toft P. Sleep in intensive care unit: the role of environment. J Crit Care. 2017;37:99–105. 22 Ding Q Redeker NS Pisani MA Yaggi HK Knauert MP Factors influencing patients sleep in the intensive care unit: perceptions of patients and clinic staff Am J Crit Care 2017 26 4 278 286 22. Ding Q, Redeker NS, Pisani MA, Yaggi HK, Knauert MP. Factors influencing patients sleep in the intensive care unit: perceptions of patients and clinic staff. Am J Crit Care. 2017;26(4):278–86. 23 Menear A Elliott R M Aitken L Lal S McKinley S Repeated sleep-quality assessment and use of sleep-promoting interventions in ICU Nurs Crit Care 2017 11 22 6 348 354 23. Menear A, Elliott R, M Aitken L, Lal S, McKinley S. Repeated sleep-quality assessment and use of sleep-promoting interventions in ICU. Nurs Crit Care. 2017 Nov;22(6):348–54. 24 Delaney LJ Currie MJ Huang HC Lopez V Litton E Van Haren F The nocturnal acoustical intensity of the intensive care environment: an observational study J Intensive Care 2017 5 41 41 41 24. Delaney LJ, Currie MJ, Huang HC, Lopez V, Litton E, Van Haren F. The nocturnal acoustical intensity of the intensive care environment: an observational study. J Intensive Care. 2017;5(41):41. 25 Knauert MP Redeker NS Yaggi HK Bennick M Pisani MA Creating a naptime: an overnight, nonpharmacologic intensive care unit sleep promotion protocol J Patient Exp 2018 5 3 180 187 25. Knauert MP, Redeker NS, Yaggi HK, Bennick M, Pisani MA. Creating a naptime: an overnight, nonpharmacologic intensive care unit sleep promotion protocol. J Patient Exp. 2018;5(3):180–7. 26 Simões ND Monteiro LH Lucchese R Amorim TA Denardi TC Vera I Qualidade e duração de sono entre usuários da rede pública de saúde Acta Paul Enferm 2019 32 5 530 537 26. Simões ND, Monteiro LH, Lucchese R, Amorim TA, Denardi TC, Vera I, et al. Qualidade e duração de sono entre usuários da rede pública de saúde. Acta Paul Enferm. 2019;32(5):530–7. Review Article Sleep impairment and sleep promotion in intensive care units: an integrative review 0000-0002-4523-1721 Sá Florinda Laura Ferreira Rodrigues Galinha de 1 0000-0002-7945-8297 Miranda Filipa Bernardes Neves 2 0000-0002-0267-7117 Morais Inês Mariana da Silva Reboredo 3 0000-0003-3668-8444 Almeida Margarida Albuquerque Duarte Moniz de 4 0000-0003-3011-4941 Afonso Marta Carvalho 5 1 Lisboa Portugal Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Lisboa, Portugal. 2 Lisboa Portugal Hospital dos Lusíadas de Lisboa, Lisboa, Portugal. 3 Lisboa Portugal Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, Lisboa, Portugal. 4 Lisboa Portugal Hospital das Forças Armadas, Lisboa, Portugal. 5 Lisboa Portugal Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, Lisboa, Portugal. Autor correspondente Florinda Laura Ferreira Rodrigues Galinha de Sá, Email: [e-mail] Conflicts of interest: none to declare. Abstract Objective: To identify, in the scientific databases, evidence of factors that impair sleep and nursing interventions to promote sleep in Intensive Care Units. Methods: An integrative literature review was conducted across the databases MEDLINE and CINAHL and the Cochrane Database of Systematic Reviews between May and June 2019 using the PICO framework, seeking to answer the guiding questions of the study. The languages included in the literature review were English, Portuguese, and Spanish. Results: One hundred and ten studies were identified, twelve of which were considered eligible for review. The analysis of the articles found that sleep impairment is multicausal, being influenced mainly by the patient’s environmental and physical discomfort. Nursing interventions, such as environmental management of noise and light, grouping of care procedures, and control of pain and anxiety in the hospitalized patient, are fundamental for sleep quality. Conclusion: The academic literature shows that the nursing interventions identified, particularly those that promote the patient’s environmental and physical comfort, contribute to the quality of sleep in Intensive Care Units. However, promotion of the patient’s psychospiritual and social comfort is still lacking, given the focus and priorities of this type of hospitalization. Keywords Sleep Patient confort Intensive care units Nursing care Sleep wake disorders Introduction Patients admitted to the intensive care unit (ICU) are often subjected to numerous external sensory stimuli that can impair their sleep and rest, thus further aggravating their situation of increased vulnerability and slowing their recovery.(1)Sleep is the result of a “recurrent reduction in bodily activity, marked by a decrease in consciousness (...), decreased metabolism (...), and decreased but readily reversible sensitivity to external stimuli.”(2)Sleep is divided into two cycles: REM, which corresponds to the phase of rapid eye movement (20–25% of the total sleep time) and NREM, which corresponds to the phase of non-rapid eye movement (70–75% of the total sleep time). The NREM phase of the cycle is further subdivided into four stages; N1, N2, N3, and N4, which correspond to increasingly deeper sleep. These phases alternate during the night, with four to five complete cycles occurring during normal adult sleep.(3) The patient admitted to the ICU is threatened by the failure or imminent failure of one or more vital functions and is dependent on advanced means of surveillance, monitoring, and therapy.(3)The patient with impaired sleep quality presents fragmented sleep with various interruptions, a decrease or absence in the restorative phase of sleep, and changes in the circadian rhythm.(4)These changes have several physiological repercussions on various bodily functions, such as the neurological system (decreased memory, attention, and response time), the circulatory system (hypertension, bradycardia, and extensive changes in homeostatic mechanisms), the endocrine system (increased production of thyroxine, norepinephrine, and cortisol; decreased somatotropin; and increased insulin resistance) and the respiratory system (decreased muscle function, with repercussions for ventilatory weaning).(4)Sleep deprivation is also a risk factor for delirium, which can lead to greater morbidity and mortality at six months and one year, resulting in increased hospitalization times and higher healthcare costs.(5) Nursing interventions to promote sleep, in accordance with the quality standards of the profession, are aimed at promoting the patient’s health and well-being and preventing complications, assuming a dimension of humanization of care, with the Nursing having a duty to “contribute to creating an environment conducive to the development of the person’s potential”.(6)According to Kolcaba’s Theory of Comfort, nursing care aims to promote patient comfort, which is defined as “the immediate and holistic experience of being strengthened through having needs met in three types of comfort (relief, ease, and transcendence),”(7)and this can be achieved in four contexts of experience: physical (bodily sensations); psychospiritual (inner consciousness of oneself); social (interpersonal relations), and environmental (external influences of the context).(8) Despite being essential for human well-being, sleep continues to be neglected in ICUs, where actions are mainly directed toward maintaining the patient’s vital functions.(9)Therefore, we consider the nursing approach to sleep promotion to be a crucial aspect for the comfort of patients admitted to the ICU. Thus, the objectives of this article are to identify the factors that impair sleep and the nursing interventions that promote sleep in the ICU. Methods This is an integrative literature review (ILR) that gives a “summary of multiple published studies and enables general conclusions regarding a particular area of study.”(10)The questions that guided this research were: “What are the causes of sleep impairment in ICU patients?” and “What nursing interventions promote sleep in ICU patients?” This research used the PICo (population, phenomenon of interest, and context) framework, which is represented in Table 1. The population (P) was identified as critical patients, the phenomena of interest (I) were sleep and nursing interventions, and the context (Co) was an Intensive Care Unit ( Chart 1 ). Chart 1 PICo model for the database searches according to the descriptors P I Co Critical Patient OR Critically Ill Sleep OR Sleep Disruption OR Sleep Deprivation OR Sleep Disturbance AND Nurs* Intensive Care Unit OR Intensive Care Units OR Critical Care The review was conducted according to the following structure: selection of the topic of study; literature search; reading and analysis of the articles; organization of the results for description and discussion.(11)The research was conducted between May and June 2019; the starting point of which was the search engine EBSCO, through which we accessed three databases: CINHAL, MEDLINE, and the Cochrane Database of Systematic Reviews. We searched all the databases simultaneously to eliminate duplicates. The descriptors listed in Table 1 were organized according to the following Boolean operators: [(critical patient OR critically ill) AND (sleep OR sleep disruption OR sleep deprivation OR sleep disturbance) AND (nurs* OR nursing care) AND (intensive care units OR intensive care unit OR critical care)] and selected according to the specific descriptors for each database, thus contributing to the sensitivity of the search. The inclusion criteria included primary and secondary articles addressing the subject under study, available in Portuguese, English, and Spanish, published in the last ten years, considering the criterion of analytical feasibility, in view of the large number of publications. Articles addressing the pediatric or neonatal patient in ICU were excluded due to the specificities associated with sleep patterns in this type of population.(3)The articles were independently reviewed by the authors in the search and selection phase, and after reading the articles in full, a final sample of twelve articles was obtained ( Figure 1 ). Figure 1 Flowchart of the search and selection of the final sample of studies Source: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. Int J Surg. 2010;8(5):336–41.(12) For the analysis of the results, the selected articles were grouped by author, year, and country; objective; level of evidence;(13)causes of sleep impairment and nursing interventions to promote sleep. The results were discussed in light of the four contexts of human experience of comfort (physical, psychospiritual, social, and environmental) as described in Kolcaba’s Theory of Comfort.(8) Results The characterization of the articles selected for analysis revealed that of the total number of articles, four (33.3%) were published in Australia and two (16.7%) in the United States of America, with the other countries having only one production, highlighting that three (25%) were published in Europe. In relation to the time of publication, most of the articles (four) were published in 2017. The level of evidence of the articles was variable, with most being level 4 studies.(19,22–24)Analysis of the evidence available in the articles enabled several causes of sleep interruption in the critical patient to be identified, namely, noise, care procedures, pain and discomfort, mechanical ventilation, negative emotions, severity of clinical condition, sedation, and lighting. The nursing interventions carried out to promote sleep in ICU patients included decreasing noise and lighting, grouping care procedures, pain control, implementation of protocols, promotion of circadian rhythm, emotional support, and training of professionals. The data extracted from the articles are summarized in Chart 2 . Chart 2 Summary of the articles selected in the integrative literature review Authors/Year/Country Objective Level of evidence Causes of sleep impairment Nursing Interventions to promote sleep Jones, C., et al.(14)2012 United Kingdom To evaluate the usefulness and effectiveness of eye masks and ear plugs for promoting sleep. Level 3 Noise; light; Care procedures; Pain/Discomfort; Anxiety. Use of ear plugs and eye masks; Administration of sedatives and/or pain relief Ritmala-Castren M., et al.(15)2015 Finland To describe sleep quality in non-intubated patients; To describe the nursing interventions during the night shift in the ICU Level 2 Care Procedures. Grouping care procedures; Planning care in advance. Beltrami, F., et al(16)2015 Brazil To review the literature on sleep in ICUs; to analyze the methods of sleep assessment, the causes of sleep impairment and their implications on the recovery of critical patients and strategies for promoting sleep. Level 5 Noise; Light; Care procedures; factors intrinsic to the patient; Mechanical ventilation; Medication. Reducing noise levels (adjusting monitor and fan alarms, minimizing conversation of the team, and providing patients with ear plugs); Reducing lighting at night (lowering lights in the rooms and surrounding areas, providing patients with eye masks); Grouping care, procedures; improving patient’s comfort (adjusting the fan, pain relief, relaxation techniques (massage or music therapy) and administration of medication HU, RF., et al.(17)2015 China To assess the efficacy of non-pharmacological methods for promoting sleep; To assess the clinical efficacy in improving sleep quality and reducing hospitalization times. Level 1 Ventilatory modality (e.g. asynchronous, central apnea or respiratory effort) Adjusting ventilatory parameters; use of eye masks and ear plugs; music therapy; relaxation techniques (massage); emotional support; Valerian acupressure. Rittayami, N., et al.(18)2016 Canada, France and Thailand To conduct a literature review of abnormal sleep patterns and changes in circadian rhythm, as well as the effects of mechanical ventilation and sedatives on sleep quality and duration in the UTI. Level 5 Noise; invasive mechanical ventilation; Apneas of central origin due to excessive ventilatory support; Patient-ventilator asynchronies; Prolonged continual sedation. Minimizing external stimuli (lights and noise of alarms); Monitoring for signs of patient-ventilator maladaptation; Adjusting ventilatory parameters; Connecting the ventilator during the night in tracheotomized patients on ventilatory weaning; Promoting good circadian rhythm; interrupting continual sedation during the day. Aitken, L.M., et al.(19)2016 Australia To describe self-reported sleep of UTI patients during their stay in the UTI (RCSQ Questionnaire) and the interventions suggested by them to promote sleep. Level 4 Pain/discomfort; Nausea, vomiting, diarrhea and incontinence; Cough, thirst, dry mouth and hunger; Too hot/too cold; Noise caused by the team and equipment; Light; Care procedures; Difficulty communicating Frustration; Fear, concerns and nightmares; Anxiety; Feeling of being in an unfamiliar place. Four categories of intervention: Pharmacological (Pain relief, use of antiemetics, chronic psychiatric medication and sleeping pills); Environmental control (Reducing noise and light levels, reducing alarm volumes, offering eye masks and ear plugs); Care procedures (Grouping positioning care, hygiene and optimization of temperature); Psychosocial dimension (Respecting rituals and beliefs, building a relationship of trust, music therapy). McAndrew, N. et al.(20)2016 USA To investigate the effect of the Quiet Time protocol on sedation and its frequency in critical patients, and also at the level of delirium; To determine whether consecutive Quiet Times influence physiological level. Level 2 Invasive mechanical ventilation (21.3%); care procedures (55.2%); other procedures (7.6%); noise (5.2%), change in patient’s clinical status (4.5%). Quiet Time Protocol: Turn off the lights in the room, close the door of the room and the curtains; switch off the television; grouping care procedures. Boyko, Y. et al.(21)2017 Denmark To determine the role of the UTI environment in improving sleep quality in ventilated patients; To compare sleep patterns in ventilated and oriented patients over a 48-hour period with the Quiet Routine vs. the usual routine. Level 2 Noise (noise levels in the UTI are higher than those recommended by the WHO). Quiet Routine protocol: No visits during the night from 10.00 pm to 6 am, lowering alarms and light; no conversations in the rooms; health care interventions only as strictly necessary, and nursing team at an observation post. Ding, Q., et al.(22)2017 USA To explore the perceptions and beliefs of professions, patients and companies in relation to environmental and non-environmental factors that affect patients’ sleep in the UTI. Level 4 Noise; frequent interruptions in the room; unpredictable work flow; pain/discomfort; anxiety; chronic problems sleeping; sickness. Reducing noise, closing the curtain and door to reduce light; grouping care procedures; emotional management of patients and establishing a close relationship with the healthcare professionals; promoting a good circadian rhythm by keeping patients awake during the day; education on topics related to sleep in the UTI; promoting the patient’s comfort. Menear, A., et al.(23)2017 Australia To study sleep quality of patients in the UI and to compare the use of strategies to promote sleep in the unit with those of previous studies; To identify the factors that inhibit sleep and strategies to promote sleep. Level 4 Pain/discomfort; healthcare provided for the patient during the night. Adopting protocols to promote sleep; Respecting the patient’s sleeping rituals; providing eye masks and ear plugs; grouping care procedures for the patient; managing drug administration schedules. Delaney, L., et al.(24)2017 Australia To investigate nighttime noise levels in the UTI as a factor that disturbs sleep, comparing these with WHO recommendations, and to compare the noise levels in open spaces vs. private rooms Level 4 Nighttime noise levels exceeded the international recommendations throughout the monitoring, even the minimal noise levels; Unpredictability of environment noise. Regulating monitor alarms; teaching professionals about the psychological consequences of noise on patient recovery: offering ear plugs; redesigning the UTI environment (materials that absorb sound and structures that enable exposure to sunlight). Knauert M. P., et al.(25)2018 Australia To identify the sources of sleep impairment of patients during the night; To evaluate and review the Naptime protocol and adapt it to all units. Level 3 Noise; pain; anxiety or sadness; Care procedures. Grouping care procedures for the patient during the Naptime protocol; using night lights and speaking in a low voice; closing the curtains and doors before Naptime; keeping the window curtains open during the day to promote the circadian rhythm; adjusting the alarms (ventilators, infusion pumps and monitors). Discussion 1.1. Causes of Sleep Impairment in Intensive Care Unit Noise was identified as one of the main causes of sleep impairment in the ICU(14,16,18-22,24,25). Noise may have various sources, including alarms on infusion pumps, monitors, and fans, conversations between members of the multi-professional care team, telephones ringing, televisions, door opening and closing, and care procedures being performed on nearby patients. In the article by Delaney et al.,(24)noise levels exceeded the recommendations of the World Health Organization (WHO) throughout the monitoring, and a wide variability of noise peaks was identified throughout the night, even in private rooms, as the professionals often increased the volume of alarms so that they could be heard from outside the room. However, other articles analyzed concluded that although noise was a cause of sleep impairment, it was not the main factor, as it was only mentioned by patients 5.2% of patients,(20)and only 10–30% of waking incidents were attributed to environmental noise(16). In this point, these two studies therefore contracted the general evidence. Healthcare procedures being performed on patients is the second highest cause of sleep impairment,(14-16,19-20,23,25)though in two studies, this was reported by patients as the main cause.(20,23)In contrast, Beltrami et al.(16)reached two contradictory conclusions: in one of the studied reviewed reports, nine periods of care procedures were observed, each lasting from two to three hours, during the 147 nights in which the study was conducted, and it was observed that only 6% of the nighttime period was conducive to sleep. In contrast, the same authors also conclude that although healthcare procedures are a cause of sleep interruption, such as mouth and eye hygiene, positioning patients, administering therapy and taking blood, these nursing interventions did not appear to be the main cause of sleep disruption in ICU patients, accounting for only 20% of waking up incidents during the night.(16)Nursing interventions in the ICU during care require handling natural and artificial elements in the environment, such as technological devices, causing environmental discomfort in the patient. Another reason for sleep impairment addressed in the studies was pain and discomfort,(14-16,19-20,23,25)and in one of the studies, this is the cause most reported by patients.(23)One study also reported that 50% of health professionals cited pain and discomfort as contributing to sleep disturbances.(22) Sleep impairment due to mechanical ventilation occurs due to Central Sleep Apnea generated by excessive ventilation, excessively high support pressure, and the existence of ventilator asynchronies.(16-18,20)There is also discomfort from the endotracheal tube, aspiration of secretions, and frequent repositioning, all of which exacerbate poor sleep quality.(16) Emotions such as anxiety, sadness, fear, frustration, and worry during hospitalization in the ICU can also impair sleep.(14,19,22,25)According to Ding et al.,(22)patients attached greater importance to anxiety and the emotions as factors that impair sleep, often caused by uncertainty and worry about their health condition. Of the patients interviewed in that study, 57% stated that emotional and cognitive factors affected their quality of sleep more than the ICU environment itself. In another study, both patients and health professionals identified emotions and insecurity as predominant causes of interrupted sleep.(25) The severity of the patient’s clinical condition can be associated with a decrease in the quantity and quality of sleep.(16,20,22)In the period immediately after major surgery, deep sleep is reduced or absent.(16)Additionally, patients admitted to the ICU may have a pre-existing disease that contributes to the poor quality of sleep.(22)A recent study found that the predisposing factors for changes in sleep quality and duration included: being a woman, over 55 years of age, consumption of alcoholic beverages, use of illicit substances, history of angina pectoris, obesity, and depression.(26)Also, the need for continuous sedation can alter the circadian sleep rhythm, depending on the type of sedative used.(16,18) It was found that lighting contributes to changes in the patient’s circadian rhythm. Yet lights are often left on continuously in the ICU,(14,19)since light is needed for night-time care procedures or when collecting samples for laboratory tests,(16)and this was cited as a factor that causes sleep disturbances. Thus, it was found that environmental discomfort is the main cause of sleep disorders (noise, care procedures, and lighting), followed by physical discomfort (pain, mechanical ventilation, severity of the clinical condition, and sedation) and finally, psychospiritual and social discomfort (negative emotions). The experience of comfort is an intersubjective phenomenon and is a goal that health-focused behaviors adopted by the patient and/or nurse can contribute toward.(8)From this perspective, the results of this research can provide guidance for nursing practice, encouraging nurses to reflect on their actions in relation to the context of discomfort and ways they can improve patient comfort. 1.2. Nursing Interventions for Sleep Promotion in the ICU In terms of nursing interventions, one of the main interventions is reducing noise levels in general.(14,16,18-25)This includes adjusting the alarms on monitors and fans and keeping conversation between members of the team to a minimum. Several studies also suggest the use of earplugs.(14,16,17,19,23,24) Interestingly, not all of the studies that suggested the use of earplugs recommended reducing environmental noise,(17,23)which is based on the assumption that noise is unavoidable in the ICU setting. In the context of environmental comfort, reducing light levels during night-time was also cited.(16,18,20-22,25)This can be done by lowering the lights in use or by providing patients with eye masks.(14,16-17,19,23)Patients who were given eye masks and ear plugs reported better quality sleep than those who received the standard treatment. Also, patients who used only earplugs reported having better quality sleep compared to the control group.(14,17)The use of eye masks and ear plugs serves as a reminder for health professionals regarding the importance of sleep, and it increases the patient’s sense of control, reducing the anxiety of being in a strange and stressful environment. According to some studies, sleep can be promoted in the ICU by grouping healthcare procedures.(15,16,19,20,22,25)Care procedures should be planned for certain times to avoid unnecessary interruptions of sleep. Patients who underwent a greater number of nursing care procedures that were not grouped into certain time periods had longer periods of superficial sleep.(15)Concentrating care procedures during the daytime helps promote the circadian rhythm and decreases patient anxiety associated with constant monitoring by health professionals.(22) In relation to the patient’s physical comfort, this is achieved by managing bodily sensations, such as pain, pharmacological measures (analgesics, sedatives, psychotropic, antiemetics, and chronic medication) and non-pharmacological measures (positioning, hygiene care, music therapy, massage, and optimization of patient-fan timing).(14,16-19,22,23) There is a need to create and implement specific protocols aimed at promoting sleep in these contexts, focusing particularly on the nighttime period, based mainly on nursing interventions to reduce noise and light levels.(15,20,21,23,25)Having such protocols in place helps reduce reliance on sedatives, leading to more successful ventilatory weaning and shorter hospitalization times.(20)It is important to adapt the protocol according to the patient’s individual needs and the resources available in the ICU.(25) Academic studies have increased awareness of the benefits of promoting a good circadian rhythm, whether by keeping patients awake during the daytime(18,22)or by exposure to sunlight during the daylight hours.(24,25) Finally, in relation to the psychospiritual and social dimension of comfort, emotional support is important for promoting sleep. This is provided by building a relationship of trust and respect for the patient’s rituals and beliefs.(19)The importance of emotional management of patients is important, since 50% of patients admitted that having a close relationship with the healthcare professionals can improve sleep quality.(22)Also in the dimension of social comfort, given the importance of maintaining significant interpersonal relationships, the ambivalent role of the family in the patient’s sleep is highlighted; on one hand, visits from friends and family are seen as a factor that disturbs sleep, hence visiting during the night is not permitted,(21,25)but on the other hand, visits from family and friends provide the patient with emotional support, decreasing their anxiety and, thereby, promoting better sleep. In fact, the total number of sleeping hours was significantly increased in the group in which visiting hours were extended up until the time of the evening meal.(17) The importance of educating health professionals about the consequences of sleep deprivation, their role in promoting sleep, and the interventions that need to be adopted was emphasized in only two of the studies reviewed.(22,24)Education is an aspect that would assist in the implementation of specific protocols to promote sleep. Conclusion Impairment of sleep, which is a basic human need of the ICU patient, is largely influenced by environmental factors and can have repercussions on patient’s clinical condition and their experience of environmental comfort, according to Kolcaba’s theory of comfort. Based on the integrative literature review conducted, it is concluded that emphasis is mainly given to environmental factors such as sleep inhibitors, which is to the detriment of the emotional dimension of the critical patient. More research is, therefore, needed on the impact of the emotional dimension on sleep in ICUs, promoting psychospiritual comfort. It was seen that in most of the articles analyzed, the interventions conducted were mainly focused on environmental and physical comfort, but these were not always effective in actually improving the patient’s quantity and quality of sleep. It was also seen that few of the articles addressed the patient’s social comfort for sleep, raising the need for further investment in this dimension, seeking to promote a holistic view of the person, and including the family as a partner and focus of care. In view of the gaps identified in the discussion of the results, and their implications for nursing practice, further studies are recommended.