Relación entre la lactancia materna y el exceso de peso en niños preescolares

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Analizar la elación entre la lactancia materna y el exceso de peso en niños preescolares. Métodos Estudio transversal con 448 niños preescolares de 10 Centros Municipales de Educación Infantil del municipio de Teresina, estado de Piauí. Se realizó una reunión con los padres, momento en que se aplicó el cuestionario estructurado con preguntas relativas a datos sociodemográficos y alimentación anterior de los niños. Posteriormente, se obtuvieron las medidas antropométricas de los niños (peso y estatura). Se consideró exceso de peso (sobrepeso + obesidad) cuando el resultado de la puntuación z fue mayor o igual a +2; y los menores a +2 se clasificaron como sin exceso de peso. El análisis de la relación entre lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, lactancia exclusiva hasta los cuatro meses y lactancia materna con el estado nutricional del niño se realizó mediante la prueba c2 de Pearson . Para cuantificar las relaciones entre la lactancia materna y el estado nutricional controlado por las variables sociodemográficas se calculó la a razón de prevalencia (RP). Todas las estimaciones y los intervalos de confianza de 95% se calcularon utilizando el modelo de regresión de Poisson con varianza robusta. Resultados La prevalencia del exceso de peso y la proporción de los niños que recibieron lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad fue de 11,16% y 41,9%, respectivamente. El exceso de peso fue 2,5 veces más elevado en niños no amamantados (IC 95%: 1,09; 5,83). Luego del control de las variables sociodemográficas, se verificó que los niños mayores de 48 meses tuvieron un riesgo elevado de exceso de peso (RP: 1,69; IC 95%: 1,01; 2,85) con relación a los menores de 48 meses de edad (p = 0,04). Conclusión El presente estudio demostró que los niños que recibieron lactancia materna fueron protegidos contra el exceso de peso. Introdução A obesidade é caracterizada pelo acúmulo de gordura corporal em excesso, com prejuízo à saúde em todas as idades — sobretudo nos primeiros anos de vida —, e tem incidência e prevalência crescentes.( 1 , 2 )Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que, no mundo, cerca de 42 milhões de crianças menores de 5 anos apresentaram sobrepeso em 2013.( 3 ) No Brasil e no Estado do Piauí,( 4 ) os estudos recentes apontam prevalências de 15,8% e 14,2%, respectivamente. A pré-escola corresponde ao período de 2 a 6 anos de idade, sendo esse um período crítico na vida da criança, em que se torna necessário e importante a sedimentação de hábitos alimentares saudáveis, uma vez que essa é uma fase de transição: a criança sai de uma fase de total dependência (lactentes) para entrar em uma fase de maior independência (escolar e adolescência). A construção de um hábito alimentar saudável é capaz de proporcionar crescimento e desenvolvimento adequados, evitar déficits nutricionais e ainda prevenir os agravos à saúde como hipertensão arterial sistêmica, diabetes tipo 2, doença cardiovascular, osteoporose e obesidade.( 5 ) Assim, esses hábitos devem ser constituídos ainda no primeiros anos, como é o caso do aleitamento materno continuado até os 2 anos ou mais de idade.( 6 ) A OMS( 7 ) recomenda manter o AME até os 6 meses de vida e complementado até os 2 anos ou mais de idade, contudo a II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno realizada nas Capitais Brasileiras e no Distrito Federal (PPAM -2008) verificou que a prevalência do AME foi de 41% e 43,7% no Brasil e em Teresina, respectivamente.( 8 )Entre as principais causas da baixa adesão ao AME são a menor escolaridade materna, o retorno precoce ao trabalho, a falta de apoio durante o ciclo gravídico-puerperal e as questões subjetivas como sentimentos de derrota e frustração.( 9 - 11 ) Desse modo, é necessário corrigir tais distorções e assegurar condições para que as crianças recebam o aleitamento materno conforme preconizado pela OMS, encontrando um ponto de entrada para acesso às mães e crianças.( 12 ) Nesse sentido, o ambiente da pré-escola mostra-se atrativo e ideal para investigar a ocorrência de distúrbios nutricionais como o excesso de peso nas crianças, bem como para propor estratégias de intervenção visando a melhoria dessas condições. Assim, tendo em vista o fato de a idade pré-escolar ser um momento crucial para prevenção de distúrbios alimentares, associado à possibilidade de intervenção no ambiente escolar e à inexistência de estudos abrangentes realizados em Teresina para levantamento dessa problemática, objetivamos investigar a associação entre aleitamento materno e excesso de peso nos pré-escolares e testar a hipótese de que o aleitamento materno, como primeiro alimento saudável, é capaz de oferecer proteção contra o excesso de peso nos pré-escolares. Métodos Trata-se de um estudo transversal, tendo como público crianças na idade de 3 a 6 anos incompletos, matriculadas nos Centros Municipais de Educação Infantil (CMEI) da zona urbana do município de Teresina, capital do Piauí. De acordo com a Secretaria Municipal de Educação (SEMEC), em 2015, havia 83.003 alunos matriculados na rede municipal de ensino, sendo que 12.806 dessas crianças eram pré-escolares e estavam distribuídas em 143 CMEIs.( 13 ) O cálculo amostral foi feito utilizando fórmula de Levin,( 14 ) com perda amostral de 20%, erro amostral de 5% para o grau de confiança de 95%. O poder do teste utilizado para cálculo da amostra foi 80,43%. A amostra final foi constituída de 448 crianças. Os dados foram coletados no período de setembro a outubro de 2016. Não houve perdas nem recusas à participação no estudo. A seleção das crianças foi feita por meio de amostra probabilística proporcional ao número de alunos matriculados na pré-escola de cada uma das quatro zonas da cidade (Zona Norte, Zona Leste, Zona Sul e Zona Sudeste), e o sorteio foi de forma simples. Assim, cada zona da cidade teve pelo menos duas escolas sorteadas de forma a alcançar a quantidade de alunos matriculados para a aplicação dos questionários. Entretanto, quando a quantidade de alunos proporcional à zona não foi suficiente, uma nova escola foi sorteada até que o número amostral mínimo de participantes fosse atingido. Desse modo, a pesquisa foi realizada em 10 escolas situadas na zona urbana do município. Foram considerados critérios de inclusão na pesquisa: ter idade entre 36 e 59 meses e estar matriculado e frequentando regularmente as escolas; não ter diagnóstico de doenças que pudesse interferir nos resultados do estudo, como síndrome de Prader Willie, Down, hipotireoidismo e o uso crônico de corticoides. Como estratégia para coletar os dados da pesquisa, realizou-se uma reunião prévia com os pais ou responsáveis em cada escola a fim de esclarecer os objetivos do estudo. Dessa forma, aqueles que concordaram em participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e responderam ao questionário da pesquisa. Na oportunidade, foram dadas orientações sobre os cuidados de saúde e nutrição das crianças, bem como realizada uma avaliação pediátrica dos alunos pelo pesquisador responsável. A avaliação antropométrica das crianças foi realizada no final da reunião. O instrumento utilizado para a coleta de dados consistiu em um questionário estruturado com questões relativas aos dados sociodemográficos das mães ou responsáveis e alimentação pregressa das crianças, questões, estas, relacionadas à prática de aleitamento materno. O referido instrumento foi adaptado do questionário validado na pesquisa realizada por Caldeira.( 15 ) As variáveis antropométricas utilizadas no estudo foram o peso e a altura, coletadas por uma equipe previamente treinada, composta por uma supervisora nutricionista e dois acadêmicos do curso de nutrição. As crianças foram pesadas com roupas leves e descalças, conforme as instruções do manual do SISVAN (Ministério da Saúde) para a coleta de dados antropométricos.( 11 ) Utilizou-se balança digital com capacidade de 180 kg, da marca Avanutri; e estadiômetro portátil, com graduação 0,1 cm e escala de 20 cm a 200 cm, também da marca Avanutri, equipamentos para avaliação, fabricados na cidade de Três Rios, Rio de Janeiro,Brasil. Neste estudo, utilizou-se como parâmetro para avaliação do estado nutricional o IMC/Idade, conforme definição da OMS,( 16 ) recomendados pelo Ministério da Saúde,( 17 ) por ser um índice muito utilizado para identificar o excesso de peso entre crianças.( 15 , 18 ) A classificação foi feita segundo o escore-z: resultado maior ou igual +2 foi considerado “com excesso de peso (sobrepeso + obesidade)”, e os resultados menores que +2 foram classificados na categoria “sem excesso de peso”. Dessa forma, foi considerada a variável de desfecho o diagnóstico nutricional da criança, com duas categorias: sem excesso de peso e com excesso de peso. A classificação do estado nutricional foi feita pelo nutricionista supervisor de campo conforme as tabelas contidas no manual do Sisvan( 17 ) do Ministério da Saúde (2011) e revisada pelos pesquisadores responsáveis pelo estudo. As variáveis sociodemográficas foram utilizadas para descrever a amostra e controlar o efeito do aleitamento sobre o excesso de peso das crianças. Foram consideradas as variáveis da mãe: idade da mãe (≤ 36 e > 36 anos), trabalho materno (sim e não), renda familiar mensal (≤ 1 salário mínimo e > 1 salário mínimo). Quanto às variáveis da criança, utilizou-se: sexo (masculino e feminino), peso ao nascer (< 2.500 g e ≥ 2.500 g), idade da criança (≤ 4 anos e > 4 anos). No que tange ao tipo de aleitamento, foram utilizadas as variáveis categorizadas relacionadas ao aleitamento materno exclusivo (AME) a menores de 4 meses (sim e não), aleitamento materno exclusivo a menores de 6 meses (sim e não) e aleitamento materno (AM) (sim e não). As definições de aleitamento materno adotadas neste estudo seguiram as recomendações contidas no documento intitulado Indicators for assessing infant and young child feeding practices , da OMS,( 19 ) que considera como aleitamento materno exclusivo quando a criança recebe leite materno (incluindo leite materno ordenhado), permitindo ela receba soro oral, vitaminas e medicamentos, sem a inclusão de qualquer outro líquido ou alimento; e considera-se aleitamento materno quando a criança recebe leite materno (incluindo leite materno ordenhado), podendo receber também qualquer outro líquido ou alimento, incluindo outros leites e fórmulas infantis. Os dados foram tabulados na planilha do software Microsoft Office Excel e analisados utilizando o pacote estatístico Stata®, versão 12. A análise da associação entre o aleitamento materno exclusivo até 6 meses, aleitamento exclusivo até 4 meses e o aleitamento materno com o estado nutricional (sem excesso de peso e com excesso de peso) atual da criança foi feita utilizando-se o teste qui-quadrado de Pearson (c2) ou teste exato de Fisher (utilizado quando a frequência for inferior a 5), quando apropriado. A razão de prevalência (RP) foi calculada para quantificar as associações entre as práticas de aleitamento materno e o estado nutricional. Todas as estimativas e intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foram calculados utilizando modelo de regressão de Poisson com variância robusta.( 20 ) As RPs e seus ICs 95% foram ajustados num modelo que considerou o estado nutricional como variável dependente e o AME e AM como variáveis independentes, sendo controladas pelas variáveis sociodemográficas. As variáveis com valor de p < 0,10 foram colocadas todas em um modelo final. Foram aceitos como estatisticamente significativos os testes com valor de p < 0,05. O projeto de pesquisa foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário Uninovafapi por meio do parecer nº 1.673.624/2016, de 11 de agosto de 2016, conforme recomenda a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde (MS). Os pais ou responsáveis assinaram o TCLE. Resultados Participaram do estudo 448 crianças, sendo 230 (51,3%) do sexo masculino. No que se refere ao peso ao nascer, 37 (8,3%) foram de baixo peso (< 2.500 g), e a maioria (61,2%) tinham menos de 4 anos. Quanto as características maternas, 391 (87,3%) possuíam idade inferior a 36 anos, 302 (67,4%) não trabalhavam e 395 (79,2%) tinham renda familiar inferior a um salário mínimo ( Tabela 1 ). O percentual de crianças amamentadas foi de 95,7% (429). Destas, 194 (43,3%) receberam aleitamento materno exclusivo até os 4 meses e 188 (41,9%) até os 6 meses de vida. Tabela 1 Distribuição da amostra, segundo variáveis sociodemográficas da criança e maternas de pré-escolares Características n(%) Sexo Masculino 230(51,3) Feminino 218(48,7) Peso ao nascer (gramas) < 2.500 37(8,3) ≥ 2.500 411(91,7) Idade (anos) ≤ 4 274(61,2) > 4 174(38,8) Idade da mãe (anos) ≤ 36 391(87,3) > 36 57(12,7) Trabalho materno atual Sim 146(32,6) Não 302(67,4) Renda familiar (salários mínimos) ≤ 1 395(79,2) > 1 93(20,8) A figura 1 apresenta os resultados da avaliação nutricional dos pré-escolares, mostrando que a prevalência de excesso de peso entre eles foi de 11,2% (escore-z > +2), sendo 6,9% de sobrepeso e 3,8% de obesidade. Figura 1 Estado nutricional, segundo o IMC/Idade, em pré-escolares A tabela 2 mostra a relação entre a prática do aleitamento materno e a prevalência de excesso de peso, demonstrando que apenas 10,5% das crianças que mamaram apresentaram excesso de peso; enquanto 26,3% dos pré-escolares que não receberam leite materno desenvolveram excesso de peso. Dessa forma, a criança que não foi amamentada teve 2,5 vezes mais chances de ter excesso de peso quando comparada com quem recebeu o aleitamento (IC 95%: 1,09; 5,83). O aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e o aleitamento materno até os 4 meses não mostrou associação estatisticamente significativa com o excesso de peso ( Tabela 2 ). Tabela 2 Associação entre variáveis de aleitamento materno e excesso de peso em pré-escolares Variáveis Sem excesso de peso n(%) Com excesso de peso n(%) P (χ2) Razão de prevalência (IC 95%) Aleitamento materno Sim 384(89,5) 45(10,5) 0,032 1,00 Não 14(73,7) 5(26,3) 2,50 (1,12; 5,60) Aleitamento materno exclusivo (< 6 meses) Sim 167(88,8) 21(11,2) 0,996 1,00 Não 231(88,8) 29(11,2) 0,99 (0,59; 1,70) Aleitamento materno exclusivo (< 4 meses) Sim 172(88,7) 22(11,3) 0,916 1,00 Não 226(89,0) 28(11,0) 0,97 (0,59; 1,70) A Regressão de Poisson, mesmo após a introdução das varáveis no modelo, demonstrou associação entre aleitamento materno e excesso de peso com elevada chance de desenvolver excesso de peso entre as crianças não amamentadas (RP: 2,5; IC 95%: 1,08; 5,56) e, além disso, verificou-se maior chance do de excesso de peso nas crianças maiores de 4 anos de idade (RP: 1,7; IC 95%: 1,01; 2,85) quando comparado com os menores de 4 anos (p = 0,04) ( Tabela 3 ). Tabela 3 Modelo final dos fatores associados ao excesso de peso em pré-escolares Variáveis Razão de prevalência Erro padrão p-values IC 95% Aleitamento materno 2,5 1,02 0,030 1,08-5,56 Idade > 48 meses 1,7 0,45 0,048 1,01-2,85 Discussão O presente estudo identificou a prevalência de excesso de peso em pré-escolares de Teresina, Piauí, Brasil, em 2016, e a sua associação com o aleitamento materno. O resultado encontrado neste estudo foi um pouco superior aos dados registrados no SISVAN para a cidade de Teresina no mesmo período, em que a prevalência de excesso de peso foi de 10,9 % na faixa etária de 2 a 5 anos, segundo o IMC/Idade.( 2 ) Ressalta-se que a cobertura do SISVAN no referido município é em torno de 53% e que o referido programa é alimentado, principalmente, com os dados dos beneficiários dos programas sociais de transferência de renda. Pesquisa( 21 ) que avaliou pré-escolares de 2 a 4 anos de idade durante os anos de 2009, 2010 e 2011, em creches do município de Taubaté-SP, encontrou uma prevalência de excesso de peso de 9,3%, valor bem próximo ao encontrado no presente estudo. Por outro lado, outros levantamentos, realizados em diversas cidades do Brasil, apresentam resultados diferentes. Citam-se pesquisas realizadas na Bahia,( 22 ) em Santa Catarina e no Rio Grande do Sul,( 23 ) cujas prevalências de excesso de peso foram de 5,7%, 7,5% e 14,4%, respectivamente. Tal fato mostra diferenças na magnitude do excesso de peso entre os estados brasileiros( 21 - 23 ) e reforça a necessidade de pesquisas contínuas dessa natureza. Apesar dessas discrepâncias nas prevalências entre as cidades brasileiras, é possível afirmar que houve aumento de crianças com excesso de peso no Brasil, conforme foi demonstrado em estudo,( 24 ) a partir da análise de três inquéritos populacionais realizados no País, no período de 1989 a 2006, em que foi evidenciado um aumento de 160% no excesso de peso nesse período. No cenário internacional, um estudo censitário e de evolução temporal, que analisou dados de 144 países, estimou haver 43 milhões de crianças com sobrepeso ou obesidade em 2010, dos quais 35 milhões estavam nos países em desenvolvimento e ainda demonstrou aumento na prevalência de 4,2% em 1990 para 6,7% em 2010.( 25 )Diante desse contexto, é provável que tais discrepâncias das prevalências do excesso peso nos diferentes cenários seja devido ao processo da transição nutricional em curso no Brasil, sendo determinado, principalmente, pelos fatores socioeconômicos distintos nos estados.( 26 ) No tocante ao aleitamento materno, constatou-se elevada proporção de mães que amamentaram seus filhos, e isso corrobora tanto com o resultado encontrado na II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal( 8 ) para a cidade de Teresina quanto em relação a pesquisa( 15 ) realizada em Minas Gerais, com proporções de 95,2% e 82,49% de mães que amamentaram seus filhos por algum período, respectivamente. No que se refere ao aleitamento materno exclusivo, observou-se baixa prevalência nos menores de 6 meses de idade em relação ao preconizado pela OMS.( 7 ) Os resultados encontrados assemelham-se também com o encontrado na II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal7 para a cidade de Teresina, em que a prevalência do AME foi apenas de 43,7%. Ademais, outros estudos — como o realizado por Caldeira et al.,( 15 ) com pré-escolares em escolas de um município do Estado de Minas Gerais; e o estudo( 16 ) realizado com pré-escolares do município de Taubaté-SP — constataram prevalências bem menores que 32,1% e 25%, respectivamente, em relação ao presente estudo. Dessa forma, percebe-se que os indicadores de aleitamento materno exclusivo ainda permanecem abaixo das recomendações oficiais em diferentes cidades brasileiras, refletindo uma tendência no país. Na literatura internacional, pesquisa( 27 ) realizada com escolares em um Centro de Saúde em Lisboa, Portugal, mostrou prevalência de aleitamento materno exclusivo de 28,8%, resultado inferior em relação ao encontrado nesse estudo. Em nível local, estudo( 28 ) que avaliou os fatores associados ao aleitamento materno exclusivo em Hospitais Amigos da Criança (HAC), na cidade de Teresina-PI, encontrou prevalência de 60,49%. Esse resultado, provavelmente, deve-se ao fato de que as crianças tinham acompanhamento multiprofissional em ambulatório especializado nesses hospitais. Entretanto, vale ressaltar que muitas mães realizaram o desmame precoce de seus filhos antes mesmo do preconizado pela OMS.( 7 ) A regressão de Poisson, mesmo após o controle das variáveis sociodemográficas, demonstrou associação significativa entre aleitamento materno e excesso de peso, mostrando que o ato de não amamentar aumenta a chance desse agravo nas crianças estudadas. Tal achado também foi verificado em outras pesquisas em diferentes contextos e utilizando o mesmo delineamento, como em Minas Gerais( 15 ) e em Lisboa (Portugal).( 27 ) Entretanto, pesquisas realizadas na Região Semi-Árida do Estado de Alagoas( 29 ) e em Pelotas-RS( 30 ) não evidenciaram tal associação; entretanto, em outro estudo realizado nos Estados Unidos,( 31 ) pré-escolares que haviam sido amamentados apresentavam risco reduzido de serem obesos, porém não foi observada essa proteção contra o sobrepeso. Assim, diante desse cenário, é complexo fazer comparação com esses resultados tão discrepantes. Provavelmente, isso se deve às diferentes metodologias aplicadas nesses estudos, tais como: cálculo e seleção da amostra, forma de coleta de dados e instrumentos utilizados, entre outros. Vala a pena ressaltar o viés de memória das mães por se tratarem de dados coletados de forma retrospectiva, como é o caso da prática do aleitamento materno.( 18 ) Contudo, apesar dessas diferenças, em uma revisão sistemática( 32 ) foi demonstrado o papel que a amamentação desempenha na redução da prevalência de obesidade mais tardiamente, os quais incluem mecanismos comportamentais e hormonais e diferenças na ingestão de macronutrientes, dentre os achados vale destacar: uma alta concentração de insulina plasmática em crianças alimentadas com fórmula em comparação as crianças amamentadas levando ao desenvolvimento precoce de adipócitos; a ingestão de proteínas e a quantidade de metabolização energética são menores em crianças amamentadas do que em crianças alimentadas com fórmula; associação significativa entre a ingestão precoce de proteínas no início da vida e o aumento risco de obesidade posterior. Ainda foi reportado que a disponibilidade de proteína durante o desenvolvimento fetal, e pós-natal precoce, mostrou ter um efeito a longo prazo na programação metabólica do metabolismo da glicose e na composição corporal futura. Essas vias sozinhas ou combinadas fornecem explicações plausíveis para um efeito protetor do aleitamento materno contra a obesidade.( 33 ) Ainda, nesse estudo, após o controle das variáveis sociodemográficas, demonstrou-se que as crianças maiores de 4 anos apresentaram mais chance de ter excesso de peso em relação aos menores de 4 anos, embora essa questão não tenha sido objeto dessa pesquisa. Tal achado sugere que as crianças com idade inferior a 4 anos são menos vulneráveis ao excesso de peso devido a sua maior dependência para com os pais ou responsáveis, ao maior controle sobre a alimentação servida e também à proteção oferecida pelo aleitamento materno.( 3 , 15 , 27 ) Corroborando ainda esse estudo, pesquisa( 18 ) realizada no município de São Paulo com crianças de 2 a 6 anos mostrou que crianças com idade superior a 4 anos teve risco elevado para o excesso de peso. Para esses autores, isso se deve, provavelmente, à maior autonomia na escolha dos alimentos que desejam ingerir, dando preferência aos alimentos com maior valor calórico; além disso, tem-se a facilidade de acesso à mídia e o maior tempo de exposição a televisão e jogos eletrônicos, o que, consequentemente, aumenta o sedentarismo. Ademais, mostram-se viáveis as intervenções em centros de educação infantil para abordar a promoção da alimentação saudável e aleitamento materno até os dois primeiros anos de vida. Nesse sentido, cabe mencionar a importância das Escolas Promotoras de Saúde, iniciativa encabeçada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)( 33 ) como uma estratégia direcionada, integral e integradora visando o fornecimento de serviços de saúde em ambiente escolar que transcendam a atenção médica tradicional e se fundamentem em ações de promoção da saúde. Também cabe mencionar a capacidade de integração com estratégias ministeriais, como o Programa Saúde na Escola, para aproximar cada vez mais os pais, os escolares e a escola e assim ter melhores resultados em saúde.( 34 ) O presente estudo trouxe como contribuição a elaboração de um diagnóstico sobre o estado nutricional das crianças na fase pré-escolar e os fatores associados com a ocorrência do excesso de peso. Trata-se do primeiro estudo realizado na cidade de Teresina com essa temática e que poderá contribuir na elaboração de estratégias para a redução desse agravo na infância. Contudo, apresentou limitações, entre as quais se destaca o fato de a coleta das informações acerca da duração do aleitamento materno ter sido feita retrospectivamente, baseada nas recordações da mãe sobre acontecimentos ocorridos entre três e cinco anos antes, o que pode propiciar um viés de memória. Acresça-se a isso o fato de que o estudo foi realizado apenas em escolas públicas, não permitindo, portanto, maiores generalizações sobre a prevalência do excesso de peso em outras crianças na mesma faixa etária. Conclusão O aleitamento materno mostrou-se como fator de proteção contra o excesso de peso entre os pré-escolares. Desse modo, é imprescindível adotar medidas de incentivo à promoção do aleitamento materno e à alimentação saudável, além de oferecer atenção integral à criança com excesso de peso, com vistas a reduzir esse agravo e as suas consequências nessa população vulnerável. Referências 1 1. Hart LM, Damiano SR, Cornell C, Paxton SJ. What parents know and want to learn about healthy eating and body image in preschool children: a triangulated qualitative study with parents and Early Childhood Professionals. BMC Public Health. 2015;15:596. Hart LM Damiano SR Cornell C Paxton SJ What parents know and want to learn about healthy eating and body image in preschool children: a triangulated qualitative study with parents and Early Childhood Professionals BMC Public Health 2015 15 596 2 2. Monasta L, Batty GD, Cattaneo A, Lutje V, Ronfani L, Van Lenthe FJ, Brug J. Early-life determinants of overweight and obesity: a review of systematic reviews. Obes Rev. 2010 Oct;11(10): 695-708. 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Corresponding author Rivaldo da Costa Macêdo E-mail: [e-mail] Collaborations Macêdo RC, Ramos CV, Paiva AA, Martins MCC, Almeida CAPL and Paz SMRS contributed to the study design, analysis, data interpretation, article writing, relevant critical review of intellectual content and final approval of the version to be published. Conflicts of interest: there are no conflicts of interest to declare. Abstract Objective To analyze association between breastfeeding and overweight in preschoolers. Methods A cross-sectional study with 448 preschoolers from 10 Municipal Centers of Early Childhood Education in the city of Teresina, state of Piauí. A meeting was held with the parents, at which time the structured questionnaire with questions related to sociodemographic data and past feeding of the children was applied. Subsequently, the anthropometric measurements of the children (weight and height). Overweight (overweight + obesity) was considered when the z-score result was greater than or equal to +2. Children younger than +2 were classified as not overweight. The association between exclusive breastfeeding up to six months, exclusive breastfeeding up to four months and breastfeeding with the child’s nutritional status was analyzed using Pearson’s chi-square test (c2), while the prevalence ratio (PR) was estimated to quantify the associations between breastfeeding and nutritional status controlled by sociodemographic variables. All estimates and 95% confidence intervals were calculated using the robust variance Poisson regression model. Results The prevalence of overweight and the proportion of children who received exclusive breastfeeding until 6 months of age were 11.16% and 41.9%, respectively. Overweight was 2.5 times higher among non-breastfed children (95% CI: 1.09; 5.83). After controlling for sociodemographic variables, it was found that children older than 48 months were at high risk for overweight (PR: 1.69; 95% CI: 1.01; 2.85) compared to children younger than 48 months. months old (p = 0.04). Conclusion The present study demonstrated that breastfed newborns were protected against overweight. Pediatric obesity Child, preschool Breast feeding Introduction Obesity is characterized by the accumulation of excess body fat, impairing health at all ages - especially in the early years of life. It has an increasing incidence and prevalence.( 1 , 2 )Data from the World Health Organization (WHO) show that around 42 million children under 5 worldwide were overweight in 2013.( 3 )In Brazil and the state of Piauí,( 4 )recent studies show a prevalence of 15.8% and 14.2%, respectively. Preschool is the period from 2 to 6 years old, and this is a critical period in the child’s life, when it becomes necessary and important to sediment healthy eating habits. This is a transitional phase: the child moves from a phase of total dependence (newborns) to a phase of greater independence (school and adolescence). Building a healthy eating habit can provide adequate growth and development, prevent nutritional deficits and prevent health problems such as hypertension, type 2 diabetes, cardiovascular disease, osteoporosis and obesity.( 5 )Thus, these habits should be constituted even in the first years, as is the case of continued breastfeeding until 2 years of age or older.( 6 ) The WHO( 7 )recommends maintaining EBF until 6 months of age and supplemented until 2 years of age or older. However, the II Breastfeeding Prevalence Survey conducted in Brazilian Capitals and the Federal District (2008) found that the prevalence of EBF was 41% and 43.7% in Brazil and Teresina, respectively.( 8 )Among the main causes of low adherence to EBF are lower maternal education, early return to work, lack of support during the pregnancy-puerperal cycle, and subjective issues such as feelings of defeat and frustration.( 9 - 11 ) Thus, it is necessary to correct such distortions and ensure conditions for children to receive breastfeeding as recommended by WHO, finding an entry point for access to mothers and children.( 12 )In this sense, the preschool environment is attractive and ideal to investigate the occurrence of nutritional disorders such as overweight in children, as well as to propose intervention strategies aimed at improving these conditions. Thus, considering the fact that preschool age is a crucial moment for the prevention of eating disorders, associated with the possibility of intervention in the school environment and the lack of comprehensive studies conducted in Teresina to raise this problem, we aimed to investigate the association between breastfeeding and overweight in preschoolers. We will test the hypothesis that breastfeeding, as the first healthy food, can offer protection against overweight in preschoolers. Methods This is a cross-sectional study with children aged 3 to 6 years old, enrolled in the Municipal Centers of Early Childhood Education (CMEI - Centros Municipais de Educação Newbornil ) in the urban area of Teresina, capital of Piauí. According to the Municipal Department of Education (SEMEC - Secretaria Municipal de Educação ), in 2015 there were 83,003 students enrolled in the municipal school system, of which 12,806 of these children were preschoolers and were distributed in 143 CMEIs.( 13 ) The sample size calculation was performed using Levin’s formula,( 14 )with a 20% sample loss, a 5% sampling error for a 95% confidence level. The test power used for sample calculation was 80.43%. The final sample consisted of 448 children. Data were collected from September to October 2016. There were no losses or refusals to participate in the study. The selection of children was made through a probabilistic sample proportional to the number of students enrolled in the preschool of each of the four zones of the city (North Zone, East Zone, South Zone and Southeast Zone), and the draw was simple. Thus, each area of the city had at least two schools drawn to reach the number of students enrolled to apply the questionnaires. However, when the number of students proportional to the zone was not sufficient, a new school was drawn until the minimum sample number of participants was reached. Thus, the research was conducted in 10 schools located in the urban area of the municipality. Inclusion criteria were: age between 36 and 59 months and enrolled and regularly attending schools; not diagnosed with diseases that could interfere with the study results, such as Prader Willie’s syndrome, Down’s, hypothyroidism and chronic corticosteroid use. As a strategy for collecting research data, a prior meeting was held with parents or guardians at each school to clarify the study objectives. Thus, those who agreed to participate signed the Informed Consent Form (ICF) and answered the survey questionnaire. At the time, guidance was given on children’s health and nutrition, as well as a pediatric assessment of the students by the researcher responsible. The anthropometric assessment of the children was performed at the end of the meeting. The tool used for data collection consisted of a structured questionnaire with questions related to the sociodemographic data of mothers or guardians and the children’s past feeding, questions related to the practice of breastfeeding. This tool was adapted from the validated questionnaire in the research conducted by Caldeira.( 15 ) The anthropometric variables used in the study were weight and height, collected by a previously trained team, composed by a nutritionist supervisor and two nutrition academics. The children were weighed with light and barefoot clothes, according to SISVAN ( Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - Food and Nutrition Surveillance System) (Ministry of Health) manual instructions for the collection of anthropometric data.( 11 )A 180-kg digital scale of Avanutri brand was used; and portable stadiometer, graduated 0.1 cm and scale from 20 cm to 200 cm, also made by Avanutri, evaluation equipment, manufactured in the city of Três Rios, state of Rio de Janeiro, Brazil. In this study, the BMI/age was used as a parameter to assess nutritional status, as defined by the WHO,( 16 )recommended by the Ministry of Health,( 17 )because it is a widely used index to identify overweight among children.( 15 , 18 )The classification was made according to the z-score: +2 or higher was considered “overweight (overweight + obesity)”, and results lower than +2 were classified in the “no overweight” category. Thus, the child’s nutritional diagnosis was considered the outcome variable, with two categories: non-overweight and overweight. The nutritional status classification was made by the field supervisor nutritionist according to the tables contained in the SISVAN( 17 )manual of the Ministry of Health (2011) and reviewed by the researchers responsible for the study. Sociodemographic variables were used to describe the sample and to control the effect of breastfeeding on children’s overweight. Mother’s variables were considered: mother’s age (≤ 36 and> 36 years), maternal work (yes and no), monthly family income (≤ 1 minimum wage and> 1 minimum wage). Regarding the variables of the child, we used: gender (male and female), birth weight (<2,500 g and ≥ 2,500 g), age of the child (≤ 4 years and> 4 years). Regarding the type of breastfeeding, we used the categorized variables related to exclusive breastfeeding (EBF) to children under 4 months (yes and no), exclusive breastfeeding for children under 6 months (yes and no) and breastfeeding (breastfeeding) (yes and no). The definitions of breastfeeding adopted in this study followed the recommendations in the WHO document entitled Indicators for Assessing Newborn and Young Child Feeding Practices.( 19 )This document considers exclusive breastfeeding when the child receives breast milk (including milked breast milk), allowing her to receive oral serum, vitamins and medicines without including any other liquid or food. Breastfeeding is considered when the child receives breast milk (including milked breast milk) and may also receive any other liquid or food, including other newborn formula and milk. Data were tabulated in the Microsoft Office Excel spreadsheet and analyzed using the Stata®statistical package, version 12. The association between exclusive breastfeeding up to 6 months, exclusive breastfeeding up to 4 months and breastfeeding with the child’s current nutritional status (without and overweight) was analyzed using Pearson’s (c2) chi-square test or Fisher’s exact test (used when frequency is below 5), when appropriate. Prevalence Ratio (PR) was calculated to quantify the associations between breastfeeding practices and nutritional status. All estimates and 95% confidence intervals (95% CI) were calculated using the robust variance Poisson regression model.( 20 )PR and their 95% CIs were adjusted in a model that considered nutritional status as a dependent variable and EBF and BF as independent variables, being controlled by sociodemographic variables. Variables with p <0.10 were all placed in a final model. Tests with p <0.05 were accepted as statistically significant. The research project was authorized by the Research Ethics Committee (REC) of Centro Universitário Uninovafapi by means of Opinion 1,673,624/2016, of August 11, 2016, as recommended by Resolution 466/12 of the Brazilian National Health Boar (CNS – Conselho Nacional de Saúde ) of the Ministry of Health (MoH). Parents or guardians signed the Informed Consent Form. Results A total of 448 children participated in the study, 230 (51.3%) males. Regarding birth weight, 37 (8.3%) were underweight (<2,500 g), and most (61.2%) were younger than 4 years. Regarding maternal characteristics, 391 (87.3%) were under 36 years old, 302 (67.4%) were not working and 395 (79.2%) had a family income below one minimum wage ( Table 1 ). The percentage of breastfed children was 95.7% (429). Of these, 194 (43.3%) received exclusive breastfeeding until 4 months and 188 (41.9%) until 6 months of age. Table 1 Sample distribution according to sociodemographic variables of preschool children and mothers Characteristics n(%) Sex Male 230(51.3) Female 218(48.7) Weight at birth (grams) < 2,500 37(8.3) ≥ 2,500 411(91.7) Age (years) ≤ 4 274(61.2) > 4 174(38.8) Mother’s age (years) ≤ 36 391(87.3) > 36 57(12.7) Current maternal work Yes 146(32.6) No 302(67.4) Family income (minimum wage) ≤ 1 395(79.2) > 1 93(20.8) Figure 1 presents the results of the nutritional assessment of preschoolers, showing that the prevalence of overweight among them was 11.2% (z-score> +2), 6.9% overweight and 3.8% obesity. Figure 1 Nutritional status, according to BMI/age, in preschoolers Table 2 shows the relationship between breastfeeding practice and prevalence of overweight, showing that only 10.5% of children who breastfed were overweight; while 26.3% of preschoolers who did not receive breast milk developed overweight. Thus, the child who was not breastfed was 2.5 times more likely to be overweight compared to the breastfeeding child (95% CI: 1.09; 5.83). Exclusive breastfeeding up to 6 months and breastfeeding up to 4 months showed no statistically significant association with overweight ( Table 2 ). Table 2 Association between breastfeeding and overweight variables in preschoolers Variables With overweight n(%) Without overweight n(%) P (χ2) Prevalence Ratio (95% C) Breastfeeding Yes 384(89.5) 45(10.5) 0.032 1.00 No 14(73.7) 5(26.3) 2.50 (1.12; 5.60) Exclusive breastfeeding (< 6 months) Yes 167(88.8) 21(11.2) 0.996 1.00 No 231(88.8) 29(11.2) 0.99 (0.59; 1.70) Exclusive breastfeeding (< 4 months) Yes 172(88.7) 22(11.3) 0.916 1.00 No 226(89.0) 28(11.0) 0.97 (0.59; 1.70) Poisson regression, even after the introduction of variables into the model, demonstrated an association between breastfeeding and overweight with a high chance of developing overweight among non-breastfed children (PR: 2.5; 95% CI: 1.08; 5.56) and, moreover, there was a greater chance of being overweight in children older than 4 years of age (PR: 1.7; 95% CI: 1.01; 2.85) when compared to those under 4 years old (p = 0.04) ( Table 3 ). Table 3 Final model of factors associated with overweight in preschoolers Variables Prevalence Ratio Standard Error P values 95% CI Breastfeeding 2.5 1.02 0.030 1.08-5.56 Age > 48 months 1.7 0.45 0.048 1.01-2.85 Discussion The present study identified the prevalence of overweight in preschool children from Teresina, Piauí, Brazil, in 2016, and its association with breastfeeding. The result found in this study was slightly higher than the data recorded in SISVAN for the city of Teresina in the same period, in which the prevalence of overweight was 10.9% in the age group of 2 to 5 years, according to BMI/Age.( 2 )It is noteworthy that the coverage of SISVAN in that municipality is around 53% and that this program is mainly fed with data from beneficiaries of social income transfer programs. A survey( 21 )that evaluated 2-4 year-old preschoolers during the years 2009, 2010 and 2011 in day care centers in Taubaté found an overweight prevalence of 9.3%, which is very close to that found in the present study. On the other hand, other surveys, carried out in several Brazilian cities, present different results. Surveys conducted in the states of Bahia,( 22 )Santa Catarina and Rio Grande do Sul,( 23 )whose prevalence of overweight were 5.7%, 7.5% and 14.4%, respectively, were cited. This fact shows differences in the magnitude of overweight among Brazilian states( 21 - 23 )and reinforces the need for continuous research of this nature. Despite these discrepancies in prevalence among Brazilian cities, it is possible to state that there was an increase in overweight children in Brazil, as shown in a study,( 24 )from the analysis of three population surveys conducted in the country, from 1989 to 2006, which showed a 160% increase in overweight in that period. In the international setting, a census and temporal evolution study, which analyzed data from 144 countries, estimated 43 million overweight or obese children in 2010, of which 35 million were in developing countries and also showed an increase in prevalence of 4, 2% in 1990 to 6.7% in 2010.( 25 )Given this context, it is likely that such discrepancies in the prevalence of overweight in the different settings are due to the process of nutritional transition underway in Brazil, being mainly determined by the distinct socioeconomic factors in the states.( 26 ) Regarding breastfeeding, a high proportion of mothers who breastfed their children were found. This corroborates both the results found in the II Survey on Breastfeeding Prevalence in the Brazilian Capitals and Federal District( 8 )for the city of Teresina and in relation to the survey( 15 )conducted in the state of Minas Gerais, with proportions of 95.2% and 82.49% of mothers who breastfed their children for some period, respectively. Regarding exclusive breastfeeding, a low prevalence was observed in children under 6 months of age in relation to WHO recommendations.( 7 )The results also resemble those found in the II Survey on Breastfeeding Prevalence in Brazilian Capitals and Federal District7 for the city of Teresina, in which the prevalence of EBF was only 43.7%. In addition, other studies, such as the one performed by Caldeira et al.,( 15 )with preschoolers in schools of a municipality in the state of Minas Gerais. The study( 16 )conducted with preschoolers from the city of Taubaté, state of São Paulo - found prevalence rates much lower than 32.1% and 25%, respectively, in relation to the present study. Thus, it is clear that exclusive breastfeeding indicators still remain below official recommendations in different Brazilian cities, reflecting a trend in the country. In the international literature, a survey( 27 )conducted with schoolchildren in a Health Center in Lisbon, Portugal, showed a prevalence of exclusive breastfeeding of 28.8%, a result lower than that found in this study. At the local level, a study( 28 )that evaluated the factors associated with exclusive breastfeeding in Hospitais Amigos da Criança (HAC) in the city of Teresina, state of Piauí, found a prevalence of 60.49%. This result is probably due to the fact that the children had multidisciplinary follow-up in a specialized outpatient clinic in these hospitals. However, it is noteworthy that many mothers performed early weaning of their children even before WHO recommended.( 7 ) Poisson regression, even after controlling for sociodemographic variables, showed a significant association between breastfeeding and overweight, showing that not breastfeeding increases the chance of this disease in the children studied. This finding was also verified in other research in different contexts and using the same design, as in Minas Gerais( 15 )and Lisbon (Portugal).( 27 )However, research conducted in the Semi-Arid Region of the state of Alagoas( 29 )and in the city of Pelotas, state of Rio Grande do Sul( 30 ), did not show such an association. However, in another study conducted in the United States,( 31 )preschoolers who had been breastfed had a reduced risk of being obese, but this protection against overweight was not observed. Thus, in view of this setting, it is complex to compare with such disparate results. Probably, this is due to the different methodologies applied in these studies, such as: sample calculation and selection, data collection and tools used, among others. It is worth mentioning the memory bias of mothers because they are data collected retrospectively, such as the practice of breastfeeding.( 18 ) However, despite these differences, a systematic review( 32 )demonstrated the role breastfeeding plays in reducing the prevalence of later obesity, which includes behavioral and hormonal mechanisms and differences in macronutrient intake. Among the findings it is worth mentioning: high plasma insulin concentration in formula-fed children compared to breastfed children leading to early adipocyte development; lower protein intake and amount of energy metabolism in breast-fed children than formula-fed children; significant association between early protein intake early in life and increased risk of later obesity. Protein availability during early fetal and postnatal development has been reported to have a long-term effect on metabolic programming of glucose metabolism and future body composition. These pathways alone or in combination provide plausible explanations for a protective effect of breastfeeding against obesity.( 33 ) In this study, after controlling for sociodemographic variables, it was shown that children older than 4 years were more likely to be overweight than children younger than 4 years, although this issue was not the subject of this research. This finding suggests that children under 4 years of age are less vulnerable to overweight due to their greater dependence on their parents or guardians, greater control over the food served and also the protection offered by breastfeeding.( 3 , 15 , 27 )Corroborating this study, a research( 18 )conducted in the city of São Paulo with children aged 2 to 6 years showed that children older than 4 years old had a high risk for overweight. For these authors, this is probably due to the greater autonomy in choosing the foods they wish to eat, giving preference to foods with higher caloric value. In addition, there is easy access to the media and longer exposure to television and electronic games, which consequently increases the sedentary lifestyle. In addition, interventions in early childhood education centers to address the promotion of healthy eating and breastfeeding until the first two years of life are viable. In this regard, it is worth mentioning the importance of Health Promoting Schools. It is an initiative headed by the Pan American Health Organization (PAHO)( 33 )as a directed, integral and integrative strategy aimed at providing health services in a school environment that transcend traditional medical attention and are based on health promotion actions. Also it is worth mentioning the ability to integrate with ministerial strategies, such as the Health at School Program ( Programa Saúde na Escola ), to bring parents, students and school closer together and thus have better health outcomes.( 34 ) The present study contributed as a contribution to the elaboration of a diagnosis about the nutritional status of preschool children and the factors associated with the occurrence of overweight. This is the first study conducted in the city of Teresina with this theme and may contribute to the development of strategies to reduce this disease in childhood. However, there were limitations, among which we highlight the fact that the collection of information about the duration of breastfeeding was done retrospectively, based on the mother’s memories of events that occurred between three and five years earlier, which may provide a bias of memory. In addition, the study was conducted only in public schools, thus not allowing further generalizations about the prevalence of overweight in other children in the same age group. Conclusion Breastfeeding proved to be a protective factor against overweight among preschoolers. Thus, it is essential to adopt incentive measures to promote breastfeeding and healthy eating, in addition to offering comprehensive care to overweight children, with a view to reducing this problem and its consequences in this vulnerable population.