COVID-19 e as repercussões na saúde mental de gestantes: revisão integrativa

COVID-19 y las repercusiones en la salud mental de mujeres embarazadas: revisión integradora

Resumo

Objetivo  Identificar, a partir das evidências presentes na literatura, os impactos da COVID-19 na saúde mental de mulheres grávidas.

Métodos  Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, realizada nas bases de dados/biblioteca eletrônica MEDLINE, CINAHL, PUBCOVID19 e MEDRXIV. A busca aconteceu de forma pareada no mês de dezembro de 2020, com artigos disponíveis na íntegra abordando a saúde mental das grávidas na pandemia.

Resultados  Os estudos que compuseram a amostra foram publicados entre os meses de abril e dezembro de 2020 e nos 10 estudos incluídos, a depressão e a ansiedade são apontados como fatores impactantes na saúde das gestantes, tendo como elementos contribuintes o medo da COVID-19, estresse e preocupações associadas à pandemia.

Conclusão  Houve impacto na saúde mental das gestantes na pandemia com repercussões de ordem psicossocial, socioeconômica e de assistência à saúde. Nesse contexto, a abordagem do componente psicológico na consulta de enfermagem pode fazer a diferença na atenção à gestação.

Gravidez; COVID-19; Infecções por coronavírus; Saúde mental; Atenção à saúde

Resumen

Objetivo  Identificar, a partir de evidencias presentes en la literatura, los impactos del COVID-19 en la salud mental de mujeres embarazadas.

Métodos  Se trata de una revisión integradora de la literatura, realizada en las bases de datos/biblioteca electrónica MEDLINE, CINAHL, PUBCOVID19 y MEDRXIV. La búsqueda se realizó de forma pareada en el mes de diciembre de 2020, con artículos con texto completo disponible que abordaban la salud mental de embarazadas en la pandemia.

Resultados  Los estudios que formaron la muestra fueron publicados entre los meses de abril y diciembre de 2020. En los diez estudios incluidos, la depresión y la ansiedad son señaladas como factores impactantes en la salud de las mujeres embarazadas, donde los elementos contribuyentes son el miedo al COVID-19, el estrés y las preocupaciones relacionadas con la pandemia.

Conclusión  Hubo impacto en la salud mental de las mujeres embarazadas en la pandemia, con repercusiones de orden psicosocial, socioeconómica y de atención a la salud. En este contexto, el enfoque del componente psicológico en la consulta de enfermería puede marcar una diferencia en la atención al embarazo.

Embarazo; COVID-19; Infecciones por coronavírus; Salud mental; Atención a a salud

Abstract

Objective  To identify the impacts of COVID-19 on pregnant women’s mental health from evidence in the literature.

Methods  This is an integrative literature review performed in MEDLINE, CINAHL, PUBCOVID19 and MEDRXIV databases/electronic libraries. The search took place in pairs in December 2020, with articles available in full addressing pregnant women’s mental health in the pandemic.

Results  The studies that made up the sample were published between April and December 2020 and in the ten studies included, depression and anxiety were identified as factors exerting impact on pregnant women’s health, and the fear of COVID-19, stress and worries associated with the pandemic as contributing elements.

Conclusion  There was an impact on pregnant women’s mental health in the pandemic with psychosocial, socioeconomic and health care repercussions. In this context, the approach to the psychological component in the nursing consultation can make a difference in pregnancy care.

Pregancy; COVID-19; Coronavirus infections; Mental health; Health attencion

Introdução

Em dezembro de 2019 uma infecção surgiu em Wuhan na China e se disseminou rapidamente pelo mundo, sendo seu agente causador um novo coronavírus (SARS-COV-2). O vírus é responsável pela infecção humana considerada uma emergência de saúde mundial.(¹)

Alguns grupos e populações estão mais vulneráveis às complicações causadas pela COVID-19 incluindo gestantes e puérperas, pois estas têm maior potencial de risco para desenvolvimento de Síndrome Gripal, devendo seguir recomendações importantes para evitar seu contágio.(²)

No entanto, as informações acerca da COVID-19 em mulheres grávidas ainda são inconsistentes, pois os estudos concentram-se potencialmente em outros grupos da população. Há um ambiente de incertezas, no qual investigações relacionadas ao potencial de transmissão vertical, se há sintomatologia distinta, entre outras questões, ainda devem ser elucidadas.(³)

Somam-se a essas questões às mudanças de ordem biológica e psíquica esperadas nesta fase decorrentes principalmente de alterações hormonais, tornando essas mulheres mais suscetíveis ao adoecimento mental.(⁴) Deste contexto de modificações podem emergir manifestações patológicas da saúde mental da mulher, que podem ser percebidas através de preocupações e intranquilidades, oscilações de humor, insônia, insegurança e ansiedade.(⁵)

Dentro dessa conjuntura de vulnerabilidade própria do período gestacional, outros eventos são associados ao transtorno mental, como a mulher não trabalhar nem estudar, não ter companheiro, ter dois ou mais filhos, sofrer internações durante a gestação e possuir alguma doença crônica associada.(⁶)

Nesse sentido, a pandemia acrescenta circunstâncias desafiadoras para o bem-estar psicológico. O medo de contrair a doença e esta ser transferida ao feto, alterações na rotina de consultas de pré-natal e restrições à presença de acompanhantes na maternidade se constituem fatores que podem contribuir para aumento do sofrimento psicológico em gestantes.(⁷)

Associa-se a isso outras implicações da pandemia, caracterizadas como fatores estressores, à saber, a insegurança das grávidas em acessar os serviços de saúde, prognósticos incertos, mensagens conflitantes das autoridades, dificuldades financeiras, perda do emprego, diminuição do salário, assim como as novas atribuições relacionadas ao cuidado com a família.(⁸)

Em meio às consequências advindas de um surto de doença, até então desconhecida, com risco de vida para as gestantes, os sentimentos de medo, incerteza, e estigmatização são recorrentes e se comportam como barreiras na busca por ajuda para se intervir de forma apropriada nos fatores psicológicos no período gestacional.(⁹)

Dessa forma é necessário que os profissionais de saúde forneçam atenção à saúde mental das gestantes, sendo importante identificar as características dos principais fatores e sintomas associados às mudanças do estado psicossocial dessa população. Nesse contexto, sabe-se que o impacto da pandemia na saúde mental das gestantes ainda é pouco pesquisado de forma sistematizada na literatura acerca da temática.(¹⁰)

Diante do exposto investigações relacionadas às implicações da pandemia da COVID-19 na saúde mental durante a gravidez precisam de maiores esclarecimentos, visto que uma disfunção psicológica nesse período acarreta perigos maternos e fetais. Dessa forma, o estudo objetivou identificar, a partir das evidências presentes na literatura, os impactos da COVID-19 na saúde mental das mulheres grávidas.

Métodos

Tratou-se de uma revisão integrativa da literatura desenvolvida a partir das seguintes etapas: identificação do tema e construção da pergunta de pesquisa, estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos, categorização, avaliação dos estudos incluídos, interpretação dos resultados e apresentação da revisão.(¹¹) O estudo foi desenvolvido durante os meses de julho de 2020 a março de 2021, sendo norteado pela pergunta: quais os impactos da pandemia de COVID-19 na saúde mental de mulheres grávidas evidenciados pela literatura? A escolha dos descritores Medical Subject Headings (MeSH) adequados para responder à questão foi baseada na estratégia Population, Intervention, Comparison, Outcomes (PICO) (Quadro 1).

Quadro 1
Descritores do MeSH para os componentes da pergunta norteadora

Itens da estratégia	Componentes	Descritores
População	Gestação durante a pandemia da COVID-19	Pregnancy/Coronavirus infections/COVID-19
Intervenção	-	-
Comparação	-	-
Outcomes (Desfecho)	Impactos na saúde Mental	Mental Health

Foram estabelecidos como critérios de inclusão: artigos originais, publicados no ano de 2020, considerando as publicações a partir de abril do mesmo ano, nos idiomas português, inglês e espanhol e que pudessem responder à pergunta de pesquisa. Documentos em formatos de editoriais, artigos de revisão ou reflexão, resumos, resenhas, relatos de experiência e artigos não disponíveis em texto completo foram excluídos. A busca na literatura foi realizada por dois pesquisadores durante o mês de dezembro de 2020, nas bases de dados Medical Literature Analyses and Retrieval System Online (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), site PUBCOVID-19 e servidor público de pré-impressão popular (medRxiv). Destaca-se que utilizou-se o formulário de busca avançada nas bases de dados. Os operadores booleanos AND e OR foram utilizados para cruzamento dos descritores em inglês nas bases de dados: Pregnancy AND Coronavirus infections OR Covid-19 AND Mental health, sendo esse mesmo formato utilizado em todas as bases. Aplicou-se a classificação dos níveis de evidência segundo uma modificação da Agency for Health care Research and Quality (AHRQ): nível 1, revisão sistemática ou metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados / diretrizes clinicas que contenham os estudos de revisão supracitados; nível 2, ensaio clinico randomizado controlado e bem delineado; nível 3, ensaio clinico controle, mas sem randomização; nível 4, estudos de caso-controle ou coorte bem delineados; nível 5, revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6, estudos descritivos ou qualitativos; e nível 7 opinião de especialistas.(¹²) Para análise dos dados, as principais características dos estudos foram distribuídas em um quadro, possibilitando organização, reunião e sintetize das informações chaves.

Resultados

A busca resultou em 250 estudos encontrados, sendo 94 na MEDLINE, 27 na CINAHL, 12 no PUBCOVID-19 e 117 na medRxiv. Logo após, foram excluídos 193 estudos por não contarem os descritores do assunto em seus títulos e/ou resumos. Dos artigos restantes, ainda foram removidos 11 por duplicidade. Por fim, foram selecionadas 46 publicações para leitura na íntegra. Nesse momento verificou-se quais textos realmente respondiam à questão norteadora e possuíam discussão válida sobre a temática. Os estudos que apresentaram alguma discordância dos critérios de inclusão e exclusão foram reanalisados por um dos pesquisadores e, posteriormente, excluídos, restando 10 publicações. Cada etapa da pesquisa foi descrita por meio do fluxograma Preferred Reporting Itens for Sistematic Review and Meta-Análises (PRISMA), composto por quatro itens, recomendado para auxiliar pesquisadores na descrição e apresentação de revisões(¹³) como observado na figura 1.

Figura 1
Fluxograma de seleção dos estudos incluídos na revisão integrativa

Dos artigos selecionados dois foram desenvolvidos na china, enquanto, Turquia, Argentina, Estados Unidos, Irã, Áustria, Nigéria, Alemanha e Catar entregaram uma produção cada. Todos os estudos utilizaram como participantes mulheres grávidas, no entanto, um estudo avaliou, além das gestantes, puérperas, uma vez que respondeu à pergunta de pesquisa. Quanto ao período gestacional, em sete estudos foram incluídas mulheres em qualquer idade gestacional, um incluiu apenas gestantes com menos de 20 semanas de gestação, em outro havia apenas gestantes no terceiro trimestre e um artigo não citou essa informação. O quadro 2 apresenta a caracterização dos 10 estudos incluídos na revisão.

Quadro 2
Descrição dos estudos incluídos na revisão integrativa

Autor principal/ ano	Objetivo do estudo	Delineamento/ Nível de evidência	Instrumento usado para avaliar a saúde mental	Resultados
Wu Y(9) 2020	Examinar o impacto do surto de COVID-19 na prevalência de depressão e ansiedade	Ensaio clínico não randomizado Nível 3	Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)	4.124 participantes/média de 30 anos/0,2% tinham histórico de ansiedade e depressão/68,8% eram primíparas. Aumento de pensamentos de automutilação e de sintomas depressivos e ansiosos.
Moyer CA(10) 2020	Explorar o impacto da pandemia COVID-19 na ansiedade das mulheres grávidas	Estudo Descritivo Nível 6	Pregnancy-related Anxiety Scale (PRAS)	2.740 participantes/média de 32,7 anos/35,9% tinham histórico anterior de depressão e ansiedade/média de 1,7 filhos. Aumento da ansiedade relacionada a interromper as consultas pré-natais cara a cara e alterar o plano de parto, aumento do estresse sobre conflitos familiares, e depressão.
Ayaz R(14) 2020	Comparar os escores de ansiedade e depressão anteriores e durante a pandemia	Estudo descritivo Nível 6	Inventory of Depression and Anxiety Symptoms II (IDAS II) e Beck Anxiety Inventory (BAI)	63 participantes/média de idade de 30,4 anos/ média de 1,38 filhos. Aumento da ansiedade e depressão.
López-Morales H(15) 2020	Analisar indicadores psicopatológicos em mulheres grávidas ao longo do período de confinamento	Estudo Descritivo Nível 6	Beck Depression Inventory-II (BDI-II) e State-Trait Anxiety Inventory (STAI)	204 participantes/Média de 32 anos/57,4% não tinham filhos. Aumento significativo de ansiedade e depressão no período da pandemia
Liu X(16) 2020	Investigar o estado de ansiedade e seus fatores de influência	Estudo Descritivo Nível 6	Self-Rating Anxiety Scale (SAS)	1947 participantes/maiores de 14 e menores de 60 anos foram incluídas/a maioria eram nulíparas. As mulheres gravidas desenvolveram ansiedade decorrente da pandemia.
Nwafor JI(17) 2020	Determinar o prevalência e fatores associados de depressão, ansiedade e estresse entre grávidas em uma instituição terciária de saúde em Abakaliki durante Bloqueio relacionado ao COVID-19 na Nigéria.	Estudo Descritivo Nível 6	Depression Anxiety and Stress Scale-21 (DASS-21)	456 participantes/idade média de 27 anos. Presença de depressão leve, moderada, grave e extremamente grave em decorrência da COVID-19 Estresse de leve a moderado relacionado ao bloqueio devido a Covid-19.
Schaal NK(18) 2020	Investigar a associação de fatores obstétricos e sociodemográficos maternos com pontuações PREPS	Estudo de coorte Nível 4	The Pandemic-Related Pregnancy Scale (PREPS)	1.364 participantes/idade média de 31,8 anos/11 gestantes apresentavam diagnóstico de COVID-19. O estresse de preparação, bem como o estresse de infecção se correlacionaram positivamente com o medo do parto, estresse específico da gravidez, risco de infecção percebido para entes queridos. Ter uma renda abaixo da média associa-se a níveis mais elevados de estresse percebido durante a pandemia COVID-19.
Farrell T(19) 2020	Explorar as taxas de sintomatologia de ansiedade e depressão durante a pandemia de COVID-19, comparando-as com dados pré-pandêmicos	Estudo Descritivo Nível 6	Patient Health Questionnaire Anxiety Depression Scale (PHQ-ADS)	288 participantes/Idade média de 30,5 anos/ 3,1% tinham problemas de saúde mental anterior/Média de 1,7 filhos. Agravamento do estresse e depressão em mulheres sintomáticas e com scores de moderado a grave.
Chivers BR(20) 2020	Compreender o sentimento e os impactos no bem-estar emocional, decorrentes de mudanças na dinâmica social e de apoio em uma coorte perinatal durante a pandemia COVID-19	Estudo qualitativo Nível 6	Não utilizou	831 participantes. Ansiedade relacionada às condições do parto e desconhecimento da doença. Sinais de desespero, luto antecipatório. Aumento de conflitos familiares.
Salehi L(21) 2020	Determinar o ajuste da análise de caminho do modelo conceitual, que mede a relação entre o medo e a ansiedade do COVID ‐ 19, a experiência da gravidez e o transtorno mental de mulheres grávidas	Estudo Descritivo Nível 6	Corona Disease Anxiety Scale (CDAS) e Fear of COVID-19 Scale	194 participantes/Média de 29,1 anos/38,7% tinham um filho. A saúde mental durante a gravidez foi significativamente correlacionada com Medo de COVID ‐ 19.

Os achados apontaram a sintomatologia de depressão recorrente nas gestantes durante a pandemia.(¹⁰)Questões específicas foram consideradas influentes para o desenvolvimento do sintoma, incluindo conflitos familiares desencadeados pelo aumento do tempo de convivência, a possibilidade de falta de alimentos e preocupação com os entes queridos.(¹⁰) A ansiedade também foi descrita como alteração prevalente.(¹⁰)Alguns fatores são associados a este desfecho incluindo os aspectos obstétricos, como a interrupção das consultas pré-natais de forma presencial (p<0.0001), a necessidade de alteração do plano de parto (IC: 95%; p< 0.001) e, em algumas ocasiões, mudança do local do parto (IC: 95%; p=0.004).(¹⁶)O relacionamento com o marido e o Índice de Massa Corpórea (IMC) esteve associado ao estado de depressão (p=0.02) e ansiedade (p=0.001) vivenciados pelas gestantes. Dessa forma, as mulheres com obesidade apresentaram escores aumentados de depressão e ansiedade.(¹⁴) Verificou-se o aumento do estresse entre as gestantes como fator importante de alteração do estado mental.(¹⁰)A perda de renda familiar, perda de creches, conflitos familiares e ausência do parceiro nas consultas de pré-natal foram relacionados a essa alteração, assim como a alta paridade e estar no terceiro trimestre da gestação.(¹⁷)

O medo influenciou no estado mental das gestantes e esteve associado ao risco de autoinfecção e à contaminação de entes queridos. Outras alterações citadas foram os pensamentos negativos, de automutilação, desespero e preocupações relacionadas a inúmeros aspectos afetados pelo contexto pandêmico da COVID-19.(⁹)

Discussão

A presença de depressão foi citada como importante alteração mental das mulheres no período aqui contextualizado. Observou-se também que o tempo prolongado da pandemia tem interação com a gravidade desses sintomas, e seus efeitos no bem-estar materno.(¹⁵) Fato também constatado por outro estudo, o qual evidenciou que o isolamento social provocado pela pandemia teve efeito significativo sobre os escores de depressão em grávidas.(²²)

Ademais, a depressão durante o pré-natal pode ter repercussões importantes na vida materna, como maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de depressão pós-parto e estabelecimento de prejuízo na relação mãe/filho, afetando negativamente sua capacidade de interação.(²³)

Os achados também revelaram que a pandemia da COVID-19 ampliou a ansiedade relacionada à gravidez em muitas mulheres, impactando diretamente em sua saúde mental, destacando-se a associação com a mudança para as consultas online.(¹⁰) Resultados semelhantes foram encontrados em outro estudo, onde verificou-se que a ansiedade maior com a saúde estava relacionada ao adiamento ou cancelamento de consultas.(²⁴)

O suporte social necessário às mulheres durante a gravidez foi extremamente prejudicado pela pandemia, sendo afetado principalmente pelo isolamento e afastamento de pessoas importantes. Dessa forma, a ausência desse apoio corroborou para o aparecimento da ansiedade.(¹⁹)

Contudo, é importante destacar que a ansiedade pode estar comumente ligada ao processo gestacional, sendo associada a algumas variáveis como a ocupação da gestante, antecedentes obstétricos, ao desejo materno em relação à gravidez, ao tabagismo e utilização de drogas ilícitas.(²⁵)

Diante da complexidade do problema, alerta-se para a necessidade do profissional da atenção básica, especialmente o enfermeiro, estar atento à identificação precoce de alterações psicológicas, realizando acolhimento adequado às demandas detectadas, através da escuta e do diálogo, evitando que os sintomas passem despercebidos(²⁶) ou se sobreponham aos que porventura possam aparecer em decorrência da pandemia instaurada pela COVID-19.

O medo, principalmente da contaminação pelo coronavírus, corresponde a outra questão que tem impacto no estado psicológico pré-natal.⁽²¹) Esse sintoma é influenciado por aspectos individuais, como a perda de rotinas, perda de emprego, busca de informações sobre a doença, e o risco de infecção de pessoas próximas, assim como a divulgação de mensagens pela mídia, que pode culminar em pânico e histeria.(²⁷)

O estresse consistiu em outro sintoma apresentado pelas grávidas nessa fase de isolamento, este foi mais recorrente em mulheres com muitos filhos ou quando encontravam-se no último trimestre da gestação.(¹⁷) Há evidências em outros estudos de que a pandemia por si só age como fator estressor e contribui para o sofrimento psicológico durante a gestação, sendo considerado um forte preditor de ansiedade comórbida e sintomas depressivos leves a graves.(²⁸)

Os conflitos familiares também foram citados como responsáveis pelo aumento do estresse nas gestantes.(¹⁰) Segundo estudo realizado com participantes de todos os estados brasileiros, em tempos de isolamento é comum a observação da ocorrência de algum estresse familiar, havendo relação significante com a quantidade de pessoas vivendo na casa.(³⁰)

Uma preocupação recorrente entre as gestantes foi o bem-estar fetal, uma vez que as evidências em relação à transmissão vertical e os efeitos do vírus não são concretas, assim as mulheres percebem que existe o risco de infecção do bebê, debilitando ainda mais o seu estado mental.(⁸)

Conforme a análise dos dados do estudo, os fatores sociodemográficos têm contribuição na exacerbação de alterações da saúde mental materna durante a pandemia, como baixo nível socioeconômico, suporte social insuficiente e comportamentos de saúde precários.

Diante dessas questões é importante a busca de estratégias para identificação precoce de sintomas que apontem alteração da condição mental das grávidas, que possam subsidiar a avaliação dos riscos e necessidades de intervenções que garantam desfechos maternos e perinatais favoráveis.(³¹)

A temática aqui discutida pode trazer implicações na prática de enfermagem, uma vez que pode fornecer ao enfermeiro subsídios para a abordagem sobre componente psicológico durante a consulta de enfermagem, sendo esta, o espaço adequado para capturar e entender as expressões das questões diárias vivenciadas pelas gestantes, considerando-se também o componente pandêmico.

No entanto, algumas limitações devem ser citadas. A totalidade dos artigos se caracterizam por um nível de evidência baixo, com amostras não randomizadas. Por outro lado, há um recorte temporal relacionado ao fato de a pandemia ser recente, não havendo tempo para pesquisas mais robustas.

Conclusão

Os dados obtidos evidenciaram que a saúde mental das gestantes foi impactada pela pandemia e seus desdobramentos, incluindo o isolamento, as mudanças de consultas e conflitos familiares. Os sintomas depressivos e de ansiedade se sobressaíram, mas também apareceram de forma recorrente o estresse, o medo, pensamentos negativos e preocupações acerca de diversos aspectos relacionados à pandemia. Espera-se que o estudo fortaleça a prática da enfermagem na atuação frente aos problemas identificados, através das reflexões, discussões e apontamentos para as necessidades de buscar estratégias que identifiquem precocemente as grávidas com fatores de risco para alterações do bem-estar mental.

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Editado por

• Editor Associado (Avaliação pelos pares): Thiago da Silva Domingos (https://orcid.org/0000-0002-1421-7468) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Ago 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  27 Maio 2021
• Aceito
  7 Dez 2021