Transferências maternas e neonatais em uma casa de parto: estudo transversalResumo
Objetivo Analisar os fatores associados à transferência materna de um centro de parto normal peri-hospitalar (CPNp) para o hospital e os desfechos maternos e neonatais dessas transferências.
Métodos Estudo transversal realizado no CPNp Casa Angela (São Paulo, SP, Brasil) com 3.397 mulheres admitidas para o parto de 2012 a 2021. Esta população foi separada em três grupos, conforme o desfecho primário (sem transferência, transferência intraparto e transferência pós-parto). Na análise, foram adotados estatística descritiva, regressão logística multinominal e cálculo da razão de chance.
Resultados As taxas de transferência foram calculadas para intraparto (19,2%) e pós-parto (2,6%). Os fatores que aumentaram a chance de transferência intraparto foram os seguintes: maior idade materna, indução do parto com métodos naturais e amniotomia. Os fatores que reduziram essa chance foram ter parto vaginal anterior e realizar banho de imersão em banheira no trabalho de parto. Os fatores que aumentaram a chance de transferência pós-parto foram hemorragia pós-parto e laceração perineal de 3º grau; o fator que reduziu essa chance foi realizar banho de imersão em banheira durante o trabalho de parto. A taxa de cesariana entre as mulheres transferidas foi de 43%; dentre as mulheres transferidas intraparto e pós-parto, 0,2% e 0,9%, respectivamente, permaneceram na unidade de terapia intensiva (UTI); dos bebês nascidos no hospital, 97,4% tiveram Apgar ≥7 no 5º minuto e 7,3% foram internados na UTI.
Conclusão Conhecer os fatores associados às transferências maternas pode prevenir essas ocorrências e suas complicações. Os desfechos no hospital após a transferência reforçam a segurança do modelo de assistência prestado no CPNp.
Descritores
Centros de assistência à gravidez e ao parto; Parto normal; Transferência de pacientes; Enfermagem obstétrica
Abstract
Objective To analyze the factors associated with maternal transfer from a freestanding birth center (FBC) to the hospital and the maternal and neonatal outcomes of these transfers.
Methods This cross-sectional study was conducted at the Casa Angela FBC (São Paulo, SP, Brazil) with 3,397 women admitted for birth from 2012 to 2021. This population was divided into three groups according to the primary outcome (no transfer, intrapartum transfer, and postpartum transfer). Descriptive statistics, multinomial logistic regression, and odds ratio calculation were used in the analysis.
Results Transfer rates were calculated for intrapartum (19.2%) and postpartum (2.6%). The factors that increased the chance of intrapartum transfer were the following: advanced maternal age, labor induction with natural methods, and amniotomy. Having had a previous vaginal birth and having a bathtub bath during labor were the factors that reduced this chance. Postpartum hemorrhage and third-degree perineal laceration were the factors that increased the chance of postpartum transfer; having a bathtub bath during labor was the factor that reduced this chance. The cesarean section rate among women transferred was 43%; women transferred intrapartum (0.2%) and postpartum (0.9%) remained in the intensive care unit (ICU); 97.4% of babies born in the hospital had an Apgar score ≥7 at 5 min, and 7.3% of them were admitted to the ICU.
Conclusion Understanding the factors associated with maternal transfers can prevent these occurrences and their complications. The outcomes in the hospital after transfer reinforce the safety of the care model provided at the FBC.
Keywords
Birthing centers; Natural childbirth; Patient transfer; Nurse-midwifery
Resumen
Objetivo Analizar los factores asociados a los traslados maternos de un centro de parto normal peri-hospitalario (CPNp) al hospital y los resultados maternos y neonatales de estos traslados.
Métodos Estudio transversal realizado en el CPNp Casa Angela (São Paulo, estado de São Paulo, Brasil) con 3397 mujeres ingresadas para dar a luz entre 2012 y 2021. Esta población se dividió en tres grupos, según el resultado primario (sin traslado, traslado intraparto y traslado posparto). En el análisis se utilizaron estadísticas descriptivas, regresión logística multinomial y cálculo de la razón de probabilidades.
Resultados Se calcularon los índices de traslado en el intraparto (19,2 %) y en el posparto (2,6 %). Los factores que aumentaron la probabilidad de traslado intraparto fueron los siguientes: mayor edad materna, inducción del parto con métodos naturales y amniotomía. Los factores que redujeron esta probabilidad fueron haber tenido un parto vaginal anterior y realizar un baño de inmersión en la bañera durante el trabajo de parto. Los factores que aumentaron la probabilidad de traslado posparto fueron la hemorragia posparto y el desgarro perineal de tercer grado. El factor que redujo esta probabilidad fue realizar un baño de inmersión en la bañera durante el trabajo de parto. El índice de cesáreas entre las mujeres trasladadas fue del 43 %. El 0,2 % de las mujeres trasladadas durante el parto permaneció en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y de las trasladadas después del parto, el 0,9 %. De los bebés nacidos en el hospital, el 97,4 % tuvo un Apgar ≥7 en el quinto minuto y el 7,3 % fue ingresado a la UCI.
Conclusión Conocer los factores asociados a los traslados maternos puede prevenir estos casos y sus complicaciones. Los resultados hospitalarios después de los traslados refuerzan la seguridad del modelo de atención ofrecido en el CPNp.
Descriptores
Centros de asistencia al embarazo y al parto; Parto normal; Transferencia de pacientes; Enfermería obstétrica
Introdução
Centro de Parto Normal (CPN) pode ser definido como um local onde é oferecido cuidado individualizado com tecnologia apropriada, em um ambiente acolhedor, com instalações que incentivam o parto fisiológico e sem intervenção de rotina para mulheres de risco habitual. Os CPN são gerenciados por enfermeiras obstetras e obstetrizes que assumem a responsabilidade profissional pelo cuidado. Em caso de encaminhamento ou transferência, o cuidado é assumido pela equipe hospitalar.(1,2)
No Brasil, a Portaria GM 11/2015 estabeleceu as diretrizes para implantação e habilitação desse serviço no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), e definiu CPN como sendo intra-hospitalar (CPNi) ou peri-hospitalar (CPNp). Um CPNp, também denominado “Casa de Parto”, deve:(3)
a) estar localizado nas imediações do estabelecimento hospitalar de referência, a uma distância que deve ser percorrida em tempo inferior a 20 (vinte) minutos do respectivo estabelecimento, em unidades de transporte adequadas; b) garantir a transferência da mulher e do recém-nascido para o estabelecimento hospitalar de referência, nos casos eventuais de risco ou intercorrências, em unidades de transporte adequadas, nas 24 (vinte e quatro) horas do dia e nos 7 (sete) dias da semana; c) ter como referência os serviços de apoio do estabelecimento ao qual pertence ou está vinculado (...); d) garantir a permanência da mulher e do recém-nascido no quarto PPP, da admissão à alta.
Um estudo realizado no Brasil comparou o modelo de cuidado em uma Casa de Parto no Rio de Janeiro com hospitais públicos da região sudeste, e concluiu que o cuidado prestado na casa de parto é seguro, desmedicalizado, com maior oferta de boas práticas e menor uso de intervenções desnecessárias, sem qualquer impacto negativo nos resultados da assistência obstétrica.(4)
Os resultados maternos e neonatais em CPN são favoráveis mesmo quando parturientes de risco habitual precisam de transferência intraparto.(5,6) Porém, é comum que os desfechos do parto sejam atrelados aos indicadores do hospital quando ocorre uma transferência intraparto, não aparecendo como indicadores de assistência do CPN. Como a possibilidade de transferência para um hospital é um componente do modelo de CPNp, é importante que os desfechos dos partos ocorridos no hospital sejam incorporados aos indicadores do CPNp após transferência intraparto, pois eles podem impactar a qualidade e segurança do cuidado oferecido nestes locais.
A Diretriz Nacional de Atenção ao Parto Normal recomenda que as gestantes de risco habitual sejam orientadas sobre os riscos e benefícios de ter o parto em cada um dos possíveis locais (centro obstétrico, CPNi, CPNp e domicílio), e sua decisão deve ser apoiada. Porém, as evidências com elementos substanciais para tomada de decisão, tais como os riscos de transferências e os resultados maternos e neonatais relacionados, são oriundas de outros países.(7) No Brasil, foram encontrados poucos estudos abordando estes temas.
Mesmo em estudos nacionais sobre as taxas de transferência dos CPNp para o hospital, elas apresentaram uma importante heterogeneidade, variando na faixa de 2,8-31,5%.(8)
Em relação às causas de transferência, os motivos mais frequentes são os seguintes: parada na progressão ou trabalho de parto prolongado, bolsa amniótica rota por tempo prolongado, anormalidade na vitalidade fetal, desejo por alívio da dor ou analgesia, dequitação incompleta e hemodinâmica comprometida devido a hemorragia pós-parto (HPP).(9-11)
Estudar sobre mulheres que desejaram parir em um CPNp, mas precisaram ser transferidas para o hospital, pode contribuir para rever os critérios de admissão e elegibilidade nesses serviços, além de fornecer dados importantes sobre a segurança do parto. Isso também pode subsidiar a tomada de decisão informada sobre o local de parto, promover um diálogo mais estruturado com o hospital de referência para assegurar o planejamento e a continuidade do cuidado após a transferência. Isso está em consonância com o Art. 16, II – CPNp, b) da Rede Alyne, que reforça a importância de uma transferência segura e adequada em situações de urgência e emergência, visando os melhores desfechos maternos e neonatais.
Assim, o objetivo deste estudo foi analisar os fatores associados à transferência materna de um CPNp para o hospital e os desfechos maternos e neonatais dessas transferências.
Métodos
Estudo observacional transversal analítico, realizado no CPNp Casa Angela (Centro de Parto Humanizado) localizado em São Paulo (SP), Brasil. Esta é uma instituição sem fins lucrativos que atende usuárias do SUS. Ela foi fundada em 2009, sendo administrada pela Associação Comunitária Monte Azul. Até 2011, ela funcionou em tempo parcial, oferecendo atendimento pré-natal e de puericultura. A partir de 2012, passou a atender partos ininterruptamente (24 h). Desde 2015, tem parceria com a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, atendendo exclusivamente pelo SUS. Possui três quartos em modalidade PPP e a equipe técnica permanente é constituída por duas obstetrizes ou enfermeiras obstétricas e duas técnicas de enfermagem em cada plantão.
Em 2024, cresceram as médias mensais de admissão para parto (39) e parto efetivo (31). Para o parto, são admitidas só gestantes de risco habitual, e o pré-natal pode ser acompanhado pela Casa Angela a partir da 28ª semana de gestação. Os partos são atendidos por enfermeiras obstétricas e obstetrizes. Quando a transferência materna ou neonatal para o hospital é necessária, a remoção para o hospital de referência do CPNp é feita em ambulância. A indicação da transferência é uma responsabilidade da enfermeira obstétrica ou obstetriz, com base na decisão clínica e no protocolo assistencial da instituição. Informações adicionais sobre o local do estudo podem ser obtidas no site da instituição.
A população deste estudo foi composta por todas as mulheres admitidas para o parto na Casa Angela de 2012 a 2021. Nesse período, foram internadas 3.431 mulheres. Algumas delas (34) foram excluídas do estudo porque o prontuário não foi encontrado no arquivo do serviço (5), ou porque foram internadas no pós-parto imediato (29), após o parto ter ocorrido no domicílio ou no trajeto até o CPNp. Isso corresponde a uma taxa de perdas <0,2% sem risco de subestimar os achados. Assim, 3.397 mulheres foram incluídas.
As fontes para obter os dados foram o banco de dados da instituição e os prontuários das mulheres. A coleta foi realizada pelas autoras do estudo, usando um instrumento elaborado para este fim.
As condições sociodemográficas e obstétricas foram consideradas como exposição. A transferência materna para a instituição hospitalar foi o desfecho primário. Tipo de parto, condições perineais e intercorrências maternas e neonatais após a transferência foram os desfechos secundários.
Os dados foram analisados no pacote estatístico R 4.3.1. Para as variáveis categóricas, foram calculadas as frequências absoluta e relativa; para as variáveis numéricas, foram calculadas média, desvio-padrão e os valores máximos e mínimos. A população foi separada em três grupos (parto, transferência intraparto e transferência pós-parto) conforme o desfecho. Foi construído um modelo de regressão logística multinominal. Os resultados do modelo foram expressos como razão de chances (OR). O intervalo de confiança da OR não foi apresentado. Como os dados se referem a toda população do local estudado e não a uma amostra, OR não se aplica.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. A aplicação do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi dispensada pois o estudo usou o banco de dados institucional e os relatórios do prontuário eletrônico, com os dados analisados e apresentados agregadamente. A justificativa sobre a impossibilidade de obter o TCLE foi aprovada pelo CEP e pela Casa Angela.
Resultados
Em 10 anos de atendimento (de janeiro de 2012 a dezembro de 2021), foram internadas 3.431 mulheres na Casa Angela; 34 delas foram excluídas do estudo conforme relatado em Método. Assim, 3.397 mulheres fizeram parte do estudo. Nesse período, foram realizadas transferências intraparto (651) e pós-parto (87), e foram calculadas as taxas de transferência materna intraparto (19,2%) e pós-parto (2,6%). Essa taxa variou ao longo dos anos; com o aumento progressivo no número de partos, ocorreu também um aumento nas taxas de transferência. Nos últimos 3 anos, ocorreu variação nas taxas de transferência intraparto (21-22%) e pós-parto (3-4%). A seguir, apresentamos as características sociodemográficas das mulheres e do parto (Tabela 1), a análise das transferências (Tabela 2) e os motivos das transferências (Tabela 3).
Na análise das transferências intraparto, aumentos na chance de ser transferida foram observados após a parturiente ter recebido indução do trabalho de parto com métodos naturais (2 vezes); amniotomia (3 vezes) e cada ano na idade materna (6%); diferentemente, reduções na chance de ser transferida foram observadas após a parturiente realizar banho de imersão em banheira durante o trabalho de parto (52%) e cada parto vaginal anterior (79%). Para as transferências pós-parto, aumentos na chance de ser transferida foram observados após a parturiente ter tido HPP (38 vezes) e laceração perineal de 3º grau (262 vezes); diferentemente, redução na chance de ser transferida foi observada após a parturiente realizar banho de imersão em banheira durante o trabalho de parto (61%) (Tabela 2).
Discussão
Os dados deste estudo mostram os fatores associados à transferência materna e os desfechos maternos e neonatais dessas transferências em 10 anos de atendimento de uma Casa de Parto. Os motivos identificados das transferências intraparto são os mesmos encontrados em outras Casas de Parto brasileiras, mas com diferentes porcentagens.(12-15) Em Casas de Parto internacionais, a principal causa da transferência tem sido a parada de progressão.(6,9)
As taxas de transferência intraparto têm sido variáveis em CPNp brasileiros (5,5-25,3%) e internacionais (7,0-27,0%).(6,9-18) A heterogeneidade dessas taxas pode estar relacionada a políticas locais e diferenças nos protocolos institucionais. Maiores taxas de transferência podem estar relacionadas ao aumento no número de partos, levando à necessidade de contratar novos profissionais. Eles iniciam sua atuação parcialmente treinados conforme as especificidades do modelo e protocolos assistenciais das Casas de Parto. Além disso, estudos anteriores e aqueles mais recentes mostram que o aumento nas taxas pode estar relacionado à mudança em protocolos. Ao longo do tempo, equipes e lideranças podem adotar critérios mais rígidos para promover ou preservar a qualidade e a segurança do modelo nas Casas de Parto.
A taxa de transferência materna pós parto encontrada neste estudo concorda com outros estudos (0,3-7,0%) realizados no Brasil e no exterior.(9,12,13,15,17,19)
Quanto à associação entre as características sociodemográficas das mulheres e as transferências, os achados concordam com a literatura em relação à idade materna. Nas mulheres com mais idade, a transferência tem sido mais frequente.(13,18) Na Inglaterra, foi encontrada associação em relação a idade e paridade: aquelas que têm o primeiro filho com idade mais avançada têm maior chance de serem transferidas. Nas mulheres multíparas, essa associação não ocorre.(6)
Em relação à cor da pele e/ou etnia, um estudo realizado na Nova Zelândia não encontrou qualquer associação. Contrariamente, ter origem indiana aumentou a chance de transferência na Inglaterra.(6,9) Para escolaridade, não foram encontrados estudos analisando sua associação com as taxas de transferência. Porém, as mulheres que buscam atendimento nos CPN tendem a ser mais escolarizadas.(4,18,19)
Quanto aos dados do trabalho de parto e transferências, o uso de indução do parto com métodos naturais é indicado tanto para idade gestacional mais avançada como para bolsa rota prolongada.(20) Este foi o terceiro motivo de transferência intraparto. Portanto, é possível que o uso do método natural não esteja associado à transferência, mas ao motivo pelo qual foi usado, embora com significância limítrofe. Para avaliar esta associação, mais estudos são necessários.
O mesmo acontece em relação a amniotomia; a associação entre amniotomia e transferência intraparto pode estar diretamente relacionada ao motivo pelo qual a amniotomia foi realizada. Nos CPNp, esse motivo geralmente é a parada de progressão. Além disso, sua realização pode revelar a presença de mecônio no líquido amniótico; isso pode ser o motivo para transferência quando associado a outros fatores. Essa possibilidade foi considerada pois ambos, parada de progressão e líquido meconial, são motivos de transferência intraparto. Assim, essa relação entre os motivos deve ser melhor estudada futuramente.
Um estudo realizado na Inglaterra mostrou que o uso de banheira no trabalho de parto diminuiu a chance de transferência intraparto.(21) Este achado está associado não só aos benefícios da hidroterapia já descritos na literatura,(20,22) mas também aos critérios de exclusão para uso de banheira em trabalho de parto,(23) sugerindo que as mulheres com evolução fisiológica no trabalho de parto realizam banho de imersão em banheira mais frequentemente.
Sobre as transferências pós-parto, o protocolo institucional da Casa de Parto em estudo considera as lacerações de 3º e 4º graus como critério de transferência. Os manejos e tratamento da HPP podem ser realizados no próprio CPNp dependendo do caso.(23) Mesmo assim, os dados do presente estudo concordam com a literatura, pois a maioria das transferências foram realizadas por HPP ou complicações que podem levar à HPP, tais como anormalidades da dequitação e hipotonia uterina.(12,14,15,19)
Em relação aos desfechos das transferências, os resultados reforçam a segurança do modelo de assistência usado em CPNp, onde a maioria das mulheres admitidas em trabalho de parto no local tem parto normal.(13,24) Isso é extremamente importante no Brasil devido à elevada taxa de cesarianas.(25)
Em relação às intercorrências maternas, ocorreram cinco internações em UTI. Isso representa uma fração do total das 3.397 mulheres admitidas na Casa de Parto (0,15%), transferidas intraparto (0,4%) e transferidas após o parto (3,6%). Não foram encontrados outros estudos mostrando as taxas de admissão materna em UTI.
Os escores de Apgar indicam boa vitalidade dos bebês nascidos no hospital após a transferência, concordando com os escores observados em outros CPNp brasileiros e um pouco abaixo dos encontrados em São Paulo.(10,12,13,15) Os dados do presente estudo sobre internação em UTI neonatal estão compatíveis com os encontrados em outros estudos.(11,15) A taxa de natimortalidade foi maior que aquela encontrada na revisão sistemática de estudos em países de alta renda (0,02%), mas menor que a encontrada no Rio de Janeiro (0,14%).(14,24)
As limitações deste estudo decorreram do desenho transversal, com fontes de dados secundárias (banco de dados e prontuários) e potencial viés de confundimento e de informação. Para futuros estudos, recomendamos enfatizar os dados da admissão, contribuindo para analisar os motivos da transferência. Isto é importante porque restaram dúvidas sobre os motivos de transferência em relação aos métodos de indução natural e amniotomia. É possível que o resultado tenha sido influenciado por fatores de confundimento tais como tempos de internação e bolsa rota (para indução) e tempo de trabalho de parto (para amniotomia). Estes aspectos não foram estudados nesta pesquisa.
Apesar das limitações do presente estudo, os resultados reforçam o benefício dos CPNp para a sociedade. Eles mostram que este é um modelo seguro e, portanto, pode ser replicado como estratégia para aumentar as taxas de parto normal no Brasil. Considerando as famílias atendidas, nossos resultados podem contribuir ajudando a decidir sobre o local de realização do parto.
Conclusão
Maior idade materna, indução do parto com métodos naturais e amniotomia aumentam a chance de transferência intraparto. Maior número de partos vaginais anteriores e realizar banho de imersão em banheira no trabalho de parto reduzem essa chance. HPP e laceração perineal de 3º grau são fatores que aumentam a chance de transferência após o parto. Realizar banho de imersão em banheira no trabalho de parto reduz essa chance. Os desfechos hospitalares após a transferência reforçam a segurança do modelo de assistência usado no CPNp. Conhecer os fatores associados às transferências maternas pode prevenir essa ocorrência e suas complicações, contribuindo para aumentar as taxas de parto normal no Brasil.
Agradecimentos
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
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