Análisis de aplicaciones móviles para la promoción de la salud de mujeres embarazadas con preeclampsia

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Analizar las aplicaciones móviles disponibles en los principales sistemas operativos sobre preeclampsia para la promoción de la salud de mujeres embarazadas. Métodos Estudio evaluativo de las aplicaciones móviles disponibles en las plataformas iOS y Android. Se realizó una búsqueda sistemática en las tiendas virtuales de los principales sistemas operativos: Play Store (Android, Google) y App Store (iOS, Apple) de abril a junio de 2018. Se definieron las siguientes etapas: establecimiento de los objetivos de la evaluación y de los criterios de inclusión o exclusión de aplicaciones (selección de muestra), definición de la información que será extraída, análisis de los resultados, debate y presentación del análisis. Para eso, se utilizaron dos dispositivos: un Samsung Galaxy S8, compatible con Android, y un iPhone 8, compatible con iOS versión 10.2.1. En cada tienda virtual, se realizaron tres búsquedas, mediante la utilización de las siguientes palabras clave de forma individual: preeclampsia, eclampsia y promoción de la salud de mujeres embarazadas con preeclampsia. Resultados 11 aplicaciones fueron elegidas para el estudio. Todas estaban presentes en el sistema operativo Android y solo una estaba disponible en los dos sistemas operativos Android e iOS. De las 11 aplicaciones, 6 abordaban características de la preeclampsia y solo una trataba el manejo clínico de la preeclampsia. La evaluación de la aplicación estuvo en el rango de 14 a 29 puntos, en una escala de 6 a 30 puntos. Solo dos aplicaciones tenían versión en portugués. Conclusión Fue posible verificar que las aplicaciones contienen información importante que puede esclarecer posibles dudas que las mujeres embarazadas puedan tener. Introdução As Tecnologias da Informação e Comunicação (TICs) relacionadas à área da saúde estão sendo amplamente utilizadas por profissionais e pacientes, e permitem colaborar com a evolução e melhoria das profissões da saúde. Elas possuem dispositivos que estruturam e organizam dados informacionais, os quais possibilitam o armazenamento, processamento, compartilhamento e acesso em tempo real ou remoto, que tem a finalidade de solucionar as necessidades em saúde, em diferentes regiões, com cobertura ampla da assistência em saúde. As TICs também podem apoiar a tomada de decisão clínica dos profissionais contribuindo com as orientações e condutas terapêuticas destinadas aos pacientes. 1 - 3 Dessa forma, destacam-se as tecnologias móveis, como computadores, tablets, smartphones, dentre outros, e com eles a utilização de aplicativos móveis (Apps). 4 Neste cenário, atualmente, é possível observar um crescimento de tecnologias e aplicativos móveis que estão colaborando para a construção de uma nova modalidade de assistência em saúde, no qual as informações referentes à saúde das pessoas se fazem pertinentes. 4 Estudos apontam que tais aplicativos, incluindo as informações geradas pelos mesmos, podem ser utilizados para otimização dos resultados e redução dos riscos em saúde, bem como, para compreensão dos fatores determinantes que promovem a saúde. 5, 6 Atualmente, o uso de smartphones tem apresentado um potencial transformador para o cuidado em saúde, por colocar o poder da comunicação, conectividade com a internet e configurações sofisticadas nas mãos de profissionais e pacientes. É nítido que na última década, a noção de saúde móvel ( mHealth ) foi aumentada, devido a maioria dos aplicativos mHealth desenvolvidos possibilitarem a promoção da saúde longe do endereço do serviço de saúde, além de contribuir para a autogestão e comunicação. 7 Os aplicativos mHealth visam melhorar a saúde dos pacientes por meio de várias funcionalidades e designs diferentes. 8 Todas essas alternativas constituídas pela tecnologia são importantes para promover a saúde em diversas patologias, como por exemplo, a pré-eclâmpsia. A pré-eclâmpsia (PE) está entre os mais sérios problemas de saúde que afetam as gestantes. É uma complicação que ocorre em aproximadamente 2 a 8% de gravidezes em todo o mundo e contribui para o aumento da morbidade materna e infantil. 9 A mesma caracteriza-se pela pressão arterial (PA) elevada (PA sistólica ≥140 mmHg ou PA diastólica ≥90 mmHg), e proteinúria (> 300 mg/24h), que surgem após 20 semanas de gestação em uma mulher previamente normotensa, podendo ocorrer também na ausência de proteinúria. 10 Diante desse cenário surgiu a seguinte pergunta norteadora da pesquisa: quais os aplicativos móveis disponíveis sobre pré-eclâmpsia nos principais sistemas operacionais destinados ao público leigo que favorece a promoção da saúde de gestantes? Com um número crescente de aplicativos para smartphones disponíveis para o público leigo, o objetivo da pesquisa foi avaliar os aplicativos móveis disponíveis sobre pré-eclâmpsia nos principais sistemas operacionais para a promoção da saúde de gestantes. O estudo é relevante, pois permitirá verificar se as ferramentas disponíveis no mercado são confiáveis, se apresentam informações consistentes e se permitem promover a saúde e a qualidade de vida das gestantes. Métodos Trata-se de estudo descritivo, delineado como uma avaliação de aplicativos móveis, de modo a apreender quais aplicativos destinados às gestantes/público leigo que abordam a pré-eclâmpsia estão disponíveis nas plataformas (iOS e Android). A busca foi realizada no período de abril a junho de 2018. Para tanto, foram previamente estabelecidos os objetivos da avaliação, os critérios de inclusão e exclusão de aplicativos (seleção da amostra), a definição das informações a serem extraídas, a análise dos resultados, a discussão e a apresentação da avaliação. Nesta avaliação foi realizada uma busca sistemática nas lojas virtuais dos principais sistemas operacionais: Play Store (Android, Google ) e App Store (iOS, Apple ). Para tanto, foram utilizados dois dispositivos: um Samsung Galaxy S8, compatível com Android e um Iphone 8, compatível com iOS versão 10.2.1. Três buscas foram realizadas em cada loja virtual, utilizando-se individualmente cada uma das seguintes palavras-chaves: Pré-eclâmpsia; eclâmpsia e promoção da saúde de gestantes com pré-eclâmpsia. Como critério de inclusão elencou-se: aplicativos móveis que abordassem a promoção da saúde de gestantes com pré-eclâmpsia. Critérios de exclusão: aplicativos disponíveis em idiomas diferentes do inglês, português e espanhol e aplicativos que necessitavam de acesso com login ou de acessórios para serem utilizados. Seguindo os critérios deste estudo, os aplicativos foram avaliados por meio de um quadro sinóptico adaptado, voltado para avaliação de aplicativos relacionados ao manejo da enurese, sem citar qualquer processo de validação desse instrumento. 11 Este é composto por dez itens, dos quais foram utilizados para esta pesquisa apenas seis, que avaliam características funcionais, tais como: design, usabilidade, linguagem, instruções, segurança e transferência. Os outros itens não foram utilizados por serem específicos para enurese (2 itens) e por ser referente as histórias e impressão (2 itens). Cada um dos seis aspectos possui pontuação que varia de 1 a 5. Desse modo, a avaliação do aplicativo recebe um escore que pode variar de 6 a 30 pontos. Vale ressaltar, que também foi verificada a avaliação dos aplicativos realizados pelos consumidores, em que a mesma varia de uma a cinco estrelas. A partir desses critérios, foi elaborado pelos autores um quadro para favorecer a coleta e análise dos dados obtidos. Resultados A partir do método descrito foram obtidos 11 aplicativos para análise ( Figura 1 ), que foram descritos na tabela 1. Figura 1 Identificação e seleção dos aplicativos para revisão Tabela 1 Aplicativos identificados após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, pontuação média e detalhes relevantes Aplicativo Plataforma Idioma Tamanho Download Nota/Nº de avaliações Categoria Data de atualização Pontuação* App 1: Enfermidades que pueden afectar el embarazo Android Espanhol 18MB > 50 0,0/ 00 Saúde das gestantes e Profissionais da saúde 11-11-2017 17 App 2: Get Pregnant Android Inglês 13MB > 5000 3,7/06 Saúde das gestantes 01-02-2018 16 App 3: Get pregnant Fast Android Inglês 15MB > 1000 3,0/01 Saúde das gestantes 14-02-2018 16 App 4: Lower You High Blood Pressure Android Inglês 12MB > 50 0,0/00 Saúde das gestantes e Profissionais da saúde 24-01-2018 18 App 5: Minha gestação Apple Android Português 26MB > 100000 4,3/2226 Saúde das gestantes 16-03-2018 24 App 6: Petograph Android Inglês 8,9MB > 500 4,8/30 Saúde das gestantes 14-08-2017 16 App 7: Preeclampsia Disease Android Inglês 12MB > 50 0,0/00 Saúde das gestantes e Profissionais da saúde 30-11-2017 13 App 8: Pregnancy and Child Birth Android Inglês, Francês e Português 18MB > 1000 3,0/02 Saúde das gestantes 26-01-2018 23 App 9: Pregnancy health Android Inglês 25MB > 500 5,0/01 Saúde das gestantes 20-10-2017 23 App 10: Preeclampsia Disease Android Inglês 7,9MB > 500 5,0/04 Saúde das gestantes e Profissionais da saúde 29-09-2015 13 App 11: Happy pregnancy Android Hindi Inglês 6,6MB > 10000 4,6/160 Saúde das gestantes 02-12-2016 19 Fonte: Myint M, Adam A, Herath S, Smith G. Mobile phone applications in management of enuresis: the good, the bad, and the unreliable! J Pediatr Urol. 2016;12(2):112.e1–6. (11) *Pontuação dos critérios de avaliação proposta por Myint; Adam; Herath; Smith, 2016. Os aplicativos foram baixados diretamente para os respectivos dispositivos correspondentes. Dos 342 resultados, 331 foram excluídos pelas seguintes razões: eram revistas (n=05); necessitava de login para acessar o App (n=31); estavam voltados para uso por profissionais da saúde (n=25); estavam disponíveis em idiomas diferentes do inglês, português e espanhol (n=194) e não abordavam a promoção da saúde de gestantes com pré-eclâmpsia (n=76); Onze aplicativos foram elegíveis para o estudo. Destes, todos estavam presentes no sistema operacional Android e apenas um estava disponível nos dois sistemas operacionais, Android e Apple. Oito aplicativos receberam classificações realizadas pelos usuários e três não foram classificados. As classificações variaram de uma a cinco estrelas, destarte o mais bem classificado, em cinco estrelas, foi o que estava disponível nos dois sistemas operacionais. O quadro abaixo descrito é referente aos critérios usados para avaliar aplicativos disponíveis para smartphones ( Quadro 1 e Tabela 1 ). Quadro 1 Critérios usados para avaliar aplicativos disponíveis para smartphones Critério Pergunta Avaliação 1 2 3 4 5 Design O design é atrativo? Muito pobre - Satisfatório - Excelente Usabilidade É fácil usar e instalar o aplicativo? Muito difícil Difícil Nem fácil nem difícil Fácil Muito fácil Linguagem Quais idiomas estão disponíveis no aplicativo? Apenas 1 idioma - 2 idiomas - Mais de 2 idiomas Instruções Como você classificaria as instruções? Nenhuma Pobre Média Boa Excelente Segurança Avalie a segurança e privacidade deste aplicativo Nenhuma - Moderada - Excelente Transferência Capacidade e facilidade de transferência de dados para outro dispositivo? Incapaz Difícil Nem fácil nem difícil Fácil Muito fácil Fonte: Adaptado de Myint M, Adam A, Herath S, Smith G. Mobile phone applications in management of enuresis: the good, the bad, and the unreliable! J Pediatr Urol. 2016;12(2):112.e1–6. (11) A partir desse quadro, foram realizadas as avaliações de cada aplicativo, com suas respectivas pontuações, que estão descritas na tabela 1. A tabela 1 apresenta os aplicativos que foram selecionados para avaliação, com seus respectivos tamanhos, números de downloads, notas e números de avaliações, além de trazer as categorias para a qual os aplicativos se destinam, as datas de atualização e as pontuações referentes aos critérios de avaliação do quadro descrito anteriormente. Não houve correlação entre as notas dos usuários e a pontuação obtida na avaliação dos aplicativos (p=0,80). Os resultados foram trazidos também em categorias, com a finalidade de se caracterizar os aplicativos de forma mais específica. As categorias formadas foram: Características da pré-eclâmpsia; Gerenciamento da pré-eclâmpsia; e Promoção da Saúde de Gestantes, as quais serão descritas a seguir. Características da pré-eclâmpsia Seis aplicativos (App1, App4, App5, App7, App10 e App11) compuseram essa categoria. Exceto o App4 todos os demais especificavam acerca das características da PE incluindo sinais, sintomas, diagnóstico, prevenção, epidemiologia e complicações da PE. Estes possuem a finalidade de fornecer orientações para gestantes uma vez que a leitura e manuseio do aplicativo eram simples e didáticos, mas também podem ser utilizados por profissionais da saúde. Vale ressaltar que embora os App7 e App10 apresentem conteúdos iguais, esses possuem ícones diferentes, bem como tamanho, download, nota, número de avaliações e data da atualização. Dessa maneira nota-se que App10 possui mais downloads e avaliações em virtude de estar a mais tempo disponível. Os tamanhos dos aplicativos em todas as plataformas variaram de 6,6MB a 26MB. A data da última atualização foi bem diferente entre os Apps, desde atualizações mais antigas (App10 com atualização em 29-09-2015) até atualizações mais recentes (App5 com atualização em 16-03-2018). No tocante ao design e a usabilidade, os aplicativos eram de fácil compreensão, utilizavam linguagem que é usual no cotidiano das mulheres e da sociedade em geral. Além disso, quando surgiam termos técnicos, havia esclarecimento dos seus significados. Os aplicativos também eram funcionais, e permitiam às usuárias buscarem informações, indicar os passos de uso do aplicativo e deixavam claro em relação à passagem de páginas. Gerenciamento da pré-eclâmpsia O App6 foi desenvolvido para o gerenciamento da PE e detecção precoce, a partir do monitoramento da Pressão Arterial Sistólica (PAS), Pressão Arterial Diastólica (PAD) e do Índice de Massa Corporal (IMC) informando quando estes parâmetros estão elevados Ele ainda mostra um gráfico indicando os níveis de PAS e PAD quanto à elevação ou diminuição durante os dias em que as PAS e PAD foram informadas no aplicativo. O App6 traz também algumas informações que incluem monitorar a ingestão de sal, desfrutar de caminhadas, praticar yoga e monitorar o peso. Promoção da saúde de gestantes Por ter sido um critério de inclusão todos os aplicativos foram inclusos nessa categoria. Os apps nessa categoria também oferecem informações acerca da PE, sua caracterização, sinais, sintomas, diagnóstico, prevenção e complicações. Dentre estes, alguns aplicativos (App2, App5, App8 e App11) não só dispõem de informações, mas também destacam os fatores de riscos modificáveis para prevenção da PE, em que são abordados hábitos de vida saudáveis por meio de uma alimentação adequada, prática de atividades físicas, yoga, utilizando textos educativos, imagens, além de vídeos como forma de promover a saúde das gestantes. Discussão Sendo o smartphone um dispositivo de fácil acesso à internet que dispõem de aplicativos de diversos temas e de relativo baixo custo, este surge como uma nova alternativa com a finalidade de melhorar o acesso da população à informações relativas à saúde, assim como a promoção do conhecimento a respeito dos cuidados preventivos dos quais a população deve incumbir-se. 12 O número de aplicativos mHealth disponíveis para os consumidores ultrapassa 165 mil. Os aplicativos mHealth disponíveis para download na loja iTunes Store da Apple e no Google Play (Android), mostra que sua disponibilidade atual e o seu uso é semelhante ao estudo realizado em 2013, quando a maioria continua concentrada nas áreas de bem-estar, dieta e exercício. Quase um quarto destes se concentram no gerenciamento de doenças e tratamentos, retratando o crescente interesse no uso dos apps para o gerenciamento de doenças crônicas. E mais de 50% dos aplicativos mHealth continuam a ter funcionalidades limitadas, simplesmente fornecendo informações. 13 As gestantes que possuem distúrbios hipertensivos poderiam se beneficiar dos aplicativos mHealth. As TICs poderiam ser utilizada para auxiliar no diagnóstico, monitoramento, gerenciamento, autocuidado, na comunicação entre pacientes e profissionais, na educação bem como no empoderamento dos pacientes. 14 Alguns dos fatores de risco para a PE são: idade materna avançada (mais de 40 anos), história familiar, gravidez anterior com PE, hipertensão crônica ou doença renal crônica ou ambos, diabetes mellitus tipo I ou II, obesidade, fertilização in vitro entre outros. 10 Por se tratar de um sério problema de saúde pública e ser responsável pela morbidade não só materna, mas também fetal, podemos notar o crescimento dos aplicativos relacionados aos distúrbios hipertensivos, sobretudo a PE, enfatizando seus fatores de risco. Dessa maneira, lançar mão de medidas que auxiliem no melhor controle, detecção precoce e gerenciamento clínico é fundamental. Dos onze aplicativos envolvidos nesta avaliação, dez eram informativos e além de conter informações o App5 também possuía calculadora. Somente o App6 não possuía informações, porém a usuária informa as PAS, PAD, peso e altura e o aplicativo é responsável pelo gerenciamento desses parâmetros. Apenas o App 6 possui como alerta a conduta ‘consultar o médico quando a PAS e PAD da gestante se apresentar elevada’. Os demais aplicativos não possuem condutas mais específicas. Seria importante que estes apresentassem condutas como procurar um hospital e/ou unidade básica de saúde, realizar exercício para manutenção da aptidão física, abstinência de álcool e cessação do tabagismo. Em estudos anteriores, a maioria dos aplicativos (n=36; 76,6%) tinha mais de uma função; 11 (23,4%) tinham apenas uma função. A função mais comum foi a informação (80,9%), o que vai ao encontro do resultado aqui apresentado. Portanto o uso de aplicativos em saúde, devido seu relativo baixo custo, aumenta o acesso às informações de saúde, no que se refere aos hábitos e estilo de vida saudáveis ou sobre patologias e os seus respectivos tratamentos. 8, 15 - 18 Portanto o conhecimento permite às mulheres detectar os sinais e sintomas, levando aos diagnóstico e gerenciamento precoces, podendo prevenir complicações e a redução da morbidade e mortalidade. 16 É importante salientar também que a promoção do estilo de vida saudável mediante as TICs pode ser uma ferramenta poderosa e útil para gestantes com distúrbios hipertensivos (RIVERA-ROMERO et al., 2018). 14 Os aplicativos de saúde mais comuns usados por mulheres são os relacionados a gravidez, parto e cuidado infantil. 15 Um estudo mostrou que mais primíparas (53,9%) usam aplicativos em comparação com as multíparas (46,1%). 15 Todavia, por se tratar de gestantes, sobretudo, primíparas, que em geral apresentam mais dúvidas sobre a gestação, a qualidade e a confiabilidade do conteúdo dos aplicativos que compuseram este estudo devem ser avaliadas, uma vez que, nem todos referenciaram as informações contidas e poucos foram desenvolvidos por profissionais ou grupos de saúde. Embora não fique claro se os aplicativos estão respaldados por alguma sociedade científica, universidade, ou hospital o App 5 possui a opção de parcerias com os profissionais de saúde (clínicos, obstetras, ginecologistas e pediatras), e o App 11 é oferecido por um obstetra e ginecologista. Dessa maneira como esses aplicativos têm impacto considerável na saúde de mulheres e bebês, seu conteúdo e qualidade devem ser monitorados e gerenciados por profissionais de saúde. 15 É importante salientar que ao construir uma tecnologia deve ser levado em consideração seu público alvo bem como a sua localização, pois ainda existem áreas (remotas ou rurais) desprovidas de acesso às tecnologias seja por seu poder aquisitivo, seja por falta de acesso à rede de internet, por isso é preciso garantir que as pessoas residentes em áreas rurais estejam efetivamente usando as TICs, os serviços e obtendo o máximo benefício. 17 Diferentes aplicações e serviços de TICs podem ser oferecidos à população rural para aumentar sua economia, qualidade de vida e diminuir a desigualdade. Pode-se citar como exemplo: serviços de voz e SMS baseados em telefonia, internet, eHealth, e-Agriculture, e-Banking entre outras. As pessoas que vivem nas áreas rurais precisam de conteúdo relevante em agricultura, saúde, educação, financiamento, preparação para desastres entre outros, da mesma maneira que precisam de conteúdo em seus idiomas locais. Portanto é relevante que programas de educação e conscientização sobre telemedicina sejam ministrados em comunidades rurais e remotas. 17 No Brasil, um grande desafio a ser citado é a instalação de redes terrestres em áreas remotas e de difícil acesso, como as áreas da região norte, relacionada à topografia e a presença de grandes áreas florestais. Outro exemplo são as condições socioeconômicas em que muitas vezes as pessoas não conseguem contratar os serviços de internet ou não mantêm planos de pagamento. Por isso devem ser pautadas políticas públicas para o desenvolvimento das áreas rurais na perspectiva da expansão das redes terrestres, enfatizando a qualidade dos serviços oferecidos, incentivos públicos para reduzir os valores de acesso do usuário final e melhores condições de contratação de equipamentos ou smartphones. 17 Vale ressaltar que ao considerar as condições socioculturais da nossa população é necessário o desenvolvimento de aplicativos em português. A repercussão dos aplicativos mHealth pode ser vasta e relevante em muitos âmbitos relacionados à saúde, incluindo o gerenciamento de doenças crônicas, a saúde mental, a educação e o empoderamento dos pacientes. O diabetes mellitus é o campo mais abordado por aplicativos móveis, 8 nota-se também o crescimento de aplicativos relacionados a gestação e distúrbios hipertensivos, desse modo realizar intervenções digitais utilizando as soluções propostas afim de validá-las clinicamente e avaliar seus resultados é necessário. Portanto, esta configura-se como uma etapa necessária para apoiar a integração de protótipos bem como protocolos relatados em sistemas de saúde, para que assim melhore a prática clínica atual. 14 Vale salientar que a pesquisa apresentou limitações quanto às buscas, na qual existem diferenças de aplicativos de um smartphone para outro, o que difere quanto ao sistema operacional e a atualização desses. Outra limitação importante é que o questionário usado para avaliar os aplicativos, embora de fácil compreensão, ainda não foi traduzido e validado para o português. Logo, para este estudo os próprios pesquisadores envolvidos realizaram a adaptação do mesmo. Conclusão Foi possível verificar que os aplicativos possuem informações importantes, que podem esclarecer eventuais dúvidas que as gestantes possam ter. Além do mais, é necessário orientar essas mulheres acerca dos distúrbios hipertensivos na gestação, principalmente sobre a PE, para que as mesmas adquiram conhecimento acerca dos fatores de risco e modifiquem os que forem possíveis. Também é essencial que as gestantes sejam capazes de reconhecer seus sintomas e estejam atentas a procurar assistência em saúde o mais rápido possível, contribuindo para a detecção precoce e gerenciamento clínico mais bem-sucedido. Agradecimentos Ao CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico); bolsa de produtividade em pesquisa nível 2 para Mônica Oliveira Batista Oriá. À CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior); bolsa de mestrado para Maria Luziene de Sousa Gomes e bolsa de doutorado para Ivana Rios Rodrigues. À FUNCAP (Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico); bolsa de mestrado para Bárbara Brandão Lopes. Referências 1 1. Guimarães EM, Godoy SC. 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Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P, Magee LA, et al.; Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy Working Group. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary. J Obstet Gynaecol Can. 2014 ; 36 ( 5 ): 416 – 41. Magee LA Pels A Helewa M Rey E von Dadelszen P Magee LA et al Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary J Obstet Gynaecol Can 2014 36 5 416 441 Original Articles Evaluation of mobile Apps for health promotion of pregnant women with preeclampsia Gomes Maria Luziene de Sousa 1 Rodrigues Ivana Rios 1 Moura Nádya dos Santos 1 2 Bezerra Karine de Castro 1 3 Lopes Bárbara Brandão 1 Teixeira João Joadson Duarte 1 4 Vasconcelos Camila Teixeira Moreira 1 0000-0002-1483-6656 Oriá Mônica Oliveira Batista 1 1 Brazil Universidade Federal do Ceara, Fortaleza, CE, Brazil. 2 Brazil Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI, Brazil. 3 Brazil Secretaria Municipal de Acarape, Acarape, CE, Brazil. 4 Brazil Prefeitura Municipal de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brazil. Corresponding author Mônica Oliveira Batista Oriá E-mail: [e-mail] Conflicts of interest: there are no conflicts of interest to report. Collaborations Gomes MLS, Rodrigues IR, Moura NS, Bezerra KC, Lopes BB, Teixeira JJD, Vasconcelos CTM and Oriá MOB declare that they contributed to the design of the study, analysis and interpretation of data, relevant critical review of intellectual content, and approval of the final version to be published. Abstract Objective Evaluate the available mobile applications (Apps) about preeclampsia (PE) in the main operating systems for the health promotion of pregnant women. Methods Evaluative study of available mobile Apps on platforms (iOS and Android). A systematic search was performed in the virtual stores of the main operating systems: Play Store (Android, Google ) and App Store (iOS, Apple ), from April to June 2018, delimiting the following steps: establishment of evaluation objectives and the criteria for inclusion and exclusion of Apps (sample selection), definition of the information to be extracted, analysis of the results, discussion and presentation of the evaluation. For this, two devices were used: a Samsung Galaxy S8, compatible with Android, and an Iphone 8, compatible with iOS version 10.2.1. Three searches were conducted in each virtual store, using each of the following keywords individually: preeclampsia; eclampsia; and, health promotion of pregnant women with preeclampsia. Results 11 Apps were eligible for the study. All were present on the Android operating system; only one was available on both operating systems, Android and iOS. Of the 11, six Apps addressed PE characteristics; only one addressed the clinical management of PE. The scores for evaluation of the Apps ranged from 14 to 29 points, on a scale that ranged from 6 to 30 points. Only two Apps had Portuguese versions. Conclusion It was possible to verify that the Apps have important information that can clarify doubts that pregnant women may have. Mobile applications Smartphone Pre-eclampsia Health promotion Pregnant Introduction Information and Communication Technologies (ICTs) related to health are being widely used by professionals and patients, and they collaborate with the evolution and improvement of the health professions. There are devices that structure and organize informational data, which enable the storage, processing, sharing and access to real or remote time, and that have as their purpose to resolve health needs, in different regions, with the expansion of health care. These ICTs can also support clinical decision making of professionals, contributing to the guidelines and therapeutic approaches designed for patients. 1 - 3 Thus, there are mobile technologies such as computers, tablets, smartphones, among others; with these, comes the use of mobile Apps. 4 In this scenario, currently, it is possible to observe a growth of technologies and mobile Apps that are collaborating in the construction of a new modality of health care, in which the information relating to the health of people becomes pertinent. 4 Studies point out that such Apps, including the information generated by them, can be used to optimize results and reduce risks in health, as well as to understand the determinants that promote health. 5, 6 Currently, the use of smartphones has presented a transforming potential for health care, by placing the power of communication, internet connectivity, and sophisticated settings in the hands of professionals and patients. It is clear that in the last decade, the concept of mobile health ( mHealth ) was increased because most developed mHealth Apps enabled health promotion beyond the location of health services, and contributed to self-management and communication. 7 The mHealth Apps are aimed at improving the health of patients through various functionalities and different designs. 8 All these alternatives constituted by technology are important to promote health in individuals with various pathologies, such as PE. Preeclampsia is among the most serious health problems affecting pregnant women. It is a complication that occurs in approximately 2 to 8% of pregnancies worldwide, and contributes to increased maternal and infant morbidity. 9 This disease is generally characterized by high blood pressure (BP) (systolic BP ≥140 mmHg or diastolic BP ≥90 mmHg) and proteinuria (> 300 mg / 24h), which appear after 20 weeks of gestation in a previously normotensive woman. The disease may also occur in the absence of proteinuria. 10 Given this scenario, the following guiding research question arose: which mobile Apps are available about PE in the main operating systems, for the lay public, that favor the health promotion of pregnant women? With a growing number of Apps for smartphones available to the lay public, the aim of this research was to evaluate the mobile Apps available about PE in the main operating systems for the health promotion of pregnant women. The study is relevant because it will enable the verification of the reliability of tools available in the market, if they present consistent information, and promote the health and quality of life of pregnant women. Methods This is a descriptive study, designed as an assessment of mobile Apps, in order to know which of the Apps for pregnant women / lay public that address PE are available on the platforms (iOS and Android). The search was conducted from April to June of 2018. In fact, the evaluation objectives, inclusion and exclusion criteria of the Apps (sample selection), definition of the information to be extracted, analysis of the results, discussion and presentation of the evaluation were previously established. In this evaluation, a systematic search was completed in the virtual stores of the main operating systems: Play Store (Android, Google ) and App Store (iOS, Apple ). For this, two devices were used: a Samsung Galaxy S8, compatible with Android, and an Iphone 8, compatible with iOS version 10.2.1. Three searches were conducted in each virtual store, using each of the following keywords individually: preeclampsia; eclampsia; and, health promotion of pregnant women with preeclampsia. The inclusion criterion was mobile Apps that address the health promotion of pregnant women with PE. Exclusion criteria were: Apps available only in languages other than English, Portuguese, or Spanish; and, Apps that required login access or the use of an accessory device. Based on the criteria of this study, the Apps were evaluated using an adapted synoptic framework, aimed at evaluating Apps related to the management of enuresis, without mentioning any validation process of this instrument. 11 This is composed of ten items, only six of which were used for this research, which evaluate functional characteristics such as: design, usability, language, instructions, security, and transference. The other items were not used because they were specific to enuresis (2 items), and were related to those stories and impressions (2 items). Each of the six aspects has scores ranging from 1 to 5. In this way, the evaluation of the App receives a score that can vary from 6 to 30 points. It is worth mentioning that the evaluation of the Apps performed by consumers, which varies from one to five stars, was also verified. Based on these criteria, a chart was developed by the authors to allow for the collection and analysis of the data obtained. Results From the method described, 11 Apps were obtained for analysis ( Figure 1 ), which were described in table 1. Figure 1 Identification and selection of applications for review Table 1 Apps identified after considering the inclusion and exclusion criteria, average score and relevant details App Platform Language Size Download Note / Number of reviews Category Update date Score* App 1: Enfermidades que pueden afectar el embarazo Android Spanish 18MB > 50 0.0/ 00 Health of pregnant women and Health professionals Nov 11-2017 17 App 2: Get Pregnant Android English 13MB > 5000 3.7/06 Health of pregnant women Feb 01-2018 16 App 3: Get Pregnant Fast Android English 15MB > 1000 3.0/01 Health of pregnant women Feb 14-2018 16 App 4: Lower Your High Blood Pressure Android English 12MB > 50 0.0/00 Health of pregnant women and Health professionals Jan 24-2018 18 App 5: Minha gestação Apple Android Portuguese 26MB > 100000 4.3/2226 Health of pregnant women Mar 16-2018 24 App 6: Petograph Android English 8.9MB > 500 4.8/30 Health of pregnant women Aug 14-2017 16 App 7: Preeclampsia Disease Android English 12MB > 50 0.0/00 Health of pregnant women and Health professionals Nov 30-2017 13 App 8: Pregnancy and Child Birth Android English, French and Portuguese 18MB > 1000 3.0/02 Health of pregnant women Jan 26-2018 23 App 9: Pregnancy Health Android English 25MB > 500 5.0/01 Health of pregnant women Oct 20-2017 23 App 10: Preeclampsia Disease Android English 7.9MB > 500 5.0/04 Health of pregnant women and Health professionals Sep 29-2015 13 App 11: Happy Pregnancy Android Hindi and English 6.6MB > 10000 4.6/160 Health of pregnant women Dec 02-2016 19 Source: Myint M, Adam A, Herath S, Smith G. Mobile phone applications in management of enuresis: the good, the bad, and the unreliable! J Pediatr Urol. 2016;12(2):112.e1–6. (11) * Score of the evaluation criteria proposed by Myint; Adam; Herath; Smith, 2016. Applications were downloaded directly to their corresponding devices. Of the 342 results, 331 were excluded for the following reasons: magazines (n=5); login required to access the App (n=31); intended for use by health professionals (n=25); available only in languages other than English, Portuguese, or Spanish (n=194); and, did not address the health promotion needs of pregnant women with PE (n=76). Eleven Apps were eligible for the study. Of these, all were present on the Android operating system, and only one was available on both operating systems, Android and Apple. Eight Apps received user ratings, and three were not classified. Ratings ranged from one to five stars, highlighting the best ranked five-star, which was also available in both operating systems. The chart below is related to the criteria used to evaluate Apps available for smartphones ( Chart 1 and table 1 ). Chart 1 Criteria used to evaluate available applications for smartphones Criteria Question Evaluation 1 2 3 4 5 Design Is the design attractive? Very poor - Satisfactory - Excellent Usability Is it easy to use and install the App? Very difficult Difficult Neither easy nor difficult Easy Very easy Language In which languages is the App available? Only 1 language - 2 languages - More than 2 languages Instructions How would you rate the instructions? None Poor Moderate Good Excellent Security Evaluate the security and privacy of this App. None - Moderate - Excellent Transference Capacity and facility of transferring data to another device? Incapable Difficult Neither easy nor difficult Easy Very Easy Source: Adapted from Myint M, Adam A, Herath S, Smith G. Mobile phone applications in management of enuresis: the good, the bad, and the unreliable! J Pediatr Urol. 2016;12(2):112.e1–6. (11) From this chart, the evaluations of each App were conducted, with their respective scores, which are described in table 1. Table 1 shows the Apps that were selected for evaluation, with their respective sizes, download numbers, notes and rating numbers, as well as the categories for which the Apps are intended, the dates of most recent updates, and the scores for the criteria evaluation of the chart, described above. There was no correlation between the user’s scores and the score obtained in the evaluation of the Apps (p = 0.80). The results were also brought into categories, in order to characterize the Apps more specifically. The categories formed were: Characteristics of PE; Management of PE; and Health Promotion of Pregnant Women, which will be described below. Characteristics of preeclampsia Six Apps (App1, App4, App5, App7, App10, and App11) were included in this category. Except for App4, all others specified the characteristics of PE, which included: signs, symptoms, diagnosis, prevention, epidemiology, and complications of PE. These have the purpose of providing guidelines for pregnant women, since reading and handling the App were simple and didactic; but they could also be used by health professionals. It is important to note that although App7 and App10 have the same content, they have different icons, as well as size, download, notes, number of evaluations, and date of most recent update. In this way, it is notable that App10 has more downloads and evaluations, due to its longer availablility. Application sizes across all platforms ranged from 6.6MB to 26MB. The last update date was quite different between the Apps, from older updates (App10 with update on Sep-29-2015) to more recent updates (App5 with update on Mar-16-2018). With regard to design and usability, the Apps were easy to understand, using language that is common in women’s daily lives, and society in general. Moreover, when technical terms arose, their meanings were clarified. The Apps were also functional, allowing users to search for information, indicating the steps for using the App, and making the movement through its pages clear. Management of preeclampsia The App6 was developed for the management and early detection of PE, from the monitoring of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and body mass index (BMI), informing the user when these parameters were high. It shows a graph indicating the levels of SBP and DBP, and the increase or decrease during the days when SBP and DBP were reported in the App. The App6 also provides some information that includes monitoring salt intake, enjoying walking, practicing yoga, and monitoring weight. Health Promotion of Pregnant Women Due to fact that this category was an inclusion criterion, all Apps were included in this aspect. The Apps in this category also provided information about PE, its characteristics, signs, symptoms, diagnosis, prevention, and complications. Among these, some Apps (App2, App5, App8 and App11) not only had information, but also highlighted the modifiable risk factors for the prevention of PE, in which healthy lifestyles are approached through a proper diet, physical activities, and yoga, using educational texts, images, and videos as a way to promote the health of pregnant women. Discussion Because the smartphone is an easy Internet access device that has Apps on various subjects and at a relatively low cost, this presents a new alternative for improving people’s access to information relating to health, as well as the promotion of knowledge regarding preventive care, for which individuals must be responsible. 12 The number of mHealth Apps available to consumers exceeds 165,000. mHealth Apps available for download from the Apple Store (Apple) and Google Play (Android) show that their current availability and usage is similar to the study conducted in 2013, when most were concentrated in the areas of well-being, diet, and exercise. Nearly a quarter of these focus on disease and treatment management, portraying the growing interest in using chronic disease management Apps. And more than 50% of mHealth Apps continue to have limited functionality, simply providing information. 13 Pregnant women with hypertensive disorders could benefit from mHealth Apps. The ICT could be used to aid in diagnosis, monitoring, management, self-care, communication between patients and professionals, education, and patient empowerment. 14 Some of the risk factors for PE are: advanced maternal age (over 40 years), family history, previous pregnancy with PE, chronic hypertension or chronic kidney disease or both, diabetes mellitus type I or II, obesity, in vitro fertilization, and others. 10 Because this is a serious public health problem that is responsible for not only maternal but also fetal morbidity, one can note the growth of Apps related to hypertensive disorders, especially PE, emphasizing its risk factors. In this way, using measures that aid in better control, early detection, and clinical management is fundamental. Of the eleven Apps involved in this evaluation, ten were informative; in addition to containing information, App5 also had a calculator. Only App6 did not contain information, but the user inputs her SBP, DBP, weight, and height and the App is responsible for tracking these parameters. Only App 6 has, as an alert, the call to action: “Consult the doctor when the SBP and DBP of the pregnant woman is elevated’. Other Apps do not have more specific behaviors. It would be important that these Apps present behaviors, such as: looking for a hospital and / or basic health unit, performing exercises to maintain physical fitness, alcohol withdrawal, and smoking cessation. In previous studies, most Apps (n = 36; 76.6%) had more than one function; 11 (23.4%) had only one function. The most common function was to provide information (80.9%), which is in line with the results presented here. Thus, the use of health Apps, due to their relatively low cost, increases access to health information regarding healthy habits and lifestyle, or pathologies and their respective treatments. 8, 15 - 18 Therefore, knowledge allows women to detect signs and symptoms, leading to early diagnosis and management, which can prevent complications and reduce morbidity and mortality. 16 It is also important to emphasize that the promotion of a healthy lifestyle through ICTs can be a powerful and useful tool for pregnant women with hypertensive disorders. 14 The most common health Apps used by women are those related to pregnancy, delivery and child care. 15 One study showed that more primiparous women (53.9%) use Apps compared to multiparous women (46.1%). 15 However, in the case of pregnant women, especially primiparous women, who generally have more doubts about pregnancy, the quality and reliability of the content of the Apps that composed this study should be evaluated, since not all referenced the information contained, and few were developed by professionals or health groups. Although it is unclear if the Apps are supported by any scientific society, university, or hospital, App 5 had the option of partnerships with health professionals (physicians, obstetricians, gynecologists and pediatricians), and App 11 is provided by an obstetrician and gynecologist. In this way, as these Apps have a considerable impact on the health of women and babies, their content and quality must be monitored and managed by health professional. 15 It is important to note that when building a technology, the audience must be taken into consideration, as well as geographical location, because there are still areas (remote or rural) without access to technology either due to purchasing power, or lack of access to an internet network. Therefore, it is necessary to ensure that people living in rural areas are effectively using ICTs, the services, and obtain the maximum benefit. 17 Different Apps and ICT services can be offered to the rural population to augment the economy, quality of life, and reduce inequality. Examples include voice and SMS services based on telephone, internet, eHealth, e-Agriculture, e-Banking, and others. People living in rural areas need relevant content in agriculture, health, education, financing, disaster preparedness, among others, as well as needing content in their local languages. Therefore, it is important that telemedicine education and awareness programs be delivered in rural and remote communities. 17 In Brazil, a major challenge to be mentioned is the installation of terrestrial networks in remote and difficult access areas, such as areas in the north, related to topography and the presence of large forest areas. Another example is the socioeconomic conditions in which people are unable to afford Internet services, or do not maintain payment plans. Thus, public policies for the development of rural areas should be based on the expansion of terrestrial networks, emphasizing the quality of the services offered, public incentives to reduce the cost of access for the end user, and better conditions for contracting equipment or smartphones. 17 It is worth mentioning that, when considering the sociocultural conditions of our population, it is necessary to develop Apps in Portuguese. The impact of mHealth Apps can be vast and relevant in many health-related settings, including chronic disease management, mental health, education, and patient empowerment. Diabetes mellitus is the disease most commonly addressed by mobile Apps, 8 and the growth of Apps related to gestation and hypertensive disorders is also noted. Therefore, in order to perform digital interventions using the proposed solutions, clinical validation and evaluation of their results is required. This is a necessary step to support the integration of prototypes, as well as protocols reported in health systems, to improve current clinical practice. 14 It is worth mentioning that the research presented limitations on the searches, in which there are differences of Apps from one smartphone to another, which differs according to the operating system and the update of these systems. Another important limitation is that the questionnaire used to evaluate the Apps, although easy to understand, has not yet been translated and validated into Portuguese. Therefore, for this study, the researchers involved carried out an adaptation of the questionnaire. Conclusion It was possible to verify that the Apps have important information, which can clarify doubts that pregnant women may have. Moreover, it is necessary to guide these women about the hypertensive disorders in pregnancy, especially about PE, so that they acquire knowledge about the risk factors and modify those that are possible. It is also essential that pregnant women are able to recognize their symptoms, and are alert to seeking health care as quickly as possible, contributing to early detection and more successful clinical management. Acknowledgments We thank the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq); Research productivity grant, Level 2, for Mônica Oliveira Batista Oriá; the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES), for the Master’s scholarship for Maria Luziene de Sousa Gomes and PhD scholarship for Ivana Rios Rodrigues; and the Cearense Foundation Support for Scientific and Technological Development (FUNCAP), for the Master’s scholarship for Bárbara Brandão Lopes.