Variabilidad de la práctica clínica en enfermería, una revisión integradora: an integrative review

Variabilidade da prática clínica em enfermagem, uma revisão integrativa

Resúmenes

OBJETIVO: O objetivo desta revisão foi examinar o que foi publicado sobre a variabilidade na prática clínica com base no foco de enfermagem. MÉTODOS: Pesquisa bibliográfica realizada nas principais bases internacionais, seleccionando as obras mais relevantes. RESULTADOS: Os resultados foram agrupados em cinco grupos: estudo sobre as variações com relação às diretrizes e protocolo, estudos que analisam a prática da enfermagem e de outros profissionais de saúde; variações nos procedimentos e cuidados de enfermagem; variações na prática, entre enfermeiros e médicos e estudos de variabilidade relacionada com características de profissionais, unidades ou centros de saúde. CONCLUSÃO: A maioria dos artigos encontrados limitou-se a relatar a existência de variabilidade, mas algunas variáveis que buscou, previam. Futuras investigações devem concentrar-se no encontro de preditores de variabilidade para enfrentar variáveis injustificadas que são detectadas.

Condutas na prática dos médicos; Enfermagem; Literatura de revisão como assunto

ARTIGO DE REVISÃO

Variabilidad de la práctica clínica en enfermería, una revisión integradora

]Variabilidade da prática clínica em enfermagem, uma revisão integrativa

José Fernández-de-Maya^I; Miguel Richart-Martínez^II

^IMaster en enfermería. Supervisor de Hospital de día y Hospitalización a domicilio. Hospital del Vinalopó- Hospital Torrevieja, Alicante - España

^IIDirector del Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante - España

^{Autor Correspondente}

RESUMEN

OBJETIVO: El objetivo de esta revisión de la literatura es examinar qué se ha publicado sobre variabilidad de la práctica clínica desde el enfoque de la enfermería.

MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos internacionales seleccionando aquellos trabajos más relevantes.

RESULTADOS: Los resultados se han agrupado en 5 grupos: estudios sobre variaciones respecto a guías y protocolos, estudios que analizan práctica enfermera y de otros profesionales sanitarios, variaciones en procedimientos y cuidados de enfermería, variaciones en la práctica entre enfermeras y médicos y estudios que relacionan la variabilidad con características de profesionales, unidades o centros sanitarios.

CONCLUSIÓN: La mayoría de los trabajos encontrados se han limitado a mostrar la existencia de variabilidad pero pocos han buscado variables que predigan ésta. Futuras investigaciones deberían centrarse en la búsqueda de variables predictivas de la variabilidad para hacer frente a las variaciones injustificadas que se detecten.

Descriptores: Pautas en la práctica de los médicos; Enfermería; Literatura de revisión como asunto

ABSTRACT

OBJECTIVE: The objective of this literature review was to examine what has been published about variability in clinical practice from the focus of nursing.

METHODS: We performed a literature search in the principal international databases, selecting those most relevant works.

RESULTS: The results were clustered into five groups: studies about variations with respect to guidelines and protocols; studies that analyze nursing practice and that of other health professionals; variations in procedures and nursing care; variations in practice between nurses and physicians; and studies that related variability with characteristics of professionals, units or healthcare centers.

CONCLUSION: The majority of papers found were limited to showing the existence of variability, but few sought variables that predicted it. Future investigations should focus on finding predictors of variability to address unjustified variations that are detected.

Keywords: Physician's practice patterns; Nursing; Review literature as topic

INTRODUCCIÓN

La medicina basada en la evidencia (MBE), aparece en la década de los ochenta y se define como la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, integrando la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática y teniendo en cuenta las preferencias del paciente⁽¹⁾. Desde este enfoque se busca que la práctica en el área de la salud esté sustentada por investigaciones que hayan generado evidencias⁽²⁾. La MBE surgió, entre otras razones, como un intento de homogeneizar la práctica clínica. La existencia de evidencias, su difusión y su implementación permitirían, en principio, la disminución de la variabilidad de la práctica. Aunque hay precedentes⁽³⁾ , es en la década de los años 80, del siglo pasado, cuando se iniciaron los estudios en profundidad sobre las variaciones de la práctica médica (VPM) ^(4,5), con trabajos sobre variaciones, entre áreas geográficas vecinas, en las tasas de distintas intervenciones quirúrgicas. El fenómeno de las variaciones puede observarse desde distintos niveles de agrupación. A un nivel poblacional se pueden observar las variaciones sistemáticas en la incidencia acumulada de un determinado procedimiento clínico o ingreso hospitalario, respecto a la población total del área. Estas tasas permiten comparar áreas diferentes y valorar si hay un uso diferente de los servicios, pudiendo tener implicaciones en los costes y en los resultados de la atención sanitaria. Los estudios suelen realizarse entre áreas geográficas vecinas con poblaciones y condiciones del entorno muy similares, por lo que no serían las características de los sujetos, ni las del entorno, las que explicarían la variabilidad.

A un nivel individual podemos observar las variaciones en la atención prestada a pacientes en situaciones clínicas similares. Esto no solo permite conocer la efectividad o la eficiencia de tecnologías, centros o profesionales sanitarios, sino que podemos conocer cómo afectan a la variabilidad las características de los pacientes (sexo, grupo étnico, nivel socioeconómico), de los profesionales sanitarios (especialidad, edad, sexo, formación, experiencia, sistema de pago), del hospital (tamaño, público o privado, rural o urbano, universitario o no) o del sistema sanitario (financiación, organización, cobertura)^(6,7). La mayoría de artículos sobre variabilidad se han realizado desde la disciplina médica siendo muchos menos los publicados desde la enfermería.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la literatura, de los artículos originales relacionados con la variabilidad de la práctica clínica en el área de la enfermería.

MÉTODOS

En este estudio se realizó una revisión integrantica de carácter descriptivo de los artículos originales relacionados con la variabilidad de la práctica clínica en el área de la enfermería.

Se incluyeron en el estudio los artículos originales en los que entre sus objetivos estuviera conocer la variabilidad de la práctica clínica o describir la práctica actual de enfermería, publicados entre enero de 2000 hasta agosto del 2010. Se excluyeron artículos específicos de matronas y aquellos cuyo objetivo era conocer actitudes y creencias sobre las prácticas o los cuidados de enfermería. Los trabajos no fueron excluidos basándose en su calidad metodológica.

En Enero de 2011 se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos internacionales PubMed (archivos digitales biomédicos y de ciencias de la salud del "US National Institutes of Health"), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Biblioteca Cocrhane, ISI Web of Knowledge (Social Science Citation Index y Science Citation Index) y LILACS (BVS), limitando la búsqueda entre enero del 2000 y agosto del 2010. El descriptor mayor, en el Medical Subjet Headings (MeSH) de PubMed, sobre variabilidad de la práctica, en inglés, " physician's practice patterns". Según la base de datos DeCS (http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm), en español, "pautas en la práctica de los médicos" y en portugués, "condutas na Prática dos Médicos". En CINAHL el descriptor es, en inglés, "practice patterns". Además de realizar la búsqueda según estos términos se utilizaron los descriptores menores del MeSH, "clinical practice variation" y "nursing". Las búsquedas se realizaron por descriptores y también considerando estos términos como palabras que podrían aparecer en el título o en el resumen.

Para agrupar temáticamente los artículos localizados se realizó un análisis de contenido⁽⁸⁾ , considerando, a la hora de establecer categorías temáticas, el objetivo del estudio, la población y la muestra seleccionada, la metodología utilizada y los resultados principales.

RESULTADOS

Fueron encontrados un total de 489 artículos en las diferentes bases de datos. De ellos, 18 eran repetidos, 413 fueron excluidos tras leer sus resúmenes y 20 tras leer el texto completo. Finalmente 38 artículos fueron incluidos en el estudio.

La lectura progresiva de los artículos, según categorías inductivas, permitió agruparlos en cinco grandes grupos: 1) Estudios sobre variaciones en la práctica respecto a guías y protocolos, 2) Estudios en los que se analizan variaciones en la práctica de enfermería y de otras profesiones sanitarias, 3) Variaciones en procedimientos y cuidados de enfermería, 4) Variaciones en la práctica entre enfermeras y médicos y 5) Estudios que relacionan la variabilidad con características de profesionales, unidades o centros sanitarios. Así, los resultados de las cuatro primeras agrupaciones se muestran en las tablas y los de la quinta agrupación se presentan en el texto. En la Tabla 2 se muestran los tres artículos cuyo objetivo, además de mostrar la práctica actual de enfermeras, es conocer la concordancia de la práctica con guías, protocolos o evidencias disponibles. Estos estudios muestran, por ejemplo, variabilidad en cuidados de heridas y administración de medicación.

Tabla 1

Las variaciones en la práctica de profesionales de enfermería han sido, en ocasiones, observadas junto a otros profesionales sanitarios (Tabla 3). Estos ocho trabajos tienen como objetivo describir la práctica ante grupos específicos de pacientes entre los distintos profesionales que les atienden.

La tabla 4 muestra ocho estudios que describen variaciones en distintos procedimientos y cuidados de enfermería. Entre ellos encontramos trabajos que describen variaciones en patrones de prescripción o administración de medicaciones, en actividades de promoción de la salud, o en cuidados específicos de unidades de cuidados intensivos.

Los nueve artículos de la tabla 5 han estudiado las variaciones entre enfermeras y médicos en diversas actividades con el objetivo de comparar la práctica entre estos profesionales. Podemos, entre otros, encontrar variaciones en pautas de prescripción, en los cuidados prestados o en promoción de la salud.

En cuanto a los resultados del quinto grupo, hemos encontrado diez artículos que han relacionado la variabilidad con características de los profesionales, de los pacientes o de las unidades y centros y, también, artículos que han buscado variables predictoras de la variabilidad. Se ha observado variabilidad en 28 unidades de cuidados intensivos neonatales respecto a la selección del tipo de tubo de alimentación, que dependía de si la UCI estaba ubicada en instituciones pediátricas⁽⁹⁾. Se han observado variaciones en 23 unidades de cuidados intensivos (UCI) en la valoración neurológica de pacientes sedados, existiendo diferencias según si en las unidades se trataban exclusivamente pacientes neurológicos o no⁽¹⁰⁾. Otro estudio observó variaciones en las actividades realizadas por enfermeras especialistas según su especialidad, años de experiencia y tamaño de la organización.⁽¹¹⁾ Se han observado diferencias en la prescripción y en los tipos de patologías sobre las que se prescribía según nivel de estudios, lugar de trabajo y años de experiencia. ^(12,13)

Un estudio no encontró diferencias significativas entre las 256 unidades que encuestó para conocer los fluidos en los que diluía oxitocina para inducir el parto⁽¹⁴⁾. Se observó un bajo uso de escalas de valoración y falta de protocolos para el tratamiento del delirium en unidades de cuidados intensivos y que esta variabilidad no se explicaba por el tipo de hospital.⁽¹⁵⁾ En otro estudio se observó, tras encuestar a 743 enfermeras sobre el tipo de guantes que usaban durante las curas de heridas, que existían diferencias según trabajaran en centros de agudos o en atención domiciliaria.

Se han encontrado variaciones en el consejo sobre actividad física proporcionado por 606 enfermeras. Suministrar consejo se relacionó con reconocer que se tienen conocimientos suficientes para hacerlo, la formación de postgrado recibida y practicar ejercicio⁽¹⁶⁾. Un autor encontró variabilidad en las tasas de restricción física intra e interhospitales en 40 hospitales de agudos. Los recursos no explicaban la variabilidad pero las características del paciente y de la unidad se relacionan con las variaciones en la tasa de restricción física, siendo mayor en pacientes varones, en pacientes con ventilación mecánica e ingresados en UCI^(17-18).

DISCUSIÓN

La mayoría de estudios encontrados se han realizado en países anglosajones y se han centrado en la variabilidad de la práctica en la atención a pacientes adultos.

Los estudios son muy heterogéneos en cuanto al procedimiento y población a estudio, existiendo diferentes técnicas de recogida y análisis de datos lo que hace difícil homogenizar los resultados del presente estudio. En los artículos encontrados la variabilidad ha sido observada a distintos niveles de agrupación. Principalmente se ha observado a nivel individual entre distintos profesionales pero también se ha observado la variabilidad entre unidades, centros e incluso entre países.

La metodología para la recogida de datos ha sido principalmente la encuesta a través de cuestionarios. Los cuestionarios han sido enviados mayoritariamente por correo postal pero también a través de Internet. También se ha utilizado la encuesta telefónica y otros métodos como la observación directa y la revisión de historias clínicas.

Los estudios sobre variabilidad de la práctica se iniciaron desde el enfoque médico. La producción de estudios de variabilidad en la práctica médica es muy superior comparada con el estudio de la variabilidad de la práctica desde el punto de vista de otros profesionales sanitarios⁽²⁰⁾. Desde enfermería, según nuestra revisión, son pocos los estudios centrados en el estudio de las variaciones en la práctica. Estos artículos están indexados en las bases de datos con el descriptor "clinical practice variation" aunque parece ser que muchos otros artículos relacionados con este tema son indexados bajo otros descriptores menos específicos de variabilidad de la práctica clínica como, por ejemplo, "Questionnaires" o" Health Knowledge", "Attitudes" y "Practice". Esta situación ha provocado que resulte difícil realizar una búsqueda bibliográfica específica. Además, desde un punto de vista poblacional, para el estudio de las variaciones faltan bases de datos poblacionales que contengan datos clínicos relevantes para enfermería como estatus funcional o calidad de vida y resulta difícil obtener tasas de la práctica enfermera ya que es difícil separar las funciones propias de la de otros profesionales^(21,22). Como muestra la tabla 2, muchos estudios se han centrado en conocer qué hacen las enfermeras y la concordancia de la práctica con guías, protocolos o evidencias disponibles. Este tipo de estudios son necesarios porque sirven de punto de partida para identificar aquellas áreas donde existe variabilidad entre enfermeras. Una vez identificadas estas áreas el siguiente paso sería averiguar si nos encontramos con variaciones justificadas o injustificadas. Las variaciones justificadas serían aquellas que ocurren por diferencias en los sistemas de salud, por diferencias en las características de la población o por distintas preferencias del paciente o profesional cuando existe más de una opción aceptada científicamente^(23,24). Estas variaciones son el reflejo, en parte, de la libertad de elección del paciente y de la libertad práctica del profesional sanitario y no tiene sentido su eliminación. Las variaciones injustificadas serían aquellas que aparecen una vez controlados los factores antes citados y que no aportan beneficios, son perjudiciales para los pacientes e implican una asistencia sanitaria de mala calidad⁽²⁵⁾.

Las variables que se han asociado en estos estudios sobre variabilidad enfermera han sido características de las enfermeras (experiencia, lugar de trabajo, formación, grado de conocimientos...), características de las unidades (tipo de pacientes atendidos, nivel de cuidados...), características de los hospitales (tamaño, docencia universitaria, localización, país...) y características de los pacientes (gravedad, grado dependencia...). Estas variables coinciden con los factores que tradicionalmente se han asociado a la variabilidad de la práctica en los estudios médicos, como son los factores dependientes de la población, los factores dependientes del sistema sanitario y los factores dependientes del profesional sanitario. Los factores dependientes de la población se refieren a diferencias en las características de la población como las diferencias en la prevalencia de la situación estudiada, en la distribución de los factores de riesgo, en el diagnóstico, en la gravedad de la enfermedad, en la estructura demográfica o en las características socioeconómicas y educativas de la población que puedan explicar la variabilidad en su atención. Los factores dependientes del sistema sanitario se refieren a los recursos humanos, técnicos y financieros disponibles, el sistema de financiación, la cobertura, la accesibilidad, los incentivos económicos a los profesionales, la función docente del centro, la introducción de nuevas tecnologías, las deficiencias organizativas, la carencia de equipamientos, unidades o personal especializado. Los factores dependientes del profesional sanitario se refieren a las características demográficas, profesionales y de formación implicados en los distintos estilos de práctica⁽²⁰⁾.

Las teorías explicativas de las variaciones más citadas, hasta ahora propuestas desde el enfoque médico, son: la hipótesis de la incertidumbre⁽²⁶⁾, la hipótesis del estilo de práctica del paciente ⁽²⁷⁾ y la hipótesis de los médicos entusiastas de un procedimiento ⁽²⁸⁾. Estas teorías dan distinto valor a los factores implicados en la variabilidad como son los factores dependientes de la población y factores dependientes la oferta, incluyéndose entre estos, tanto factores del sistema sanitario como factores dependientes del profesional sanitario⁽⁷⁾.

La hipótesis de la incertidumbre es la que más impacto ha tenido. Está basada en la diferente evaluación clínica del paciente o la diferente creencia sobre el valor de los procedimientos a seguir, siendo el origen de estas diferencias la presencia de incertidumbre (no existe evidencia científica sobre los resultados de las alternativas de los procedimientos en una situación concreta) o la ignorancia (existe evidencia científica sobre el valor de los procedimientos, pero el profesional sanitario las desconoce o, aún conociéndolas, emplea otras pautas).

Aunque la incertidumbre dentro del campo de la toma de decisiones por parte de enfermería sí ha sido estudiada^(29,30), y las variables asociadas a la variabilidad enfermera coincidan con los factores asociados a la variabilidad médica, no se han encontrado estudios sobre teorías explicativas de variabilidad de la práctica en enfermeras y solo un estudio intenta posicionar las variaciones en la práctica de enfermería dentro de las teorías explicativas de las variaciones⁽³¹⁾.

CONCLUSIONES

Las variaciones de la práctica clínica han sido poco estudiadas en enfermería. La mayoría de los trabajos encontrados se han limitado a mostrar la existencia de variabilidad. Pocos han buscado variables relacionadas con la misma y son, prácticamente inexistentes los que consideran la variabilidad en función de variables de distinto nivel (personales, de unidad, de centro, región...). Futuras investigaciones deberían centrarse en la búsqueda de variables predictivas de la variabilidad para hacer frente a las variaciones injustificadas que se detecten. El uso de una taxonomía común, la estandarización de los cuidados a través de protocolos y guías de práctica clínica surgen como una vía de solución para disminuir la variabilidad de la práctica clínica.

AGRADECIMIENTOS

Los autores queremos agradecer a Marília Duarte Valim, estudiante de doctorado de la Universidad de São Paulo, da Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto, Brasil, su colaboración en la revisión final del trabajo y en la traducción del resumen del artículo.

Artigo recebido em 20/09/2011 e aprovado em 19/07/2012

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  18 Oct 2012
• Fecha del número
  2012

Histórico

• Recibido
  20 Set 2011
• Acepto
  19 Jul 2012