Toma de decisiones en (bio)ética clínica: enfoques contemporáneos

Motta, Luís Claudio de Souza; Oliveira, Lucas Nicolau de; Silva, Eugenio; Siqueira-Batista, Rodrigo

doi:10.1590/1983-80422016242131

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Sumário

Artículos de investigación • Rev. Bioét. 24 (2) • May-Aug 2016 • https://doi.org/10.1590/1983-80422016242131 copiar

Toma de decisiones en (bio)ética clínica: enfoques contemporáneos

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Resumen

Tomar decisiones frente a un problema moral en la práctica clínica se ha tornado un aspecto de suma importancia para todos los profesionales involucrados en la atención de la salud. El presente estudio considera este contexto de incertidumbre en el que se discuten los beneficios reales y el acceso a las nuevas tecnologías en materia de salud, y parte del supuesto de que cualquier deliberación en (bio)ética clínica se desprende del principio de que el respeto por el ser humano es indispensable para actuar correctamente. Este artículo se propone: 1) identificar en la literatura algunos de los aspectos que atraviesan y generan angustia a profesionales de la salud y/o investigadores en la práctica clínica, y 2) presentar brevemente las reflexiones o enfoques relacionados al proceso decisorio en (bio)ética clínica en relación a los casos identificados. El camino recorrido en este estudio da cuenta de una revisión de la literatura científica con una estrategia de búsqueda definida.

Bioética; Ética clínica; Toma de decisiones

Descriptores y estrategias de búsqueda	Bases de datos consultadas

	PubMed	Lilacs	SciELO
Bioética + técnica de apoyo para la decisión	3	102	0
Bioética + teoría de la decisión	12	0	0
Bioética + ética clínica	2	27	0
Temas bioéticos + técnicas de apoyo para la decisión	1	0	0
Temas bioéticos + teoría de la decisión	0	0	0
Temas bioéticos + ética clínica	4	1	0
Total	152 publicaciones

Título	Método(s)	Principales conflictos/reflexiones sobre (bio)ética clínica
Ética en la decisión terapéutica en condiciones de prematuridad extrema ¹⁵	• Estudio cualitativo, revisión crítica de literatura	• Incerteza en el pronóstico de bebés que nacen extremadamente prematuros y consideraciones éticas sobre autonomía y decisiones terapéuticas
		• El creciente avance tecnológico en el cuidado de la salud y la necesidad de intervención humanizada –como imperativo (bio)ético- en lo cotidiano en las unidades neonatales
		• Mantención artificial de las funciones vitales, en contexto de falta de expectativas razonables de recuperación
Implantación de comités de bioética en hospitales universitarios brasileros: dificultades y viabilidades ¹⁶	• Estudio cualitativo, relato de caso	• Contextualización del surgimiento y propuesta de los comités de bioética en Brasil • Poca comprensión por parte de los profesionales de la salud en cuanto a los conocimientos (bio)éticos básicos y habilidades para lidiar con cuestiones morales en el ámbito de la clínica y del cuidado
	• Escenario: complejo hospitalario de universidad pública brasilera
Modelos de toma de decisión en bioética clínica: apuntes para el abordaje computacional ¹⁷	• Estudio cualitativo, revisión de literatura	• Ascensión de la aplicabilidad de sistemas computacionales en la práctica clínica
	• Estudio cualitativo, revisión de literatura	• Presentación de las redes neuronales artificiales como apoyo computacional para la toma de decisión en (bio)ética clínica
Toma de decisión en bioética clínica: casuística y deliberación moral ¹⁸	• Estudio cualitativo, artículo de actualización	• Presentación y discusión de dos procedimientos para la toma de decisión en (bio)ética clínica: casuística y deliberación moral de Diego Gracia
Conflictos éticos en la comunicación de más noticias en oncología ¹⁹	• Estudio cualitativo, exploratorio, con entrevistas semiestructuradas	• Dificultades vividas por médicos oncólogos en el proceso de comunicación de malas noticias
	• Participantes: 15 oncólogos clínicos y cirujanos	• Problemas éticos resultantes de las tensiones entre paternalismo y respeto a la autonomía del paciente
	• Escenario: Municipio de Rio de Janeiro
Cuidados paliativos en pacientes con HIV: principios de la bioética adoptados por enfermeros ²⁰	• Estudio cualitativo, exploratorio	• Valorización de los principios de respeto a la autonomía, de la beneficencia, de la no maleficencia y de la justicia en las prácticas de los cuidados paliativos a pacientes con HIV
	• Participantes: 12 enfermeros
	• Aplicación de formulario estructurado y análisis categorial temático (Bardin)	• Dificultad de médicos para decidir con seguridad el momento de la oferta de cuidados paliativos y la perpetuación de un proceso largo de distanasia de pacientes con HIV
	• Escenario: Clínica de enfermedades infectocontagiosas y servicio de asistencia médica especializada de hospital público del municipio de João Pessoa/PB
Bioética clínica y su práctica ²¹	• Estudio cualitativo, artículo de actualización	• Debate sobre herramientas metodológicas que auxilian en la práctica clínica y en la mejora en la toma de decisión
Bioética clínica y su práctica ²¹	• Estudio cualitativo, artículo de actualización	• Presentación de métodos para la toma de decisión en (bio)ética clínica basados en las propuestas de Diego Gracia, Albert Jonsen y James Drane
Acerca de la bioética de la cabecera del lecho ²²	• Estudio cualitativo	• Relación médico-paciente y ética de la interacción en la cabecera del lecho como desafíos
Acerca de la bioética de la cabecera del lecho ²²	• Escenario: hospital universitario del municipio de São Paulo	• La (bio)ética a la cabecera del lecho como examinadora comparativa de múltiples consecuencias en la asistencia y el éxito en la conciliación y la apertura al compartir de las decisiones clínicas
Bioética y nutrición en cuidados paliativos oncológicos en adultos ²³	• Estudio cualitativo, revisión de la literatura	• Importancia del tratamiento nutricional en cuidados paliativos de pacientes oncológicos
	• Estudio cualitativo, revisión de la literatura	• Describir el dilema (bio)ético entre cuidados paliativos y nutrición en pacientes oncológicos
El principio de respeto por la autonomía: concuerda con la experiencia de los oncólogos y biólogos moleculares en su trabajo diario?²⁴	• Estudio cualitativo, empírico	• Reflexión (bio)ética de carácter principialista
	• Aproximación hermenéutica fenomenológica con métodos de la filosofía moral, por medio de técnica de entrevistas semiestructuradas	• Vulnerabilidad y restricción externa de las circunstancias vivenciadas como factores que influencian pacientes al consentir cualquier tipo de tratamiento
	• Participantes: 12 médicos oncólogos y biólogos moleculares dinamarqueses	• Circunstancias en que el principio del respeto a la autonomía no es respetado y oncólogos y biólogos moleculares deciden por la inclusión o no de los pacientes en los tratamientos
Bioética clínica: contribuciones para la toma de decisiones en unidades de terapia intensiva neonatales ²⁵	• Estudio cualitativo, artículo de actualización	• Toma de decisión para admisión en UTI neonatales con base en el principio de la justicia distributiva
	• Estudio cualitativo, artículo de actualización	• Dilema de los profesionales de UTI neonatales en relación a la toma de decisión sobre quién y de qué manera debe ser beneficiado con los recursos públicos disponibles
El médico frente al diagnóstico y pronóstico de cáncer avanzado ²⁶	• Estudio cuantitativo, empírico, con aplicación de cuestionario con preguntas cerradas	• No información del diagnóstico de enfermedad terminal grave como forma de paternalismo médico.
	• Participantes: 38 médicos especialistas que trabajan con oncología	• Conflictos (bio)éticos implicando beneficencia y respeto a la autonomía del paciente vivenciados en la práctica médica
	• Escenario: Hospital de Base del Distrito Federal
De la cura a lo paliativo: concepto, decisión y aceptación ²⁷	• Estudio cualitativo, empírico, con aplicación de cuestionario	• Diferentes percepciones de los profesionales sobre conceptos de transición entre tratamiento curativo y cuidados paliativos, y la respectiva influencia de esas distinciones en las estrategias de cuidado
	• Participantes: 1.672 profesionales médicos y enfermeros suecos, de 10 especialidades distintas, escogidos aleatoriamente	• Desacuerdos entre profesionales del equipo en cuanto a la toma de decisión acerca de la interrupción del tratamiento curativo e inicio de los cuidados paliativos
		• Reflexión y análisis ético sobre los principios de la ética de las virtudes, deontología profesional, consecuencialismo y casuística
Consentimiento informado y rechazo del tratamiento: desafíos para médicos de emergencias ²⁸	• Estudio cualitativo, artículo de actualización	• Consentimiento informado como derecho legal y proceso moralmente recomendado para que pacientes habilitados sean capaces de participar del proceso de decisión de sus cuidados
	• Estudio cualitativo, artículo de actualización	• (Bio)ética y las cuatro habilidades citadas como fundamentales para compartir el proceso médico de toma decisión

David Thomasma	Diego Gracia	Albert Jonsen	James Drane	Fermin Schramm
Se propone el establecimiento de prioridades en el momento de indicar el mejor curso de acción o decisión:	Recomienda el análisis exhaustivo de la historia clínica que se trate, antes de la aplicación del método:	Considera que las cuestiones morales deben ser analizadas a partir de la historia clínica (y no los principios, inicialmente):	Utiliza los principios de autonomía y beneficencia para guiar la reflexión, y en base a los valores morales capturados por la descripción de los factores clínicos relevantes. La sistematización de la ética por la metodología propuesta se estructura en tres fases:	Se considera que tanto la razón teórica (descriptiva y global) como la razón práctica (aplicada) son herramientas indispensables en la (bio)ética y propone el uso de “herramientas” a la luz de la razón práctica:
1. Describir todos los hechos del caso;	1. Identificación del problema;	1. Exposición del caso, en el que se enumeran todos los datos clínicos necesarios para el análisis moral;	1. Descriptivo, que sirve para orientar la identificación de los factores relevantes;	1. La intuición moral;
2. Describir los valores relevantes para todos los involucrados;	2. Análisis de los hechos: cuanto más claros, más fácil será el análisis ético;	2. Revisión o discusión moral, a partir de cuatro categorías: las preferencias, médicos del paciente, calidad de vida y los factores socioeconómicos;	2. Justificación, que se utiliza para dirigir el razonamiento acerca de los hechos relevantes;	2. Ejemplificación de hechos y situaciones concretas como argumentos;
3. Determinar el valor principal amenazado;	3. Identificación de los valores implícitos, la identificación de los valores en conflicto, la reformulación del problema;	3. Etapa de consejos morales: es el médico quien recomienda el tratamiento, pero el paciente tiene el derecho de aceptarlo o no.	3. Volitivo, en referencia a los factores que sirvieron de base para la reflexión para la toma de decisiones: ordenamiento de los bienes, los principios y la toma de decisiones.	3. El uso de analogías, lo que facilita la búsqueda de los mejores argumentos;
4. Determinar las posibles acciones que puede proteger el mayor número de valores;	4. Identificación de la controversia de fondo;			4. Argumento de pendiente resbaladiza;
5. Elegir un curso de acción;	5. Resolución sobre el conflicto fundamental;			5. El papel de “abogado del diablo” o el debate consigo mismo;
6. Defender este curso de acción a partir de los valores fundamentales.	6. Toma de decisiones;			6. Compromiso con la búsqueda y evaluación crítica de la solución propuesta.
	7. Criterios de seguridad (defenderlo públicamente y verificar si la decisión es injusta).

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E-mail: bioetica@portalmedico.org.br

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[1] Correspondência Luís Claudio de Souza Motta – Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), Curso de Graduação em Medicina e Curso de Graduação em Fisioterapia. Av. Alberto Torres, 111, Alto CEP 25964-004. Teresópolis/RJ, Brasil.