Cuidado à criança na atenção primária à saúde: conflitos (bio)éticos

Brito, Mirna Peçanha; Silva, Eugênio; Siqueira-Batista, Rodrigo

doi:10.1590/1983-80422021293487

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Sumário

Pesquisa • Rev. Bioét. 29 (3) • Jul-Sep 2021 • https://doi.org/10.1590/1983-80422021293487 copiar

Cuidado à criança na atenção primária à saúde: conflitos (bio)éticos

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Resumo

Os conflitos bioéticos no cotidiano do cuidado à criança e ao adolescente na atenção primária à saúde, embora bastante complexos, têm sido pouco abordados, diferentemente do que ocorre no nível de atenção terciária. O amparo a essa população especialmente vulnerável envolve conflitos que demandam do profissional de saúde, além de competência técnica, uma série de conhecimentos legais e atributos éticos indispensáveis. É importante, portanto, reconhecer e analisar as questões (bio)éticas envolvidas, a fim de possibilitar uma tomada de decisão que contemple o melhor interesse da criança. O objetivo do artigo é delimitar, com base em revisão de literatura, os principais conflitos éticos relacionados ao cuidado da criança na atenção primária.

Criança; Pediatria; Bioética; Ética; Atenção primária à saúde; Saúde da família

Autor, ano, título	Periódico	Tipo de estudo e corrente bioética	Conflito no cotidiano da prática clínica ambulatorial
Constantino; 2010 ¹⁵, “Contracepção de emergência e adolescência: responsabilidade e ética”.	Revista Bioética	Descritivo, corrente principialista.	Contracepção de emergência para prevenir a gravidez na adolescência; sigilo; confidencialidade.
García Mendiola e colaboradores; 2010 ¹⁶, “Dilemas éticos y bioéticos de la práctica pediátrica en la atención primaria de salud”.	Medisur	Descritivo, corrente principialista.	Diagnóstico pré-natal (princípio do respeito à autonomia, como na decisão sobre o nascimento de uma criança, mesmo com doenças incompatíveis com a vida); programas de imunização; assistência à criança com deficiência (especialmente encefalopatia e doença cardíaca congênita); crianças vítimas de maus-tratos; atenção a crianças de famílias religiosas; indicação medicamentosa, principalmente para doenças respiratórias.
Sarmiento; 2010 ¹⁷, “Bioética e infancia: compromiso ético con el futuro”.	Persona y Bioética	Descritivo, corrente principialista.	Proteção de crianças em situações de risco social, tais como pobreza, maus-tratos, exploração do trabalho e envolvimento em conflitos armados. A proteção deve ser considerada não apenas um dever ético, mas promotora do desenvolvimento da criança, de modo que esta se torne um adulto capaz de exercer sua autonomia com responsabilidade.
Taquette; 2010 ¹⁸, “Conduta ética no atendimento à saúde de adolescentes”.	Adolescência & Saúde	Revisão de literatura, corrente principialista.	Conflitos éticos em discordância com a legislação, pobreza, violência, atividade sexual antes dos 15 anos de idade, pesquisa científica, relação entre médico e paciente adolescente, autonomia, privacidade, confidencialidade e sexualidade. O objetivo do estudo foi auxiliar o profissional de saúde a tomar decisões éticas em benefício do adolescente por meio do conhecimento da legislação.
Martínez Delgado, Rodríguez Prieto, Cuan Colina; 2011 ¹¹, “Aspectos éticos en pediatría”.	Revista Cubana de Pediatría	Revisão bibliográfica, corrente principialista	Relação entre profissional de saúde, paciente e família; consentimento informado; consentimento para o ato terapêutico; comunicação e informação.
Nulty; 2011 ¹⁹, “Is it ethical for a medical practice to dismiss a family based on their decision not to have their child immunized?”.	JONA’S Healthcare Law, Ethics, and Regulation	Relato de caso, corrente principialista.	A recusa do profissional de saúde em atender crianças cuja família nega as imunizações necessárias contraria os princípios bioéticos de respeito à autonomia, beneficência e justiça. A família que se nega a levar a criança para tomar vacinas deve receber o mesmo respeito, apoio e compaixão dispensados a outros pacientes.
Guedert, Grosseman; 2011 ¹⁴, “Abordagem dos problemas éticos em pediatria: sugestões advindas da prática”.	Revista Brasileira de Educação Médica	Estudo transversal, descritivo, com método qualitativo, exploratório e quantitativo; corrente principialista.	Relação médico-paciente (principalmente confidencialidade, relações pessoais difíceis e revelações de diagnóstico); conduta dos profissionais de saúde e áreas afins quando há discordância quanto a indicações terapêuticas; e políticas públicas de saúde (sobretudo as relacionadas a condições socioeconômicas desfavoráveis, inadequação da rede de atenção à saúde e do ambiente de trabalho e violência contra a criança).
Madeira; 2011 ²⁰, “A bioética pediátrica e a autonomia da criança”.	Residência Pediátrica	Revisão de literatura, corrente principialista.	A tomada de decisão deve respeitar os valores da família do paciente e os princípios da bioética, mas é importante entender que a criança é um ser moral em desenvolvimento, e nesse caso o princípio do respeito à autonomia é relativo, pois é preciso considerar as diferentes fases de desenvolvimento cognitivo e psicossocial do infante.
Guedert, Grosseman; 2012 ²¹, “Ethical problems in pediatrics: what does the setting of care and education show us?”.	BMC Medical Ethics	Desenho do estudo com abordagem mista: transversal, observacional, descritiva e inferencial, qualitativa e exploratória.	Relações médico-paciente; pacientes terminais; conduta do profissional de saúde; fragilidade do processo ensino-aprendizagem; precariedade da rede de atenção à saúde.
Santos, Santos, Santos; 2012 ²², “A confidencialidade médica na relação com o paciente adolescente: uma visão teórica”.	Revista Bioética	Revisão não sistemática de literatura, corrente principialista.	Ênfase na confidencialidade da relação entre médico e paciente adolescente, lembrando que a confidencialidade não é direito exclusivo dos adultos. Trata-se de valor previsto em lei também para a faixa etária pediátrica. O profissional deve avaliar o desenvolvimento do adolescente para progressivamente deixá-lo exercer sua autonomia.
Barbosa, Guedert, Grosseman; 2013 ²³, “Problemas éticos relatados por internos com ênfase na saúde da criança”.	Revista Brasileira de Educação Médica	Estudo com abordagem mista: quantitativa, transversal e descritiva; qualitativo-exploratória. Corrente principialista.	Atitudes profissionais inadequadas; respeito à autonomia, sigilo e confidencialidade; situações de limite de vida; comunicação de más notícias; violência física ou psicológica; precariedade do processo ensino-aprendizagem; fragilidade da rede de atenção à saúde.
Moreira e colaboradores; 2013 ²⁴, “Adolescência e sexualidade: uma reflexão com enfoque bioético”.	Adolescência & Saúde	Pesquisa descritiva de abordagem qualitativa, corrente principialista.	No atendimento aos adolescentes, a atenção a aspectos éticos, bioéticos, legais e psíquicos, bem como o aconselhamento sexual, visa ao atendimento integral de indivíduos em desenvolvimento. É preciso considerar que a privacidade e a confidencialidade são fatores importantes para uma abordagem preventiva de maus-tratos, abuso sexual, negligência e violência.
Opel e colaboradores; 2014 ²⁵, “A 6-month-old with vaccine-hesitant parents”.	Pediatrics	Relato de caso, corrente principialista.	Muitos profissionais da atenção primária consideram a recusa da vacinação pelos pais uma das situações mais conflituosas enfrentadas, dada a eficácia da imunização para diminuir a mortalidade infantil. Muitos pediatras respondem legalmente por não atender crianças cujos pais recusam a vacinação. Alguns profissionais, inclusive, consideram que a recusa dos pais justifica o encaminhamento a serviços de proteção à criança. Essa situação ilustra o conflito ético na saúde pública: como ponderar valores de uma escolha individual e o bem comum?
Almeida, Lins, Rocha; 2015 ²⁶, “Dilemas éticos e bioéticos na atenção à saúde do adolescente”.	Revista Bioética	Revisão sistemática de literatura, corrente principialista.	Sigilo e confidencialidade na consulta; maus-tratos; prática de atividades ilícitas, como aborto e uso de drogas; atividade sexual antes dos 14 anos; profissionais de saúde que divulgam informações registradas em prontuários e fichas médicas; exploração do trabalho do adolescente; e falta de recursos governamentais para a compra de medicamentos necessários à atenção à saúde. Os autores reforçam a necessidade dos conhecimentos éticos, bioéticos e legais envolvidos na atenção à saúde da criança e do adolescente.
Casado Blanco, Hurtado Sendin, Castellano Arroyo; 2015 ²⁷, “Dilemas legales y éticos en torno a la asistencia médica a los menores”.	Pediatría Atención Primaria	Descritivo, abordagem deontológica.	Conflitos éticos mais evidentes na assistência pediátrica, em que o paciente é menor de idade e, portanto, há impedimento ou limite ao exercício de seus direitos. Os autores abordam a questão de menores emancipados para matrimônio. O artigo tem como objetivo orientar pediatras e médicos generalistas sobre as normas legais, éticas e deontológicas para a tomada de decisão na assistência médica.
Bow; 2015 ²⁸, “Singling out the double effect: sexual health advice and contraception are ethically distinct”.	London Journal of Primary Care	Descritivo, corrente principialista.	No Reino Unido, a relação sexual com menor de 16 anos de idade é considerada crime. O artigo discute questões éticas e legais da atuação do profissional que fornece contraceptivo e aconselhamento sexual para adolescentes menores de 16 anos. Essa discussão é feita à luz do “efeito duplo” de São Tomás de Aquino, que se baseia na distinção entre o pretendido e o previsível. Conclui-se que o fornecimento de contraceptivos não é justificado pela doutrina do duplo efeito, sendo, portanto, um ato ilícito.
Lantos; 2015 ²⁹, “The patient-parent- pediatrician relationship: everyday ethics in the office”.	Pediatrics in Review	Descritivo, corrente principialista.	Parto domiciliar; recusa dos pais em realizar procedimentos de rotina ou imunizar recém-nascidos sadios; prescrição de contraceptivos para adolescentes; maus-tratos; sigilo e confidencialidade sobre crianças adotadas; e testes para averiguar o uso de drogas sem autorização do adolescente.
Block; 2015 ³⁰, “The pediatrician’s dilemma: refusing the refusers of infant vaccines”.	Journal of Law, Medicine & Ethics	Nota editorial.	O artigo discute questões éticas e legais relativas ao atendimento de pais que se recusam a vacinar seus filhos. Conclui-se que o bem-estar do paciente deve ser o principal fator motivador do atendimento.
Moreno Villares; 2017 ³¹, “Dilemas éticos en la práctica de la medicina infantil”.	Cuadernos de Bioética	Revisão de literatura dos últimos 20 anos: 80 artigos lidos de forma minuciosa. Corrente principialista.	Os conflitos foram divididos em 13 ordens de problemas: incapacidade; estresse dos pais devido ao tratamento de seus filhos; falta de formação em comunicação e psicologia infantil dos profissionais de saúde; dilemas relacionados aos cuidados paliativos infantis; impasses relacionados ao consentimento informado; indecisões em relação à informação do paciente; dilemas relacionados com a prevenção; hesitações relacionadas com a cirurgia; dúvidas em relação à doação de órgãos; problemas relacionados com a endocrinologia pediátrica, como nos casos de obesidade; dilemas éticos em relação aos pais divorciados; maus-tratos infantis; solicitação de exames e tratamentos desnecessários.
Lozano Vicente; 2017 ³², “Bioética infantil: principios, cuestiones y problemas”.	Acta Bioethica	Descritivo, bioética materialista.	A reflexão e a prática bioética devem ser ajustadas para o indivíduo que se encontra em desenvolvimento. Deve haver sinergia entre bioética, direitos humanos e políticas socioambientais. As questões abordadas foram didaticamente divididas em bioéticas (autonomia, consentimento informado, sigilo, confidencialidade), biomorais (sexualidade infantil e adolescente, conflitos religiosos) e biopolíticas (obrigatoriedade da vacinação e da educação, questões judiciais relacionadas a maus-tratos na infância).
Santos e colaboradores; 2017 ³³, “Problemas éticos en la atención primaria: el contexto de la salud del niño”.	Bioética Complutense	Revisão de literatura.	Vacinação; maus-tratos na infância; relação do profissional com a família do paciente; questões socioeconômicas na saúde pública; e desorganização dos serviços de atendimento.
Souza e colaboradores; 2018 ³⁴, “Dilemas bioéticos na assistência médica às gestantes adolescentes”.	Revista Bioética	Revisão integrativa, corrente principialista.	Conflitos de ordem psicológica em razão de aborto induzido, geralmente clandestino e feito de forma perigosa; atritos relacionados à privacidade, à confidencialidade e à autonomia; aborto na adolescência como problema ético em termos de saúde pública.
Lozano Vicente; 2019 ³⁵, “Panorama da bioética infantil na América Latina”.	Revista Bioética	Revisão dos indicadores gerais mais relevantes em questões de saúde, questões sociais para crianças e políticas públicas para a proteção das crianças, apresentando uma proposta para classificar os principais conflitos bioéticos na América Latina.	O autor discute os principais conflitos da bioética infantil de acordo com os padrões envolvidos, sejam esses bioéticos, biomorais ou biopolíticos. Segundo Lozano Vicente, todas as questões bioéticas concernentes à infância são de grande complexidade, o que exige um trabalho interdisciplinar que concilie experiências científicas, de saúde, culturais, sociais e éticas.

Conflitos éticos	Tipos
1. Relacionados ao paciente versus pais do paciente/cuidadores versus profissionais de saúde	Atitudes profissionais inadequadas
	Comunicação para esclarecer sobre tratamentos, procedimentos e exames
2. Ligados à limitação da criança no exercício de seus direitos fundamentais	Autonomia
	Privacidade e confidencialidade
	Uso de contraceptivos na adolescência
	Educação sexual na adolescência
	Gravidez na adolescência
3. Relacionados à situação de vulnerabilidade	Maus-tratos na infância
3. Relacionados à situação de vulnerabilidade	Crianças com necessidades especiais
4. Associados a fatores socioeconômicos e políticas públicas de saúde	Recusa dos pais em vacinar seus filhos
	Pobreza
	Trabalho infantil

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[1] Correspondência: Mirna Peçanha Brito – Universidade Federal de Viçosa. Av. Peter Henry Rolfs, s/n, Campus Universitário CEP 36570-900. Viçosa/MG, Brasil.