Evaluación del clima ético en servicios de salud: revisión sistemática

Resumen

El clima ético se refiere a la percepción de los profesionales de la salud sobre el tratamiento ético de las cuestiones laborales. Este estudio buscó identificar evidencias científicas de producciones que utilizaron el instrumento Hospital Ethical Climate Survey en la evaluación del clima ético. Se trata de una revisión sistemática realizada en las bases de datos Scopus, PubMed y Medline, con 33 artículos seleccionados. Se demostró que el clima ético estaba asociado a problemas de salud en el trabajo. En la evaluación por factores, el clima ético se clasificó como positivo para los factores “pares”, “pacientes” y “gestión”, y como negativo para los factores “médicos” y “hospital”. Se concluyó que es importante evaluar el clima ético para garantizar la sostenibilidad y mejorar el clima laboral. En este caso, la aplicación del Hospital Ethical Climate Survey en los servicios de salud resultó válida y confiable.

Palabras clave:
Ética; Servicios de salud; Enfermería

Resumo

O clima ético refere-se à perceptibilidade dos profissionais de saúde quanto ao tratamento ético das questões do trabalho. Este estudo buscou identificar as evidências científicas das produções que utilizaram o instrumento Hospital Ethical Climate Survey na avaliação do clima ético. Trata-se de revisão sistemática realizada nas bases de dados Scopus, PubMed e Medline, sendo selecionados 33 artigos. Evidenciou-se que o clima ético foi associado às questões de saúde do trabalhador e avaliado como de moderado a positivo pelos profissionais de saúde. O clima ético foi classificado como positivo para os fatores “pares”, “pacientes” e “gestão”, e como negativo para os fatores “médicos” e “hospital”. Compreende-se a importância da avaliação do clima ético para a sustentabilidade e melhorias do ambiente de trabalho. Neste caso, o Hospital Ethical Climate Survey se apresentou válido e fidedigno ao ser aplicado em serviços de saúde.

Palavras-chave:
Ética; Serviços de saúde; Enfermagem

Abstract

Ethical climate refers to the perceptions shared by health professionals of how ethical issues should be handled in their organization. This study aimed to identify scientific evidence of studies that used the Hospital Ethical Climate Survey in ethical climate assessment. This is a systematic review of 33 articles selected from Scopus, PubMed and Medline databases. Ethical climate was associated with workers’ health issues and it was evaluated as moderate to positive by health professionals. The topic was classified as positive for the “peers,” “patients” and “managers” factors, and negative for “physicians” and “hospital” factors. The review concluded that assessing the ethical climate is important for improving the work environment and that the Hospital Ethical Climate Survey is a valid and reliable instrument for such evaluation.

Keywords:
Ethics; Health services; Nursing

El clima ético puede ser definido como la percepción de profesionales de la salud sobre el tratamiento ético de cuestiones asistenciales y de las relaciones en el lugar de trabajo ^1,2. Estas preguntas se refieren a problemas en el cuidado, diagnóstico y tratamiento de pacientes, institucionalmente y entre equipos de salud ³. El clima ético es influenciado por el comportamiento organizacional, y suele ser positivo cuando el entorno favorece el ejercicio de la autonomía y la inclusión de todos los involucrados en el cuidado, permitiéndoles discutir y participar de la toma de decisiones ¹.

Este indicador ha sido evaluado en servicios hospitalarios y no hospitalarios ^1,2. Entre los instrumentos utilizados están el Ethical Climate Questionnaire, para servicios, Industria y comercio ²; el Ethical Decision-Making Climate Questionnaire, para unidades de terapia intensiva ⁴; y el Hospital Ethical Climate Survey (Hecs), para áreas hospitalarias ^5–7.

El Hecs fue desarrollado en 1998 en Chicago, Estados Unidos, para evaluar la percepción de enfermeros sobre el clima ético, y fue validado en un estudio con 360 profesionales de dos hospitales de cuidados agudos en una ciudad del Oeste americano ¹. El instrumento consta de cinco factores: “pacientes”, “médicos”, “pares” (colegas), “hospital” (gestión hospitalaria) y “gestión” (gestión de la unidad) ¹. Cada factor evalúa si las relaciones interpersonales pueden auxiliar o dificultar la toma ética de decisiones, considerando a todos los involucrados en la situación-problema ^1,8.

Para cada factor, el clima ético se puede clasificar en negativo, moderado o positivo, a depender de la calidad de las relaciones y de cuán ética será la deliberación entre las partes involucradas ^1,8,9. La evaluación del clima ético puede indicar intención de rotación, insatisfacción con el trabajo ¹⁰, sufrimiento del trabajador ¹¹ y estrés moral ¹², además de mayor tendencia a cometer errores médicos ¹³. Estos indicadores pueden avergonzar moralmente al trabajador, por lo que es necesario identificarlos.

Evaluando el clima ético, es posible reconocer elementos que fortalecen o debilitan el desempeño ético y moral del trabajador, lo cual se refleja en la calidad y seguridad de la atención brindada al paciente. Además, a partir de tal evaluación es posible planificar acciones para mejorar el ambiente de trabajo y facilitar la toma compartida de decisión con base en los preceptos de las instituciones y en la deontología. Considerando esos beneficios, el objetivo de este trabajo fue examinar las evidencias científicas de investigaciones que utilizaron el instrumento Hecs en la evaluación del clima ético.

Método

Se trata de una revisión sistemática dividida en seis etapas: 1) formulación de la pregunta de revisión; 2) establecimiento de los criterios de selección y definición de las bases de datos; 3) construcción y llenado del formulario para registro y extracción de los datos recolectados; 4) evaluación crítica de los estudios primarios; 5) análisis y síntesis descriptiva de los resultados de la revisión; y 6) síntesis del conocimiento ¹⁴.

En la primera etapa, de acuerdo a la estrategia Picot –población (P), intervención (I), comparación (C), resultado (o) y tiempo (T) ¹⁴–, se delimitó la siguiente pregunta orientadora: “¿cuáles son las evidencias científicas sobre la evaluación del clima ético publicadas en la literatura a partir de la utilización del instrumento Hecs?” En la segunda etapa, se establecieron los criterios de selección y las bases de datos buscadas: Scopus, PubMed y Medline Complete. Se incluyeron artículos originales, completos, publicados en inglés, portugués o español y que utilizaron Hecs para abordar el clima ético con los profesionales de los servicios de salud.

En la base Scopus, se utilizó la estrategia de búsqueda “ethical climate and nursing and questionnaire or instrument or scale or validation”, con 54 estudios encontrados; en PubMed, “ethical climate and nursing or nurse”, con 90 publicaciones; y en Medline, “ethical climate and hospital ethical climate and nursing or nurse”, con 87 estudios encontrados.

La búsqueda en las bases de datos y el análisis de los estudios se llevaron a cabo en mayo de 2019, de forma doble-independiente por la autora de la investigación y por una becaria de iniciación científica previamente capacitada. Se eliminaron cinco estudios porque no estaban en inglés, portugués o español, quedando 226 publicaciones, que fueron sometidas al proceso de selección (Figura 1).

Figura 1
Diagrama de flujo del proceso de selección doble-independiente de los artículos incluidos en la revisión

En la tercera etapa, los 33 artículos seleccionados se evaluaron en cuanto a la calidad de los datos y su relación con el problema de investigación. Para el análisis se elaboró una tabla de extracción de datos, la cual contenía la siguiente información: autoría, base de datos, área de estudio, país y año de publicación, revista, idioma, objetivos, método, resumen, temática (si el artículo contempla el objeto de este estudio) y principales resultados y conclusiones.

La cuarta etapa comprendió la evaluación crítica de los estudios primarios por medio de un sistema de clasificación de evidencias. Se podrían utilizar diferentes clasificaciones, dependiendo del tipo de pregunta de investigación de los estudios primarios seleccionados. El método elegido fue el de clasificación en siete niveles: 1) revisión sistemática o metanálisis; 2) ensayo clínico aleatorizado controlado; 3) ensayos clínicos sin aleatorización; 4) estudios de cohorte y de casos-controles; 5) revisión sistemática de estudios descriptivos y cualitativos; 6) estudio descriptivo o cualitativo; y 7) opinión de autoridades y/o informe de comités de expertos ¹⁵.

La quinta etapa incluyó el análisis y la síntesis descriptiva de los resultados de la revisión. Estas informaciones permiten analizar individualmente los estudios y comparar los datos. La extracción tiene como objetivo encontrar resultados que respondan a la pregunta de revisión, enfatizando las diferencias y semejanzas entre los estudios seleccionados, sin inferencias del revisor.

En la sexta etapa, síntesis del conocimiento, son presentados los resultados, las conclusiones y limitaciones de los estudios, juntamente con impresiones y reflexiones de los autores. Cabe mencionar que la presente investigación mantuvo la autoría y la confiabilidad de los artículos incluidos en esta revisión.

Resultados

Predominaron los estudios realizados en América del Norte (30,3%; n=10), específicamente en los Estados Unidos (27,3%; n=9) ^{1,3,10,11,16–20}, entre 2014 y 2015 (36,4%; n=12) ^{13,16–18,21–28}, publicados en el periódico Nursing Ethics (33,3%; n=11) ^{8,9,12,13,19,25,27,29–32}, evaluado por Qualis Periódicos como A1 y con factor de impacto 2,597. Como campo de estudio, predominó el escenario hospitalario (84,8%; n=28) ^{1,3,5–9,11–13,16–21,23,24,26,29–37}, en unidades de cuidado agudo/crítico (24,2%; n=8) ^{1,11,16,18,20,29,32,37}. Los enfermeros participaron de todos los estudios ^{1,3,5–13,16–37}, pero algunas investigaciones abarcaron también médicos ^{6,11,17,30,37}, auxiliares de enfermería ^6,22,27,30, trabajadores sociales ^10,17 y farmacéuticos ¹⁷.

El Cuadro 1 presenta la identificación, el diseño, los niveles de evidencia, las variables asociadas al clima ético y los principales resultados de los estudios que componen la muestra. Predominó el diseño transversal de estudio (90,9%; n=30), con nivel 6 de evidencia.

Cuadro 1
Cuadro sinóptico de los artículos seleccionados

Identificación	Diseño del estudio	Nivel de evidencia	Variables asociadas al clima ético	Principales resultados
Olson; 1998 1	Metodológico	6	No presenta	El Hecs presentó validez y confiabilidad para medir el clima ético.
Bahcecik, Oztürk; 2003 5	Transversal	6	Datos sociodemográficos	El clima ético presentó asociación con tiempo de experiencia y edad del profesional.
Hart; 2005 3	Transversal	6	Intención de rotación Intención de dejar la enfermería	Los enfermeros que percibieron el clima ético como positivo relataron una mayor intención de permanecer en el sector. Relación entre clima ético e intención de dejar la enfermería.
Ulrich y colaboradores; 2007 10	Transversal	6	Satisfacción laboral Intención de rotación Estrés ético	Los participantes menos propensos a la rotación y con un bajo nivel de estrés ético evaluaron el clima ético de manera más positiva. El clima ético positivo aumentó la satisfacción laboral y redujo las intenciones de rotación.
Hamric, Blackhall; 2007 11	Transversal	6	Sufrimiento moral Datos laborales	Los enfermeros con alto nivel de sufrimiento moral evaluaron el clima ético más negativamente. Los enfermeros evaluaron el clima ético más negativamente que los médicos.
Pauly y colaboradores; 2009 29	Transversal	6	Sufrimiento moral	Cuanto más positivo sea el clima ético, menores serán los niveles de sufrimiento moral.
Lützén y colaboradores; 2010 12	Transversal	6	Estrés moral	La percepción negativa del clima ético aumentó el estrés moral.
Silén y colaboradores; 2011 33	Transversal	6	Sufrimiento moral	El clima ético positivo está asociado con una menor frecuencia de sufrimiento moral.
Joolaee y colaboradores; 2013 34	Transversal	6	Satisfacción laboral	Cuanto más positiva es la percepción del clima ético, mayor es el nivel de satisfacción de los enfermeros.
Claeys y colaboradores; 2013 35	Metodológico y transversal	6	No presenta	El clima ético se mostró positivo en las unidades. El puntaje más bajo fue para el factor “hospital”, y el más alto fue para el factor “pares”.
Han; 2014 21	Transversal	6	Intención de rotación	Cuanto más positivo sea el clima ético, menor será la intención de rotación.
Hwang, Park; 2014 13	Transversal	6	Datos laborales Intención de rotación Experiencia con error médico	Se encontraron diferencias significativas entre el clima ético y los años de experiencia en enfermería y docencia. Los enfermeros con percepción positiva del clima ético presentaron menor intención de rotación y menor probabilidad de cometer errores médicos.
Suhonen y colaboradores; 2014 22	Transversal	6	Cuidados de enfermería individualizada	Los enfermeros que evaluaron el clima ético más positivamente fueron más propensos a percibir que los cuidados brindados eran más individualizados.
Sauerland y colaboradores; 2014 16	Mixto	6	Sufrimiento moral Residuo moral	Los enfermeros que relataron mayores niveles de sufrimiento moral evaluaron el clima ético más negativamente.
Khalesi y colaboradores; 2014 23	Transversal	6	No presenta	El promedio más alto de clima ético fue para el factor “gestión” y el más bajo para el factor “médicos”. El Hecs presentó validez y confiabilidad para medir el clima ético.
Ghorbani y colaboradores; 2014 24	Transversal	6	Datos sociodemográficos	Los datos sociodemográficos no influyeron en la percepción de los enfermeros con relación al clima ético.
Whitehead y colaboradores; 2015 17	Transversal	6	Sufrimiento moral Datos laborales	Las percepciones más positivas para el clima ético se asociaron con los niveles más bajos de sufrimiento moral. Los médicos evaluaron el clima ético más positivamente que los enfermeros.
Numminen y colaboradores; 2015 25	Transversal	6	Competencia profesional autoevaluada Intenciones de rotación Satisfacción laboral	Los enfermeros con nivel de competencia más elevado, satisfechos con el trabajo y que nunca planearon cambiar de empleo presentaron una percepción más positiva del clima ético.
Jahantigh y colaboradores; 2015 26	Transversal	6	Datos sociodemográficos Clima ético deseado	Relación significativa entre edad y ambiente de trabajo con el clima ético. Diferencia significativa entre la percepción del enfermero sobre el clima ético y el puntaje promedio deseado del clima ético.
Suhonen y colaboradores; 2015 27	Transversal	6	No presenta	El clima ético en general fue positivo, con un puntaje más alto para el factor “pares” y un puntaje más bajo para el factor “médicos”.
Sauerland y colaboradores; 2015 18	Transversal	6	Sufrimiento moral	Relación inversa significativa entre sufrimiento moral y clima ético.
Numminen y colaboradores; 2015 28	Transversal	6	Entorno de práctica Intención de rotación	Los enfermeros satisfechos con la calidad de los cuidados evalúan más positivamente el clima ético. Los enfermeros con intenciones de rotación evalúan el entorno de práctica y el clima ético menos positivamente.
Jahantigh, Zare, Shahrakipour; 2016 36	Transversal	6	Datos sociodemográficos Comportamiento ético	Las relaciones entre los datos sociodemográficos y el comportamiento ético con el clima ético no fueron significativas.
Bartholdson y colaboradores; 2016 30	Transversal	6	Datos laborales	Los enfermeros evaluaron positivamente el clima ético con menos frecuencia que los médicos.
Boer y colaboradores; 2016 37	Longitudinal	4	Datos laborales Sufrimiento moral	Los enfermeros evaluaron el clima ético más negativamente que los médicos. El clima ético positivo ayuda a que los enfermeros y los médicos lidien mejor con el sufrimiento moral.
Jang, Oh; 2019 31	Transversal	6	Satisfacción laboral Liderazgo ético	La satisfacción con el trabajo se correlacionó positivamente con el clima ético. No hubo una asociación significativa entre el clima ético y el liderazgo ético.
Özden y colaboradores; 2019 9	Transversal	6	Liderazgo ético Satisfacción laboral Datos sociodemográficos y laborales	Correlación positiva y significativa entre liderazgo ético, clima ético y satisfacción laboral. Diferencia estadísticamente significativa entre clima ético y carga horaria, tipo, condiciones y satisfacción con el trabajo. Los enfermeros con más tiempo en la institución presentaron mayores puntajes para liderazgo y clima ético. Los enfermeros más satisfechos con la profesión y con la relación con sus colegas perciben el clima ético como más positivo.
Asgari y colaboradores; 2019 32	Transversal	6	Satisfacción laboral	Relación significativa ente clima ético y satisfacción en el trabajo.
Lemmenes y colaboradores; 2018 19	Transversal	6	Datos sociodemográficos y laborales	Los enfermeros menores de 30 años evaluaron el clima ético más positivamente que los enfermeros mayores de 30 años. Relación significativa entre clima ético y especialidades: enfermeros de cuidados críticos adultos tuvieron puntajes promedios totales más altos.
Constantina, Papastavrou, Charalambous; 2019 8	Transversal	6	Datos laborales	Enfermeros con graduación evaluaron el clima ético más positivamente que enfermeros con posgrado.
Altaker, Howie-Esquivel, Cataldo; 2018 20	Transversal	6	Sufrimiento moral Empoderamiento psicológico	Los enfermeros que evaluaron el clima ético más positivamente presentaron niveles más bajos de sufrimiento moral. Correlación positiva entre Hecs y Psychological Empowerment Instrument.
Charalambous y colaboradores; 2018 7	Metodológica	6	No presentó	El Hecs presentó validez y confiabilidad para medir el clima ético.
Pergert, Bartholdson, Sandeberg; 2019 6	Transversal	6	Datos laborales	Los médicos evaluaron el clima ético más positivamente que los enfermeros y auxiliares de enfermería.

• Hecs: Hospital Ethical Climate Survey

Se evidenciaron asociaciones del clima ético con otras variables (84,8%; n=28) ^{3,5,6,8–13,16–22,24–26,28–34,36,37}. En la mayoría de los estudios, el clima ético se asoció con sufrimiento moral, evaluado por Moral Distress Scale (24,2%; n=8) ^{11,16–18,20,29,33,37}; satisfacción laboral, de acuerdo con los instrumentos Job Satisfaction Scale¹⁰, Minnesota Job Satisfaction Questionnaire³⁴, Minnesota Satisfaction Questionnaire³¹, Minnesota Satisfaction Scale⁹ y Brayfield and Rothe Job Satisfaction Index³² (15,2%; n=5); e intención de rotación, evaluados por Anticipated Turnover Scale³ y Turnover Intention²¹ (6,1%; n=2). Además, se utilizaron preguntas sobre satisfacción en el trabajo ²⁵ e intención de rotación ^10,13,25,28 elaboradas por los propios autores de los estudios (15,2%; n=5). La Tabla 1 muestra los valores de la media y de la desviación estándar utilizados en la clasificación general y por factores del Hecs.

Tabla 1
Clasificación general y por factores del Hospital Ethical Climate Survey

Identificación*	Clasificación del clima ético/Hecs por factores					Clasificación general del clima ético/Hecs
	Pacientes	Pares	Médicos	Gestión	Hospital
	Media (DE)	Media (DE)	Media (DE)	Media (DE)	Media (DE)	Media (DE)
Ulrich y colaboradores; 2007 10	–	–	–	–	–	97,3 (14,4)
Pauly y colaboradores; 2009 29	3,71 (0,573)	4,12 (0,617)	3,35 (0,741)	3,40 (1,071)	3,11 (0,747)	3,48 (0,612)
Silén y colaboradores; 2011 33	–	–	–	–	–	95,00 (**)
Joolaee y colaboradores; 2013 34	–	–	–	–	–	3,36 (0,69)
Claeys y colaboradores; 2013 35	3,90 (0,49)	4,15 (0,49)	3,75 (0,59)	3,85 (0,77)	3,64 (0,59)	3,85 (0,46)
Han; 2014 21	3,35 (0,40)	3,61 (0,50)	2,76 (0,60)	3,28 (0,60)	2,78 (0,50)	3,11 (**)
Hwang, Park; 2014 13	3,60 (0,60)	3,7 (0,70)	3,0 (0,80)	3,8 (0,80)	3,3 (0,60)	3,5 (0,60)
Suhonen y colaboradores; 2014 22	–	–	–	–	–	3,85 (0,56)
Sauerland y colaboradores; 2014 16	–	–	–	–	–	94,39 (18,3)
Khalesi y colaboradores; 2014 23	2,80 (0,64)	2,90 (0,65)	2,46 (0,69)	3,04 (0,66)	2,61 (0,72)	2,75 (0,58)
Ghorbani y colaboradores; 2014 24	3,94 (0,64)+ 4,01 (0,65)++	4,12 (0,5)+ 4,05 (0,64)++	3,31 (0,76)+ 3,46 (0,73)++	4,23 (0,77)+ 4,24 (0,76)++	3,37 (0,81)+ 3,48 (0,88)++	3,76 (0,54)+ 3,82 (0,61)++
Whitehead y colaboradores; 2015 17	–	–	–	–	–	58,2 (11,1)
Numminen y colaboradores; 2015 25	4,10 (0,52)	4,33 (0,54)	3,74 (0,58)	3,50 (0,91)	3,54 (0,64)	3,84 (0,45)
Jahantigh y colaboradores; 2015 26	14,70 (2,76)	15,42 (2,66)	20,98 (4,40)	22,07 (3,93)	21,6 (4,15)	94,78 (15,35)
Suhonen y colaboradores; 2015 27	3,96 (0,54)	4,29 (0,55)	3,58 (0,71)	3,94 (0,87)	3,64 (0,67)	3,85 (0,56)
Sauerland y colaboradores; 2015 18	–	–	–	–	–	96,6 (17,77)
Jahantigh, Zare, Shahrakipour; 2016 36	–	–	–	–	–	94,78 (15,35)
Boer y colaboradores; 2016 37	–	–	–	–	–	3,86 (0,46)
Jang, Oh; 2019 31	3,69 (0,40)	4,01 (0,48)	3,61 (0,57)	3,98 (0,56)	3,46 (0,47)	3,59 (0,41)
Özden y colaboradores; 2019 9	–	–	–	–	–	92,62 (17,0)
Asgari y colaboradores; 2019 32	3,29 (**)	3,72 (**)	1,58 (**)	3,8 (**)	2,61 (**)	3,51 (0,53)
Lemmenes y colaboradores; 2018 19	3,60 (0,60)	3,94 (0,65)	2,93 (0,81)	3,04 (1,06)	2,97 (0,74)	3,22 (0,65)
Constantina, Papastavrou, Charalambous; 2019 8	3,74 (0,69)	3,99 (0,64)	3,06 (0,79)	3,88 (0,92)	3,4 (0,72)	3,58 (0,62)
Altaker, Howie-Esquivel, Cataldo; 2018 20	–	–	–	–	–	3,9 (0,5)

• ^*
  nueve artículos 1 ^, 3 ^, 5 ^– 7 ^, 11 ^, 12 ^, 28 ^, 30 no presentaron promedio y desviación estándar de la clasificación general del clima ético;
• ^**
  no presenta desviación estándar;
• ⁺
  hospital a;
• ⁺⁺
  hospital B – no presentaron clasificación por factores;
• DE: desviación estándar; Hecs: Hospital Ethical Climate Survey

Como muestra la Tabla 1, entre los estudios que evaluaron el clima ético por factores, 84,6% (n=11) presentaron puntajes más altos para los factores “pacientes”, “pares” y “gestión” ^{8,13,19,21,23,24,27,29,31,32,35}, clasificados como positivos, y puntajes más bajos para “hospital” y “médicos”^{8,13,19,21,23,24,27,29,31,32,35}, clasificados como negativos. El clima ético evaluado a partir del Hecs fue de moderado a positivo. Solo en un estudio la clasificación fue negativa ²³.

Se observó que los estudios evaluaron el Hecs de dos maneras: por la suma y por el promedio de los valores del instrumento. Ocho (24,2%) ^{9,10,16–18,26,33,36} lo evaluaron a partir de la suma de los ítems; 16 (48,5%) ^{8,13,19–25,27,29,31,32,34,35,37} por el promedio general del instrumento; 12 (36,4%) ^{8,13,19–21,23–25,27,29,31,32,35} por el promedio por factores; y 5 (15,2%) ^{8,16,18,23,25} por el promedio por ítems referente a los valores señalados en escala Likert.

Algunos estudios ^20,35 describieron, a partir del análisis del promedio, el valor para clasificar el clima ético como positivo (por encima de 3,5) o negativo (por debajo de 3,5). Otros ^{9,16,18,24,32} clasificaron el clima ético por la suma de puntos del instrumento, siendo 130 considerado el valor máximo y 26 el mínimo. El clima ético se evaluó como positivo cuando estaba por encima de 78 puntos y negativo cuando estaba por debajo de este valor ^26,36.

Los artículos no descritos en la Tabla 1 realizaron solamente investigaciones de asociación/correlación entre clima ético y otras variables ^{3,11,12,28,30}, eran estudios de validación ^1,7 o utilizaron porcentajes para evaluar el clima ético de forma general o ítems del instrumento Hecs ^5,30. El Hecs también se utilizó en forma reducida, de 26 para 14 ⁶ y 17 ³⁰ ítems en unidades hemato-oncológicas; para 15 ¹¹ y 25 ³⁷ ítems en unidades de cuidado agudo/crítico; y para 16 ¹⁷ ítems en sectores hospitalarios.

La confiabilidad general del instrumento osciló entre 0,85 a 0,95 y se evaluó por medio del alfa de Cronbach (63,6%; n=21) ^{1,3,5,7–12,18–20,22–24,27,31–33,35,37}. Ya la confiabilidad por factores se calculó en 21,2% (n=7) de los artículos, con el factor “pares” en un rango de de 0,70 a 0,88; “pacientes”, de 0,58 a 0,85; “gestión”, de 0,73 a 0,93; “hospital”, de 0,58 a 0,83; y “médicos”, de 0,71 a 0,89 ^{1,7,8,19,23,27,35}.

Discusión

En cuanto a la caracterización de los estudios, prevalecieron producciones científicas realizadas en los Estados Unidos, en escenario hospitalario, principalmente en unidades críticas, lo que se justifica por el hecho de que el Hecs haya sido desarrollado en Chicago y en áreas hospitalarias. La elección de los estudios para evaluar el clima ético en unidades críticas tal vez se deba al modo operante de trabajo, dirigido a cuidados más específicos y complejos, lo que puede generar más dilemas y conflictos éticos a resolverse, demandando tomas de decisión y deliberación moral ¹⁶.

Además, en algunos estudios, el clima ético evaluado por el Hecs presentó asociación/correlación con sufrimiento moral, intención de rotación y satisfacción en el trabajo. Evidencias científicas demuestran que el clima ético positivo está, por un lado, vinculado a la reducción de factores que generan sufrimiento moral y estrés en el ambiente laboral, intención de rotación y abandono de la profesión y, por otro, al fortalecimiento del equipo y a la satisfacción con el trabajo ^{10,12,13,21,25,32–34,37}.

El sufrimiento moral fue la variable que más presentó asociaciones significativas con el clima ético ^16,20,32. Esto ocurre, en especial, por la dificultad de los profesionales para tomar decisiones de manera compartida ¹⁸. Además, la inseguridad de los compañeros en relación al cuidado de los pacientes y a la escasez de profesionales para demandas de alta intensidad causa sufrimiento y resulta en un ambiente poco colaborativo, aumentando la percepción negativa del clima ético ¹⁶.

En unidades pediátricas y neonatales, por ejemplo, donde profesionales brindan asistencia a niños que necesitan cuidados de alta complejidad, se observan situaciones que favorecen el desarrollo de sufrimiento moral, asociadas a la experiencia de presenciar el sufrimiento de pacientes y familiares ¹⁶. En este contexto, una relación equilibrada del equipo puede hacer que el trabajo sea más ligero, aliviando las tensiones durante la asistencia ²⁹.

En general, la evaluación del clima ético fue de moderada a positiva ^{13,19,21,25,27,29,31,32,35,36}. Sin embargo, cuestiones que analizaron la relación entre enfermeros y médicos presentaron los menores promedios ^13,21,24,26. Los estudios identificaron dificultades en la interacción entre esas categorías profesionales, posiblemente por la falta de comunicación y de discusión sobre asuntos relacionados a diagnóstico y tratamiento ³⁸. La enfermería, por estar más próxima de los pacientes, podría ofrecer observaciones y elementos importantes para definir el tratamiento, sin embargo muchas veces se alejan a los enfermeros de la toma de decisión ³⁸.

Las dificultades en las relaciones pueden asociarse con diferentes percepciones sobre cuál sería el entorno de trabajo ideal. Es lo que sugieren estudios en unidades oncológicas y de cuidados críticos, que, al comparar percepciones de diferentes categorías profesionales, detectaron una evaluación más positiva del clima ético entre médicos ^6,11. Esto puede estar relacionado con las diferentes responsabilidades y competencias de cada profesión dentro de las unidades de trabajo ^30,37. En este contexto, el enfermero tendría una mirada más crítica al proceso laboral porque está insertado en los servicios de salud por un período más largo, buscando comprender cuál es la situación conflictiva y deliberar sobre ella con el equipo del que es responsable ³⁰.

Diferentemente de la relación entre enfermeros y médicos, estudios presentaron percepciones positivas entre los pares, indicando relación de apoyo y cooperación ^{13,19,21,25,27,29,31,35}. Estas relaciones están asociadas a la práctica del ejercicio del liderazgo y al uso de la herramienta de escucha entre compañeros, que contribuyen a la interacción necesaria para realizar las actividades asistenciales de forma homogénea ^8,25. Luego, relaciones saludables auxilian en la toma de decisiones y en el enfrentamiento de dilemas, además de posibilitar la prestación de cuidados con más seguridad a los pacientes ^8,30. En esa perspectiva, la mayor parte de los estudios presentó un clima ético positivo para el factor “pacientes”, lo que muestra una relación de respeto mutuo ^{13,19,25,27,29,31,35}. Cuando el profesional respeta la autonomía del paciente en el tratamiento y su inserción en el cuidado, la interacción mejora y hay más confianza en las relaciones ³⁰.

Sin embargo, la percepción de los profesionales fue negativa con relación al factor “hospital”. La falta de apoyo y apertura para cuestionamientos influyó negativamente en el clima ético ^{13,21,23,25,29,31,35}. La gestión tendría que ayudar al desarrollo y mantenimiento de un ambiente saludable, al fomentar espacios de discusión con los trabajadores ²⁶. Así, sería importante que los gestores lideraran el enfrentamiento de los problemas que afectan a las instituciones, estableciendo normas éticas para orientar a los profesionales sobre cómo actuar delante de dilemas ^23,31.

La gestión de la unidad, que en la mayoría de los estudios recibió evaluación positiva, debe esforzarse por mejorar el trabajo en equipo, invirtiendo en la mejora de la ubicación y transmitiendo a los trabajadores su deseo de beneficiar el clima organizacional y la asistencia ³⁹. La valorización de las categorías profesionales permite diversificar el trabajo y construir una relación de respeto, que estimula el desempeño del equipo ³⁴.

En cuanto al análisis del instrumento, el estudio de validación original Hecs ¹ evaluó el clima ético a través del promedio de los puntajes, pero no hubo normalización del instrumento, ya que algunos estudios utilizaron la suma ^{9,10,16–18,26,33,36}. Esta situación puede dificultar el análisis por falta de estandarización. Sin embargo, Hecs se utilizó de forma reducida en unidades críticas en otros países ^6,11,30,37, lo que lo convierte en un instrumento fácilmente adaptable para su aplicación en diferentes ubicaciones.

Así, se hizo evidente que Hecs es válido y confiable para medir el clima ético en un ambiente hospitalario, ya que la confiabilidad del instrumento fue superior a 0,70 en los estudios que realizaron el cálculo del alfa de Cronbach ^{1,3,5,7–12,18–20,22–24,27,31–33,35,37}. Esa medida justifica la aplicación con profesionales de unidades de salud, no solamente enfermeros ^{1,3,5–13,16–37}, pero también médicos ^{6,11,17,30,37}, auxiliares de enfermería ^6,22,27,30, trabajadores sociales ^10,17 y farmacéuticos ¹⁷.

Consideraciones finales

El clima ético, en la mayor parte de los estudios, se mostró asociado a cuestiones dirigidas a la salud del trabajador, como sufrimiento moral, satisfacción en el trabajo e intención de rotación. Además de eso, la clasificación del clima ético, a partir del Hecs, fue de moderada a positiva, variando para los factores “pares”, “pacientes” y “gestión” con mayores puntajes, clasificados como positivos, y los factores “médicos” y “hospital” con menores puntajes, clasificados como negativos.

El Hecs, en general, se mostró válido y fidedigno para medir el clima ético. Es necesario, sin embargo, adaptar y validar el instrumento para Brasil, con el objetivo de evaluar el clima ético en servicios de salud con diferentes categorías profesionales, además de realizar investigaciones que estudien las asociaciones entre clima ético y otras cuestiones de la salud del trabajador, como burnout, estrés y acoso moral, considerando acciones de intervención. En esa perspectiva, se debe buscar mejorar el clima ético y la calidad de la asistencia a la salud, reduciendo problemas psíquicos entre los trabajadores.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  20 Ene 2021
• Fecha del número
  Oct-Dec 2020

Histórico

• Recibido
  28 Set 2019
• Revisado
  07 Oct 2020
• Acepto
  08 Oct 2020