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1) Parecer Cremesp 29.299/1996 13 – Transfusão de sangue em testemunha de Jeová
Consulta: Os doutores VDVF e PJF solicitam parecer do Cremesp referente às seguintes indagações: 1) Se há impedimento para a transfusão de hemoderivados em paciente “Testemunha de Jeová”?; 2) Qual a responsabilidade do médico assistente e do médico hemoterapeuta no caso em pauta quanto à administração da transfusão como único método de tratamento emergencial da anemia do paciente no caso apresentado?
Ementa: é inegável, e cada vez melhor aceito pelo direito brasileiro, o direito de quem quer que seja de decidir sobre si mesmo, significando que a pessoa não pode se constrangida a aceitar qualquer conduta terapêutica, ainda que, na visão de terceiros, essa conduta vá beneficiá-la.
2) Parecer Cremesp 37.267/1999 14 – Distanásia
Consulta: Atitude que deve tomar como médica acerca de paciente de 78 anos com neoplasia maligna metastática sem resposta ao tratamento habitual, após autorização verbal dos familiares para não intubar, em franca evolução para insuficiência respiratória.
Ementa: A situação descrita pela consulente se enquadra claramente nos casos em que o médico intervindo sobre o paciente, no mais das vezes à revelia ou até contra a vontade dele e de seus familiares, passa a assumir mais a postura de torturador do que de médico.
3) Parecer Cremesp 105.715/2004 15 – Autonomia do paciente
Consulta: A Dra. SBS., na qualidade de médica responsável técnica de serviço de nefrologia e diálise, solicita parecer acerca das providências possíveis, diante da manifestação de um paciente preso, dando conta de sua insatisfação com o tratamento oferecido, bem como solicitando transferência do respectivo serviço médico. Após breve exposição dos fatos, onde consta inclusive recusa de internação por parte do paciente e má adesão ao tratamento, a consulente questiona este Cremesp acerca da posição que deve adotar.
Ementa: Paciente preso que recusa tratamento de diálise oferecido, requerendo transferência de serviço. Má-adesão ao tratamento. Recusa de internação. Direito de escolha deve ser observado.
4) Parecer Cremesp 82.406/04 16 – Sigilo profissional
Consulta: Se é permitida a utilização de tarjas coloridas na capa dos prontuários médicos, conforme a patologia do paciente, com o intuito de facilitar a localização dos prontuários; e se a Comissão de Revisão de Prontuários tem o poder de interferir nesta situação ou é apenas um órgão consultivo.
Ementa: O sigilo profissional e a preservação da privacidade dos pacientes são os pilares que sustentam esta singularíssima relação profissional de médico-paciente. Assim, nos parece absolutamente inadequado, sob todos os pontos de vista, o uso de “tarjas coloridas” para identificar paciente com determinado diagnóstico.
5) Parecer Cremesp 84.368/2007 17 – Limitação de procedimentos de doenças em fase final
Consulta: Mãe de paciente menor, através de pedido expresso, informar que é contra qualquer tipo de reanimação, por parte da equipe médica, em sua filha, caso haja alguma intercorrência. A criança apresenta agravo neurológico irreversível relacionado a doença de base com possibilidade de dependência de ventilação pulmonar mecânica.
Ementa: Como consta da consulta, de fato, a adoção de medidas de limitação de procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida de doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal, “tem todo o amparo ético, moral e legal no Brasil”.
6) Parecer Cremesp 90.198/2010 18 – Comunicação de morte aos familiares
Consulta: Acerca de comunicação ao paciente de um diagnóstico recém-concluído ou mesmo o caso de óbito, é de responsabilidade de qual profissional: o médico, o psicólogo ou enfermeiro?
Ementa: Entendemos que explicar determinado resultado de exame, informar o diagnóstico e o prognóstico, esclarecer e tirar todas as dúvidas do paciente ou de familiar são ações de competência do médico, coordenador da equipe de saúde, e maior responsável pela qualidade de atenção ao agravo do paciente. Particularmente em relação à informação aos familiares da morte de um determinado paciente nos parece fundamental que seja dada pelo principal responsável pela equipe de saúde, o médico; exceto naqueles casos, por algum motivo particular, que outro profissional possa desempenhar de forma mais adequada, do ponto de vista profissional, essa custosa função. Essas exceções sempre levarão em conta a melhor conduta para aquela determinada situação.
7) Parecer Cremesp 124.460/2010 19 – Termo de consentimento livre e esclarecido na prática clínica
Consulta: Se o diretor clínico pode tornar obrigatório o preenchimento do formulário sobre consentimento informado aos profissionais médicos da instituição.
Ementa: Obrigatoriamente devem constar no prontuário médico os esclarecimentos prestados e o consentimento do paciente. Não achamos razoável nem necessário obter a assinatura do paciente para todo e qualquer procedimento médico. Por outro lado, nada impede que o TCLE seja utilizado em determinados serviços ou departamentos médicos para a realização de exames diagnósticos invasivos, cirurgias e terapêuticas mais agressivas. Não é possível que um diretor clínico baixe norma obrigando o TCLE para todos os procedimentos ou para determinados procedimentos.
8) Parecer Cremesp 155.608/2011 20 – Conduta médica perante abandono de seguimento pós-operatório pelo paciente
Consulta: Sobre como atestar, de maneira legal e ética, o abandono de tratamento por parte do paciente.
Ementa: Cumprindo todos os deveres elencados, além de manter um relacionamento respeitoso e educado com seus pacientes, o médico dificilmente será vítima de qualquer manobra aética por parte de seu paciente. Se mesmo agindo corretamente o médico for vítima de manobra aética e imoral por parte de seu paciente, nossos tribunais, em pleno estado de direito, certamente punirão os culpados nas inevitáveis lides éticas e judiciais a que todos que exercemos a arte hipocrática estamos sujeitos.
9) Parecer Cremesp 138.679/2011 21 – Sigilo do prontuário médico
Consulta: Família frequentemente questiona o tratamento dispensado à paciente internada com quadro grave de saúde. Equipe médica deseja orientação quanto ao seguimento do caso, e se a paciente a falecer, o médico assistente do momento deverá assinar o atestado de óbito ou encaminhá-la para o Serviço de Verificação de Óbito (SVO).
Ementa: O médico assistente, responsável pela paciente e líder da equipe multiprofissional, deve ser o responsável por relacionar-se com a paciente, buscando sempre o melhor interesse dela. Tem o compromisso e o dever de vigilância, de informação e de obter o consentimento para todos os atos praticados. A família pode e deve ser informada, mas o compromisso primeiro do médico e da equipe é com a paciente, inclusive na proteção de sua privacidade. A família deve ser informada do referencial bioético do sigilo a que a paciente tem direito e que a família poderá ter restrição de acesso ao prontuário, se assim for vontade da paciente. Se autorizado pela paciente, esse acesso deve ser liberado aos familiares. Se a paciente, por qualquer motivo, perder totalmente ou parcialmente sua autonomia, e o médico assistente a considerar incapaz de tomar decisões autônomas, deve verificar quem possa representá-la junto à equipe e informar e discutir as propostas terapêuticas com essa pessoa.
10) Parecer Cremesp 18.688/2012 22 – Testamento vital
Consulta: Sobre a desobrigação dos médicos em prolongar a vida de pacientes terminais.
Ementa: Reconhecendo que o paciente tem direito a morte digna, escolhendo como e onde morrer, recusar ou solicitar certos tratamentos, medicamentos e intervenções, bem assim interrompê-los, é juridicamente possível dispor em documento visando assegurar a garantia constitucional de sua liberdade, inclusive de consciência. Mas não há no ordenamento jurídico pátrio nenhum modelo, fórmula ou previsão legal expressa dos contornos a orientá-lo, porém também não há em sentido contrário, impedindo sua confecção à míngua da previsão de traços que deverá observar. Mas fundamentalmente, mais do que um documento com apelo à formalidade, deverá ser o resultado de um processo envolvendo paciente, familiares, médicos assistentes, a fé religiosa, construído com a conscientização de todos acerca de nossa vontade e nossos desejos, com respeito às individualidades, e amadurecido com a compreensão de nossa finitude.
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1) Dictamen CREMESP 29.299/1996 13 – Transfusión de sangre en un Testigo de Jehová
Consulta: Los doctores VDVF y PJF solicitan dictamen del CREMESP en relación a las siguientes indagaciones: 1) Si hay impedimento para la transfusión de hemoderivados en paciente “Testigo de Jehová”; 2) ¿Cuál es la responsabilidad del médico asistente y del médico hemoterapeuta en el caso en cuestión en cuanto a la administración de la transfusión como único método de tratamiento de emergencia de la anemia del paciente en el caso presentado?
Resumen: es innegable, y cada vez más aceptado por el Derecho brasileño, el derecho de quien quiera que sea a decidir sobre sí mismo, significando que la persona no puede ser forzada a aceptar ninguna conducta terapéutica, aunque, en la visión de terceros, esa conducta vaya a beneficiarla.
2) Dictamen CREMESP 37.267/1999 14 – Distanasia
Consulta: Actitud que debe tomar como médica acerca de paciente de 78 años con neoplasia maligna metastásica sin respuesta al tratamiento habitual, tras autorización verbal de los familiares para no intubar, en franca evolución hacia insuficiencia respiratoria.
Resumen: La situación descripta por la consultante se encuadra claramente en los casos en que el médico, interviniendo sobre el paciente, en la mayoría de los casos en ausencia o incluso en contra de la voluntad de éste y de sus familiares, pasa a asumir más la postura de un torturador que de un médico.
3) Dictamen CREMESP 105.715/2004 15 – Autonomía del paciente
Consulta: La Dra. SBS., en calidad de médica responsable técnica de servicio de nefrología y diálisis, solicita dictamen acerca de las providencias posibles, ante la manifestación de un paciente preso, dando cuenta de su insatisfacción con el tratamiento ofrecido, así como solicitando transferencia del respectivo servicio médico. Luego de breve exposición de los hechos, donde consta inclusive rechazo de internación por parte del paciente y mala adhesión al tratamiento, la consultante le pregunta a este CREMESP acerca de la posición que debe adoptar.
Resumen: paciente preso que rechaza el tratamiento de diálisis ofrecido, requiriendo transferencia de servicio. Mala adhesión al tratamiento. Rechazo de internación. Derecho de elección debe ser observado.
4) Dictamen CREMESP 82.406/04 16 – Secreto profesional
Consulta: Si se permite la utilización de marcas de colores en la tapa de los historiales médicos, conforme la patología do paciente, con la intención de facilitar la localización de los historiales; y si la Comisión de Revisión de Historiales tiene el poder de interferir en esta situación o si es sólo un órgano consultivo.
Resumen: El secreto profesional y la preservación de la privacidad de los pacientes son los pilares que sostienen esta singularísima relación profesional de médico-paciente. Así, nos parece absolutamente inadecuado, desde todo punto de vista, el uso de “marcas de colores” para identificar a un paciente con un diagnóstico determinado.
5) Dictamen CREMESP 84.368/2007 17 – Limitación de procedimientos de enfermedades en fase final
Consulta: Madre de paciente menor, a través de pedido expreso, informa que está en contra de cualquier tipo de reanimación, por parte del equipo médico, en su hija, en caso de que haya alguna complicación. La niña presenta agravamiento neurológico irreversible relacionado con la enfermedad de base con posibilidad de dependencia de ventilación pulmonar mecánica.
Resumen: Como consta en la consulta, de hecho, la adopción de medidas de limitación de procedimientos y tratamientos que prolonguen la vida del enfermo en fase terminal, de una enfermedad grave e incurable, respetada la voluntad de la persona o de su representante legal, “tiene todo el amparo ético, moral y legal en Brasil”
6) Dictamen CREMESP 90.198/2010 18 – Comunicación de muerte a los familiares
Consulta: Acerca de comunicación al paciente de un diagnóstico recién concluido o incluso en caso de fallecimiento, ¿es responsabilidad de cuál profesional: el médico, el psicólogo o el enfermero?
Resumen: Entendemos que explicar un determinado resultado de examen, informar el diagnóstico y el pronóstico, aclarar y responder a todas las dudas del paciente o de un familiar son acciones de competencia del médico, coordinador del equipo de salud, y mayor responsable de la calidad de atención al paciente. Particularmente en relación a la comunicación a los familiares de la muerte de un determinado paciente nos parece fundamental que sea dada por el principal responsable del equipo de salud, el médico; excepto en aquellos casos, por algún motivo particular, en que otro profesional pueda desempeñar de forma más adecuada, desde el punto de vista profesional, esa costosa función. Esas excepciones siempre tomarán en cuenta la mejor conducta para aquella determinada situación.
7) Dictamen CREMESP 124.460/2010 19 – Documento de consentimiento libre e informado en la práctica clínica
Consulta: Si el director clínico puede tornar obligatorio completar el formulario sobre consentimiento informado para los profesionales médicos de la institución.
Resumen: Obligatoriamente deben constar en el historial médico las informaciones brindadas y el consentimiento del paciente. No encontramos razonable ni necesario obtener la firma del paciente para todo y cualquier procedimiento médico. Por otro lado, nada impide que el DCLI sea utilizado en determinados servicios o departamentos médicos para la realización de exámenes diagnósticos invasivos, cirugías y tratamientos más agresivos. No es posible que un director clínico dé la directiva haciendo obligatorio el DCLI para todos los procedimientos o determinados procedimientos.
8) Dictamen CREMESP 155.608/2011 20 – Conducta médica frente al abandono de seguimiento post-operatorio por parte del paciente
Consulta: Sobre cómo probar, de manera legal y ética, el abandono de tratamiento por parte del paciente.
Resumen: Cumpliendo todos los deberes establecidos, además de mantener una relación respetuosa y educada con sus pacientes, el médico difícilmente será víctima de cualquier maniobra antiética por parte de su paciente. Si incluso actuando correctamente el médico fuera víctima de una maniobra antiética e inmoral por parte de su paciente, nuestros tribunales, en pleno estado de derecho, ciertamente punirán a los culpables en los inevitables pleitos éticos y judiciales a los que todos quienes ejercemos el arte hipocrático estamos sujetos.
9) Dictamen CREMESP 138.679/2012 21 – Secreto de historial médico
Consulta: Familia frecuentemente cuestiona el tratamiento ofrecido a la paciente internada con cuadro grave de salud. Equipo médico desea orientación en cuanto al seguimiento del caso, y si la paciente falleciera, el médico asistente del momento deberá firmar el certificado de defunción o deberá derivarlo al Servicio de Verificación de Óbito (SVO).
Resumen: El médico asistente, responsable de la paciente y líder del equipo multiprofesional, debe ser el responsable de relacionarse con la paciente, buscando siempre el mejor interés de ella. Tiene el compromiso y el deber de vigilancia, de información y de obtener el consentimiento para todos los actos practicados. La familia puede y debe ser informada, pero el compromiso primero del médico y del equipo es con la paciente, incluso en la protección de la privacidad de la misma. La familia debe ser informada de la referencia bioética del secreto profesional al que la paciente tiene derecho y que la familia podrá tener restricción de acceso al historial, si así fuera la voluntad de la paciente. Si fuera autorizado por la paciente, ese acceso debe ser permitido a los familiares. Si la paciente, por cualquier motivo perdiera totalmente o parcialmente su autonomía, y el médico asistente la considerara incapaz de tomar decisiones autónomas, debe verificar quién puede representarla junto al equipo e informar y discutir las propuestas terapéuticas con esa persona.
10) Dictamen CREMESP 18.688/2012 22 – Testamento vital
Consulta: Sobre la desobligación de los médicos de prolongar la vida de pacientes terminales.
Resumen: Reconociendo que el paciente tiene derecho a una muerte digna, escogiendo cómo y dónde morir, rechazar o solicitar ciertos tratamientos, medicamentos e intervenciones, así como interrumpirlos, es jurídicamente posible disponerlo en un documento, tendiendo a asegurar la garantía constitucional de su libertad, incluso de conciencia. Pero no hay en el ordenamiento jurídico patrio ningún modelo, fórmula o previsión legal expresa de los marcos a orientarlo, sin embargo tampoco lo hay en sentido contrario, impidiendo su confección a la mínima de la previsión de trazos que deberá observar. Pero fundamentalmente, más que un documento con apelación a la formalidad, deberá ser el resultado de un proceso que involucre a paciente, familiares, médicos asistentes, la fe religiosa, construido con la concientización de todos acerca de nuestra voluntad y nuestros deseos, con respecto a las individualidades, y reflexionado con la comprensión de nuestra finitud.
