Revisão bioética sobre a legalidade da morte assistida no Equador

Resumo

A legalidade da morte assistida é controversa em todo o mundo devido a aspectos bioéticos. Em países como Luxemburgo e Canadá, a eutanásia foi aprovada, gerando impactos positivos na qualidade de vida de pacientes; entretanto, há aspectos negativos, como o abandono de opções paliativas. Esta revisão bibliográfica descritiva considerou publicações dos últimos cinco anos com enfoques bioéticos a favor da morte assistida, com base na importância de aliviar definitivamente a sintomatologia do paciente, além de proporcionar qualidade de vida, mas referiu também que a longo prazo a legalidade desse procedimento pode acarretar desumanização médica. O Código Orgânico Integral Penal Integral do Equador apresenta artigos ambíguos a favor e contra a morte assistida, com brechas legais que não permitem sua aplicação no sistema de saúde. Embora haja argumentos sólidos a favor e contra a eutanásia, a decisão deve ser adaptada ao contexto do paciente e do sistema de saúde.

Bioética; Direitos do paciente; Eutanásia; Morte; Pessoalidade; Vida

Abstract

The legality of assisted dying is a controversial matter worldwide due to bioethical aspects. In countries such as Luxembourg and Canada, euthanasia was approved, with positive impacts on the quality of life of patients; however, there are negative aspects, such as not taking palliative options into consideration. This descriptive literature review considered publications from the last five years with bioethical approaches in favor of assisted dying, based on the importance of definitively alleviating patient symptomatology, in addition to providing quality of life, but also noting that in the long term the legality of this procedure may lead to medical dehumanization. Ecuador’s Comprehensive Organic Criminal Code presents ambiguous articles for and against assisted dying, with legal loopholes that preclude its application in the health care system. Despite solid arguments for and against euthanasia, the decision must be adapted to the context of the patient and health care system.

Bioethics; Patient rights; Personhood; Euthanasia; Death; Life

Resumen

La legalidad de la muerte asistida es controvertida en todo el mundo debido a aspectos bioéticos. En países como Luxemburgo y Canadá, la eutanasia ha sido aprobada, generando impactos positivos en la calidad de vida de pacientes; sin embargo, hay aspectos negativos, como el abandono de opciones paliativas. Esta revisión bibliográfica descriptiva consideró publicaciones de los últimos cinco años con enfoques bioéticos a favor de la muerte asistida, con base en la importancia de aliviar definitivamente la sintomatología del paciente, además de proporcionar calidad de vida, pero refirió también que, a largo plazo, la legalidad de este procedimiento puede acarrear la deshumanización médica. El Código Orgánico Integral Penal del Ecuador presenta artículos ambiguos a favor y en contra de la muerte asistida, con brechas legales que no permiten su aplicación en el sistema de salud. Aunque existan argumentos sólidos a favor y en contra de la eutanasia, la decisión debe ser adaptada al contexto del paciente y del sistema de salud.

Bioética; Derechos del paciente; Eutanasia; Personeidad; Muerte; Vida

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Associação Médica Mundial (WMA) definem como doença terminal aquela cuja progressão não pode ser interrompida por nenhum tratamento, de forma que a morte é iminente e inevitável para as pessoas afetadas, causando um sofrimento que excede o da doença ¹. Esse tipo de situação pode ser referido como doença catastrófica, pois a perspectiva integral do paciente é violada pelos diversos desconfortos e sofrimentos que acompanham a enfermidade. Nesse contexto, morte digna representa a perspectiva do respeito à autonomia do paciente, a sua dignidade ².

Sob a perspectiva dos direitos humanos, entende-se que dignidade contém o significado de aceitar viver e pedir para morrer ³. Eutanásia, morte com dignidade ou morte assistida tem sido objeto de debate, e sua prática é amplamente analisada, dando origem a vários argumentos contra e a favor a partir de uma abordagem bioética e jurídica ⁴. Diversos países legalizaram a eutanásia, incluindo Luxemburgo, Canadá, Países Baixos e Bélgica ⁵, por vezes após muito tempo de debates – foram necessários dez anos para sua implementação nos Países Baixos e na Bélgica, em 2001 e 2002, respectivamente ⁶.

A aceitação por parte de médicos aumentou de 0,29%, em 2002, para 0,47%, em 2009 ⁷. A Bélgica foi o primeiro país a legalizar a eutanásia infantil ⁸, e, em Luxemburgo, a morte assistida teve 34 registros em âmbito hospitalar em 2009 ⁹. Na Suíça e nos Estados Unidos (em estados como Montana, Washington, Vermont, Califórnia e Oregon), é praticado o suicídio medicamente assistido, que difere da eutanásia ¹⁰, e, na Espanha, a regulamentação da eutanásia foi aprovada pelo parlamento em 2021 ¹¹.

Apesar desses exemplos, a eutanásia ainda não foi legalizada em países como Reino Unido, Finlândia e França, ainda que esteja ganhando cada vez mais espaço nas políticas nacionais de reforma ¹². Na América Latina, em países como Colômbia e Equador, a questão foi objeto de debate com várias decisões contra o protocolo de morte assistida. No entanto, em 2015, foi aprovado na Colômbia o Protocolo para Aplicação do Procedimento de Morte Antecipada como requisito para a eutanásia ¹³, o que teve grande impacto na América Latina ¹⁴.

No marco legal do Equador, a morte assistida foi contemplada pela última vez em 2024, no plenário do Tribunal Constitucional do Equador, que, no exercício de seus poderes constitucionais e legais, em razão da Sentença 67-23-in/24, resolveu o seguinte: uma pessoa, expressando seu consentimento inequívoco, livre e informado (ou por meio de seu representante quando não puder expressá-lo), solicita acesso a um procedimento de eutanásia ativa por seu padecimento de intenso sofrimento resultante de lesão necessariamente de natureza corporal, grave e irreversível ou uma doença grave e incurável ¹⁵.

O art. 45 da Constituição da República do Equador (CRE) especifica que o Estado reconhecerá e garantirá a vida, porém não inclui apenas o direito de todo ser humano de não ser arbitrariamente privado da vida, mas também o direito de não ser impedido de aceder a condições que garantam uma existência digna ¹⁶.

O art. 45 da CRE, sobre o direito à vida digna, em seu § 55, menciona que o direito à vida digna não se contenta apenas em existir e proteger essa existência, entendido como a manutenção de indicadores físicos (sinais vitais) que confirmam a sobrevivência dos indivíduos ¹⁷, mas é preciso que ocorram fatores que permitam alcançar os ideais de excelência humana de cada pessoa; isso pode [ser] através do desenvolvimento integral de suas capacidades individuais e coletivas, em um ambiente de dignidade, que lhes permita o pleno exercício de seus direitos ¹⁸.

A medicina teve grandes saltos nos avanços tecnológicos e no acesso a novos tratamentos para doenças que eram consideradas incuráveis há apenas alguns anos ¹⁵, o que trouxe grandes benefícios para a sociedade, como o aumento da expectativa de vida ¹. Entretanto, há condições em que o prolongamento da vida gera sofrimento em pacientes com condições irreversíveis e em seus familiares, obrigando-os a viver em condições indignas. Por essa razão, alguns países estabeleceram a morte com dignidade, eutanásia ou morte assistida, que ganhou aceitação, apesar do debate entre abordagens bioéticas e legais ¹⁴.

No Equador, a morte assistida é assunto controverso, com interesses favoráveis e contrários, embora tenha o objetivo de proporcionar uma morte digna para pacientes com doenças catastróficas ¹⁸.

Este trabalho busca compilar e analisar a situação da morte assistida no Equador por meio de diferentes abordagens, considerando os princípios da bioética com enfoque na dignidade da vida e em seu exercício.

Aspectos bioéticos

Os aspectos bioéticos a favor da morte assistida consideram que a decisão do paciente é primordial a qualquer argumento médico, deixando de lado a moralidade individual de cada profissional de saúde ¹⁹. Dessa forma, para realizar esse procedimento, é necessário um médico qualificado que respeite a integridade do paciente e, após efetivação do procedimento, apresente relatório de responsabilidade profissional ²⁰. É importante deixar de lado a miopia social devido à qual profissionais de saúde são vistos como guias espirituais que garantem a recuperação total de doenças ²¹.

Profissionais de saúde argumentam que a morte assistida em algumas doenças é a única solução para resolver o desconforto e a dor insuportáveis que afetam a qualidade de vida do paciente ²². Além disso, garantir a morte assistida mediante métodos controlados permite que o paciente tenha acesso a uma morte digna, considerando todas as questões pessoais. Isso difere do suicídio, em que o paciente opta por uma morte indigna como resultado do desespero, para livrar-se de sua doença e não representar um fardo para sua família ²³.

Em estudo realizado no Oregon, Estados Unidos, verificou-se que menos de 0,2% das mortes assistidas contam com apoio moral, apesar de haver um artigo sobre morte digna em sua constituição estadual ²⁴. É ético garantir que as opções terapêuticas sejam compreendidas pelo paciente e seus familiares, de modo que oferecer a morte assistida como “primeira opção” é falta de respeito, um ataque à relação médico-paciente ²⁵. Outra perspectiva é a da equivalência ética, que se traduz na decisão do próprio paciente sem considerar outros aspectos éticos, como a responsabilidade ²⁶.

No aspecto moral, a morte assistida deve ser a última opção disponível, pois existem alternativas terapêuticas que proporcionam ao paciente o controle dos sintomas de sua doença, uma vez que o valor moral deve prevalecer sobre a antecipação da morte ²⁷. Essas alternativas servem para dar significado à morte, a fim de que durante esse tempo ele possa resolver questões pendentes e sentir realização pessoal. A liberdade de acesso a morte assistida como um direito permite que os pacientes tenham autonomia e possam decidir entre prolongar sua vida ou não ²⁸.

Em 2016, foi aprovada nos Estados Unidos lei que permite que pacientes autoadministrem uma substância letal para pôr fim a suas vidas, mas, se um médico a utilizar, ele será punido por lei ²⁹. A legislação canadense permite a prática médica da morte assistida e a prescrição de medicamentos letais para autoadministração pelo paciente ³⁰. É importante observar que essa legislação respeita a integridade, a autonomia e a autodeterminação do paciente.

Sob a perspectiva bioética, nos dois exemplos referidos, o dever moral em relação a morte assistida evoluiu e reconceituou o pedido para ter uma morte digna, sendo possível a prescrição de medicação letal mesmo sem um diagnóstico terminal ³¹.

Do ponto de vista filosófico, argumenta-se que não há diferença moral entre morte assistida pelo médico e recusa de tratamento desnecessário. Isso estabelece a morte assistida como um problema moral, que depende de vários fatores legislativos e soberanos para ser aplicado atualmente ³⁰.

No âmbito individual, o direito a vida e o direito de morrer constituem um problema paradoxal, pois, embora o ser humano deva viver, a luta pela morte se baseia no entendimento de que o exercício de viver não deve ser justificativa para uma vida indigna. Na verdade, essa reivindicação se fundamenta no fato de que a natureza, quando não dispõe de mecanismos para superar as adversidades, sofre um processo autolítico ³². Portanto, é próprio da natureza do ser humano morrer quando suas condições não permitem que ele se desenvolva normalmente.

A morte assistida não deve ser promovida por políticas públicas, já que a responsabilidade é individual do paciente, que decide continuar ou terminar sua vida. Pacientes terminais têm consciência de sua condição e, quando são abandonados, alguns desejam livremente não prolongar seu sofrimento ³³. Em estudo realizado com pacientes que apresentavam total desejo de morrer, descobriu-se que 70% deles tinham mais de 80 anos e estavam acometidos por doenças graves, majoritariamente, como câncer (27%). Desse total, 77% indicaram que precisariam depender de um cuidador por mais de dez anos ³⁴.

Do ponto de vista econômico, é importante destacar que, nos Estados Unidos, as despesas privadas para o cuidado de pacientes terminais ultrapassam 4,4 trilhões de dólares, 18% do produto interno bruto (PIB). Nos últimos seis meses de vida, esses gastos são de 170 milhões de dólares, o que levanta o questionamento sobre se a despesa se justifica na perspectiva médica de fazer todo o possível. Ao legalizar a eutanásia, gastos ineficientes seriam reduzidos, permitindo que famílias economizassem e investissem no futuro das próximas gerações ³⁵.

Argumentos contra a morte assistida

Os principais argumentos contra a morte assistida são baseados na falta de conformidade com o Juramento de Hipócrates e seu código médico ³⁶, argumentando-se que o sofrimento e a dor podem ser resolvidos com a administração de analgésicos centrais ou sedação terminal ³⁷. Outro ponto de interesse deriva do abuso da eutanásia injustificada nos locais onde ela é aprovada, sendo a população vulnerável a mais afetada ³⁸.

Além disso, existe a perspectiva religiosa, que baseia seu argumento no quinto mandamento bíblico (“Não matarás”), com a premissa de que Deus é quem inicia a vida e, portanto, decide quando ela termina ³⁹.

Os principais argumentos contra a morte assistida são aprofundados a seguir.

Morte assistida em pacientes sem escopo terapêutico

A ética médica tem mostrado que salvar, curar e sarar é o objetivo tradicional, porém pode causar o prolongamento da agonia, por isso a bioética médica divulga a importância dos deveres e direitos dos pacientes ⁴⁰.

Em estudo realizado na Nova Zelândia, país onde a morte assistida é legal, observou-se que 25% dos idosos sofrem solidão e um em cada dez sofre violência física e psicológica ⁴¹. Na Bélgica, em apenas dois casos houve processo por negligência na morte assistida ⁴². Apesar disso, na Bélgica, a restrição de idade para eutanásia foi definida em 13 de fevereiro de 2014, apesar de ter sido apresentada oposição religiosa e médica ⁴³.

Há realmente vidas que podem ser eliminadas e isso nos ajudará

Esse argumento baseia-se no fato de que o impacto econômico da legalização da morte assistida é favorável, mas o Estado decidirá quem deve morrer para economizar custos e incentivará a morte assistida em vez de um processo de acompanhamento, porque manter uma pessoa doente viva custa mais do que matá-la ⁴⁴.

Cuidados paliativos ficarão em segundo plano

Argumenta-se que, se o acesso a morte assistida for aberto e sem controle, o investimento em cuidados paliativos não será uma prioridade, mas, se não for legalizada, o governo investirá em cuidados no fim da vida para proporcionar uma vida digna ao paciente. Entre os estudos que apoiam essa abordagem está um realizado no Canadá, onde se observou que, desde a aprovação da morte assistida, apenas 6% dos pacientes terminais passaram por avaliação psicológica antes da morte ⁴⁵.

Respeito pela verdadeira profissão do médico

Baseia no fato de que o médico é treinado para cuidar e paliar as doenças dos pacientes, portanto sua arte é curar, mas, com a eutanásia, muitos médicos dedicarão suas vidas a matar. Assim, isso levaria a falta de empatia e afetaria o relacionamento médico-paciente, de modo que alguns profissionais diriam que é melhor morrer que lutar pela vida ⁴⁶.

O suicídio será normalizado

Este argumento entende que morte assistida atende basicamente um desejo de morrer, uma ideação suicida derivada da depressão secundária à doença. Dessa forma, defende que seria lógico pensar que, “se um membro da família solicitar a morte assistida, meu suicídio deve ser respeitado porque descobri que minha vida não tem sentido, e a equipe médica e o Estado aprovam isso”.

Um estudo psicológico relatou que pacientes que solicitaram a morte, quando tratados para depressão, mudaram de ideia, e o principal motivo foi o medo da solidão ⁴⁷. Em um país onde a morte assistida é ilegal, o paciente é incentivado a continuar lutando por sua vida e não optar pela saída mais fácil, a morte.

Morte assistida no Equador: legislação

No Equador, a morte assistida também é polêmica, com interesses a favor e contra ⁴⁸. A Constituição ¹⁷, apesar disso, expressa o direito e o acesso a uma vida digna com autonomia e autodeterminação ⁴⁹.

O art. 66 garante uma vida digna que proporcione saúde e serviços essenciais. Em nível individual, busca manter a integridade por meio da não discriminação, do livre exercício de decisões voluntárias e responsáveis, e do direito a condições seguras para tomar decisões ¹⁷.

Como referem Bermeo-Boero, Ronquillo-Riera e Arandia-Zambrano ⁵⁰, o Código Orgânico Integral Penal (COIP) do Estado equatoriano apresenta as seguintes partes a favor da morte assistida:

1. O direito a vida com dignidade deve assegurar terminá-la com a mesma dignidade com que foi vivida;

2. Art. 1: o Equador é um estado constitucional de direito e justiça;

3. Art. 11, nº 1: os direitos podem ser exercidos, promovidos e exigidos individual ou coletivamente perante as autoridades competentes, que garantirão seu cumprimento;

4. Art. 66, nº 3: o direito a integridade pessoal inclui: integridade física, psíquica, moral e sexual;

5. Art. 66, nº 5: o direito a livre desenvolvimento da personalidade, sem outras limitações além dos direitos dos outros;

6. Art. 66, nº 9: o direito de tomar decisões livres, informadas, voluntárias e responsáveis sobre a própria vida;

7. Art. 145: homicídio assistido ou eutanásia: não estará sujeito a sanção o médico que aplicar a eutanásia como ato de misericórdia a uma pessoa que sofra de doença previamente diagnosticada como terminal ou final.

No COIP consta o seguinte artigo contra a morte assistida ⁵⁰:

• Art. 145, que tipifica homicídio culposo: a pessoa que, por culpa, matar outra, será sancionada com uma pena de prisão de três a cinco anos. A mesma pena será imposta a qualquer funcionário público que, ignorando o dever objetivo de cuidado, tenha concedido permissões, licenças ou autorizações para a construção de obras civis que pereceram e, como consequência, tenha causado a morte de uma ou mais pessoas.

A despenalização da eutanásia no Equador foi aprovada em 7 de fevereiro de 2024, devido ao caso da paciente Paola Roldán, que tinha esclerose lateral amiotrófica (ELA), e após longa batalha jurídica conseguiu conscientizar o país sobre o direito a uma morte digna ⁵¹.

Discussão

Os aspectos bioéticos a favor da morte assistida asseguram que o direito a vida com dignidade deve prevalecer sobre qualquer aspecto moral e ético ⁴². Além disso, médico deve responder às necessidades do paciente, independentemente de seu julgamento individual.

As despesas para manter pacientes terminais têm importante impacto socioeconômico, portanto, legalizar a eutanásia ajudaria a melhorar a capacidade econômica das famílias ¹⁸. Do ponto de vista psicológico, foi demonstrado que o acompanhamento e a preparação para a morte favorecem a percepção da realização pessoal, diferentemente do que ocorre com o suicídio, situação em que o paciente busca pôr fim a sua vida para deixar de ser um fardo à família ⁴⁷.

Em diferentes jurisdições internacionais, os requisitos mínimos para a solicitação da morte são ter mais de 18 anos e passar por uma avaliação psicológica adequada, além da avaliação e do relatório prescrito pelo médico que providenciará a morte ou acompanhará o suicídio assistido ⁵².

Além disso, afirma-se que, em países onde a morte assistida é legal, a alocação de recursos para a medicina paliativa é menor do que em países onde a morte assistida não é legalizada, e o uso de recursos para o desenvolvimento de drogas letais é maior ⁴⁴. Do ponto de vista médico, argumenta-se que a humanidade se perde na relação médico-paciente e o profissional de saúde deixa de ser um doador de vida para se tornar um precursor da morte.

A legislação do Equador protege e garante o direito à vida com dignidade, embora existam leis que permitem o exercício da morte assistida. O art. 45 da CRE sobre o direito à vida digna, em seu § 55, menciona que o direito à vida digna não se contenta apenas em existir e proteger essa existência, entendido como a manutenção de indicadores físicos (sinais vitais) que confirmam a sobrevivência dos indivíduos ¹⁷, mas é preciso que ocorram fatores que permitam alcançar os ideais de excelência humana de cada pessoa; isso pode [ser] por meio do desenvolvimento integral de suas capacidades individuais e coletivas, dentro de um ambiente de dignidade, que lhes permita o pleno exercício de seus direitos ¹⁸. Embora o art. 45 explique que morte assistida realizada por um médico não é punível, ele não especifica o procedimento e os requisitos para que o paciente terminal tenha acesso a morte assistida ⁴⁹.

Considerações finais

Recentemente, o Tribunal Constitucional resolveu ação pública de inconstitucionalidade contrária ao art. 144 da COIP, declarando a constitucionalidade condicional do referido artigo desde que o médico que realiza o procedimento não seja sancionado. É abrangida pela COIP conduta em que uma pessoa, manifestando seu consentimento inequívoco, livre e esclarecido, ou por seu representante, quando não o possa manifestar, solicita acesso a um procedimento de eutanásia ativa. O COIP apresenta ambiguidades a favor e contra a morte assistida, com lacunas legais que não permitem sua aplicação no sistema de saúde. Embora as abordagens a favor e contra a eutanásia tenham argumentos sólidos, a decisão deve ser adaptada ao contexto do paciente e do sistema de saúde, sendo necessário criar um protocolo com requisitos mínimos para o acesso à morte com dignidade. O profissional de saúde que pratica a morte assistida ou o suicídio assistido deve ter treinamento interdisciplinar adequado.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jul 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  29 Jun 2023
• Revisado
  6 Fev 2024
• Aceito
  4 Mar 2024