Procedimentos endonasais de rinologia diagnósticos e terapêuticos geradores de aerossóis durante a pandemia de Covid-19: uma revisão sistematizada

Tuli, Isha Preet; Trehan, Sandeep; Khandelwal, Kirti; Chamoli, Priyanka; Nagendra, Sneha; Tomar, Aashish; Sharma, Shilpam

doi:10.1016/j.bjorl.2020.11.008

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Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

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Sumário

Artigos de revisão • Braz. j. otorhinolaryngol. 87 (4) • Jul-Aug 2021 • https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2020.11.008 copiar

Procedimentos endonasais de rinologia diagnósticos e terapêuticos geradores de aerossóis durante a pandemia de Covid-19: uma revisão sistematizada^☆ ☆ Como citar este artigo: Tuli IP, Trehan S, Khandelwal K, Chamoli P, Nagendra S, Tomar A, et al. Diagnostic and therapeutic endonasal rhinology procedures generating aerosol during COVID-19 pandemic: a systematized review. Braz J Otorhinolaryngol. 2021;87:469-77. , ^☆☆ ☆☆ Instituição: Vardhman Mahavir Medical College and Safdarjung Hospital, Nova Délhi, India.

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Introdução

A maioria dos procedimentos rinológicos, principalmente os procedimentos endoscópicos nasossinusais, é suscetível à produção de aerossóis. A síndrome respiratória aguda grave coronavírus-2 (SARS-CoV-2) é transmitida através de gotículas respiratórias, mas o grau de sua disseminação através de aerossóis por via aérea não é claro.

Objetivos

Orientar os rinologistas sobre como modificar sua prática convencional durante a pandemia de Covid-19, priorizar a necessidade de procedimentos, identificar procedimentos geradores de aerossol e usar equipamento de proteção individual de precisão para vários procedimentos endonasais.

Método

Fizemos uma revisão de artigos indexados na Medline por meio das bases de dados PubMed, ENT Cochrane, DOAJ e Web of Science, com as palavras-chave nasal endoscopy, SARS-CoV-2, Covid-19, aerosol-generating medical procedures e rhinology para formular diretrizes para a segurança dos profissionais de saúde.

Resultados

A revisão incluiu evidências de 28 artigos de otorrinolaringologia, cirurgia, doenças infecciosas, cirurgia de cabeça e pescoço e biologia do câncer. Fornecemos recomendações e informações relevantes para rinologistas durante a pandemia de Covid-19, com base nos estudos e dados disponíveis, para garantir atendimento de alta qualidade ao paciente e níveis necessários de prevenção da infecção durante procedimentos de rinologia.

Conclusões

Em rinologia, recomenda-se cuidado acentuado durante o tamponamento nasal, eletrocauterização e uso de dispositivos rotativos de alta velocidade em tecidos potencialmente infectados, pois esses procedimentos são consideráveis produtores de aerossóis. A escolha do equipamento de proteção individual é baseada no risco de exposição e nos possíveis modos de geração de aerossol.

Palavras-chave
Endoscopia nasal; Cirurgia da base do crânio; Epistaxe; Cirurgia endoscópica dos seios da face; Covid-19

Autor, ano	Desenho do estudo	Sujeitos (n)	Grupo de estudo	Desfechos do estudo	Conclusão
Tseng, 2014¹⁴14 Tseng TM, Chen PY, Tseng H, Lin HC, Chang CY, Hung SH. An unexpected route for otolaryngology bacterial contamination with a Venturi atomizer. Rhinology. 2014;52:156-61.	Estudo experimental	15 (30 narinas)	Indivíduos saudáveis	1. Contaminação bacteriana do vestíbulo nasal até a ponta do atomizador através do fluxo de ar de jato reverso da ponta nasal do atomizador.	1. 60% das amostras foram positivas para crescimento bacteriano na ponta do atomizador.
	Estudo experimental	15 (30 narinas)	Indivíduos saudáveis	2. Dispersão de gotículas além de 10 cm com atomizador de 0,9 Mpa e até 10 cm com atomizador de 0,3 Mpa.	2. Durante o processo de formação do spray, foi observado que os aerossóis moviam-se para trás através do fluxo de jato reverso, fixando-se na ponta do bocal, contaminando a ponta e as adjacências.

Autor, ano	Desenho do estudo	Sujeitos (n)	Grupo de estudo	Desfechos do estudo	Conclusão
Workman et al., 2020⁶6 Workman AD, Welling DB, Carter BS, Curry WT, Holbrook EH, Gray ST, et al. Endonasal instrumentation and aerosolization risk in the era of COVID-19: simulation, literature review, and proposed mitigation strategies. Int Forum Allergy Rhinol. 2020;10:798-805.	Estudo experimental	N/A	Cadáveres	Inspeção do tamanho, número e área de disseminação das gotículas de fluoresceína geradas pelo atomizador colocado posteriormente à válvula interna (tamanho da gota 30-100 µm) para imitar tosse/ espirro, endoscopia nasal diagnóstica e cirurgia endonasal com instrumentos de aço frio, microdebridador e broca de alta velocidade.	1. A endoscopia nasal e procedimentos utilizando instrumentos de aço frio não manifestam nenhuma propriedade dos AGMPs e apresentam menor risco de geração de aerossol.
					2. A gota se espalha até 66 cm das narinas, com pico de densidade em torno de 30 cm.
					3. As máscaras da Endoscopia valvulada de nariz e garganta (VENT) foram capazes de reduzir a propagação das gotas.

Autor, ano	Desenho do estudo	Sujeitos (n)	Grupo de estudo	Desfechos do estudo	Conclusão
1. Baig et al., 2015¹⁷17 Baig S, Rashid T, Saleem M. Protection from blood aerosol contamination when managing epistaxis: a study of the effectiveness of a patient mouth mask. Ear Nose Throat J. 2015;94(9):394-8.	Ensaio controlado randomizado	60	Pacientes adultos com sangramento nasal ativo	Inspeção visual do número de respingos de sangue na máscara bucal cirúrgica e no visor dos médicos que tratam dos pacientes, com ou sem máscara cobrindo a boca dos pacientes.	Respingo de sangue significativo no médico em 26,7% dos casos em que o paciente não usava máscara, em comparação a 13,3% dos casos com máscara cobrindo a boca, o que sugere diminuição da contaminação por sangue com o paciente usando máscara facial.
2. Hassan et al., 2003¹⁸18 Hassan MS, Trotter MI. Protection from epistaxis blood aerosol contamination: a novel use of a surgical facemask. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003;260:242-3.	Estudo descritivo, transversal	18	Pacientes adultos com sangramento nasal ativo	Inspeção visual do número de respingos de sangue na máscara bucal cirúrgica, visor e avental do médico que trata dos pacientes, com ou sem máscara cobrindo a boca dos pacientes.	O uso de máscaras cirúrgicas cobrindo a boca dos pacientes diminui o risco de contaminação do sangue sem interferir no manejo eficaz.
3. Wallace et al., 2002¹⁹19 Wallace HC, Harries PG. Epistaxis and conjunctival contamination—are our ENT trainees at risk?. Ann R Coll Surg Engl. 2002;84:302-3.	Estudo descritivo, transversal	50	Pacientes adultos com sangramento nasal ativo	Inspeção visual do número de respingos de sangue nos óculos de proteção do médico	A contaminação dos óculos de proteção com sangue ocorreu em 16% dos casos nos quais foi feito tamponamento nasal.
4. Carney et al., 1995²⁰20 Carney AS, Weir J, Baldwin DL. Contamination with blood during management of epistaxis. BMJ. 1995;311:1064.	Estudo descritivo, transversal	50	Pacientes adultos com sangramento nasal ativo	Inspeção visual da cobertura de respingos de sangue em aventais, máscara cirúrgica bucal, viseira e roupas de proteção dos médicos.	Aventais foram contaminados em 51%, roupas protetoras em 45%, viseiras em 14% e máscaras bucais cirúrgicas em 12% dos casos.

Autor, ano	Desenho do estudo	Sujeitos (n)	Grupo de estudo	Desfechos do estudo	Conclusão
Workman et al., 2020²⁴24 Workman AD, Xiao R, Feng A, Gadkaree SK, Quesnel AM, Bleier BS, et al. Suction mitigation of airborne particulate generated during sinonasal drilling and cautery. Int Forum Allergy Rhino. 2020;10:1136-40.	Estudo experimental	N/A	Cadáver	Inspeção visual da quantidade, tamanho e distância de gotículas e respingos após uso de cautério endonasal elétrico no septo anterior e concha inferior, com e sem aspiração específica de cautério	1. Geração significativa de particulados transportados pelo ar, variando de 1 µm a 10 µm foi observada no período de 60 segundos após uso do cautério em um raio de 15 cm.
	Estudo experimental	N/A	Cadáver		2. O uso diligente de máscaras de alta filtração (N-95/N-99) sobre máscaras cirúrgicas, além da eliminação de fumaça, pode prevenir a transmissão.

Autor, ano	Desenho do estudo	Sujeitos (n)	Grupo de estudo	Desfechos do estudo	Conclusão
1. Workman et al., 2020⁶6 Workman AD, Welling DB, Carter BS, Curry WT, Holbrook EH, Gray ST, et al. Endonasal instrumentation and aerosolization risk in the era of COVID-19: simulation, literature review, and proposed mitigation strategies. Int Forum Allergy Rhinol. 2020;10:798-805.	Estudo experimental	N/A	Cadáveres	Inspeção visual do número, tamanho e distância de transmissão de gotículas de fluoresceína geradas por endoscopia nasal, cirurgia endonasal com e sem microdebridador e broca de alta velocidade.	1. A broca de alta velocidade gera altas velocidades de fluxo de ar e geração de aerossol e é um AGMP em potencial.
	Estudo experimental	N/A	Cadáveres		2. Os procedimentos endoscópicos, incluindo o uso de microdebridador com sucção, não apresentam nenhuma característica dos AGMPs e apresentam menor risco de geração de aerossol.
2. Sharma et al., 2020²²22 Barrett WL, Garber SM. Surgical smoke: a review of the literature. Is this just a lot of hot air?. Surg Endosc. 2003;17:979-87.	Estudo experimental	N/A	Cadáveres	Inspeção visual da quantidade, tamanho e distância de gotas e respingos após procedimentos endoscópicos endonasais com e sem microdebridador e broca de alta velocidade.	1. A propagação limitada das gotas foi observada com o microdebridador FESS (2 gotas, < 1 mm de tamanho, dentro de uma distância de 10 cm), broqueamento do rostro esfenoidal com uma broca de diamante (8, < 1 mm, 12 cm) e broqueamento do bico frontal com uma broca de corte (5, < 1 mm, 9 cm).
	Estudo experimental	N/A	Cadáveres		2. O uso de aspirador concomitante durante o broqueamento não resultou em gotas ou respingos.

Procedimento	Formação de gotículas	Geração de Aerossóis	Nível de EPI recomendado	Direcionamento da evidência	Nível de evidência	Força da recomendação
Atomizadores/ nebulizadores nasais	S	N	1	Indireto	D	Baixa
Endoscopia nasal diagnóstica	S	Pot.	2	Indireto	D	Moderada
Tamponamento nasal	S	Pot.	2	Indireto	C	Moderada
Eletrocautério	S	S	2	Indireto	D	Moderada
Cirurgia endoscópica nasossinusal e da base do crânio anterior	S	S	3	Indireto	D	Moderada

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[1] * Autor para correspondência. E-mail: sandytrehan89@gmail.com (S. Trehan).