Procedimentos endonasais de rinologia diagnósticos e terapêuticos geradores de aerossóis durante a pandemia de Covid-19: uma revisão sistematizada

Tuli, Isha Preet; Trehan, Sandeep; Khandelwal, Kirti; Chamoli, Priyanka; Nagendra, Sneha; Tomar, Aashish; Sharma, Shilpam

doi:10.1016/j.bjorl.2020.11.008

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Artigos de revisão • Braz. j. otorhinolaryngol. 87 (4) • Jul-Aug 2021 • https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2020.11.008 linkcopiar

Procedimentos endonasais de rinologia diagnósticos e terapêuticos geradores de aerossóis durante a pandemia de Covid-19: uma revisão sistematizada^☆, ^☆☆

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Introdução A maioria dos procedimentos rinológicos, principalmente os procedimentos endoscópicos nasossinusais, é suscetível à produção de aerossóis. A síndrome respiratória aguda grave coronavírus-2 (SARS-CoV-2) é transmitida através de gotículas respiratórias, mas o grau de sua disseminação através de aerossóis por via aérea não é claro.

Objetivos Orientar os rinologistas sobre como modificar sua prática convencional durante a pandemia de Covid-19, priorizar a necessidade de procedimentos, identificar procedimentos geradores de aerossol e usar equipamento de proteção individual de precisão para vários procedimentos endonasais.

Método Fizemos uma revisão de artigos indexados na Medline por meio das bases de dados PubMed, ENT Cochrane, DOAJ e Web of Science, com as palavras-chave nasal endoscopy, SARS-CoV-2, Covid-19, aerosol-generating medical procedures e rhinology para formular diretrizes para a segurança dos profissionais de saúde.

Resultados A revisão incluiu evidências de 28 artigos de otorrinolaringologia, cirurgia, doenças infecciosas, cirurgia de cabeça e pescoço e biologia do câncer. Fornecemos recomendações e informações relevantes para rinologistas durante a pandemia de Covid-19, com base nos estudos e dados disponíveis, para garantir atendimento de alta qualidade ao paciente e níveis necessários de prevenção da infecção durante procedimentos de rinologia.

Conclusões Em rinologia, recomenda-se cuidado acentuado durante o tamponamento nasal, eletrocauterização e uso de dispositivos rotativos de alta velocidade em tecidos potencialmente infectados, pois esses procedimentos são consideráveis produtores de aerossóis. A escolha do equipamento de proteção individual é baseada no risco de exposição e nos possíveis modos de geração de aerossol.

Palavras-chave Endoscopia nasal; Cirurgia da base do crânio; Epistaxe; Cirurgia endoscópica dos seios da face; Covid-19

Autor, ano	Desenho do estudo	Sujeitos (n)	Grupo de estudo	Desfechos do estudo	Conclusão
Tseng, 2014¹⁴	Estudo experimental	15 (30 narinas)	Indivíduos saudáveis	1. Contaminação bacteriana do vestíbulo nasal até a ponta do atomizador através do fluxo de ar de jato reverso da ponta nasal do atomizador.	1. 60% das amostras foram positivas para crescimento bacteriano na ponta do atomizador.
Tseng, 2014¹⁴	Estudo experimental	15 (30 narinas)	Indivíduos saudáveis	2. Dispersão de gotículas além de 10 cm com atomizador de 0,9 Mpa e até 10 cm com atomizador de 0,3 Mpa.	2. Durante o processo de formação do spray, foi observado que os aerossóis moviam-se para trás através do fluxo de jato reverso, fixando-se na ponta do bocal, contaminando a ponta e as adjacências.

Autor, ano	Desenho do estudo	Sujeitos (n)	Grupo de estudo	Desfechos do estudo	Conclusão
Workman et al., 2020⁶	Estudo experimental	N/A	Cadáveres	Inspeção do tamanho, número e área de disseminação das gotículas de fluoresceína geradas pelo atomizador colocado posteriormente à válvula interna (tamanho da gota 30-100 µm) para imitar tosse/ espirro, endoscopia nasal diagnóstica e cirurgia endonasal com instrumentos de aço frio, microdebridador e broca de alta velocidade.	1. A endoscopia nasal e procedimentos utilizando instrumentos de aço frio não manifestam nenhuma propriedade dos AGMPs e apresentam menor risco de geração de aerossol.
					2. A gota se espalha até 66 cm das narinas, com pico de densidade em torno de 30 cm.
					3. As máscaras da Endoscopia valvulada de nariz e garganta (VENT) foram capazes de reduzir a propagação das gotas.

Autor, ano	Desenho do estudo	Sujeitos (n)	Grupo de estudo	Desfechos do estudo	Conclusão
1. Baig et al., 2015¹⁷	Ensaio controlado randomizado	60	Pacientes adultos com sangramento nasal ativo	Inspeção visual do número de respingos de sangue na máscara bucal cirúrgica e no visor dos médicos que tratam dos pacientes, com ou sem máscara cobrindo a boca dos pacientes.	Respingo de sangue significativo no médico em 26,7% dos casos em que o paciente não usava máscara, em comparação a 13,3% dos casos com máscara cobrindo a boca, o que sugere diminuição da contaminação por sangue com o paciente usando máscara facial.
2. Hassan et al., 2003¹⁸	Estudo descritivo, transversal	18	Pacientes adultos com sangramento nasal ativo	Inspeção visual do número de respingos de sangue na máscara bucal cirúrgica, visor e avental do médico que trata dos pacientes, com ou sem máscara cobrindo a boca dos pacientes.	O uso de máscaras cirúrgicas cobrindo a boca dos pacientes diminui o risco de contaminação do sangue sem interferir no manejo eficaz.
3. Wallace et al., 2002¹⁹	Estudo descritivo, transversal	50	Pacientes adultos com sangramento nasal ativo	Inspeção visual do número de respingos de sangue nos óculos de proteção do médico	A contaminação dos óculos de proteção com sangue ocorreu em 16% dos casos nos quais foi feito tamponamento nasal.
4. Carney et al., 1995²⁰	Estudo descritivo, transversal	50	Pacientes adultos com sangramento nasal ativo	Inspeção visual da cobertura de respingos de sangue em aventais, máscara cirúrgica bucal, viseira e roupas de proteção dos médicos.	Aventais foram contaminados em 51%, roupas protetoras em 45%, viseiras em 14% e máscaras bucais cirúrgicas em 12% dos casos.

Autor, ano	Desenho do estudo	Sujeitos (n)	Grupo de estudo	Desfechos do estudo	Conclusão
Workman et al., 2020²⁴	Estudo experimental	N/A	Cadáver	Inspeção visual da quantidade, tamanho e distância de gotículas e respingos após uso de cautério endonasal elétrico no septo anterior e concha inferior, com e sem aspiração específica de cautério	1. Geração significativa de particulados transportados pelo ar, variando de 1 µm a 10 µm foi observada no período de 60 segundos após uso do cautério em um raio de 15 cm.
Workman et al., 2020²⁴	Estudo experimental	N/A	Cadáver		2. O uso diligente de máscaras de alta filtração (N-95/N-99) sobre máscaras cirúrgicas, além da eliminação de fumaça, pode prevenir a transmissão.

Autor, ano	Desenho do estudo	Sujeitos (n)	Grupo de estudo	Desfechos do estudo	Conclusão
1. Workman et al., 2020⁶	Estudo experimental	N/A	Cadáveres	Inspeção visual do número, tamanho e distância de transmissão de gotículas de fluoresceína geradas por endoscopia nasal, cirurgia endonasal com e sem microdebridador e broca de alta velocidade.	1. A broca de alta velocidade gera altas velocidades de fluxo de ar e geração de aerossol e é um AGMP em potencial.
1. Workman et al., 2020⁶	Estudo experimental	N/A	Cadáveres		2. Os procedimentos endoscópicos, incluindo o uso de microdebridador com sucção, não apresentam nenhuma característica dos AGMPs e apresentam menor risco de geração de aerossol.
2. Sharma et al., 2020²²	Estudo experimental	N/A	Cadáveres	Inspeção visual da quantidade, tamanho e distância de gotas e respingos após procedimentos endoscópicos endonasais com e sem microdebridador e broca de alta velocidade.	1. A propagação limitada das gotas foi observada com o microdebridador FESS (2 gotas, < 1 mm de tamanho, dentro de uma distância de 10 cm), broqueamento do rostro esfenoidal com uma broca de diamante (8, < 1 mm, 12 cm) e broqueamento do bico frontal com uma broca de corte (5, < 1 mm, 9 cm).
2. Sharma et al., 2020²²	Estudo experimental	N/A	Cadáveres		2. O uso de aspirador concomitante durante o broqueamento não resultou em gotas ou respingos.

Procedimento	Formação de gotículas	Geração de Aerossóis	Nível de EPI recomendado	Direcionamento da evidência	Nível de evidência	Força da recomendação
Atomizadores/ nebulizadores nasais	S	N	1	Indireto	D	Baixa
Endoscopia nasal diagnóstica	S	Pot.	2	Indireto	D	Moderada
Tamponamento nasal	S	Pot.	2	Indireto	C	Moderada
Eletrocautério	S	S	2	Indireto	D	Moderada
Cirurgia endoscópica nasossinusal e da base do crânio anterior	S	S	3	Indireto	D	Moderada

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