Serra de radix nasal: uma ferramenta útil na rinoplastia para corrigir o radix alto^☆

Resumo

Introdução:

O aspecto mais difícil do rebaixamento do radix nasal é determinar a quantidade máxima de osso que pode ser removida com o osteótomo; aqui, descrevemos o uso de uma serra para radix nasal, uma nova ferramenta para redução dessa estrutura.

Método:

Prontuários médicos de 96 pacientes submetidos a cirurgia para redução do radix entre 2016 e 2017 foram avaliados retrospectivamente. Todas as cirurgias foram realizadas pelo cirurgião sênior. Os resultados foram avaliados comparando-se fotografias pré-operatórias com as fotografias de acompanhamento mais recentes (mínimo de 6 meses de pós-operatório). Todas as fotografias foram tiradas utilizando as mesmas configurações de imagem e com distância e ângulo consistentes do indivíduo. As fotografias foram posteriormente analisadas pelos autores.

Resultados:

A população do estudo foi composta por 96 pacientes (70 mulheres, 26 homens) que realizaram rinoplastia entre 2016 e 2017. A média de idade dos pacientes foi de 28,8 anos (18 a 50 anos) e o tempo médio de acompanhamento clínico foi de 1,8 anos. Nenhum paciente necessitou de cirurgia de revisão por problemas relacionados ao radix nasal e não houve casos com fragmentos ósseos indesejados ou assimetria do radix. O inchaço e o edema observados imediatamente após a cirurgia diminuíram após uma média de 7 a 10 dias.

Conclusão:

Uma serra para radix nasal pode ser utilizada para rinoplastia, exige manipulação óssea delicada em pacientes com radix alto, com nível de evidência IV. Evidência IV é obtida de várias séries temporais com ou sem intervenção, como estudos de caso. Resultados significativos em ensaios não controlados também podem apresentar esse tipo de evidência.

PALAVRAS-CHAVE
Rinoplastia; Radix nasal; Nariz

Abstract

Introduction:

The most difficult aspect of radix lowering is determining the maximum amount of bone that can be removed with osteotomes; here, we describe use of a radix saw, which is a new tool for determining this amount.

Objective:

In this study, we describe use of a radix saw, which is a new tool to reduce the radix.

Methods:

The medical charts of 96 patients undergoing surgery to lower a high radix between 2016 and 2017 were assessed retrospectively. All operations were performed by the senior surgeon. Outcomes were assessed by comparing preoperative photographs with the most recent follow-up photographs (minimum of 6 months postoperatively). The photographs were all taken using the same imaging settings, and with consistent subject distance and angulation. The photographs were subsequently analysed by authors.

Results:

The study population consisted of 96 patients (70 women, 26 men) who underwent rhinoplasty between 2016 and 2017. The mean age of the patients was 28.8 years (range: 18-50 years) and the mean clinical follow-up period was 1.8 years. No patient required revision surgery due to radix problems, and there were no cases with unwanted bone fragments or radix asymmetry. The swelling and oedema seen immediately after surgery subsided after an average of 7-10 days.

Conclusion:

In conclusion, a radix saw can be used for rhinoplasty requiring delicate bone removal in patients with a high radix. Level IV: Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention, such as case studies. Dramatic results in uncontrolled trials might also be regarded as this type of evidence.

KEYWORDS
Rhinoplasty; Radix; Nose

Introdução

O radix é uma depressão na raiz nasal, que define a origem do nariz a partir da ponta da glabela. O radix nasal se estende inferiormente do násio até o nível de uma linha horizontal que passa pelo canto lateral e superiormente a partir do násio com uma distância equivalente.¹

A localização do radix nasal pode ser feita com vários métodos. O radix nasal define a parte mais côncava do dorso cefálico. A distância normal do radix até o canto interno é de 6 mm e a distância entre o plano da córnea e o plano do radix é de 9 a 14 mm.^1-4 A posição do radix nasal é avaliada nos eixos cefalocaudal e anteroposterior. A posição normal do radix no eixo cefalocaudal é entre o nível da margem da pálpebra superior e a dobra supratarsal, com os olhos para frente. Posições de radix inferiores e superiores em ambos os eixos não afetam apenas a estética do nariz, mas também sua base e seu comprimento.⁴

A posição do radix influencia significativamente o equilíbrio global do perfil nasal; ela afeta o contorno, o comprimento, a angulação e a altura nasais.

Uma posição baixa do radix resulta em redução da projeção nasal, aumento da projeção da ponta e uma base nasal que parece maior do que seu tamanho real. Um radix alto pode ser observado em alguns pacientes que se candidatam à rinoplastia. Em pacientes com radix alto, a projeção dele está acima do limite normal, de tal forma que o nariz parece excessivamente longo. Na vista de perfil, o ângulo entre o nariz e a testa pode ser largo, de modo que o nariz e a testa pareçam contínuos, um efeito conhecido como “nariz de avatar”. Alternativamente, os ossos nasais podem estar situados separadamente uns dos outros, o que leva ao aparecimento de um espaço excessivamente amplo entre os olhos.

O aspecto mais difícil do rebaixamento do radix nasal é determinar a quantidade máxima de osso que pode ser removida com osteótomo; osteotomias piezoelétricas e clássicas são amplamente usadas;^5-7 aqui, descrevemos o uso de uma serra para radix nasal, que é uma nova ferramenta para determinar essa quantidade.

Método

Este estudo retrospectivo de séries de casos foi feito de acordo com a Declaração de Helsinque. O consentimento informado foi fornecido por todos os pacientes após a aprovação do Comitê de Ética Institucional (Conselho de Ética do Istanbul Education and Research Hospital n^o 1.538). Os prontuários médicos de 96 pacientes submetidos à cirurgia para reduzir o radix nasal alto entre 2016 e 2017 foram avaliados retrospectivamente. Todas as cirurgias foram feitas pelo cirurgião sênior.

Os resultados foram avaliados comparando-se fotografias pré-operatórias com as fotografias de acompanhamento mais recentes (mínimo de 6 meses de pós-operatório). Todas as fotografias foram tiradas com as mesmas configurações de imagem e com distância e ângulo consistente do objeto; de 1,5 metro; frontal, 45 graus, perfil, ângulos basais.

Uma câmera Nikon d800 foi usada, com lente macro de 100 mm, f14, ISO 100, flash duplo de 1,5 metros. As fotografias foram posteriormente analisadas pelo autor principal (figs. 1^-3). Os resultados também foram avaliados perguntando-se aos pacientes quais eram suas opiniões sobre a posição e forma do radix nasal. A assimetria do radix e fragmentos ósseos indesejados foram avaliados. O edema foi avaliado através do exame físico.

Figura 1
Paciente 1. Fotos Pré e pós-operatórias.

Figura 2
Paciente 2. Fotos Pré e pós-operatórias.

Figura 3
Paciente 3. Fotos Pré e pós-operatórias.

Os pacientes foram selecionados a partir de um banco de dados de casos de rinoplastia contendo informações sobre dados demográficos dos pacientes, análises pré-operatórias, técnicas operatórias e resultados e complicações pós-operatórios.

Uso da serra para o radix nasal

A serra para radix nasal é feita de aço inoxidável endurecido e tem uma largura de ponta de 4 mm, profundidade de 7 mm, ângulo de 90° e comprimento da haste de 12 cm. A cabeça do instrumento é pequena, de modo que não exige elevação excessiva e não causa hematomas ou vermelhidão da pele (fig. 4). A ferramenta foi criada pelo autor principal.

Figura 4
Serra para radix nasal.

Técnica cirúrgica

Em posição sentada na mesa de cirurgia (para evitar qualquer influência da gravidade), a posição real do radix nasal e a profundidade da posição desejada foram medidas e marcadas sobre a pele. Após a anestesia geral ou por infiltração, o dorso foi descolado por dissecção suprapericondral (por dissecção subcutânea) com uma incisão columelar em forma de V inversa, se a técnica aberta foi usada o dorso também pode ser descolado através de uma incisão intercartilaginosa. Para ambas as técnicas aberta e fechada, os passos seguintes foram: o envelope cutâneo e dos tecidos moles foi dissecado e descolado no plano suprapericondral até o rinion. O descolamento subperiosteal subsequente foi feito sobre os ossos nasais.

A cirurgia do radix e dorso compreendeu três estágios em pacientes com radix nasal alta: 1) procedimento inicial em qualquer giba existente no dorso nasal; 2) rebaixamento do radix nasal; 3) remoção de qualquer giba emergente após o rebaixamento do radix (fig. 5).

Figura 5
Etapas do procedimento.

É necessário prestar atenção à ordem. Primeiro, a protuberância primária existente foi rebaixada com osteotomos ou raspas padronizadas. Então, a posição ideal do radix foi determinada fazendo-se uma incisão reta e não traumática no osso nasal, o que exigiu um movimento delicado do punho, com uma serra para radix nasal no plano vertical. A profundidade do radix foi ajustada variando a profundidade da incisão óssea com a serra de radix, até uma profundidade máxima de 7 mm (isto é, o comprimento da serra). Nenhuma pressão deve ser aplicada à serra nesse momento. Entretanto, as bordas do canto medial podem ser palpadas e apoiadas lateralmente.

Assim, o limite superior do osso a ser removido foi determinado e cortado. Em seguida, um osteótomo reto foi colocado na região do radix em um ângulo de 40/60 graus (fig. 6) e foi feita uma incisão óssea que atingiu a osteotomia transversa acima. Depois que as incisões foram feitas, o osso em formato de cunha foi liberado. As incisões controladas e as ressecções foram feitas com o uso de um osteótomo e uma serra. Se o cirurgião deseja remover mais osso, a raspa pode continuar a ser usada. Neste ponto, a serra de radix nasal pode ser usada para raspagem. É necessário cuidado para evitar a ressecção excessiva. A redução deve ser feita com a serra como uma ferramenta de raspagem, para garantir ressecção e irregularidades mínimas e redução dorsal. Dessa forma, a serra para radix nasal pode ser usada como opção a uma lixa, para evitar a raspagem da radix na direção caudal e garantir o alinhamento dela de acordo com a altura predeterminada do dorso (^{Material Suplementar 1}) (fig. 7).

Figura 6
(1) Serra para radix nasal; (2) Osteótomo reto.

Figura 7
Visão endoscópica perioperatória.

Após as modificações desejadas terem sido feitas no radix e no dorso, as cirurgias foram retomadas com osteotomias laterais padrão e plástica da ponta nasal.

Resultados

A população do estudo foi composta por 96 pacientes (70 mulheres, 26 homens) que fizeram a rinoplastia entre 2016 e 2017. Dez pacientes foram operados com a técnica fechada; 86 foram operados com a técnica aberta. A média de idade dos pacientes foi de 28,8 anos (variação de 18 a 50) e o tempo médio de seguimento clínico foi de 1,8 ano. O período médio de seguimento de longo prazo foi de 1,6 ano. O seguimento direto estava disponível para 96 pacientes após um ano; foi perguntado a eles se estavam satisfeitos com os pontos do radix e todos eles tinham exame físico da área do radix nasal.

Durante o período de estudo de 2 anos, 95 pacientes ficaram satisfeitos com os pontos do radix nasal e o exame físico não mostrou problema na área; um paciente (< 1%) apresentou-se ao autor com queixas sobre o dorso ósseo próximo ao radix nasal. A causa da insatisfação neste paciente consistiu em proeminências ósseas mínimas.

Dois pacientes foram submetidos à cirurgia de revisão devido a problemas na ponta nasal. Essas revisões foram causadas devido à visibilidade do enxerto e assimetria da ponta. O edema e o inchaço foram avaliados através de exame físico. O inchaço e o edema observados imediatamente após a cirurgia diminuíram após uma média de 7 a 10 dias. Nenhum edema indesejável foi observado após 10 dias de pós-operatório.

Discussão

Dois parâmetros devem ser conhecidos para identificar a posição ideal do radix nasal:

1. A posição vertical ideal do radix: esse é o ponto no qual uma linha horizontal desenhada a partir do meio da pálpebra superior intersecta a linha central do nariz. A posição do radix nasal afeta o comprimento do nariz: enquanto um radix localizado caudalmente resulta em um nariz curto, em pacientes com posição de radix mais cefálica, o nariz será longo; o primeiro ocorre com mais frequência.

2. A projeção ideal do radix (altura) no plano coronal anterior é de 9-14 mm. A projeção do radix é importante, pois afeta diretamente a extensão da projeção nasal. As alturas do radix e do dorso devem estar em equilíbrio. Para estabelecer um bom equilíbrio, a altura do radix deve primeiro ser ideal, ou seja, 9-11 mm nas mulheres. Os homens precisam de um dorso mais forte e a altura do radix deve estar no limite superior do ideal para pacientes com pele mais espessa.^8,9

A maioria das técnicas usadas para reduzir o foco do radix no rebaixamento dos ossos nasais e os resultados dependem em grande parte do estado da pele, dos tecidos subcutâneos e músculos nasais (como o músculo prócero e o corrugador do supercílio). Uma combinação de pele espessa e maciez dos tecidos moles torna difícil determinar com precisão a extensão da redução ou aumento necessários do radix.

Todas as medidas do radix devem ser tomadas com o paciente sentado e o planejamento deve ser feito tendo isso em mente. Quando as medições são tomadas com o paciente deitado, a gravidade pode afetar a posição do radix.

Várias técnicas têm sido propostas para remoção de osso da região do radix nasal, inclusive raspagem, osteotomia e uso de esmeril.^10-13 A osteotomia é o método preferido para lidar com o radix nasal alto acompanhado de uma giba óssea moderada a grave. Suas vantagens incluem a ressecção em bloco do osso sem partículas ósseas residuais, enquanto as desvantagens incluem um risco de ressecção em excesso e remoção óssea assimétrica. Também é possível conseguir uma fratura precisa com a osteotomia. A raspagem pode facilitar a remoção passo a passo do excesso de osso, mas causa trauma grave aos tecidos moles e não é adequada para casos com radix nasal muito alto. Outra desvantagem da raspagem é sua imprecisão em relação à posição do radix. Vários osteotomos têm sido usados para aprofundar o ângulo nasofrontal. Osteotomos planos usados em conjunto com uma serra para radix nasal têm sido sugeridos para enfraquecer o radix ósseo. Os osteotomos de Quisling e Rubin não apresentam o mesmo grau de precisão associado à osteotomia percutânea.

Guyuron foi o primeiro a usar um esmeril protegido para aprofundar o radix nasal, o que possibilita a remoção conservadora do osso. As complicações associadas ao uso de um esmeril incluem riscos de seroma e penetração do seio frontal.¹²

Os sistemas piezoelétricos comumente empregados podem ser usados para reduzir o radix nasal, mas a área deve ser lavada com soro, o que pode afetar a percepção do radix e se há edema após o uso do sistema piezoelétrico.¹³

Os tecidos moles do radix ocasionalmente requerem atenção. Nesses casos, recomenda-se fazer a dissecção superficial ao músculo e remover o osso com os músculos próceros ainda fixados. É necessário exercer pressão constante na área por alguns dias para evitar hematoma, fibrose e formação de cicatrizes. O uso de uma tala especialmente projetada pode ser considerado.

Vários cirurgiões de rinoplastia desenvolveram técnicas para rebaixamento de radix, mas nenhum procedimento foi ainda relatado como capaz de reduzir o envelope cutâneo sobre o radix. Embora pequenas reduções na porção caudal do radix nasal possam ser obtidas com raspagem, uma redução substancial requer uma abordagem mais agressiva. O uso de um osteótomo para fazer a ressecção em cunha dos ossos nasofrontais pode efetivamente reduzir a projeção do radix nasal e aprofundar o ângulo nasofrontal. Se o radix é superdesenvolvido e, portanto, contribui significativamente para o ângulo nasofrontal, um esmeril protegido pode ser usado para desgastar o osso. Guyuron sugeriu que a altura do osso deve ser reduzida em pelo menos 4 a 5 mm para permitir uma redução visível de 1 mm. No entanto, isso não é possível em todos os pacientes devido a variações na anatomia do osso frontal. A remoção do osso nasofrontal ao nível do radix leva a uma redução visível na altura óssea de apenas aproximadamente 25%. ^14-16

A espessura da pele nasal difere entre as várias regiões nasais. Considerando que a superprojeção na área do radix não pode ser atribuída apenas ao osso, manipulações apenas dos ossos nasais podem não resultar em uma solução ideal.¹⁷

A serra para radix nasal tem uma série de vantagens; por exemplo, é possível demarcar o limite superior em relação à quantidade de osso a ser removido e, com osteotomos depois disso, o osso pode ser removido suavemente e a posição ideal do radix nasal pode ser determinada com precisão. O uso da serra para radix nasal está associado a menos edema e inchaço, pois o corte do osso pode ser controlado com precisão, além de uma redução nas irregularidades ósseas e, nos casos de presença de uma pequena giba, a remoção direta delas.

Conclusão

A serra para radix nasal pode ser usada na rinoplastia, exige procedimento ósseo delicado em pacientes com radix nasal alto.

• A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.
• ☆
  Como citar este artigo: Şeneldir S, Dizdar D, Tuna A. Radix saw: a useful tool for rhinoplasty to correct high radix. Braz J Otorhinolaryngol. 2021;87:59-65.

Apêndice A Material adicional

Pode-se consultar o material adicional para este artigo na sua versão eletrônica disponível em doi:10.1016/j.bjorlp.2020.11.011.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Mar 2021
• Data do Fascículo
  Jan-Feb 2021

Histórico

• Recebido
  13 Fev 2019
• Aceito
  26 Jun 2019
• Publicado
  7 Ago 2019