Protocolos e procedimentos de avaliação em endoscopia da deglutição: uma revisão sistemática atualizada^☆

Resumo

Introdução

As alterações neurológicas podem gerar distúrbios deglutitórios e a videoendoscopia da deglutição é um dos exames feitos para o seu diagnóstico e auxílio no manejo da disfagia.

Objetivo

Identificar e descrever o protocolo para videoendoscopia da deglutição padronizado para a população adulta com transtornos neurológicos e suas etapas.

Método

Revisão sistemática registrada na plataforma Prospero (CRD42018069428), realizada nos sites: Medline, Cochrane Library e Scielo; publicados entre 2009 e 2020. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, estudos transversais e longitudinais. Dois avaliadores independentes analisaram o delineamento do estudo e extrairam os dados dos estudos selecionados. As dúvidas de inclusão ou não dos estudos foram avaliadas por um terceiro avaliador. Artigos científicos incluídos englobam pacientes adultos neurológicos. Os desfechos avaliados: 1) diagnóstico de distúrbio deglutitório ou disfagia; (2) alteração de sensibilidade em região laríngea; (3) penetração laríngea do bolo alimentar ofertado; (4) aspiração traqueal do bolo alimentar ofertado.

Resultados

Foram selecionados inicialmente 3.724 artigos, após busca personalizada para pacientes com alterações neurológicas permaneceram 101 estudos. Ao final, 21 estudos qualitativos de 2009 a 2020 permaneceram na revisão sistemática e foram descritos detalhadamente e comparados. Sete estudos usaram protocolos das instituições promotoras e quatro citaram usar o mesmo protocolo. A reprodutibilidade fidedigna dos protocolos é viável apenas em três dos artigos, mesmo com protocolos diferentes.

Conclusões

Não há protocolo padronizado ou validado para avaliar a deglutição da população adulta neurológica.

Palavras-chave
Transtornos de deglutição; Endoscopia; Fonoaudiologia

Abstract

Introduction

Neurological alterations can generate swallowing disorders and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing is one of the tests performed for its diagnosis, as well as assistance in dysphagia management.

Objective

To identify and describe a fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing standardized protocol for the neurological adult population and its stages.

Methods

Systematic review registered on the PROSPERO platform (CRD42018069428), carried out on the websites: MEDLINE, Cochrane Library and Scielo; published between 2009 and 2020. Randomized clinical trials, cross-sectional, and longitudinal studies were included. Two independent judges evaluated the study design and extracted the data from the selected studies. Doubts regarding inclusion or not of the studies were evaluated by a third judge. Scientific articles included were those with adult neurological remained patients with outcomes: (1) diagnosis of swallowing disorder (2) change in sensitivity in laryngeal region (3) penetration of food offered (4) aspiration of food offered.

Results

3724 articles were initially selected, after personalized search for patients with neurological alterations 101 studies remained. In the end, 21 qualitative studies from 2009 to 2020 remained in the systematic review and they were described in detail and compared. Seven articles used protocols of the institutions in which the research took place and four mentioned using the same protocol. The reliable reproducibility of the protocols is feasible only in three of the articles, even presenting different protocols.

Conclusion

There is no standard or validated protocol to assess the swallowing function of adults with neurological diseases.

Keywords
Swallowing disorders; Endoscopy; Speech-language and hearing science

Introdução

A avaliação endoscópica da deglutição (FEES ou VED) é um dos exames usado para avaliar a função da deglutição e, atualmente, é considerado um exame já estabelecido para identificação de disfagia tanto em crianças quanto em adultos. Descrita em 1988 por Langmore¹ em artigo científico, em 2001 a VED teve as suas etapas detalhadas.² Recentemente publicou-se um estudo histórico sobre a VED,³ que descreve a evolução dos protocolos utilizados para a realização do exame e o seu manejo da disfagia, assim como algumas validações em populações específicas.

Alguns estudos publicados sobre a VED se detiveram na validação de protocolos para populações específicas, como pacientes extubados,⁴ frente ao câncer de cabeça e pescoço,⁵ junto aos traqueostomizados,⁶ na paralisia de prega vocal,⁷ osteopatia,⁸ miastenia gravis.⁹ Outros estudos validaram protocolos de VED para populações com transtornos neurológicos. Entretanto, nem todos descreveram o protocolo usado e validado, de forma a ser usado na prática clínica, ou mesmo ter seu estudo reproduzido para confirmação de resultados em populações similares.

O foco do uso da VED frente às populações de etiologia neurológica apresenta algumas particularidades, visto que a realização do exame na população adulta neurológica pode ser dificultada em razão de fatores como: o aspecto cognitivo;¹⁰,¹¹ a postura de tronco e cabeça durante o exame; e a ocorrência de fadiga.¹²-¹⁴ Esses fatores podem levar à interrupção do exame, o que dificulta o diagnóstico e plano terapêutico.

Em geral, o protocolo de avaliação da VED é dividido em três etapas: a primeira é a observação cuidadosa da anatomia, das secreções e a visualização dos movimentos das estruturas nasais, orofaríngeas e laríngeas frente à solicitação de fala e respiração. Alguns protocolos incluem a avaliação da sensibilidade de região orofaríngea, através do toque do endoscópio em regiões específicas;¹⁵,¹⁶ a segunda etapa se constitui pela avaliação direta da deglutição, com oferta de comidas e líquidos em diferentes consistências; a terceira compõe-se da verificação de manobras posturais, variações de consistências e pela observação de comportamentos alimentares, identificam-se, diretamente, posturas e consistências alimentares que favoreçam a ingestão oral de forma mais segura.

As avaliações instrumentais para avaliar a função da deglutição,a VED e a videofluoroscopia da deglutição (VFSS) são consideradas padrão-ouro.¹⁷

A VFSS é um exame em que se observa o processo da deglutição desde a captação do bolo, passa por todas as fases da deglutição (fase preparatória oral, fase oral, fase faríngea e fase esofágica).¹⁸ Logo, esse é um exame que determina o grau (leve, moderado, grave) de alteração da deglutição. Em contrapartida, a VED observa a fase faríngea da deglutição, contudo tem a vantagem de identificar o exato local de resíduo nessa fase da deglutição, a sua quantidade e identificar qual manobra melhor faz a limpeza parcial ou total desse resíduo. Adicionalmente, a VED, pelo fato de não usar radiação, demonstra maior facilidade de reprodutibilidade e replicabilidade, tanto em pacientes no leito quanto em ambulatório. Portanto, na população adulta com transtornos neurológicos, em sua avaliação e em seu acompanhamento terapêutico, a VED frequentemente é indicada.¹⁹

Logo, o uso de protocolo específico por fonoaudiólogos e médicos durante a execução da VED facilita a realização do exame e do diagnóstico clínico, oferece recomendações baseadas em evidências e reduz índice de variações. O objetivo deste estudo é identificar e descrever, com base na revisão sistemática da literatura científica, o protocolo da VED para ser usado na população adulta neurológica com detalhamento e possibilidade de padronização mundial.

Método

Fez-se uma revisão sistemática da literatura, norteada pela pergunta: “Existe um protocolo para realização da VED e, se sim, é validado para ser usado universalmente junto aos pacientes adultos com doenças neurológicas?”

Este estudo foi registrado junto à plataforma Prospero (CRD42018069428). As bases de dados consultadas foram PubMed/Medline, Cochrane Library, Web of Science e SciELO. Os principais descritores relacionados ao tema investigado, cruzados foram: avaliação VED; adultos; doença neurológica avaliação da deglutição, como mostram as estratégias apresentadas na tabela 1. O desfecho de cada estudo foi considerado, ou seja: presença de diagnóstico de transtorno de deglutição ou disfagia; sensação laríngea prejudicada (em nível das pregas vocais); presença de penetração laríngea de bolo alimentar; e/ou ocorrência de aspiração traqueal.

Tabela 1
Estratégias de busca para os bancos de dados selecionados

Banco de dados	Período de busca	Descritores usados Decs e Meshs	Resultado inicial (n)
PubMed/ Medline	Março a Julho/2018	Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments	445
	Março/2020	Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments	1546
	Março/2020	Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures AND neurology	77
Cochrane Library	Março/2018	Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments	83
	Março⧸2020	Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments	1630
	Março⧸2020	Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures AND neurology	14
SciELO.	Março/2018	Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments	20
	Março/2020	Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments	20
	Março/2020	Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures AND neurology	10

A revisão incluiu estudos transversais, ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte longitudinais, que usaram a avaliação VED como avaliação-padrão, junto aos pacientes com doenças neurológicas. Outros tipos de estudos ou formatos foram excluídos, bem como estudos transversais que incluíram crianças e/ou adolescentes. A seleção dos artigos cobriu o período entre 2009 e 2019. O levantamento dos dados bibliográficos ocorreu entre março de 2018 e março 2020, com base nos critérios de inclusão supracitados (tabela 1)

A primeira fase da seleção de artigos foi a exclusão de estudos duplicados, seguida da leitura e análise de títulos e resumos de todos os trabalhos identificados. Após, ocorreu a leitura completa dos estudos selecionados, o que levou à exclusão de trabalhos que não atenderam à proposta da revisão. Os artigos selecionados foram submetidos à avaliação metodológica de acordo com a lista de verificação fornecida pelo relatório Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Strobe)²⁰ para estudos transversais, os quais receberam o valor 1 quando o item foi contemplado, 0 quando não contemplado e 0,5 quando parcialmente contemplado. Após, foram estabelecidas as médias entre os valores atribuídos pelos dois avaliadores. Todas as fases foram feitas por dois dos autores/pesquisadores, de maneira independente. Frente a dúvidas de inclusão do estudo ou não, o terceiro autor/avaliador foi acionado. Este estudo incluiu apenas os artigos com pelo menos 70% do escore determinado pela lista de verificação Strobe. A média aritmética de pontuação dos estudos foi de 17,86; totalizando uma proporção de 81% de escore Strobe. Os artigos incluídos foram analisados quanto à declaração de possibilidade de viés, limitações dos estudos, número de participantes, gênero, idade e método estatístico (tabela 2). Todos os procedimentos da revisão aqui apresentados foram conduzidos de acordo com Checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma).

Tabela 2
Média entre avaliadores cegados da avaliação de publicação dos estudos observacionais segundo a ferramenta Strobe

Itens/Artigos - média	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
1. Título e Resumo	1	1	1	1	0,75	1	0,75	1	1	1	0,75	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
2. Introdução: Contexto//fundamentos	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
3. Objetivos	0,75	1	0,75	1	1	1	1	0,75	1	0,5	0,75	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
4. Método: Desenho do estudo	0,5	1	1	0	0,5	1	1	0,5	1	1	0,5	1	1	0,5	0,5	0,5	1	1	1	0,5	1
5. Contexto	0,5	0,75	1	0,75	0,75	1	0,75	1	1	1	0,75	1	0,5	0,75	1	1	1	1	1	0,75	0,75
6. Participantes	1	1	0,5	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0,75	0,75	1	1	1	1	1	1	1
7. Variáveis	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0,75	1
8. Fontes de dados//medidas	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0,5	1	1	0,75	1
9. Vieses	0,5	0,5	0,25	0,5	0,25	0,5	0,5	0,5	0,25	0,25	0,5	0,25	0,25	0,5	0	0,25	0	0	0,5	0,25	0
10. Tamanho amostral	0,5	0,5	0	0	0	1	0,25	0,25	0,25	0,5	0,25	0,5	0	0,25	0,5	0,25	0,5	0	0,5	0,5	0,5
11. Variáveis quantitativas	0,5	0,5	1	1	0,5	1	1	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,75	0,5	0,5	0,5	0	0,5	1	0,5	0,5
12. Métodos estatísticos	1	1	0,25	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0,5	1	0	1	1	1	0,5
13. Resultados: Participantes	1	1	1	1	0,75	1	0,75	1	1	1	0,75	1	0,75	1	1	1	1	0,5	1	1	0
14. Dados descritivos	0,5	0,75	1	0,75	0,75	1	0,75	0,75	1	0,75	0,75	0,75	0,75	0,75	0,75	0,75	0,75	0,5	0,75	0,75	0,25
15. Dados das variáveis	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0,75	1
16. Resultados principais	1	0,75	1	1	1	1	0,75	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0,75	1	1	0,5
17. Outras análise	1	1	0,25	1	1	1	0,5	0,25	1	1	0,5	0,5	1	0,5	0,5	1	0	0,5	0,5	0,5	0
18. Discussão: Resultados chave	1	1	1	1	1	0,75	1	1	1	1	1	0,75	1	1	0,75	1	1	1	1	1	1
19. Limitações	0,75	0,75	0	1	1	1	1	0	0,25	0,5	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0,25	0,75
20. Interpretação	1	1	1	1	1	0,5	1	0,75	1	1	1	1	0,75	1	1	1	1	1	1	1	1
21. Generalização	0,75	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0,25	1	1	1	1	1	1	1	0,5
22. Outra informação: Financiamento	1	0,5	0	0	1	0,5	1	1	0,5	0	1	1	0	0	0,25	0	0,5	1	0,5	0	1
Total	18,25	19	16	18	18,25	20,25	19	17,25	18,75	18	18	19,25	16,75	17,5	17,25	18,25	16,25	17,75	19,75	16,25	15,25

^{262131363722233227284024413435303839252933}A média aritmética entre os trabalhos avaliados foi de 17,03 pontos, sendo a mínima pontuação a de 15,25 e a máxima de 20,25. A pontuação mínima para a avaliação dos estudos foi de 69% e a média foi de 78% de aplicabilidade dos estudos.

Resultados

A seleção dos estudos feita por dois avaliadores independentes em três bancos de dados, conforme descrito na metodologia. Ao total encontrou-se 3.824 estudos publicados com base nos descritores cruzados “fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments” e “endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures”.

A partir da busca personalizada e da inclusão do descritor “neurology” com vistas ao direcionamento para artigos feitos com população adulta neurológica, foram eleitos 77 artigos na plataforma PubMed, 14 na Cochrane Library, 10 na Scielo, totalizaram 101 artigos. Em busca de elegibilidade dos artigos e a partir da leitura de resumos, foram excluídos os artigos que não contemplavam os critérios de inclusão do estudo e permaneceram 28 artigos para a leitura na íntegra e esses foram analisados por duas avaliadoras cegadas.

No fim, 21 estudos publicados entre 2009 e 2020, consideradas como publicações atualizadas, foram incluídas na revisão sistemática por serem os únicos com protocolos completos de VED descritos nas publicações. A descrição da busca dos artigos é descrita na figura 1 com base nas diretrizes Prisma (fig. 1).

Figura 1
Diagrama da busca dos estudos de acordo com Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses statement (Prisma).

Desses, 18 estudos são transversais, 2 transversais longitudinais e um de aplicação de protocolo desenvolvido por meio de coorte. As doenças neurológicas avaliadas nos estudos selecionados foram: paralisia supranuclear progressiva (PSP), esclerose lateral amiotrófica (ELA), idosos hospitalizados com alguma condição de saúde, doença de Parkinson (DP), acidente vascular encefálico (AVE), distrofia miotônica tipo 1 (DM1), miastenia gravis (MG), idosos > 60 anos, traumatismo cranioencencefálico (TCE) e demência vascular. A descrição dos artigos e as características metodológicas dos artigos constam na tabela 3.

Tabela 3
Análise dos estudos selecionados

Autor, data de publicação	Doença neurogênica	Número de pacientes/ sexo	Avaliação Associada	Etapas da VED	Consistências Testadas (alimento/ utensílio)	Volumes	Resultados da VED na Função Deglutitória
Warnecke et al., 200929	AVC agudo	153 (80 mulheres)	Protocolo de Dzeiwas feito por neurologista e fonoaudiólogo VED após 24 horas da admissão hospitalar	1. Avaliação estrutural inicialmente com endoscopia 2. Avaliação do gerenciamento de secreções 3. Avaliação funcional da deglutição	a. Pastosa b. Líquido c. Sólido-macio	a. Colher de chá de purê b. Colher de chá de água com contraste alimentício c. pequeno pedaço de pão branco	Escala de 6 pontos para determinar severidade da disfagia, sendo que 1 sem penetração laríngea ou aspiração laringotraqueal com sólido macio (sem alteração) e 6 penetração ou aspiração com saliva (grave)
						Obs: Quantidade e número de ofertas não especificadas
Warnecke et al., 201026	PSP	18/11 homens	Levodopa-test; FEES com acompanhamento de ORL e Fonoaudióloga	1. VED em estado “off” de levedopa;	a. Pudim (gelatina)	a. 3×8 mL pudim	Escape posterior do alimento ou líquido;
	DP	15/11 homens		2. Dose de 200 mg levedopa administrada	b. Líquido (água)	b. 3×5 mL líquido	Eventos de penetração e ou aspiração;
				3. Nova VED era feita 60 min após	c. Sólido macio (pão branco)	c. 3× pedaços de pão (3 cm/ 3 cm/ 0,5 cm)	Presença ou ausência de resíduos
					Obs: Todos os alimentos corados de azul ou verde
Mandysova et al., 201121	AVC	87/SD	Brief Bedside Dysphagia Screening Test FEES com acompanhamento de ORL e enfermeira	1. Avaliação física - função motora dos músculos e reflexos envolvidos na deglutição;	a. Líquido grosso	a. Quatro colheres de chá	Escala de Penetração-aspiração Rosenbek et al.
	MG			2. Avaliação funcional da deglutição	b. Líquido fino (colher)	b. Quatro colheres de chá
	DP				c. Líquido fino (copo)	c. 60 mL no copo
	ELA				d. Avaliação voz paciente após deglutições	Obs.: Caso o paciente tossir, engasgar, apresentar voz molhada ou escape de líquido da boca em tempo < de 1 min o exame era interrompido.
	ORL				Obs.: Não especificado se os alimentos foram corados durante execução dos exames
D’Ottaviano et al., 201331	ELA	11 (6 homens)	Protocolo descrito no estudo, acompanhado por ORL e Fonoaudióloga	1. Questionário auto avaliação da deglutição	a. Pastoso (água mais duas colheres de espessante Resource Thicken Up - Nestlé®	a. 5 e 10 mL	Escape posterior
				2. Avaliação mobilidade de língua e fasciculações	b. Líquido (água)	b. 5 e 10 mL	Resíduo de comida
				3. Avaliação funcional da deglutição	c. Sólido (bolacha água e sal)	c. Metade de bolacha água e sal	Penetração laríngea
					Obs: Todos os alimentos corados de azul.		Aspiração traqueal
							Cronometragem de tempo até ocorrer a aspiração traqueal
							Resposta à aspiração traqueal
Pilz et al., 201436	DM1 Controles	45 DM1 (28 homens)	Protocolo de Langmore Escala funcional de ingestão oral - FOIS Acompanhado por otorrinolaringologista e fonoaudióloga.	1. Paciente sentado.	a. Líquido fino (água)	a. 10 mL (3 ofertas)	Escala FOIS e percepção visual das variáveis durante VED:
		10 controles (7 mulheres)		2. Avaliação da funcionalidade e morfologia das estruturas orofaríngeas	b. Líquido grosso (purê de maçã)	b. 10 mL (3 ofertas)	Deglutições múltiplas
				3. Bolo alimentar ou líquido inserido em cavidade oral por meio de seringa	c. sólido (bolacha água e sal)	c. 1 pedaço de sólido	Latência no início do reflexo faríngeo
					Obs.: Todos os alimentos corados de azul.		Resíduo em valécula pós- deglutição
							Resíduo em seios piriformes pós- deglutição
							Penetração laríngea ou aspiração traqueal
Somasundaram et al., 201437	AVC agudo de artéria cerebral média esquerda	67 (todos homens)	Entrevista inicial - história clínica completa;	VED feita por fonoaudióloga e neurologista experientes; Protocolo de Langmore2;	1. Líquido espessado	a. 3× água espessada	Avaliação da disartria, disfonia, tosse volitiva e reflexo de GAG;
			Exame físico; EAT-10 antes da realização da VED;	1. Avaliação estrutural	2. Semisólido	b. 3× pudim	Escala de penetração-aspiração Frente à presença de resíduo faríngeo, paciente foi observado por 2 min para identificar deglutição voluntaria após, para limpeza oral;
			Avaliação Cínica da Deglutição - protocolo do local; VED;	2. Observação de secreção ou acúmulo de saliva	3. Líquido	c. 3× água
			Obs: pacientes da unidade de AVC triados por médicos e avaliados por fonoaudiólogo após 24 horas da admissão;	3. Avaliação funcional da deglutição	4. Sólido	d. 3× pão branco
					Obs: Todas as consistências foram coradas com corante alimentício azul.	Obs: Quantidades não especificadas.
Leder et al., 201622	Idosos hospitalizados	961 (524 homens)	Yale Swallow Protocol VED - com Protocolo Padrão Langmore modificado, como avaliação complementar para alguns pacientes; Acompanhado por ORL e Fonoaudióloga	1. Visualização da narina mais pérvia para passagem de endoscópio sem anestesia;	a. Pastoso (pudim)	5 a 10 mL para cada consistência	Presença ou ausência de Aspiração traqueal;
				2. Avaliação morfológica das estruturas da orofaringe;	b. Líquido (leite desnatado)		Deglutição funcional definida com ausência de aspiração;
				3. Avaliação funcional da deglutição	c. Sólido (bolacha água e sal)		Deglutição não funcional com presença de aspiração em qualquer das consistências testadas durante VED.
					Obs: Não especificado se alimentos foram corados durante execução dos exames.
Marian et al., 201732	AVC	50 (25 cada sexo)	Triagem de deglutição com água, frente a presença de sintomas preditivos de disfagia, encaminhamento para a VED; Protocolo da Langmore com modificações; Escala de 6 pontos para AVC; Acompanhamento clínico por neurologista e fonoaudióloga.	1. Pacientes avaliados no leito em unidade de AVC com cabeceira elevada	a. Pastoso (pudim)	3×3 mL para cada consistência	Escala Penetração-aspiração - Escala FEEDS - escala de 6 pontos de severidade de disfagia em avaliação endoscópica (1 sendo o melhor desempenho e 6 sendo o pior desempenho)
				2. Endoscópio era passado pela narina mais permeável com aplicação de anestésico local	b. Líquido (não especificado)
				3. Acúmulo de secreção em região orofaríngea avaliado conforme escala de gravidade	c. Sólido macio (pão branco)
				4. Avaliação funcional da deglutição	Obs: Todos os alimentos corados de azul.
Alvarenga et al., 201723	Idosos >60 anos	100 idosos (58 mulheres)	Entrevista inicial Protocolo de Langmore modificado Acompanhamento médico.	Auto administrado pelo participante:	a. Pudim morango	a. 10 mL	Avaliados como desfechos:
				1. Avaliação da funcional da deglutição	b. Leite desnatado	b. 50 mL em copo	1. Estase de saliva na faringe
					c. Bolacha água e sal	c. Uma bolacha água e sal.	2. Resíduo faríngeo
					Obs: Alimentos corados de verde com corante alimentício.		3. Penetração laríngea
							4. Aspiração laringo-traqueal
							5. Sensibilidade laríngea.
Nienstedt et al., 201727	DP	119 DP	VED com acompanhamento de ORL;	1. Aplicação de lidocaína	a. Líquida	a. 90 mL água	Escala penetração-aspiração, Escala de Murray na versão breve
		32 Controle	Avaliações: MDS-UPDRS; Escala H&Y; NMS-Quest; MOCA DSFS	2. Avaliação funcional da deglutição	b. Sólido	b. Biscoito (91 mm e 20g)
					c. Sólido macio	c. Metade de um pão com manteiga (94×90×9 mm, 28g)
Pflug et al., 201828	DP	119 DP	VED com ORL cegados para os estágios da doença; Avaliação MDS-UPDRS Escala H&Y NMS-Quest MOCA Avaliação da depressão - questionário de Beck, versão alemã	1. Avaliação inicial com ORL com solicitação para: tossir ou pigarrear após comer ou beber; histórico de aspiração ou pneumonia;	a. Líquida	a. Colher de chá para água	Escala de restrições de deglutição - SSR
		32 Controle		2. Avaliação funcional da deglutição	b. Sólida	b. 90 mL água com canudo	Escala de penetração-aspiração
					c. Sólido macio	c. 1 biscoito (91 mm, 20g)	Escape prematuro posterior e resíduos.
						d. Meio pedaço de pão com manteiga (95×90×9, 28g)
Umay et al., 201840	MG	36 MG (20 mulheres)	VED	1. Sem anestesia	a. Líquida	a. Água (90 mL)	Escore de nível da disfagia foi usado 1-6, sendo 1 deglutição normal e 2-6 foi considerado disfagia, de leve a severa.
		25 Controle (14 mulheres)	Manometria	2. Protocolo de Dzeiwas	b. Semi-sólida	b. Iogurte
			EAT-10		c. Sólida	c. Biscoito
			Eletromiografia de superfície
			VFD
Braun et al., 201924	Idosos pós-AVC	152 (94 homens)	GUSS VED considerando Protocolo padrão Langmore frente a sinais e sintomas de disfagia	1. Aplicação de descongestionante nasal (Xylometazolin) e anestesia local (2% lidocaína gel)	a. Pastosa	a. 3× água com espessante	Escala de penetração-aspiração de Rosenbek. Desfechos: FOIS, FEDSS
				2. Observação das estruturas anatômicas, mobilidade das estruturas e gerenciamento de saliva	b. Líquido	b. 3× água rala
				3. Avaliação funcional da deglutição	c. Sólido	c. 3× sólido (não especificado)
						Obs: Oferta em colher de chá; colher de sopa; e gole no copo.
Farnetti et al., 201941	Diferentes etiologias: DP, demência vascular, AVC, TCE.	16 adultos (11 homens)	Protocolo próprio com consistências baseadas na iniciativa global VED associada a escala penetração-aspiração, FOIS e DOSS	1. Avaliação da funcional da deglutição	a. Pastosa	a. 5cc pure	Vídeos avaliados por 2 avaliadores independentes e experientes em VED.
					b. Sólida	b. 1⧸4 bolacha cracker (água e sal)	Desempenho da deglutição avaliado por: Escala penetração-aspiração, FOIS e DOSS.
					c. Líquida	c. 5 cc líquido	Desfecho: tempo médio para limpeza de resíduos/consistência.
Imaizumi et al., 201934	Idosos com diferentes comorbidades: doença cerebrovascular, demência, DP	106 (76 mulheres):	VED feito em pacientes com risco para disfagia com base em respostas de dois questionários como EAT-10 Triagem com VED	1. VED feita por ORL	a. Grau de acúmulo de saliva em valécula e seios piriforme;	Saliva	FEES associado a Escala Penetração-aspiração
		G1- alteração deglutitória detectável;	Sem alimentos - para identificação da severidade da alteração de deglutição	2. Avaliação sem alimentos com base no sistema desenvolvido por Hyodo et al.	b. Reflexo de fechamento glótico com toque de endoscópio em epiglote ou aritenóide		Nível de cuidado necessário
		G2 - alteração deglutitória não detectável			c. Reflexo de início da deglutição com base em tempo de white-out.		Nível de consciência
					d. Limpeza e clareamento faríngeo após deglutição de 3 mL de água corada		Habilidade de comer via oral
							Habilidades em atividades de vida diária
Suntrup-Krueger et al., 201925	AVC agudo recém extubados	133	VED feita 48h após extubação acompanhado por fonoaudióloga e neurologista.	1- Avaliação do gerenciamento das secreções	a. Pastosa	Não especificados os volumes para cada consistência	Sensibilidade (intacta, reduzida ou ausente)
			Avaliações para extubação:	2- Observação de deglutições espontâneas por minuto	b. Líquido		FEDSS >1 considerado disfagia
			Escala de coma de Glasgow, Temperatura corporal, Batimentos cardíacos, Pressão sistólica, Respiração espontânea em volume, Pressão positiva na expiração, Índice de respiração superficial rápida	3- Avaliação da sensibilidade laríngea pelo toque em estruturas faringolaríngeas	c. Sólido macio		3-Ounce teste com água feito 72h após extubação e 24h após FEES
				4- Protocolo de FEES validado para pacientes pós-AVC
Schroder et al., 201935	DP	Coorte de 105 pacientes, 20 pacientes selecionados:	Protocolo de Langmore	1. Avaliação funcional da deglutição	a. Pastosa	a. Gelatina verde	Escape prematuro
		G1 - 10 sem sinais de disfagia;			b. Líquido	b. Água corada azul	Eventos de penetração-aspiração
		G2 - 10 com sinais de disfagia faríngea			c. Sólido macio	c. Pão branco (3×3×0,5 cm)	Resíduos avaliados pela Escala de severidade de disfagia de 0-3, sendo 0 sem alterações deglutitórias e 3 sendo disfagia grave (penetração-aspiração com 2-3 consistências).
							Substância P da saliva foi coletada no G1 e no G2
Shapira-Galitz et al., 201930	AVC	136 (25 do Kaplan Medical Center e 111 do Sheba Medical Center)	Protocolo de Langmore com pequenas modificações	1. Pequena quantidade de anestesia local (gel de 2% de Lindocaina hidroclorida)	a. Pastosa	a. Purê de maçã com corante verde (com colher)	Escala de penetração-aspiração
	TCE	51 controle		2. Avaliação funcional da deglutição	b. Sólido	b. Pão integral (dois pedaços com casca e um sem casca)	Resíduos determinados como 0 se ausente em todas as consistências e 1 para resíduo apresentado em cada consistência, sendo a máxima pontuação 3 se presente nas três consistências
	Doenças neuromusculares degenerativas				c. Líquido	c. Leite 3% de gordura com corante verde (com canudo e direto no copo)
						Obs: 3 ofertas de cada consistência, com aproximadamente 5cc de volume cada bolo
Souza et al., 2019a38	DM 1	1 (homem, 66 anos)	Avaliação clínica de deglutição	1. VED com ORL e fonoaudiólogo	a. Pastosa	a. Suco dietético sabor pêssego	Sensibilidade laríngea
			VED.	2. Avaliação de sensibilidade laríngea	b. Líquido espessado	b. Suco mais espessante instantâneo	Escape oral prematuro
				3. Avaliação funcional da deglutição	Obs: Consistências de acordo com IDDSI	Obs: Todas as consistências foram coradas com corante alimentício azul.	Resíduos faríngeos
						As Consistências ofertadas em 3, 5 e 10 ml por meio de colheres descartáveis	Penetração e aspiração laringotraqueal
Souza et al., 2019b39	AVC	G1:10 (AVC - 8 homens);	VED por médico.	1. VED feita sem anestesia	a. Pastosa	Obs.: Todas as consistências coradas com corante alimentício azul, oferecidas 5 mL, não sendo descritos o número de ofertas e quais alimentos para cada consistência.	Escala de resíduos faríngeos com base na Escala YPRSSRS
	ELA	G2:10 (ELA - 5 homens);		2. Avaliação funcional da deglutição com protocolo da instituição	b. Líquida espessada
	DP	G3:10 (DP -5 homens)			Obs: Consistências de acordo com IDDSI
Gozzer et al., 202033	ELA	20 (13 homen)	VED feito por ORL e fonoaudiólogo concomitantemente	1. Estruturas observadas em movimento, inicialmente com emissão da vogal ⧸i⧸	a. Pastosa	Obs: Não detalha quantidade ofertada em cada consistência	Escape oral posterior;
			Protocolo de avaliação funcional da deglutição da institucional	2. Sensibilidade laríngea foi avaliada por toque com nasofibroscópio nas pregas ariepiglóticas e aritenoides	b. Líquido espessado		Resíduo faríngeo;
				3. Avaliação funcional da deglutição.	c. Líquido		Penetração laríngea;
					Obs: Consistências de acordo com IDDSI		Aspiração laringotraqueal

Functional Oral Intake ScaleFunctional Evaluation of Eating Difficulties ScaleMovement Disorder Society's Unified Parkinson's Disease Rating ScaleNon-Motor Symptoms Assessed by Non-Motor Symptoms QuestionnaireMontreal Cognitive AssessmentDrooling Severity and Frequency ScaleSympathetic Skin ResponsesGugging Swallowing ScreeningDysphagia Outcome and Severity ScaleInternational Dysphagia Diet Standardization InitiativeYale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale

A avaliação metodológica dos estudos foi feita por meio do relatório Strobe, por avaliação individual de duas avaliadoras cegadas e independentes, e atenderam à proposta desta revisão 21 estudos selecionados para essa revisão sistemática, 5 deles com pontuação alta,²¹-²⁵ e um em destaque quanto aos seus resultados e análise estatística apresentadas.²⁵

Ao se verificarem os riscos de vieses dentro dos estudos, alguns estudos expuseram suas limitações e encontrou-se em Warnecke et al.²⁶ que, para evitar viés de aferição, os exames de VED feitos no estudo foram avaliados por dois juízes independentes e aleatoriamente, ou seja, fora da ordem em que os exames foram feitos. Alvarenga et al.²³ referiram como uma das limitações do estudo um provável viés de amostra, pois os pacientes que aceitaram provavelmente o fizeram em virtude de apresentar sintomas deglutitórios. Braun et al.²⁴ comentaram sobre um possível viés de seleção ao pesquisar pacientes em unidade de terapia intensiva, demonstraram que a amostra do estudo estava mais severamente acometida. Suntrup-Krueger et al.²⁵ apontaram limitações sobre possíveis resultados enviesados do estudo pelo fato de em unidade de terapia intensiva haver um alto conhecimento de disfagia pós-extubação. Nienstedt et al.²⁷ e Pflug et al.²⁸ expuseram que minimizaram o viés de seleção e Warnecke et al.²⁹ comentaram um possível viés de seleção com base nos critérios de inclusão e exclusão do estudo. Shapira-Galitz et al.³⁰ aventaram uma possibilidade de viés de avaliação no momento em que os pesquisadores precisaram ler o questionário, por telefone, para os pacientes. D’Ottaviano et al.,³¹ Leder et al.,²² Mandysova et al.,²¹ Marian et al.,³² Gozzer et al.,³³ Imaizumi et al.,³⁴ Schroder et al.,³⁵ Pilz et al.,³⁶ Somasundaram et al.,³⁷ Souza et al.,³⁸ Souza et al.,³⁹ Umay et al.⁴⁰ e Farnetti et al.⁴¹ não descreveram a verificação de vieses.

O número de pacientes avaliados nos estudos selecionados variou de um a 961, todos adultos e ou idosos, entre homens e mulheres, e 6 dos estudos fizeram avaliação em um grupo controle comparativamente com pareamento de idade.²⁵,²⁷,²⁸,³⁰,³⁶,⁴⁰

Entre os protocolos nos 21 estudos, 7 dos artigos usaram protocolos das instituições onde as pesquisas foram feitas ou mesmo protocolos apenas detalhados nos artigos; 2 usaram o protocolo de Dzeiwas et al.;⁴² 2 estudos usaram protocolo de Langmore;¹ 2 usaram protocolo de Langmore;⁴³ 4 usaram o protocolo de Langmore,² um artigo fez as avaliações de VED com protocolo de Warnecke et al.;⁹ um estudo avaliou por meio do Brief Bedside Dysphagia Screening Test;²¹ um usou o FEES levedopa-test;²⁶ um fez avaliações sem uso de alimentos por meio do protocolo de Hyodo et al.⁴⁴ Entretanto, ainda que os estudos tenham citado o uso do mesmo protocolo para realização da VED, na descrição dos protocolos observamos diferenças nas consistências escolhidas, nos alimentos e nos volumes, não caracterizando o mesmo protocolo. A forma de captação das imagens da VED não foi discutida nos artigos, por isso não discutida nesta revisão sistemática.

No detalhamento dos protocolos, apenas 3 dos estudos citaram a International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI)⁴⁵ como base para padronizar as consistências alimentares ofertadas durante a VED dos estudos. Nesses foram ofertadas consistências pastosa e líquida espessada e um dos estudos incluiu a avaliação de líquido, além das demais consistências citadas. Três dos artigos apresentaram melhor e mais precisos detalhamentos dos protocolos usados para a realização da VED, Warnecke et al.,²⁶ Shapira-Galitz et al.³⁰ e Souza et al.,³⁸ especificaram as consistências testadas, declararam os alimentos que foram usados para cada consistência, a quantidade ofertada em cada momento e quantas vezes foi ofertada cada consistência. Dos 21 estudos, 11 citaram haver usado corante alimentício para contrastar a cor dos alimentos em relação às estruturas, de cor azul ou verde e possíveis secreções presentes durante o exame.

Entre os desfechos avaliados pelos estudos Alvarenga et al.²³ Gozzer et al.,³³ Souza et al.³⁸ Souza et al.³⁹ foram descritos como: escape oral posterior, resíduos faríngeos, penetração laríngea, aspiração laringotraqueal e sensibilidade laríngea. O estudo feito por Souza et al.³⁹ avaliou principalmente resíduos, todos eles de acordo com cada consistência testada. Os estudos de Warnecke et al.⁹ Warnecke et al.²⁶ Marian et al.³² e Braun et al.²⁴ fizeram uso da escala de severidade para disfagia em seus desfechos, a Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Score (FEDSS).⁹ Quanto à autonomia e capacidade de ingesta por via oral com base na escala Functional Oral Intake Scale (FOIS), foram avaliadas como desfechos pelos estudos de Leder et al.,²² Farnetti et al.,⁴¹ Imaizumi et al.³⁴ e por Shapira-Galitz et al.³⁰ No estudo de Imaizumi et al.³⁴ a Classificação Internacional de Funcionalidade também foi usada para a avaliação. Os desfechos detalhados em cada estudo separadamente estão na tabela 4.

Tabela 4
Prevalência e desfechos de deglutição avaliados e demonstrados pelos estudos selecionados

Autoria do estudo, data de publicação	Desfechos da deglutição				Número absoluto de pacientes que apresentaram o desfecho/total de pacientes (doença de afetação)
Warnecke et al., 20099	FEDSS				N de pacientes que apresentaram cada escore
	1				73
	2				25
	3				20
	4				15
	5				12
	6				8
	Predição da FEDSS para escala modificada do ranking
	Independência (mRS 0-2)				76 (49,7%)
	Dependência (mRS 3-6)				77 (50,3%)
Warnecke et al., 201026	Severidade da disfagia
	Achados não relevantes				3⧸18 (PSP)		2⧸15 (DP)
	Disfagia leve				7⧸18 (PSP)		5⧸15 (DP)
	Disfagia moderada				5⧸18 (PSP)		3⧸15 (DP)
	Disfagia severa				3⧸18 (PSP)		5⧸15 (DP)
[1,0]Mandysova et al., 201121	Alterada VED × Alterada BBDS				31 (87) × 66 (87); S = 87,1%; E = 30,4%
	Alterada VED × Alterada BBDS pacientes neurológicos				21 (72) × 57 (72); S = 95,2%; E = 27,5%
D’Ottaviano et al.201331	Fases da deglutição alteradas
	Preparatória oral				7/11 (ELA)
	Trânsito oral e faríngeo				11/11 (ELA)
	Fase faríngea				11/11 (ELA)
	Penetração laríngea ou aspiração traqueal				10/11 (ELA)
Pilz et al., 201436	Aspiração de líquido fino				17/45 (DM1)
	Aspiração de líquido grosso				02/45 (DM1)
	Diferença média entre DM1 × controles
	Líquido fino				0,56 (0,17, 0,95)
	Líquido grosso				1,27 (0,90, 1,64)
	Sólido				1,63 (0,46, 5,87)
	A maior diferença entre os grupos é em relação a um maior pedaço de sólido em comparação ao líquido.
Somasundaram et al., 201437	Desfechos de avaliação clínica e VED, n (%)				Disfagia (n = 41)		Sem disfagia (n = 26)
	Disartria				9 (22)		10 (39)
	Disfonia				4 (10)		7 (27)
	Reflexo GAG alterado				13 (32)		2 (8)
	Tosse voluntária alterada				26 (63)		8 (31)
	Tosse após deglutição				25 (61)		5 (19)
	Alteração vocal após deglutição				1 (3)		1 (4)
Leder et al., 201622	Status de ingesta oral dos pacientes
	Homens
	Via oral				392⧸961
	Nada por via oral				132⧸961
	Mulheres
	Via oral				329⧸961
	Nada por via oral				105⧸961
Marian et al., 201732	Escala de severidade da disfagia (FEDSS)
	Grade 1 normal				0/50 (AVC)
	Grade 2				0/50 (AVC)
	Grade 3				24/50 (AVC)
	Grade 4				6/50 (AVC)
	Grade 5				18/50 (AVC)
	Grade 6 grave				0/50 (AVC)
Alvarenga et al., 201723	Estase de saliva				94 (não) 6 (sim)
	Resíduo faríngeo				61 (não) 39 (sim)
	Penetração laríngea				91 (não) 9 (sim)
	Aspiração				98 (não) 2 (sim)
	Sensibilidade laríngea				8 (não) 92 (sim)
Nienstedt et al., 201727	Escore DSFS	Pacientes DP (119)	PAS 1-2 (80)	PAS 7-8 (28)	Pacientes DP (119)		Controles (32)
	2 (somente lábios úmidos)	59 (50%)	46 (58%)	11 (39%)	88 (74%)		28 (88%)
	4	18 (15%)	14 (18%)	4 (14%)	25 (21%)		3 (9%)
	5	20 (17%)	11 (14%)	5 (18%)	3 (3%)		0 (0%)
	6	10 (8%)	5 (6%)	3 (11%)	3 (3%)		1 (3%)
	7	8 (7%)	4 (5%)	2 (7%)
	8	1 (1%)	0 (0%)	1 (4%)
	9 Sialorreia (molhando roupas, mãos objetos, constantemente)	3 (3%)	0 (0%)	2 (7%)
Pflug et al., 201828	Pacientes com Doença de Parkinson (119)
	Presença de disfagia, n (%)				113 (95)
	Penetração laríngea ou aspiração, n (%)				66 (55)
	Aspiração isolada, n (%)				30 (25)
	Consistência com maior percentagem de aspiração				Líquida (água)
	PAS dos pacientes que aspiraram água, n (%)				7-8, 28 (23,5)
	PAS pacientes que aspiraram pão com manteiga, no				7-8, 5 dos 28 anteriores
	PAS 2-6, n (%)				37 (31%)
	Resíduos no geral, mais comumente com pão, n (%)				111 (93%)
	“Build-up” com pão				60 (50%)
	“Build-up” considerado severo				23 (19%)
	Escape prematuro (escore >1) para água, n (%)				11 (8)
	Escape prematuro (escore >1) para biscoito, n (%)				21 (18)
	Escape prematuro (escore >1) para pão, n (%)				4 (3)
Umay et al., 201840	Desfechos em EAT-10 e VED				EAT-10		VED
	Grupo 1 (n = 24) sem disfagia				9 (37,5%)		0
	Grupo 2 (n = 12) com disfagia				10 (83,3%)		11 (91,7%)
	Grupo 3 (n = 25) controles saudáveis				2 (8%)		0
Braun et al., 201924	FEDSS (2-6) determinando disfagia				110 (72,4%)
	FOIS (modificação de dieta)				105 (69,1%)
					48 (31,6%) com restrição via oral
					57 (37,5%) diminuição restrições
					76,6% nada por via oral (não alteraram desfecho inicial pré e pós-FEES)
Farnetti et al., 201941	Tempo - Consistência - escala FOIS:
	Tempo total - pastoso				-1,32
	Tempo em seg - pastoso				1,12
	Tempo total - regular (sólido)				-1,92
	Tempo seg - regular				-2,43
	Tempo total - líquido				-0,43
	Tempo seg - líquido				-0,90
	Tempo-Consistência-escala DOSS:
	Tempo total - pastoso				-0,29
	Tempo em seg - pastoso				0,02
	Tempo total - regular (sólido)				-1,33
	Tempo seg - regular				-0,93
	Tempo total - líquido				-0,48
	Tempo seg - líquido				-0,63
Imaizumi et al., 201934	Desfechos avaliados:				Alteração de deglutição não detectável (n = 64)		Alteração de deglutição detectável (n = 42)
	VED escore				2		5
	Aspiração laringotraqueal (número pacientes)				7		17
	Penetração-aspiração laríngea escore médio				1		2
	Habilidade de comer via oral (Classificação internacional de Funcionalidade) (número pacientes) nível 2
Suntrup-Krueger et al., 201925					Extubação bem sucedida (101)		Reintubação (32)
	3-Ounce teste com água				16,6 ± 15,5		18,1 ± 43,2
	Tempo após a extubação, horas				12 (17,6)		13 (68,4)
	Fracasso no teste, n (%)
	Avaliação de secreções, n (%)				70 (82,4)		6 (23,1)
	Normal				7 (8,2)		1 (3,8)
	Valécula				7 (8,2)		7 (26,9)
	Vestíbulo laríngeo, temporariamente				1 (1,2)		12 (46,2)
	Vestíbulo laríngeo, permanentemente				0,3 ± 0,7		2,0 ± 1,2
	Escala de Secreção de Murray
	Frequência de deglutições espontâneas, n (%)
	0 min				0 (0,0)		8 (30,8)
	1-3 min				32 (37,6)		15 (57,7)
	>3 min				53 (62,4)		3 (11,5)
	Sensibilidade faríngea, n (%)
	Intacta				40 (47,1)		1 (3,8)
	Reduzida				15 (17,6)		12 (46,2)
	Ausente				4 (4,7)		7 (26,9)
	Não especificada				26 (30,6)		6 (23,1)
	Consistência pastosa, No expostos (%)				73 (85,9)		7 (26,9)
	Penetração				13 (15,3)		3 (11,5)
	Aspiração				4 (4,7)		3 (11,5)
	Líquido, No expostos (%)				77 (90,6)		19 (73,1)
	Penetração				37 (43,5)		18 (69,2)
	Aspiração				25 (29,4)		15 (57,7)
	Sólido macio, No expostos (%)				33 (38,8)		0 (0,0)
	Penetração				1 (1,2)		-
	Aspiração				0 (0,0)		-
	Escape posterior
	Sem escape				21 (24,7)		0 (0,0)
	Em valéculas				21 (24,7)		2 (7,7)
	Em seios piriformes				14 (16,5)		4 (15,4)
	Em vestíbulo laríngeo				17 (20,0)		17 (65,4)
	Não especificado				12 (14,1)		3 (11,5)
Schroder et al., 201935	Discretos resíduos faríngeos, n (%)				10 (50%)
	Local desses resíduos, valéculas				10 (100%)
	Local desses resíduos, seios piriformes				3 (30%)
	Escape prematuro				0 (0%)
	Eventos de penetração⧸aspiração				0 (0%)
	Concentração da substância P na saliva
	Nos pacientes com disfagia faríngea				9.644 pg⧸mL
	Nos pacientes controles				17.591 pg⧸mL
Shapira-Galitz et al.,201930	Desfechos nos pacientes com diagnósticos neurológicos:				54 (39,7%)
	EAT-10 validação hebraico				15,87 ± 8,98
	Escala penetração-aspiração				4,43 ± 3,04
	VED escore				2,56 ± 2,0
	FOIS - escala de quantidade de comida ingerida pela boca				5,85 ± 1,42
Souza et al., 2019a38					Primeira VED		Última VED
					5 mL	10 mL	5 mL	10 mL
	Pastoso
	Escape oral posterior				1	1	1	NT
	Resíduos faríngeos em valéculas				2	2	3	NT
	Resíduos faríngeos em seios piriformes				1	2		NT
	Penetração laríngea				0	0	3	NT
	Aspiração laringotraqueal				0	0	0	NT
	Líquida espessada				1	1	1	NT
	Escape oral posterior				1	2	2	NT
	Resíduos faríngeos em valéculas				1	2	2	NT
	Resíduos faríngeos em seios piriformes				1	1	2	NT
	Penetração laríngea				3	3	5	NT
	Aspiração laringotraqueal				0	00		NT
	Líquida
	Escape oral posterior				1	1	1	NT
	Resíduos faríngeos em valéculas				1	1	1	NT
	Resíduos faríngeos em seios piriformes				1	1	1	NT
	Penetração laríngea				3	3	5	NT
	Aspiração laringotraqueal				0	0	7
Souza et al., 2019b39	Frequência total de resíduos em consistências pastosa e líquida				Presença		Ausência
	Pastosa (n = 30)				19 (63,33%)		11 (36,67%)
	Líquida espessada (n = 27)				16 (59,26%)		11 (40,74%)
	Resíduos em valéculas consistência pastosa				Escala Yale (0-2)		Escala Yale (3-4)
	GI				9 (90%)		1 (10%)
	GII				9 (90%)		1 (10%)
	GIII				9 (90%)		1 (10%)
	Resíduos em seios piriformes consistência
	Pastosa
	GI				10 (100%)		0 (0%)
	GII				9 (90%)		1 (10%)
	GIII				10 (100%)		0 (0%)
	Resíduos em valéculas consistência líquida espessada
	GI				9 (100%)		0 (0%)
	GII				8 (89%)		1 (11%)
	GIII				9 (100%)		0 (0%)
	Resíduos em seios piriformes consistência líquida espessada
	GI				9 (100%)		0 (0%)
	GII				8 (89%)		1 (11%)
	GIII				9 (100%)		0 (0%)
Gozzer et al., 202033	Desfechos avaliados:				Líquido	Líquido espessado	Pastoso
	Escape oral posterior				10 (55%)	10 (52,6%)	10 (50%)
	Resíduo faríngeo				4 (22,2%)	8 (42,1%)	8 (40%)
	Penetração laríngea				7 (38,8%)	5 (26,3%)	6 (30%)
	Aspiração laringotraqueal				3 (16,6%)	1 (5,2%)	1 (5%)

Brief Bedside Dysphagia ScreeningFunctional Evaluation of Eating Difficulties ScaleEating Assessment ToolFunctional Oral Intake Scale

Discussão

O objetivo dessa revisão sistemática, de identificar protocolo padronizado e validado para avaliação endoscópica da deglutição em pacientes com doença neurológica de base, não foi contemplado. Todas as pesquisas avaliadas e selecionadas para fazer parte deste estudo trouxeram protocolos descritos e detalhados, porém nenhum validado. Mandysova et al.²¹ desenvolveram um teste de triagem de disfagia para aplicação à beira do leito e o validaram com base na VED, porém não é um protocolo de VED validado para a população neurológica. Dziewas et al.⁴² foi citado em alguns dos artigos como protocolo validado de VED, porém se trata do desenvolvimento e da validação de um novo escore de avaliação da gravidade de disfagia, não corresponde a um protocolo de VED validado para população neurológica. Já o Hyodo Score⁴⁴ foi desenvolvido e validado para identificar a presença e grau da disfagia, de forma indireta, ou seja, sem o uso de líquidos e de alimentos, apenas com base no manejo da secreção e sensibilidade intraoral, em pacientes neurológicos, consequentemente não caracteriza um protocolo de VED, mas um escore de avaliação. Quanto a todos os estudos que citaram protocolo de Langmore, em diferentes anos de publicação (1988, 1998, 2001) e atualizações, esses são considerados guidelines, conforme a própria autora afirma em um artigo recente de 2017,³ necessitam de validação para diferentes populações.

Quanto aos protocolos apresentados pelos estudos selecionados, 7 entre 21 estudos usaram as consistências pastosa, líquida, sólido macio, 6 das pesquisas usaram pastoso, líquido e sólido, os demais estudos usaram consistências diversas, como exemplo de líquido e líquido espessado apenas. Considerando a existência da padronização das consistências com base no IDDSI, uma iniciativa internacional de padronização de dietas⁴⁵ desde 2015 e atualizado em 2019, apenas Souza et al.,³⁸ Souza et al.³⁹ e Gozzer et al.³³ usaram a validação internacional. O IDDSI favorece o uso da mesma nomenclatura mundialmente, facilita a padronização e a validação de protocolos de avaliação como da VED para populações com transtornos neurológicos, por exemplo. Contudo, 13 dos 21 estudos foram publicados após 2015, ano de criação e publicação do IDDSI, e não usaram a padronização internacional, o que dificulta a validação de um protocolo.

Os volumes apresentados nos protocolos dos estudos foram amplamente variados, desde estudos que testaram todas as consistências em 3, 5 e 10 mL, outros testaram apenas 10 mL três vezes, outros identificaram volumes como tamanho da colher ofertada, a colher de chá foi a especificada, até estudos que não especificaram volumes nem número de ofertas ou mesmo utensílios usados.

Alguns dos utensílios usados por alguns estudos foram canudo, copo, porém sem especificar tamanho ou mesmo diâmetro de cada utensílio, o que dificulta a compreensão da quantidade ofertada ao participante do estudo. Logo, o uso de colheres, canudos ou copos sem especificar tamanho e quantidade não pode ser caracterizado como descrição de volumes, pois existem diferentes diâmetros e tamanhos de cada um desses utensílios. Adicionalmente, estudos que citaram o mesmo protocolo, na descrição do artigo usaram consistências e volumes diferentes, consequentemente não caracterizaram o mesmo protocolo.

Por fim, a presença de fonoaudiólogo para a oferta do alimento e orientar a deglutição dos pacientes durante a VED ao lado do médico que faz a endoscopia foi citada em 11 dos 21 estudos selecionados. A avaliação da deglutição e de suas possíveis alterações através da VED é de responsabilidade médica exclusiva no Brasil, a atuação do fonoaudiólogo é de acompanhar a avaliação e verificar as respostas do paciente frente às manobras corporais para a alimentação. O trabalho em equipe é padrão-ouro para um diagnóstico preciso e determinação de plano terapêutico adequado àquele paciente.

Quanto à qualidade dos estudos mesmo em se considerando um ponto de corte alto, a maioria dos estudos obteve avaliação como bons ou satisfatórios, o que dificulta a consideração de qualquer um desses protocolos para padronização e ou validação para VED na população neurológica. Entretanto, três desses estudos foram os que detalharam melhor seus procedimentos e protocolo de avaliação de VED²⁶,³⁰,³⁸ em que três estudos trouxeram todos os itens minuciosamente detalhados desde as consistências testadas, um deles usou o IDDSI, os volumes ofertados em unidade de “mL” ou “cc”, citou o uso do corante alimentício para favorecer contraste em relação às estruturas e secreções do organismo, alimentos e líquidos ofertados de acordo com cada consistência, quantas vezes cada uma foi ofertada e quais utensílios foram usados para oferta de cada uma das consistências. A forma de captura das imagens da VED não foi discutida nos artigos, por isso não foi ressaltada nesta revisão sistemática.

Contudo, nenhum desses protocolos foi validado para população neurológica. A não existência de protocolo validado dificulta a padronização da avaliação e altera a abordagem terapêutica amplamente, visto que toda a reabilitação é baseada em uma avaliação detalhada, precisa e confiável. O diagnóstico adequado e correto é a base para qualquer reabilitação e gerenciamento das disfagias em pacientes adultos com doença neurológica.

A importância da existência de protocolo padronizado e validado para populações neurológicas é evidente, inclusive para populações específicas, visto que cada doença neurológica tem suas particularidades e fisiopatologias diferentes, assim como a apresentação da disfagia. As características da disfagia variam amplamente de acordo com o diagnóstico neurológico, a literatura traz detalhadamente essas diferenças, quanto à disfagia em doença de Parkinson,⁴⁶ disfagia na paralisia supranuclear progressiva (PSP),⁴⁷ disfagia na esclerose lateral amiotrófica (ELA),⁴⁸ assim como a disfagia no traumatismo cranioencefálico (TCE),⁴⁹ entre outras.

Algumas das limitações enfrentadas nesta revisão sistemática foram o possível viés de avaliação da qualidade dos estudos pelo fato de uma das avaliadoras cegadas ser a mesma a fazer as médias dos itens e da pontuação final e o não uso do terceiro avaliador nesta fase do estudo. Além de existir possível viés de seleção dos estudos, pois delimitamos pesquisas mais recentes, dos últimos 11 anos, talvez tenhamos deixado de fora pesquisas historicamente importante para esse tema, embora citadas na introdução e discussão.

A falta de um protocolo padronizado e validado para a população adulta com doenças neurológicas limita significativamente uma avaliação detalhada, precisa e focada nas possíveis dificuldades deglutitórias enfrentadas por esses pacientes. O diagnóstico clínico da disfagia pode estar sendo subestimado ou superestimado de acordo com o protocolo usado e os desfechos avaliados. Esta revisão sistemática, primeira na área, ressalta a necessidade da validação de protocolos com foco em adultos com doenças neurológicas de base considerando as características das disfagias e sua fisiopatologia. O diagnóstico adequado, confiável e preciso é a base para o gerenciamento da deglutição dessas populações.

Conclusão

A reprodutibilidade fidedigna dos protocolos é viável apenas em três dos artigos, mesmo que apresentem protocolos diferentes, porém nenhum padronizado ou validado para a população adulta com transtornos neurológicos.

Agradecimentos

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

• ☆
  Como citar este artigo: Prikladnicki A, Santana MG, Cardoso MC. Protocols and assessment procedures in fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing: an updated systematic review. Braz J Otorhinolaryngol. 2022;88:445-70.
• A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Jun 2022
• Data do Fascículo
  May-Jun 2022

Histórico

• Recebido
  30 Set 2020
• Aceito
  05 Mar 2021