Fatores Associados ao Tempo de Espera no Transplante Hepático

RESUMO

Objetivos:

O transplante hepático (TH) é a principal terapia para pacientes com cirrose ou insuficiência hepática fulminante. No entanto, há uma desproporção entre a demanda e a disponibilidade de órgãos, de modo que a mortalidade na lista de espera variou de 20 a 38% quando o único critério de alocação era o tempo de inclusão na lista de espera. O Brasil adotou então o escore Model for End-stage Liver Disease (MELD), com objetivo de priorizar pacientes com maior risco de morte para TH. Portanto, este estudo teve como objetivo determinar fatores associados ao tempo de espera para TH.

Métodos:

Estudo de coorte retrospectivo de pacientes adultos listados para TH de outubro de 2012 a dezembro de 2019 em um único estado do Brasil.

Resultados:

Foram analisados 1.262 pacientes no estudo [869 homens, 68,91%; mediana de idade, 53,33 ± 11,48 anos; mediana de tempo em lista de espera, 103,88 ± 162,05 dias; mediana do escore MELD Sódio (MELD-Na) de 22,41 ± 6,09]. A cirrose hepática alcoólica (n = 369; 29,24%) e a hepatite viral crônica (n = 295; 23,38%) foram os motivos mais prevalentes para TH. Os grupos sanguíneos O (n = 534; 42,31%) e A (n = 474; 37,56%) prevaleceram entre os receptores. A capital do estado e sua região metropolitana foram responsáveis por 91,20% (n = 1.151) de todos os transplantes de fígado realizados. A maioria dos doadores era falecida (n = 1.258; 99,68%). Pacientes com escores MELD-Na > 21 (p < 0,001), grupo sanguíneo não O (p = 0,002), idade < 53 anos (p = 0,003) e listados ≥ 2017 permaneceram ≤ 30 dias em lista de espera (p < 0,001).

Conclusão:

Um período ≤ 30 dias na lista de espera de TH foi associado a pontuações MELD-Na mais altas, idades mais baixas, grupos sanguíneos não O e listagens de TH antes de 2017.

Descritores
Transplante de Fígado; MELD; Qualidade, Melhoria de Desempenho; Saúde; Lista de Espera

ABSTRACT

Objectives:

Liver transplantation (LT) is the main therapy for patients with cirrhosis or fulminant liver failure. However, there is a disproportion between the demand and availability of organs, such that the waitlist mortality ranged from 20 to 38% when the only allocation criterion was the time of inclusion on the waitlist. Brazil then adopted the Model for End-stage Liver Disease (MELD) score, aiming to prioritize patients with a higher risk of death for LT. Therefore, this study aimed to determine factors associated with waitlist time for LT.

Methods:

Retrospective cohort study of adult patients listed for LT from October 2012 to December 2019 in a single state in Brazil.

Results:

The study analyzes 1,262 patients (869 males, 68.91%; median age, 53.33 ± 11.48 years; median waitlist time, 103.88 ± 162.05 days; median MELD Sodium [MELD-Na] score of 22.41 ± 6.09). Alcoholic liver cirrhosis (n = 369; 29.24%) and chronic viral hepatitis (n = 295; 23.38%) were the most prevalent reasons for LT. Blood groups O (n = 534; 42.31%) and A (n = 474; 37.56%) prevailed among the recipients. The state capital and its metropolitan region accounted for 91.20% (n = 1,151) of all liver transplants performed. Most donors were deceased (n = 1,258; 99.68%). Patients with MELD-Na scores > 21 (p < 0.001), non-O blood group (p = 0.002), age < 53 years (p = 0.003), and those listed ≥ 2017 spent ≤ 30 days on the waitlist (p < 0.001).

Conclusion:

A waitlist period of ≤ 30 days was associated with higher MELD-Na scores, younger ages, non-O blood groups, and LT listings before 2017.

Descriptors
Liver Transplantation; MELD; Quality, Performance Improvement; Health; Waitlist

INTRODUÇÃO

O transplante hepático (TH) é o principal tratamento para pacientes com cirrose hepática ou insuficiência hepática fulminante. No entanto, a desproporção entre a procura e a disponibilidade de órgãos leva a que o tempo em lista de espera seja de vários meses.¹ Inicialmente, os critérios de atribuição de órgãos consideravam apenas a compatibilidade do grupo sanguíneo ABO e o tempo em lista de espera. Naquela época, a taxa de mortalidade durante a espera por um transplante era de aproximadamente 38%.² Assim, no início dos anos 2000, grandes países como Estados Unidos e Brasil adotaram o escore Modelo para Doença Hepática em Estágio Final, MELD (Model for End-Stage Liver Disease, em inglês) como guia de decisão para alocação de fígado.^2,3 Esse escore determina o risco de morte em 3 meses para pacientes cirróticos, priorizando a alocação de órgãos para aqueles com maior risco de mortalidade.⁴ O uso do MELD mudou não só a dinâmica da lista de espera de TH, mas também a caraterística dos pacientes submetidos ao TH.³

Há uma vasta pesquisa sobre o assunto. No entanto, a maioria delas avaliou pequenas populações durante apenas alguns meses. Portanto, este estudo analisou pacientes em lista de espera para TH durante um período de 7 anos após a definição do escore MELD no estado do Paraná (PR), Brasil, para avaliar as características epidemiológicas e os fatores associados ao tempo em lista de espera.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo com dados dos prontuários da Central de Transplantes do Paraná, órgão estadual responsável pelo cadastro e organização da lista de espera de TH e alocação de doadores de órgãos. O estudo foi devidamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) (protocolo número 3.355.576) e está em conformidade com a Declaração de Helsinki de 1975.

Foram coletados dados referentes a um intervalo de tempo de outubro de 2012 a dezembro de 2019, relacionados à idade dos receptores, sexo, tipo sanguíneo (sistema ABO), principais causas de TH/cirrose, tempo de permanência em lista de espera, ano de realização da TH, escore MELD Sódico (MELD-Na) antes da TH, tipo de doador (falecido ou vivo, não aparentado) e hospital onde o procedimento foi realizado. Também foram registradas as áreas do estado de onde provinham os receptores e os dadores. Os pacientes com hemocromatose hereditária, colangite biliar secundária, síndrome de Budd-Chiari, polineuropatia amiloidótica familiar, síndrome hepatopulmonar, deficiência de alfa1-antitripsina e metástase hepática foram classificados em "outras causas de transplante hepático/cirrose". Foram excluídos os doentes com menos de 18 anos, os registros médicos com dados incompletos ou ausentes, os casos de retransplante ou de duplo transplante. Para efeitos de comparação, os participantes foram divididos em dois grupos: < 31 dias e ≥ 31 dias em lista de espera de TH.

Os dados foram tabulados em planilhas eletrônicas. Os resultados das variáveis quantitativas contínuas foram determinados pelo número de observações (n), média, valores mínimo e máximo. As variáveis qualitativas foram determinadas pelo número de classificação (n) e sua porcentagem. Para analisar a associação entre as variáveis dicotômicas, foram construídas tabelas 2 × 2 e utilizado o teste do qui-quadrado. Valores de p < 0,05 indicaram significância estatística. A análise estatística foi realizada por meio do software STATA versão 16.

RESULTADOS

Um total de 1.360 prontuários foi inicialmente selecionado para análise. Desses, 98 foram excluídos seguindo critérios de exclusão, restando 1.262 para análise final. A análise epidemiológica dos participantes é apresentada na Tabela 1.

Tabela 1
Características demográficas e clínicas dos participantes.

Variáveis	n (%)
Sexo do receptor
Feminino	393 (31,09)
Masculino	869 (68,91)
Idade média (anos)	53,33 ± 11,48
MELD-Na (pontos)	22,41 ± 6,09
Tempo em lista de espera para TH (dias)	103,88 ± 162,05
Causas da TH/cirrose
Alcoolismo	369 (29,24)
Hepatite crónica B e/ou C	295 (23,38)
Criptogênica	150 (11,89)
AIH, PBC e PSC	109 (8,64)
NASH	94 (7,45)
HCC	123 (10,45)
Hepatite fulminante	25 (1,98)
Outras causas	97 (7,69)
Grupo sanguíneo
A	474 (37,56)
AB	84 (6,66)
B	170 (13,47)
O	534 (42,31)
Tipo de doador
Falecido	1.258 (99,68)
Vivo	4 (0,32)
Cidade onde foi realizada o TH
Curitiba (capital)	1.151 (91,20)
Cascavel	88 (6,98)
Londrina	11 (0,87)
Maringá	12 (0,95)
Ano doTH
2012	16 (1,27)
2013	90 (7,13)
2014	79 (6,15)
2015	121 (9,59)
2016	201 (15,93)
2017	246 (19,49)
2018	288 (22,82)
2019	221 (17,51)

• Fonte: Elaborada pelos autores.
• AIH: hepatite autoimune; HCC: carcinoma hepatocelular; NASH: esteatohepatite não alcoólica; PBC: colangite biliar primária; PSC: colangite esclerosante primária.

A região do estado de origem da maioria dos receptores de TH mudou ao longo dos anos (Fig. 1). No intervalo de tempo de 2012 a 2016, a predominância de origem dos pacientes foi da capital e região metropolitana (n = 289 vs. n = 217 do interior). No entanto, de 2017 a 2019, essa relação se inverteu com mais receptores do interior (n = 347 vs. n = 321) do que da capital e região metropolitana, p = 0,002).

Figura 1
Origem do receptor de TH de 2012 a 2019 no PR, Brasil.

Comparando o intervalo de tempo de ≤ 30 dias na lista de espera de LT, os participantes com escores MELD-Na ≤ 20 receberam menos órgãos do que aqueles com escores MELD-Na de ≥ 21 (n = 146 vs. n = 335, p = 0,000, respectivamente). As correlações entre o tempo gasto na lista de espera de LT e outras variáveis são mostradas na Tabela 2.

Tabela 2
Fatores associados ao tempo de permanência em lista de espera para TH de até 30 dias

	Tempo na lista de espera de TH		Valor de p
	< 31 dias	≥ 31 dias
Sexo
Masculino	324	485	p = 0.339
Feminino	157	208
Idade (anos)
< 53	219	256	p = 0.003
≥ 53	262	437
Grupo sanguíneo
Não O	305	375	p = 0.002
O	176	318
Origem do receptor de TH
Interior	227	337	p = 0.628
Capital e região metropolitana	254	356
Ano do transplante
2012-2016	174	333	p = < 0.001
2017-2019	344	411

• Fonte: Elaborada pelos autores

DISCUSSÃO

O receptor de TH predominante no PR era um homem de 50 anos, com tipo sanguíneo O e cirrose alcoólica ou hepatite crônica. Características semelhantes foram encontradas no banco de dados da United Network for Organ Sharing (UNOS) dos Estados Unidos.⁵

Os pacientes passaram quase 105 dias na lista de espera de TH com uma pontuação MELD-Na de 22. Um estudo realizado no Reino Unido encontrou resultados semelhantes, com uma pontuação MELD média de 18 e um tempo de espera de TH correspondente de 152 dias.⁶

Nos últimos anos, mais centros de TH foram abertos no interior do PR. Quanto maior o número de centros médicos especializados em TH, maior o número de pacientes diagnosticados com cirrose, listados e transplantados. Em nossa opinião, esse é o principal motivo da mudança observada após 2016 em relação à origem dos receptores e ao aumento das cirurgias de transplante.

O transplante de pacientes perto de sua residência é outro fator importante a ser considerado ao analisar a sustentabilidade dos centros de TH, especialmente considerando os custos associados a um receptor com escore MELD-Na ≥ 20. Em 2017, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos estabeleceu uma política de alocação de LT que também considerou como critério a distância entre os hospitais em que o receptor e o doador de órgãos foram admitidos.^7,8 Como os custos da TH estão aumentando ano a ano, um programa regionalizado que favoreça a área de vizinhança do receptor poderia reduzir parte dessas despesas.

Os pacientes com escores MELD-Na ≤ 20 receberam menos transplantes do que aqueles com escores MELD-Na > 20 quando o tempo de 30 dias na lista de espera foi considerado (n = 146 vs. n = 335, p = 0,000, respectivamente). Acreditamos que isso se deve ao fato de que pontuações mais altas de MELD-Na correspondem a um risco maior de mortalidade, embora a pontuação originalmente estime o risco de morte em um período de 3 meses. Assim, os pacientes com pontuações mais altas são priorizados e tendem a receber transplantes mais cedo do que aqueles com pontuações mais baixas.

Em nossa amostra, mais receptores de sangue não tipo O receberam seu TH do que aqueles com tipo O dentro do período de 30 dias da lista de espera (n = 305 vs. n = 176, p = 0,002, respectivamente). Não temos uma explicação específica para esse fato, mas os possíveis motivos poderiam ser os seguintes: maior oferta de órgãos desses tipos sanguíneos versus um viés de amostra do nosso estudo. Um estudo holandês realizado com 517 pacientes constatou que, embora os indivíduos com sangue tipo O tenham tendência à deterioração clínica quando comparados a outros grupos sanguíneos, não há correlações estatisticamente significativas entre o tipo sanguíneo e a tendência ao transplante.⁹ Apesar disso, um estudo italiano com 21.000 pacientes encontrou resultados semelhantes aos nossos.¹⁰

O desenho retrospectivo e a análise de dados de um único estado do Brasil podem ser considerados limitações deste estudo, pois os resultados podem não refletir a realidade nacional ou mundial.

Entretanto, este é um dos maiores estudos realizados com receptores de transplante hepático no Brasil, com todos os dados coletados de um órgão oficial do governo e com todas as unidades estaduais de transplante incluídas. Essas características fazem deste estudo um importante levantamento epidemiológico do sul do Brasil, sendo o maior realizado nos últimos 10 anos.

Desde 2017, o TH aumentou quantitativamente, enquanto o tempo de espera diminuiu. Considerando o período ≤ 30 dias na lista de espera, o TH foi realizado predominantemente em indivíduos com escores MELD-Na ≥ 21 em comparação com aqueles com escores MELD-Na ≤ 20 e, após esse período, a relação se inverteu. Além disso, a preeminência foi invertida, e há um número maior de receptores do interior em comparação com os de Curitiba e da região metropolitana. Também foi observado que os receptores não tipo O aguardam por menos tempo na lista de espera, pois é realizado um número maior de transplantes não tipo O.

CONCLUSÃO

Em resumo, foi demonstrado que o perfil epidemiológico dos receptores de fígado no PR é, em sua maioria, de homens, com idade em torno de 50 anos, com tipo sanguíneo O, com cirrose hepática alcoólica ou hepatite viral crônica, e de Curitiba ou região metropolitana. Apesar de ser um país em desenvolvimento, o Brasil se assemelha aos países desenvolvidos no que se refere ao perfil epidemiológico da TH e, mesmo assim, apresenta um tempo de espera reduzido para TH na mesma comparação.

AGRADECIMENTOS

Não aplicável.

• FINANCIAMENTO

  Não aplicável.

DISPONIBILIDADE DE DADOS DE PESQUISA

Dados serão disponibilizados sob solicitação.

REFERÊNCIAS

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Editado por

Editora de Seção: Ilka de Fátima Santana F. Boin https://orcid.org/0000-0002-1165-2149

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Set 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  02 Maio 2024
• Aceito
  30 Jul 2024