Análise da Temperatura Durante o Armazenamento e o Período de Isquemia Morna do Enxerto em Transplantes Renais

RESUMO

Objective:

Este estudo tem por objetivo analisar as temperaturas dos transplantes renais realizados no Hospital Municipal São José, Joinville/SC, durante todo o período de isquemia fria e se essa temperatura se adéqua ao preconizado em literatura.

Método:

Foi realizado um trabalho prospectivo com a coleta de dados dos enxertos renais utilizados para transplante renal com órgãos de doador falecido no serviço de transplante renal do Hospital Municipal São José.

Resultados:

O estudo analisou que o método atual de conservação do enxerto atende parcialmente aos valores esperados para manter a temperatura preconizada.

Conclusão:

Importante que se mantenham estudos e análises sobre o tema para melhoria continua no armazenamento do enxerto.

Descritores
Transplante de Rim; Transplante de Órgãos; Isquemia Fria; Reperfusão

ABSTRACT

Objective:

To review the applicability of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) during the pre, intra and postoperative periods of patients undergoing liver transplantation.

Methods:

Prospective analysis based on all kidney grafts that was used for kidney transplant in the unit of kidney transplant of Hospital Municipal São José.

Results:

The study analyzed that the current method of graft conservation partially meets the expected values, to maintain the recommended temperature.

Conclusion:

It is important to maintain studies and analyzes on the subject for continuous improvement in graft storage.

Descriptors
Kidney Transplantation; Graft Transplantation; Cold Ischemia; Reperfusion

INTRODUÇÃO

A temperatura em que o enxerto é exposto, durante o período pré-operatório é importante para o desfecho clínico do receptor, estando relacionada à função do órgão transplantado, bem como à sobrevida a longo prazo do enxerto.¹

O armazenamento de órgãos para transplante se faz, na maioria das vezes, em hipotermia, e a temperatura de conservação deve permanecer entre 0 e 4 °C. A hipotermia é induzida durante a cirurgia de captação de órgãos e se associa à infusão de solução de preservação, caracterizando a etapa de isquemia fria. A redução da temperatura do enxerto tem como objetivo reduzir o metabolismo do órgão no período em que não haverá fluxo sanguíneo, evitando a disfunção do enxerto durante a isquemia quente, ou seja, o período que compreende o clampeamento da artéria do doador até a infusão da solução de preservação. Esse é o período em que o dano celular se faz mais evidente, uma vez que ocorre a interrupção abrupta da oferta de oxigênio para as células e, como consequência, há redução do metabolismo aeróbico, suspensão da oxidação de glicose e ácidos graxos e transferência da glicólise para a via anaeróbia, o que reduz, de forma significativa, a quantidade de trifosfato de adenosina (ATP) intracelular. Com aporte reduzido de ATP, a diminuição da atividade da enzima Na/K/ATPase cria um desbalanço hidroeletrolítico entre os meios intra- e extracelulares, o que favorece a formação de edema celular.²

A maioria dos órgãos toleram uma isquemia quente por 30 a 60 minutos até sua completa perda de função. Pegg et al mostraram que, quando o período dura mais que 5 minutos, ele já se relaciona a resultados desfavoráveis com lesões de reperfusão, porém também mostraram que a isquemia fria associada a uma solução apropriada pode aumentar a viabilidade do enxerto em até 30 horas.¹

OBJETIVO

Analisar as medidas de temperatura desde o armazenamento do enxerto renal no momento da abertura da caixa de transporte do órgão, durante a realização do back-table até a reperfusão, compreendendo a isquemia morna, visando avaliar se a temperatura se faz adequada ao valor recomendado pela literatura.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram coletados os dados de maneira prospectiva em todos os enxertos renais aceitos para transplante no serviço de Transplante Renal do Hospital São José de Joinville, SC, durante o período de junho a dezembro de 2019.

As aferições da temperatura foram realizadas de acordo com as instruções presentes em manual do aparelho termômetro digital infravermelho Scantemp ST-600. A distância padronizada foi de 24 ± 5 cm de distância para cada item aferido e o tempo de medição foi de 1 s conforme manual do aparelho. A primeira medição (T1) foi realizada no fundo da caixa de transporte, logo em seguida da retirada do frasco com o enxerto. A segunda medição (T2) foi realizada após a retirada do enxerto da última embalagem que o envolve e no momento exato em que o enxerto é exposto na mesa de preparo do órgão (back-table). A terceira medição (T3) ocorreu no início do período de isquemia morna (em que o órgão sai da mesa e entra em contato com o paciente, na fase de implante). A quarta medição (T4) foi aferida no momento antes da reperfusão (pós-implante). As medidas T1, T2, T3 e T4 foram padronizadas, tendo como ponto o parênquima renal próximo ao hilo. Todos os enxertos foram mantidos com o mesmo líquido de preservação (histidina-triptofano-cetoglutarato; Custodiol, Contatti Medical, São Geraldo, Brasil) em todas as etapas de armazenamento, mesma solução utilizada por equipe de transplante hepático.

Os dados foram armazenados e cruzados usando cálculos estatísticos (mínimo, máximo, desvio-padrão) e valor de significância, com p < 0,05 nos programas Microsoft Excel 2016 e IBM SPSS.

Os enxertos foram captados, armazenados e transportados conforme protocolo estadual de acondicionamento de órgãos para transporte do estado de Santa Catarina (RDC-66/2009).⁷

RESULTADOS

A análise estatística é composta pelo teste de normalidade de dados de Shapiro–Wilk, conforme demonstrado na Tabela 1. Na Tabela 2 estão apresentadas medidas de temperatura, média e desvio-padrão.

Tabela 1
Teste de normalidade das variáveis quantitativas do estudo.

Grupos (variáveis)	n	W	P	Normalidade
Idade	39	0,8992	0,0021	Não
T1 (°C)	39	0,9523	0,0986	Sim
T2 (°C)	39	0,8138	0,0000	Não
T3 (°C)	37	0,9847	0,8813	Sim
T4 (°C)	31	0,9745	0,6491	Sim
TIF (h)	39	0,9233	0,0111	Não

• W: Estatística do teste de normalidade de Shapiro–Wilk; P: valor-p do teste de Shapiro–Wilk; Se P < 0,05, a distribuição observada não se aproxima da distribuição normal; TIF: tempo de isquemia fria; °C: graus Celsius; h: hora.

Tabela 2
Principais medidas descritivas dos grupos de dados de mensuração quantitativa do estudo.

Variáveis	n	Amplitude	(Média ± DP)	IC (95%)	(Mediana ± DQ)	CV
Idade	39	(14,0–72,0)	(48,05 ± 15,79)	(43,1–53,01)	(54,0 ± 8,0)	32,86%
T1 (°C)	39	(–5,4–2,8)	(–1,18 ± 2,18)	(0–0,49)	(–1,4 ± 1,1)	185,23%
T2 (°C)	39	(–1,6–15,4)	(3,46 ± 3,68)	(2,3–4,61)	(2,4 ± 1,7)	106,47%
T3 (°C)	37	(5,0–30,2)	(16,46 ± 5,76)	(14,61–18,32)	(16,7 ± 3,6)	34,98%
T4 (°C)	31	(16,3–30,1)	(24,13 ± 3,01)	(23,07–25,19)	(24,4 ± 2,6)	12,47%
TIF(h)	39	(0,0–33,0)	(18,37 ± 6,48)	(16,33–20,4)	(18,0 ± 4,2)	35,28%

• DP: desvio-padrão; IC: intervalo de confiança; DQ: desvio quartílico; CV: coeficiente de variação; TIF: tempo de isquemia fria; °C: graus Celsius; h: hora. II – Em alguns casos, n está com valores abaixo do esperado devido à ausência de dados.

A Tabela 3 apresenta as frequências absolutas e relativas de cada temperatura e observamos que 64% das aferições de temperatura em T2 estão dentro do intervalo de 0 a 4° C e 33% estão acima de 4° C. Vimos também que 100% das aferições em T3 e T4 estão acima de 4° C. Todas essas constatações com um P < 0,001. Analisando os resultados obtidos em T1 apenas 25,6% das medições estavam dentro do intervalo de 0 a 4° C e o restante dos dados encontram-se abaixo de 0° C. Porém, como pode-se ver na Tabela 3, não há relação entre o T1 e qualquer outra temperatura aferida.

Tabela 3
Distribuição de frequências da classificação de cada temperatura.

Temperatura	n (%)	IC (95%)	P
T1 (°C)
Abaixo de 0	29 (74,4%)	(60,65–88,06)	0,0023
Entre 0 e 4	10 (25,6%)	(11,94–39,35)
T2 (°C)
Abaixo de 0	1 (2,6%)	(0–7,52)	0,0000
Entre 0 e 4	25 (64,1%)	(49,05–79,16)
Acima de 4	13 (33,3%)	(18,54–48,13)
T3 (°C)
Abaixo de 0	0 (0,0%)	(0,00–0,00)	0,0000
Entre 0 e 4	0 (0,0%)	(0,00–0,00)
Acima de 4	37 (94,9%)	(87,95–101,79)
Não informado	2 (5,1%)	(0,00–12,05)
T4 (°C)
Abaixo de 0	0 (0,0%)	(0,00–0,00)	0,0000
Entre 0 e 4	0 (0,0%)	(0,00–0,00)
Acima de 4	31 (79,5%)	(66,81–92,16)
Não informado	8 (20,5%)	(7,84–33,19)

• IC: intervalo de confiança; P: valor-P do Teste Qui-quadrado de aderência (Este teste compara as frequências entre si dentro da mesma distribuição)

DISCUSSÃO

Técnicas de preservação e perfusão de órgãos são um dos grandes desafios técnicos para a viabilidade e o sucesso dos transplantes. Diante disso, duas fases se destacam, a hipotérmica e a normotérmica (através de máquinas de perfusão). Na área de preservação de órgãos, a busca por novas soluções de preservação, como substrato enriquecido, saturado de oxigênio e com depleção de leucócitos para ajudar na qualidade do órgão.³

A interrupção aguda do fluxo sanguíneo, em qualquer órgão, gera uma redução significativa no aporte de oxigênio, gerando uma hipóxia e consequentemente lesões celulares isquêmicas. A alternativa para reverter esse processo seria a reperfusão tecidual, porém a rápida revascularização gera lesão de isquemia de reperfusão (LIR). Além disso, a reoxigenação leva à ativação direta de ambas as respostas imunes, inata e adaptativa do ambiente estéril, e, como reação, há ativação da cascata inflamatória, que, por sua vez, causa lesões patológicas distintas, incluindo a disfunção endotelial com aumento da permeabilidade vascular, apoptose e, finalmente, necrose celular.³

A necrose celular é manifestada clinicamente como LIR, leva à disfunção orgânica e à morte. Vale salientar que a LIR está presente em diversas situações clínicas além do transplante, como infarto agudo do miocárdio e hemorragia maciça em acidentes traumáticos.³

Estratégias são utilizadas para atenuar os efeitos da lesão de isquemia/reperfusão, principalmente em relação ao cuidado adequado com o doador, evitando instabilidade hemodinâmica, drogas vasoativas, variações eletrolíticas e o aumento do tempo de isquemia fria (TIF).³

As soluções de preservação tentam mimetizar o ambiente hidroeletrolítico e intracelular, objetivando estabilizar a membrana plasmática, evitar o edema e reduzir ao máximo o dano celular ocasionado pela isquemia e acidose.⁵ Somados, ao resfriamento do enxerto à temperatura de 0 a 4 °C, reduzindo as taxas de metabolismo em 90 a 95%, reduz a carência de ATP e o desvio do metabolismo para as vias anaeróbias.⁴

Apesar do tempo de isquemia quente (período entre o clampeamento arterial e o início da perfusão com solução de preservação) ser mais lesivo ao órgão, com equipes capacitadas, hoje em dia, raramente esse tempo ultrapassa 5 minutos, sendo o TIF uma das principais variáveis relacionadas com o atraso na função do enxerto renal.⁴

Em T2 tem-se 64% dos casos dentro do intervalo de 0 a 4 °C, com apenas uma medida com temperatura negativa em –1,6 °C e 13 aferições acima de 4 °C, o que, de acordo com a literatura, pode trazer prejuízo à função do enxerto.⁴ A isquemia quente antes do implante acarreta alta taxa de atraso na função do enxerto e necrose tubular aguda, dependendo da duração da isquemia.⁶

Com relação à análise das temperaturas do início e do fim da isquemia morna, T3 e T4 respectivamente, nenhum caso apresentou temperatura dentro do intervalo de 0 a 4 °C, conforme recomendado na literatura,³ o que favorece ainda mais o impacto negativo dos efeitos celulares da privação de oxigênio. Vale ressaltar a enorme dificuldade com a atual tecnologia, em se manter temperatura entre 0 a 4 °C na preparação do enxerto em back-table e manipulação cirúrgica, onde as equipes, nesse caso, têm a seu favor a realização do mesmo no menor tempo possível.⁴

CONCLUSÃO

Este estudo demonstra que a temperatura dos órgãos durante o armazenamento e a cirurgia de bancada encontra-se adequada e de acordo com o preconizado na literatura (0 a 4 °C) em 64%, com significância estatística; porém 33% apresenta-se acima de 4 °C, especificamente na cirurgia de bancada. Observamos também que os valores de T3 estão acima dos valores recomendados na literatura. Portanto conclui-se que o método de conservação do enxerto na caixa de transporte atende (64%) aos valores esperados, porém essa temperatura fica totalmente fora do preconizado após a preparação do enxerto até o momento do implante. Ampliação do número de transplantes analisados se faz necessária para confirmação e melhoria dos dados, porém revisão de técnicas de manutenção de temperatura no back-table é um grande desafio para todas as equipes.

AGRADECIMENTOS

Não aplicável.

• Como citar: Lima AC, Alves JCR, Borga AL, Ocampos HBL, Deboni LM, Guterres JCP, Garcia CE. Análise da Temperatura Durante o Armazenamento e o Período de Isquemia Morna do Enxerto em Transplantes Renais. BJT. 2023.26 (01):e0423. https://doi.org/10.53855/bjt.v26i1.482_PORT

• FINANCIAMENTO

  Não aplicável.

DISPONIBILIDADE DE DADOS DE PESQUISA

Todos os conjuntos de dados foram gerados ou analisados no estudo atual.

REFERÊNCIAS

• ¹
  Pegg DE, Calne RY, Pryse-Davies J, Leigh-Brown F (1964). Canine renal preservation using surface and perfusion cooling techniques. Ann NY Acad Sci. 120(2):506-23. https:/doi.org/10.1111/j.1749-6632.1965.tb30680.x
  » https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1965.tb30680.x
• ²
  Roteiro: ANEXO IV - Protocolo de Acondicionamento. Secretaria de Estado da Saúde SC Transplantes - CET/SC. [citado em Ago. 29, 2022]. https://sctransplantes.saude.sc.gov.br/index.php/formularios-cihdott/doacao-de-multiplos-orgaos-e-tecidos/captacao/file/176-roteiro-anexo-iv-protocolo-de-acondicionamento
  » https://sctransplantes.saude.sc.gov.br/index.php/formularios-cihdott/doacao-de-multiplos-orgaos-e-tecidos/captacao/file/176-roteiro-anexo-iv-protocolo-de-acondicionamento
• ³
  Zimmerman MA, Martin A, Hong JC. Basic considerations in organ perfusion physiology. Curr Opin Organ Transplant. 2016;21(3):288-93. https://doi.org/10.1097/mot.0000000000000312
  » https://doi.org/10.1097/mot.0000000000000312
• ⁴
  Requião-Moura LR, Durão Junior MS, Matos ACC, Pacheco-Silva A. Lesão de isquemia e reperfusão no transplante renal: Paradigmas hemodinâmico e imunológico. Einstein (São Paulo). 2015;13(1):129-35. https://doi.org/10.1590/S1679-45082015RW3161
  » https://doi.org/10.1590/S1679-45082015RW3161
• ⁵
  Hameed AM, Hawthorne WJ, Pleass HC. Advances in organ preservation for transplantation. ANZ J Surg. 2017;87(12):976-80. https://doi.org/10.1111/ans.13713
  » https://doi.org/10.1111/ans.13713
• ⁶
  Jain S, Lee SH, Korneszczuk K, Culberson CR, Southard JH, Berthiaume F, et al. Improved preservation of warm ischemic livers by hypothermic machine perfusion with supplemented University of Wisconsin solution. J Invest Surg. 2008;21(2):83-91. https://doi.org/10.1080/08941930701883657
  » https://doi.org/10.1080/08941930701883657

Editado por

Editora de seção: Ilka de Fátima Santana F Boin https://orcid.org/0000-0002-1165-2149

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Set 2024
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  29 Ago 2022
• Aceito
  19 Dez 2022