Transplante de Fígado no Brasil entre 2010 e 2021: Sobrevida de 30 Dias

RESUMO

Introdução:

No Brasil, o Sistema Único de Saúde, é responsável por mais de 95% transplantes hepáticos, disponibilizando de modo mais igualitário um serviço essencial à saúde. Todavia, há carência de órgãos frente à crescente demanda e desafios para alcançar o sucesso do procedimento, devido a gravidade das doenças de base que impactam na sobrevida pós cirurgia.

Objetivo:

Investigar a taxa de transplante de fígado em todas as unidades federativas do Brasil entre os anos de 2010 e 2021, bem como avaliar sua relação com sobrevida dos pacientes submetidos ao procedimento.

Metodologia:

Trata-se de um estudo epidemiológico, observacional, analítico do tipo coorte não concorrente, com dados obtidos do Sistema de Informações Hospitalares referentes a hospitalizações que realizaram transplante de fígado, em todas as unidades da federação (UF) do Brasil entre janeiro de 2010 e dezembro de 2021.

Resultados:

Foram realizados no país 17.254 transplantes de fígado, à um custo total de R$ 1.657.439.379,00 financiado pelo SUS em pacientes com idade média de 53,78 anos. O sexo feminino apresentou probabilidade de sobrevida menor que pacientes do sexo masculino. Quanto ao período 15 dias de internação hospitalar, os pacientes sem diagnóstico de insuficiência hepática apresentaram probabilidade de sobrevida de 86,4% (IC95% = 85,7 - 87,2) e os pacientes com diagnóstico de insuficiência hepática com probabilidade de sobrevida de 81,7% (IC95% = 80,0 - 83,4). A letalidade descrita foi de 12,29% e não houve diferença de sobrevida quanto a faixa etária (p=0,13), período de internação (p=0,31), doença alcoólica do fígado (p=0,14) e fibrose e cirrose hepática (p=0,22). A probabilidade de sobrevida foi estatisticamente semelhante entre transplantados que receberam fígado de doador falecido ou vivo.

Conclusão:

A quantidade de doadores permanece insuficientes frente a extensa lista de espera. O impacto das condições de base na sobrevida após cirurgia, observa-se desfecho negativo maior nos pacientes com insuficiência hepática e no sexo feminino.

Palavras-chave
Doador de Órgão; Transplante de Fígado; Epidemiologia

ABSTRACT

Introduction:

In Brazil, the Unified Health System is responsible for more than 95% of liver transplants, providing a more equal service essential to health. However, there is a shortage of organs due to the growing demand and challenges to achieve the success of the procedure, due to the severity of the underlying diseases that impact on post-surgery survival.

Objective:

To investigate the rate of liver transplantation in all federative units of Brazil between 2010 and 2021, as well as to evaluate its relationship with survival of patients undergoing the procedure.

Methodology:

This is an epidemiological, observational, analytical study of the non-concurrent cohort type, with data obtained from the Hospital Information System regarding hospitalizations that underwent liver transplantation, in all units of the federation (UF) of Brazil between January 2010 and December 2021.

Results:

A total of 17,254 liver transplants were performed in the country, at a total cost of R$ 1,657,439,379.00 financed by SUS in patients with a mean age of 53.78 years. Females had a lower probability of survival than male patients. Regarding the 15-day hospital stay, patients without a diagnosis of liver failure had a survival probability of 86.4% (95%CI = 85.7 - 87.2) and patients with a diagnosis of liver failure had a survival probability of 81.7% (95%CI = 80.0 - 83.4). The lethality described was 12.29% AND there was no difference in survival regarding age (p=0.13), length of hospital stay (p=0.31), alcoholic liver disease (p=0.14) and fibrosis and cirrhosis of the liver (p=0.22). The probability of survival was statistically similar among transplant recipients who received liver from a deceased or living donor.

Conclusion:

The number of donors remains insufficient in the face of the extensive waiting list. The impact of baseline conditions on survival after surgery shows a higher negative outcome in patients with liver failure and in the female sex.

Keywords
Organ Donor; Liver Transplantation; Epidemiology

INTRODUÇÃO

O transplante de fígado é uma cirurgia para tratar a fase final de doenças hepáticas crônicas ou agudas. A história do procedimento remonta a 1963, quando o médico Starzl, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Colorado, realizou o primeiro transplante de fígado bem-sucedido¹. Desde então, o transplante de fígado se tornou um procedimento estabelecido e amplamente utilizado para salvar vidas em todo o mundo.

No Brasil, o primeiro transplante hepático foi realizado em 1968 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Posteriormente, em 1990, esse procedimento foi iniciado pelo Hospital Israelita Albert Einstein¹. Como detentor do maior programa público de transplante de órgãos, tecidos e células do mundo, o Sistema Único de Saúde (SUS) é responsável por mais de 95% transplantes de fígado realizados no país, o que disponibiliza de modo mais igualitário um serviço essencial à saúde da população^2,3.

Embora tenha sido uma conquista importante, o tratamento de substituição do órgão ainda não foi capaz de atender a crescente demanda, resultando em uma carência de fígados disponíveis. Como resultado, foram desenvolvidas estratégias preditivas, como o MELD (Model for End-Stage Liver Diesease), que são amplamente utilizadas em todo o mundo para ajudar a gerenciar a alocação justa e eficiente de órgãos para pacientes que precisam de transplante hepático^4,5.

Em 2006, o Brasil passou a utilizar dessa ferramenta quantitativa de urgência para seleção dos doentes com valores de MELD mais elevados, visando atender aos casos mais graves e reduzir o número de óbitos no cadastro do Sistema Nacional de Transplante. Vários fatores de risco podem contribuir para um aumento no índice da escala MELD. Estes incluem, mas não estão limitados, a progressão da doença hepática subjacente, complicações, como encefalopatia hepática e ascite, e condições coexistentes, como insuficiência renal. Além disso, o consumo de álcool e a presença de hepatite viral também podem influenciar adversamente o índice MELD⁶.

A escala MELD leva em consideração três parâmetros laboratoriais: bilirrubina sérica, creatinina sérica e o INR (International Normalized Ratio) do tempo de protrombina. Com base nos valores desses parâmetros, é calculado o escore, que varia de 6 a 40. Quanto maior o escore, maior a gravidade da doença hepática e maior a urgência de realizar o transplante⁷. Corroborando com um estudo observacional retrospectivo realizado em pacientes com cirrose hepatica, média do escore MELD dos pacientes transplantados que faleceram foi de 20,8, sendo que 12 deles tinham uma pontuação MELD≥20, e outros 9 apresentaram pontuações MELD entre 13 e 19⁸.

As principais causas associadas a estágios avançados de doenças hepáticas incluem infecções por vírus, sendo o vírus da hepatite C o principal responsável, abuso de álcool, drogas e outras substâncias, condições hereditárias, câncer e tumor ^9-12. Entre as diversas condições que promove estágio avançado de doença hepáticas aguda ou crônica, o consumo excessivo de álcool é uma causa muito frequente. A doenças hepática alcoólica, que inclui a cirrose hepática alcoólica, afeta mais os homens do que as mulheres. No entanto, o risco de cirrose pode aumentar em mulheres que consomem álcool diariamente em comparação com a abstinência prolongada de álcool. Portanto, embora a prevalência seja maior em homens, as mulheres podem estar em maior risco com menores níveis de consumo de álcool^9-12.

A cirrose biliar primária e a hepatite autoimune são mais frequentes no sexo feminino. A prevalência mundial da cirrose biliar primária é estimada entre 67 a 940 casos por um milhão de habitantes, afetando principalmente o sexo feminino (1 homem para cada 10 mulheres), com maior preponderância na faixa etária entre os 40 e os 60 anos^13,14. Já a hepatite autoimune, apesar de poder aparecer em qualquer sexo e faixa etária, tem uma preferência por mulheres jovens (HAI tipo 1 – forma mais comum da doença) ou crianças (HAI tipo 2)^15,16. E, sob esse prisma, foi observado que, na Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), mulheres com idade mais avançada têm sido associado a um prognóstico desfavorável. A DHGNA é uma condição caracterizada pela acumulação elevada de lipídeos nos hepatócitos, promovendo sua deterioração e consequente lesão celular no tecido hepático. Esse processo estimula a formação de fibrose, culminando, por fim, na cirrose hepática crônica. Além disso, a cirrose hepática aumenta o risco de complicações graves, como o carcinoma hepatocelular^17,18.

Logo, compreender e analisar os dados epidemiológicos relacionados aos transplantes de fígado é fundamental para o desenvolvimento de estratégias e políticas públicas de saúde que visem a prevenção e o tratamento de doenças hepáticas. Nesse contexto, o objetivo desta pesquisa foi investigar a taxa de transplante de fígado em todas as unidades federativas do Brasil entre os anos de 2010 e 2021, bem como avaliar sua relação com os índices de sobrevida dos pacientes submetidos ao procedimento.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo epidemiológico, observacional, analítico do tipo coorte não concorrente, com dados obtidos do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-DATASUS) referentes a hospitalizações de pessoas com idade igual ou superior a 18 anos que realizaram os procedimentos com códigos 05.05.02.005-0 (transplante de fígado com órgão de doador falecido) e 05.05.02.006-8 (transplante de fígado com órgão de doador vivo), em todas as unidades da federação (UF) do Brasil entre janeiro de 2010 e dezembro de 2021.

Os microdados das autorizações de internações hospitalares aprovadas (SIH-RD) são armazenados de forma mensal para cada UF e ano, logo, para obtermos os dados necessários para este estudo foi necessário o download de 3888 bases mensais, algo que foi possível pela automatização possibilitada pelo pacote em linguagem R microdatasus (versão 2.0.1)¹⁹. As seguintes variáveis foram incluídas no estudo: sexo, faixa etária, UF e região de residência, data de internação, data de alta, tempo de internação, diagnóstico, evolução, procedimento realizado e valor total da internação.

A variável doença alcoólica do fígado foi extraída dos códigos CID-10 da categoria K70, a variável fibrose e cirrose foi obtida por diagnósticos com códigos CID-10 da categoria K74 e a variável insuficiência hepática dos códigos CID-10 da categoria K72. A análise de sobrevida considerou como desfecho o intervalo de tempo entre a data da internação e a data de alta ocorrido em 30 dias. Foram os pacientes com o evento de interesse ocorrido após este período.

A curva de Kaplan-Meier foi utilizada para comparar as funções de sobrevida entre os grupos e a regressão de Cox foi utilizada para ajustar um modelo multivariado para identificar fatores prognósticos para o óbito. Todas as análises foram realizadas utilizando o software R (versão 4.1.3) por meio do seu ambiente de desenvolvimento integrado RStudio (versão 2021.09.2), considerando nível de significância de 0,05. Por se tratar de dados públicos disponibilizados e previamente anonimizados pelo DATASUS não houve necessidade de trâmite no Comitê de Ética.

RESULTADOS

Foram realizados 17.254 transplantes de fígado no Brasil, somando um total de R$ 1.657.439.379,00 em custo da hospitalização financiado pelo SUS em pacientes com idade média de 53,78 anos (IC95% = 53,60 - 53,96) com uma letalidade de 12,29% (IC95% = 11,81-12,79).

A Tabela 1 demonstra o perfil dos transplantados de figado na população no período do estudo e observa-se que, a maioria dos pacientes pertenceu ao sexo masculino, com idade entre 46 e 59 anos, residente na região Sudeste, com fibrose e cirrose do fígado e como desfecho a evolução de alta. Ocorreram mais transplantes de doadores falecidos entre 2016-2021, porém, mais transplantes de doadores vivos entre 2010-2015.

Tabela 1
Perfil epidemiológico dos transplantes de fígado no Brasil na população com idade igual ou superior a 18 anos realizados entre janeiro de 2010 e dezembro de 2021.

Variáveis		Doador falecido, N = 16,9831	Doador vivo, N = 2711
Sexo
	Feminino	5329 (31,38%)	106 (39,11%)
	Masculino	11654 (68,62%)	165 (60,89%)
Faixa etária
	18-30 anos	1049 (6,18%)	25 (9,23%)
	31-45 anos	2416 (14,23%)	42 (15,50%)
	46-59 anos	6801 (40,05%)	114 (42,07%)
	60 ou mais	6717 (39,55%)	90 (33,21%)
Ano de internação
	2010-2015	7385 (43,48%)	160 (59,04%)
	2016-2021	9598 (56,52%)	111 (40,96%)
Região de residência
	Centro-Oeste	768 (4,52%)	2 (0,74%)
	Nordeste	3533 (20,80%)	11 (4,06%)
	Norte	476 (2,80%)	14 (5,17%)
	Sudeste	7817 (46,03%)	231 (85,24%)
	Sul	4389 (25,84%)	13 (4,80%)
Evolução
	Alta	14899 (87,73%)	234 (86,35%)
	Óbito	2084 (12,27%)	37 (13,65%)
	Tempo de internação (dias)	10,00 (7,00 - 14,00)	12,00 (7,00 - 17,00)
Doença alcoólica do fígado
	Não	14454 (85,11%)	228 (84,13%)
	Sim	2529 (14,89%)	43 (15,87%)
Fibrose e cirrose do fígado
	Não	6731 (39,63%)	108 (39,85%)
	Sim	10252 (60,37%)	163 (60,15%)
Insuficiência hepática
	Não	13558 (79,83%)	218 (80,44%)
	Sim	3425 (20,17%)	53 (19,56%)
1n (%); Mediana (IQR)

• Fonte: Elaborada pelos autores.

A probabilidade de sobrevida foi estatisticamente semelhante entre transplantados que receberam fígado de doador falecido ou vivo (Fig. 1).

Figura 1
Curva de Kaplan-Meier das funções de sobrevida de 30 dias entre pacientes que realizaram transplante de fígado no Brasil (2010-2021), segundo tipo do doador do órgão.

Pacientes do sexo feminino apresentaram probabilidade de sobrevida estatisticamente menor que pacientes do sexo masculino (Fig. 2). Após 15 dias da internação hospitalar, aqueles que pertenceram ao sexo masculino apresentavam probabilidade de sobrevida de 86,8% (IC95% = 86,0 - 87,6), porém, em pacientes do sexo feminino essa probabilidade foi de 82,7% (IC95% = 81,4 - 84,0).

Figura 2
Curva de Kaplan-Meier das funções de sobrevida de 30 dias entre pacientes que realizaram transplante de fígado no Brasil (2010-2021), segundo sexo.

A sobrevida apresentou diferença estatisticamente significativa entre pacientes com ou sem diagnóstico de insuficiência hepática (Fig. 3). Após 15 dias de internação hospitalar, os pacientes sem diagnóstico de insuficiência hepática apresentaram probabilidade de sobrevida de 86,4% (IC95% = 85,7 - 87,2) e os pacientes com diagnóstico de insuficiência hepática apresentaram probabilidade de sobrevida de 81,7% (IC95% = 80,0 - 83,4).

Figura 3
Curva de Kaplan-Meier das funções de sobrevida de 30 dias entre pacientes que realizaram transplante de fígado no Brasil (2010-2021), segundo diagnóstico de insuficiência hepática.

Não houve diferença de sobrevida quanto a faixa etária (p=0,13), período de internação (p=0,31), doença alcoólica do fígado (p=0,14) e fibrose e cirrose hepática (p=0,22). Quando comparado com os residentes da região Sudeste, o risco de óbito foi 21% menor entre pacientes residentes da região Centro-Oeste (HR = 0,79; IC95% = 0,63-0,99; p=0,045) e 13% menor entre pacientes da região Sul (HR = 0,87; IC95% = 0,78 - 0,97; p=0,011), porém, estatisticamente semelhante entre os residentes da região Nordeste e Norte, independentemente do sexo, da faixa etária e do período de internação.

DISCUSSÃO

Em casos de doenças terminais hepáticas pode ser recomendado a realização do transplante de fígado, seja doador vivo ou cadáver²⁰. Nesse contexto, em relação ao período de 11 anos analisados nesta pesquisa, foram identificados 17.254 transplantes com uma média de 1.568 transplantes/ano. Entre 2010 a 2015 observa-se uma maior prevalência de órgãos provenientes de doadores vivos, enquanto entre 2016 a 2021 houve uma prevalência de doadores falecidos. Ao se comparar o tipo de doador, a análise dos dados apresentou parâmetros estatisticamente semelhantes de probabilidade de sobrevida entre os transplantados que receberam o fígado de doadores vivos ou falecidos, não evidenciando influência na recuperação do paciente ou no sucesso do transplante hepático.

A terapia de substituição do fígado frequentemente emerge como a única opção terapêutica para diversas hepatopatias, contudo, a demanda por órgãos supera consideravelmente a oferta disponível²¹. A escassez de órgãos viáveis é um problema social e de saúde pública significativo, visto que, embora o fígado do doador possa se regenerar, é necessário que se mantenha uma quantidade mínima de tecido hepático no doador para evitar qualquer dano à sua saúde²².

Apesar desses desafios, o país realizou pelo SUS 17.254 transplantes de fígado no período de 2010 a 2021, totalizando um custo de R$ 1.657.439.379,00 em hospitalizações financiadas pelo governo. Nesse contexto, o serviço público desempenha um papel crucial, visto que o custo médio por paciente transplantado é de R$ 17.462,60 ± 20.087,99²³. Isso contribui para uma maior igualdade de acesso em tratamentos com elevado custo.

Neste estudo observa-se um aumento significativo no número de transplantes de fígado entre indivíduos do sexo masculino. Este fenômeno pode estar diretamente relacionado ao elevado consumo de bebidas alcoólicas no Brasil. Uma revisão bibliográfica sobre o perfil epidemiológico das vítimas de alcoolismo concluiu que a prevalência é elevada entre homens, solteiros e com baixo poder socioeconômico²⁴.

A faixa etária com maior prevalência em nosso estudo foi 46 a 59 anos. Essa tendência pode ser atribuída à natureza crônica das principais causas de doenças que acometem o fígado, que frequentemente apresentam sintomas iniciais imperceptíveis. Além disso, os homens demonstram uma propensão maior ao consumo de bebidas alcoólicas e uma menor frequência aos serviços de saúde, o que resulta em diagnósticos tardios. Consequentemente, o transplante hepático emerge como a opção de tratamento preferencial em fases avançadas dessas condições hepáticas^25,26.

No período de 2016 a 2021, observou-se o ápice no número de transplantes. Era esperado uma redução nos procedimentos devido à pandemia de COVID-19, a qual impactou significativamente diversos serviços de saúde, principalmente em 2020. Entretanto, os dados desta pesquisa apresentam resultados semelhantes ao estudo que comparou o número de transplantes de órgãos sólidos realizados de 2019 a 2020, levando em consideração a pandemia no Brasil, revelando que o transplante hepático foi o menos afetado, apresentando uma diminuição de apenas 10,8% nos três primeiros trimestres de 2020 em comparação com 2019²⁷.

A região com maior número de transplantes neste estudo no Brasil foi o Sudeste. Corroborando, com levantamento realizado pelo Registro Brasileiro de Transplantes que revelou, de 2013 a 2020, um aumento nos transplantes hepáticos nas regiões Centro-Oeste (11,7%) e Sudeste (1,5%), enquanto ocorreu uma diminuição nas regiões Sul (15,6%), Nordeste (33,7%) e Norte (60%)²⁸. O Ministério da Saúde aponta São Paulo como principal local de transplante, e nos meses de janeiro a setembro de 2023 foram realizados no país 6.622 transplantes de órgãos sólidos, destes 2.149 (32,45%) feitos em São Paulo, reforçando o protagonismo da região sudeste neste cenário²⁹.

O gênero pode desempenhar um papel significativo na progressão de algumas doenças hepáticas e pode afetar a taxa de sobrevivência após um transplante³⁰. Nossos resultados evidenciaram um número maior de homens transplantados em relação as mulheres, e com sobrevida maior no sexo masculino. Portanto, o gênero é um fator importante que deve ser levado em consideração na avaliação de pacientes para transplante hepático e no acompanhamento pós-transplante³¹.

A lista de espera para o transplante hepático segue uma ordem estrita que leva em consideração as condições do paciente para determinar a necessidade de priorização, como a escala MELD. Uma das condições prioritárias é a presença de insuficiência hepática aguda grave, regulamentada por legislação específica que estabelece o fluxo dessa priorização. Essa regulamentação considera a gravidade do paciente, levando em conta sua probabilidade de sobrevivência após o transplante^32,33. Nesse ínterim, o doente com insuficiência hepática agravada possui elevado risco de complicações, que contribui para menor sobrevida no pós-operatório^34,35. Em nosso estudo foi verificado, após 15 dias de internação hospitalar, que os pacientes sem diagnóstico de insuficiência hepática apresentaram probabilidade de sobrevida de 86,4% e os pacientes com diagnóstico de insuficiência hepática apresentaram probabilidade de sobrevida de 81,7%. A literatura mostra que um dos fatores relacionados a menor sobrevida dos pacientes pré e pós transplante está relacionada com a encefalopatia hepática, uma complicação grave da insuficiência hepática aguda. Destarte, outras causas de óbito advêm da falência de múltiplos órgãos e hemorragia^36-38.

No Brasil, cada localidade enfrenta desafios únicos que podem variar e exigir ações específicas. Embora a lista de espera para transplantes seja nacional, as condições de base dos pacientes podem variar dependendo da região. Portanto, é importante considerar as particularidades de cada localidade ao desenvolver estratégias e políticas relacionadas aos transplantes. Outro fator a ser considerado é que este trabalho possui limitações, sendo a primeira delas a qualidade de informações coletadas do Sistema de Informações Hospitalares. Como se trata de dados secundários, pode ocorrer erros no preenchimento do sistema. Além disso, são necessários estudos científicos abordando detalhadamente a evolução do transplante hepático no Brasil, especialmente aqueles que analisam individualmente os indicadores de doação nas diferentes regiões do país. Essa lacuna de informações representa um desafio para uma análise mais completa e embasada, dificultando o desenvolvimento de estratégias eficazes no campo dos transplantes hepáticos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Por meio dos dados epidemiológicos do Sistema de Informação Hospitalares foi constatado uma semelhança de sobrevida entre os transplantados provenientes de doador falecido ou vivo. Foi observada uma taxa de sobrevida menor no sexo feminino em comparação com o sexo masculino, bem como uma diferença significativa entre pacientes com e sem diagnóstico de insuficiência hepática. A presença de insuficiência hepática é uma condição de base que apresenta alto risco de evoluir para estados mais graves, o que justifica sua priorização na lista de transplantes.

AGRADECIMENTOS

Não aplicável

• Como citar: Nascimento SML, Fabris MEM, Barros JM, Ribeiro LM, Frizanco AB, Santiago, ALP, Hoffmann-Santos HD, Nogueira PLB. Transplante de fígado no Brasil entre 2010 e 2021: sobrevida de 30 dias. BJT. 2023.26 (01):e3823. https://doi.org/10.53855/bjt.v26i1.541_PORT

• FINANCIAMENTO

  Não aplicável.

DISPONIBILIDADE DE DADOS DE PESQUISA

Todos os dados foram gerados ou analisados neste estudo.

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Editado por

Editora de seção: Ilka de Fátima Santana F Boin https://orcid.org/0000-0002-1165-2149

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Set 2024
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  20 Out 2023
• Aceito
  26 Nov 2023