Granuloma Piogênico em Receptor de Transplante Renal

RESUMO

Objetivos:

Este trabalho descreve um caso clínico de granuloma piogênico com apresentação e evolução atípicas, e traça uma breve revisão bibliográfica sobre a entidade nosológica.

Introdução:

O granuloma piogênico é uma lesão cutânea benigna comum, geralmente pequena, com algumas localizações mais comuns e predomínio no sexo feminino na idade adulta. Tem correlação com trauma e medicamentos. Sua fisiopatologia está em fase inicial de compreensão. Tem como alteração histopatológica típica um arranjo lobular dos capilares na base da derme. O tratamento é cirúrgico, com baixa taxa de recidiva; há alternativas não-cirúrgicas.

Relato do Caso:

Trata de um paciente de 25 anos, que 2 anos após realizar transplante renal de doador falecido desenvolveu um granuloma piogênico gigante em antebraço direito após um trauma leve. Realizou sucessivas excisões cirúrgicas, apresentando recidivas, e evoluindo com resolução apenas após suspensão do tacrolimus e realização de radioterapia. As peculiaridades deste caso são: status de pós-transplante renal, grande tamanho, recidivas após cirurgia e realização de radioterapia.

Conclusões:

Um paciente com granuloma piogênico, com evolução atípica, teve desfecho favorável após identificação e retirada de fator causal e terapia alternativa. Porém, este relato tem limitado potencial de generalização. Há poucas publicações de séries de casos envolvendo situações não-usuais, além do acometimento de mucosa oral, regiões paraungueais/subungueais e casos em gestantes. A radioterapia é uma intervenção pouco realizada, que pode ter valor em casos refratários. Mais estudos são necessários para descrever alternativas de tratamento, bem como confirmar a importância da descontinuação do tacrolimus na resposta clinica.

Palavras-chave
Granuloma piogênico; Transplante de Rim; Tacrolimo; Procedimentos Cirúrgicos Ambulatórios; Braquiterapia

ABSTRACT

Objectives:

This manuscript describes a clinical case of pyogenic granuloma with atypical presentation and evolution, and outlines a brief bibliographic review on the nosological entity.

Introduction:

Pyogenic granuloma is a common benign skin lesion, usually small, with some more common locations and predominance in females in adulthood. It has a correlation with trauma and medications. Its pathophysiology is in the initial stages of understanding. The typical histopathological alteration is a lobular arrangement of capillaries at the base of the dermis. Treatment is surgical, with a low recurrence rate; there are non-surgical alternatives.

Case report:

We report a case of a 25-years-old renal transplant patient who develops a giant Pyogenic granuloma in the right forearm after a mild trauma, 2 years after transplantation from a deceased donor. He performs successive surgical excisions, with several recurrences, which disappeared only after discontinuation of tacrolimus and radiotherapy it was performed successive. The peculiarities of this case are: post-kidney transplant status, large size, recurrences after surgery and radiotherapy.

Conclusions

A patient with pyogenic granuloma, with atypical evolution, had a favorable outcome after identification and removal of a causative factor and alternative therapy. However, this report has limited potential for generalization. There are few publications of case series involving unusual situations, in addition do the involvement of the oral mucosa, paraungual/subungual regions and cases in pregnant women. Radiotherapy is a poorly performed intervention, which can be of value in refractory cases. Further studies are needed to achieve a greater understanding of this pathology and to describe treatment alternative, as well as confirming the importance of discontinuation of tacrolimus in the clinical response.

Keywords
Pyogenic granuloma; Kidney transplantation; Tacrolimus; Ambulatory Surgical Procedures; Brachytherapy

INTRODUÇÃO

O granuloma piogênico é uma lesão cutânea benigna comum¹, também chamada de hemangioma capilar lobular², mais frequente em mucosa oral ^3–5, especialmente em gestantes^6,7; sendo também é comum em regiões paraungueais/subungueais⁸. Geralmente é desencadeado por trauma ou medicamentos⁸. Costuma ter boa resposta à abordagem cirúrgica, com baixa taxa de recidiva ⁹.

Há poucos casos relacionados a transplante renal^10–12, sendo dois pacientes em uso de ciclosporina e um em uso de tacrolimus.

Neste estudo, relata-se um caso de granuloma piogênico em paciente jovem, masculino, transplantado renal, com lesão gigante, localizada em antebraço, com provável etiologia relacionada ao inibidor de calcineurina utilizado no esquema imunossupressor e com resposta terapêutica atípica.

Descrição do caso

Paciente masculino, 25 anos, portador de DRC secundária a nefrocalcinose, em hemodiálise há 2 anos, foi submetido a transplante renal com doador falecido no Hospital Universitário Walter Cantídio, em Fortaleza, estado do Ceará, Brasil. Para imunosupressão de indução foi utilizada a timoglobulina 3mg/kg e de manutenção com micofenolato sódico, tacrolimus e prednisona. Doador falecido, do sexo masculino, 37 anos de idade, causa mortis: morte encefálica por trauma, creatinina inicial de 1,1mg/dL e final de 0,6mg/dL. O tempo de isquemia fria foi de 12 horas e 50 minutos. Evolui sem função retardada do enxerto e sem rejeição aguda, recendo alta hospitalar após 8 dias, com creatinina de 2,0 mg/dl, alcançando níveis de creatinina de 1,4 mg/dL após 28 dias. Das complicações pós-transplante foram relatados 2 episódios de infecção por CMV (pesquisa de DNA viral positiva, sem manifestações de doença), o primeiro 3 meses e 28 dias após o transplante, e o segundo 7 meses após, tratados preventivamentecom ganciclovir; teve também infecção por BKV, 10 meses após o transplante, resolvida com redução da dose do micofenolato sódico.

Após 22 meses de transplante, passou a apresentar lesão em antebraço direito, vegetante, pediculada, expansiva, friável e envolta em secreção purulenta, após escoriação por contato com cerca de madeira, permanecendo com corpo estranho (farpa) durante 2 dias. Realizou então, tratamento com cefalexina durante 7 dias, sem melhora. A lesão aumentou progressivamente de tamanho, alcançando 13 cm no maior diâmetro (Fig. 1):

Figura 1
Lesão vegetante em antebraço de paciente.

Foi internado no serviço de referência de pós-transplante renal e realizou antibioticoterapia com oxacilina. Na ocasião negava febre, alteração do apetite, mantendo boa disposição e bom estado geral. Uma cultura da lesão apresentou crescimento de Enterococcus faecalis. A antibioticoterapia foi escalonada para teicoplanina com associação de ciprofloxacino, e da mesma forma não apresentou regressão. Uma biópsia da lesão foi então realizada, demonstrando proliferação de vasos capilariformes em arranjo lobular, acompanhada de edema, infiltrado inflamatório predominantemente neutrofílico e extensas áreas de ulceração, compatível com granuloma piogênico (Figs. 2 e 3). Este foi o primeiro caso diagnosticado no Brasil, em pós-transplante renal. Não foram realizadas investigações para fungos e micobactérias (colorações especiais, culturas).

Figura 2
Derme com proliferação de vasos capilariformes em arranjo lobular, acompanhada de edema e infiltrado inflamatório (HE, 40x).

Figura 3
Detalhe de um arranjo lobular de vasos capilariformes, com edema e infiltrado inflamatório de entorno (HE, 100x).

Uma ressonância magnética do antebraço evidenciou formação expansiva pediculada em antebraço direito, com sinais de alta vascularização, não invasivo localmente, que favoreceu, neste contexto clínico, o informe histopatológico de granuloma piogênico.

Decidiu-se então pelo tratamento cirúrgico. Realizada excisão total, com bisturi frio, sem eletrocautério (Fig. 4 e 5):

Figura 4
Peça cirúrgica de lesão vegetante.

Figura 5
Ferida operatória, PO imediato.

Na ocasião do retorno para cirurgia plástica, que inicialmente objetivava enxertia de pele, detectou-se recidiva da lesão (Fig. 6):

Figura 6
Primeira Recidiva em Antebraço.

No contexto da recidiva, a abordagem foi modificada para ampliação de bordas, realizada sem eletrocautério. Foi mantida a programação de enxertia com pele de abdome, como tentativa de bloqueio do retorno de crescimento da lesão.

O paciente apresentou uma segunda recidiva da lesão no antebraço (Fig. 7) e sinais de lesão semelhante no local da retirada do enxerto cutâneo (Fig. 8).

Figura 7
Segunda recidiva do granuloma piogênico.

Figura 8
Lesão em sítio doador de pele.

Foi realizada uma terceira excisão da lesão, com bisturi frio, e com hemostasia por eletrocauterio. Na avaliação etiológica, a imuno-histoquímica Anti-HHV8 foi negativa. Em seguida, iniciado radioterapia complementar e mudança na imunossupressão, com suspensão do tacrolimus e substituição por everolimus, sendo mantidos micofenolato e prednisona.

Após estas condutas, finalizou radioterapia com dose total de 30 Gy, dividida em 15 frações, com elétrons de 10MeV e evoluiu com remissão total da lesão no antebraço e abdome, sem posterior recidivas. (Fig 9).

Figura 9
Aspecto da lesão em antebraço após braquiterapia.

DISCUSSÃO

O granuloma piogênico é uma lesão vascular benigna, adquirida, comum, que acomete pele e mucosas¹. Foi descrito originalmente por Poncet e Dor em 1897^{13, 14}. Apresenta localizações comuns em: mucosa oral^3–5, especialmente em gestantes^6,7, mulheres adultas e crianças^4,5; e região subungueal e periungueal⁸. Em adultos, há predileção por tronco e extremidades, como observado no presente caso. Localizações atípicas incluem: cavidade nasal (128 casos¹⁵ ); escalpo (2 casos¹⁶); intravenosa (em mão¹⁷, periadrenal¹⁸); trato gastrointestinal (esôfago¹⁹, estômago²⁰ e íleo ²¹); e pênis²².

Ocorre na maioria das vezes após trauma⁸, geralmente leve e crônico, mas há relatos de casos com trauma único²³, como neste caso. Pode ter outros fatores desencadeantes, como medicamentos^8,24–30 (incluindo ciclosporina^11,12,31, tacrolimus tópico³² e tacrolimus oral¹⁰) , infecções (candida¹⁹, sinusite³³) e transplante (autogênico capilar³⁴, medula óssea^27,31, fígado³⁵). No caso relatado, observamos um antecedente de trauma único, bem como o uso de tacrolimus, como possíveis fatores desencadeantes da lesão.

Costuma ter tamanho pequeno, não superando 2 cm; mas há caso descritos de granulomas gigantes únicos^23,36,37, frequentemente em indivíduos com disfunção imunológica³⁸, assim como o paciente deste relato.

Há um único caso publicado com grande semelhança com o presente relato. Baykan, na Turquia¹⁰, atendeu um paciente em pós-transplante renal, em uso de tacrolimus oral, com granuloma piogênico gigante em antebraço, que respondeu bem à exérese cirúrgica, mas apresentou recidiva na borda do enxerto de pele, respondendo bem a cauterização química com AgNo₃. Não teve mais recidivas em três meses e o tacrolimus não foi descontinuado.

A fisiopatologia do granuloma piogênico envolve resposta neoplásica hiperplásica a um estímulo angiogênico com desequilíbrio de promotores e inibidores^1,24. Um estudo revelou marcadores de células-tronco embrionárias nas células endoteliais e um padrão mais diferenciado nas células intersticiais, sugerindo vasculogênese de novo a partir das células-tronco primitivas³⁹. Outros marcadores são: proteína quinase ativa mitógeno-ativada⁴⁰, mutações com ativação somática de RAS⁴¹; ativação de via de sinalização MAPK/ERK, independente de mutações BRAF, KRAS, HRAS, NRAS, GNA11 e GNA14⁴².

Os achados patológicos são: lesão polipóide com um arranjo lobular dos capilares na base; a epiderme sobrejacente ao granuloma pode ser achatada e atrófica, e ulcerada; na base da lesão, a epiderme é acantócica, com crescimento em sentido interno – colarete epitelial². Os vasos luminais variam de tamanho; podem ser vistos edema estromal superficial, dilatação capilar, inflamação e tecido de granulação³.

O diagnóstico diferencial do granuloma piogênico inclui: hemangioendotelioma kaposiforme, hemangiomas infantis e malformações vasculares³³.

O tratamento do granuloma piogênico envolve a suspensão de medicações potencialmente causadoras, e inclui opções cirúrgicas e não-cirúrgicas. Há baixa taxa de recidiva após abordagem cirúrgica (5,05%), aumentando com uso de cauterização⁹. No presente caso, as duas primeiras exéreses da lesão foram sem cauterização, mas no episódio mais grave foi utilizada a eletrocauterização. Entre as opções alternativas, há a cauterização química com AgNO₃¹⁰, o laser de Hólmio Nd/YAG⁴³, embolização e ressecção endoscópica²⁰, e radioterapia^{44 apud 9,9,12}. Concomitante ao início do tratamento radioterápico, foi optado pela suspensão do tacrolimus por haver relatos com a apresentação tópica, de que poderia ser uma causa.

As particularidades do caso em questão são: o grande tamanho da lesão; o contexto de o paciente ser transplantado de órgão sólido (há poucos outros relatos no mundo) e a correlação com o uso do tacrolimus oral (um caso); as múltiplas recidivas após cirurgias (geralmente não há recidiva após exérese)⁹; ter tido resposta terapêutica apenas após suspensão do imunossupressor e realização de radioterapia, intervenção descrita previamente em somente dois outros casos^45,9,12.

CONCLUSÃO

O granuloma piogênico é uma lesão cutânea proliferativa benigna de rápido crescimento, cuja patogênese ainda está em fase inicial de compreensão. Fatores desencadeantes conhecidos incluem trauma, infeções e vários medicamentos. A lesão costuma responder bem à cirurgia.

O caso em questão diferencia-se pelo fato de o paciente ser um receptor de transplante renal e ter feito uso de tacrolimus, além de lesão ser grande, recidivante após cirurgias, e ter tido resposta terapêutica à radioterapia e suspensão do tacrolimus.

Este trabalho tem limitado potencial de produzir generalizações, por se tratar de um relato de caso, e em especial por envolver um caso com muitas particularidades.

Há poucas publicações de séries de casos envolvendo situações diferentes das usuais, (acometimento de mucosa oral, casos em gestantes e lesões paraungueais/subungueais). E, no Brasil, este é o primeiro em pós-transplante renal. A radioterapia é uma intervenção pouco realizada, que pode ter valor em casos refratários a medidas habituais. Mais estudos são necessários para atingir maior compreensão desta patologia e para descrever opções alternativas de tratamento.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos aos profissionais envolvidos no caso, em especial da Patologia, Dermatologia e Cirurgia Plástica.

• Como citar: César TAT, Gadelha SAC, Hissa PNG, Silva SL, Fernandes PFCBC, Oliveira CMC. Granuloma Piogênico em Receptor de Transplante Renal. BJT. 2023.26 (01):e3723. https://doi.org/10.53855/bjt.v26i1.525_PORT

• FINANCIAMENTO

  Não aplicável.

DISPONIBILIDADE DE DADOS DE PESQUISA

Todos os dados foram gerados e analizados no presente artigo.

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Editado por

Editora de seção: Ilka de Fátima Santana F Boin https://orcid.org/0000-0002-1165-2149

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Set 2024
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  20 Jun 2023
• Aceito
  07 Nov 2023