RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:
Há condições nas quais a dor crônica musculoesquelética está presente sem lesão tecidual aparente, como nos casos de fibromialgia ou dor lombar inespecífica. Nestes casos, a compreensão da doença e o tratamento são desafios para os pacientes, profissionais e serviços de saúde. Assim, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão narrativa sobre a dor crônica musculoesquelética, discutir as definições e classificações atuais e apresentar diferentes estratégias de manejo de modo a contribuir na implementação destes conhecimentos na prática clínica.
CONTEÚDO:
A dor crônica musculoesquelética, sem lesão aparente, passa a ser considerada uma doença e ganha uma atualização no Código Internacional de Doenças 11 (CID-11), sendo denominada dor crônica musculoesquelética primária. O principal mecanismo deste tipo de dor é o nociplástico, no qual não há evidência clara de dano tecidual real ou potencial, causando a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial que causa a dor.
CONCLUSÃO:
A dor crônica musculoesquelética hoje é classificada em subgrupos: dor crônica primária, no qual a dor é entendida como uma doença; e dor crônica secundária, no qual a dor surge como parte de um processo de doença. O sofrimento emocional e incapacidade funcional são característicos, mas não exclusivos, da dor crônica musculoesquelética primária, na qual não há lesões teciduais ou outro diagnóstico que explique a dor. As estratégias de tratamento devem ser multimodais e multidisciplinares, além de incluir fatores biopsicossociais, e devem ser alinhadas com as preferências do paciente e atuar nos fatores modificáveis individuais.
Descritores:
Dor crônica; Dor musculoesquelética; Modelos biopsicossocial
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
There are conditions in which chronic musculoskeletal pain is present without apparent tissue damage, such as fibromyalgia or non-specific low back pain. In these cases, understanding the disease and treatment are challenges for patients, professionals and health services. Therefore, the aim of this study was to carry out a narrative review on chronic musculoskeletal pain, discuss current definitions and classifications and present different management strategies in order to contribute to clinical practice.
CONTENTS:
Chronic musculoskeletal pain, without apparent injury, is now considered a disease and has been updated in the International Code of Diseases 11 (ICD-11), being called primary chronic musculoskeletal pain. The main mechanism of this type of pain is nociplastic, in which there is no clear evidence of actual or potential tissue damage, causing the activation of peripheral nociceptors or evidence of disease or injury to the somatosensory system that causes the pain.
CONCLUSION:
Chronic musculoskeletal pain is now classified into subgroups: primary chronic pain, in which pain is understood as a disease; and secondary chronic pain, in which pain is a symptom that arises as part of a disease process. Emotional distress and functional disability are characteristic, but not exclusive, to primary chronic musculoskeletal pain, in which there are no tissue lesions or other diagnosis that explain the pain. Treatment strategies should be multimodal and multidisciplinary.
Keywords:
Chronic pain; Models; Models biopsychosocial; Musculoskeletal pain
DESTAQUES
No CID-11, a dor crônica musculoesquelética passa a ser classificada como dor crônica primária e secundária.
Além dos mecanismos nociceptivo e neuropático da dor, inclui-se o mecanismo nociplástico.
O tratamento da dor crônica musculoesquelética primária deve incluir os fatores biopsicossociais nas estratégias de tratamento.
INTRODUÇÃO
A dor crônica (DC) é uma condição incapacitante, considerada como um problema de saúde pública que gera alto custo para os serviços de saúde11 Carvalho RC, Maglioni CB, Machado GB, Araújo JE, Silva JR, Silva ML. Prevalence and characteristics of chronic pain in Brazil: a national internet-based survey study. BrJP 2018;1(4):331-8., 22 Liu S, Wang B, Fan S, Wang Y, Zhan Y, Ye D. Global burden of musculoskeletal disorders and attributable factors in 204 countries and territories: a secondary analysis of the Global Burden of Disease 2019 study. BMJ Open. 2022;12(6):62183., 33 Mock C, Cherian MN. The global burden of musculoskeletal injuries: Challenges and solutions. In: Clinical Orthopaedics and Related Research. Springer New York; 2008. 2306-16p.. No Brasil, a sua prevalência é de aproximadamente 45% da população, sendo mais prevalente em mulheres adultas e idosas com predomínio na região lombar44 Aguiar DP, Souza CP, Barbosa WJ, Santos-Júnior FF, Oliveira AS Prevalence of chronic pain in Brazil: systematic review. BrJP. 2021;4(4):257-67., 55 Vasconcelos FH, Araújo GC. Prevalence of chronic pain in Brazil: a descriptive study. BrJP. 2018;1(2):176-9.. A DC, nas últimas décadas, deixou de ser um sintoma prevalente de outras doenças e passou a ser uma condição66 Niv D, Devor M. Chronic pain as a disease in its own right. Pain Pract. 2004;4(3):179-81., 77 Raffaeli W, Arnaudo E. Pain as a disease: an overview. J Pain Res. 2017;10:2003-8., logo, surgiu a necessidade da atualização das classificações, definição e taxonomia88 DeSantana JM, Perissinotti DMN, Oliveira Junior JO, Correia LM, Oliveira CM, Fonseca PR. Definition of pain revised after four decades. BrJP. 2020;3(3):197-8..
De acordo com o estudo The Global Burden of Diseases (Carga Global de Doenças), a dor crônica musculoesquelética (DCM) é a que causa limitações por mais anos de vida e que pode evoluir para incapacidades99 GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204-22., porém, o seu real impacto pode ser subestimado pela falta de definições padronizadas e dificuldade na coleta de dados mundiais, resultando em barreiras para os profissionais, serviços e sistema de saúde como um todo1010 Blyth FM, Briggs AM, Schneider CH, Hoy DG, March LM. The global burden of musculoskeletal pain--where to from here? Am J Public Health. 2019;109(1):35-40..
A falta de padronização na utilização das definições e conceitos pela comunidade científica dificulta a compreensão da aplicabilidade das pesquisas na prática clínica. Portanto, a presente revisão narrativa teve como objetivo discutir as novas classificações de DC, em especial, a DCM, e apresentar propostas terapêuticas atuais para o seu manejo.
CONTEÚDO
Trata-se de uma revisão narrativa de literatura de publicações em periódicos nacionais e internacionais. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica manual de artigos publicados, escritos em português e inglês nas bases de dados LILACS, Pubmed e Scielo utilizando os termos “dor crônica”, “dor crônica musculoesquelética” e “dor nociplástica”. A coleta de dados foi realizada durante os meses de setembro a dezembro de 2023. Os critérios de elegibilidade utilizaram as seguintes etapas de confirmação: aderência dos títulos dos artigos, que deveriam conter as palavras-chaves pesquisadas, e conteúdo do texto em consonância com a proposta de revisão. Após a identificação dos artigos, foi realizada uma análise qualitativa dos títulos e resumos, a fim de classificá-los de acordo com a relevância. Além disso, alguns artigos foram consultados a partir de referências nos artigos pesquisados nas bases de dados.
De sintoma à doença – classificação da dor e suas características
A DC deixa de ser um sintoma prevalente, em diversas doenças, para se tornar uma condição em si66 Niv D, Devor M. Chronic pain as a disease in its own right. Pain Pract. 2004;4(3):179-81., 77 Raffaeli W, Arnaudo E. Pain as a disease: an overview. J Pain Res. 2017;10:2003-8.. A atualização passa pela Classificação Internacional de Doenças (CID) que, até a sua 10a edição, não incluía a DC de maneira sistemática, o que dificultava a análise epistemológica mais precisa e a elaboração de políticas de saúde pública1111 Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Korwisi B, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JWS, Wang SJ. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019 Jan;160(1):19-27., 1212 Rief W, Kaasa S, Jensen R, Perrot S, Vlaeyen JWS, Treede RD, Vissers KCP. The need to revise pain diagnoses in ICD-11. Pain. 2010;149(2):169-70.. Novas propostas de classificação foram realizadas e testadas1313 Rief W, Kaasa S, Jensen R, Perrot S, Vlaeyen JW, Treede RD, Vissers KC. New proposals for the International Classification of Diseases-11 revision of pain diagnoses. J Pain. 2012;13(4):305-16. e a Organização Mundial da Saúde (OMS) junto à Associação Internacional para o Estudo da Dor trabalharam para a atualização do CID-111414 Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Vol. 156, Pain. Lippincott Williams and Wilkins; 2015. 1003-7p., 1515 Barke A, Korwisi B, Casser HR, Fors EA, Geber C, Schug SA, Stubhaug A, Ushida T Wetterling T, Rief W, Treede RD. Pilot field testing of the chronic pain classification for ICD-11: the results of ecological coding. BMC Public Health. 2018;18(1):1239., permitindo uma melhor definição das condições que apresentam DC1616 Barke A, Korwisi B, Jakob R, Konstanjsek N, Rief W, Treede RD. Classification of chronic pain for the International Classification of Diseases (ICD-11): results of the 2017 International World Health Organization field testing. Pain. 2022;163(2):e310-8.. “Assim, a DC passou a ser compreendida como a dor que perdura por mais de três meses,que é influenciada por fatores biopsicossociais e quem tem caráter multifatorial em sua natureza.”1717 Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, Keefe FJ, Mogil JS, Ringkamp M, Sluka KA, Song XJ, Stevens B, Sullivan MD, Tutelman PR, Ushida T, Vader K. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-982.. A DC se apresenta em dois subgrupos: DC primária, no qual o mecanismo relacionado à dor e os consequentes impactos não são claros; e DC secundária, no qual a dor, pelo menos inicialmente, pode ser entendida como um sintoma de alguma outra doença1111 Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Korwisi B, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JWS, Wang SJ. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019 Jan;160(1):19-27., 1818 Perrot S, Cohen M, Barke A, Korwisi B, Rief W, Treede RD. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic secondary musculoskeletal pain. Pain. 2019;160(1):77-82..
Conforme a definição no CID-11, “A DC primária musculoesquelética apresenta-se com uma ou mais regiões de dor que apresentam sofrimento emocional significativo (ansiedade, raiva/frustração ou estado depressivo) ou incapacidade funcional (interferência nas atividades de vida diária com redução no convívio social). A DC primária é multifatorial e apresenta fatores que contribuem para a síndrome dolorosa: biológica, psicológica e social”. “A DC primária musculoesquelética apresenta-se com uma ou mais regiões de dor que apresentam sofrimento emocional significativo (ansiedade, raiva/frustação ou estado depressivo) ou incapacidade funcional (interferência nas atividades de vida diária com redução no convívio social). A DC primária é multifatorial e apresenta fatores que contribuem para a síndrome dolorosa: biológica, psicológica e social. O diagnóstico é independente de influências biológicas ou psicossociais, a menos que outro diagnóstico seja adequado para os sintomas demonstrados” (tradução dos autores)1919 WHO W health organization. International Classification of Diseases 11th Revision-CID 11 [Internet]. 2022. Available from: https://icd.who.int/browse11/l-m/en.
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. Assim, são exemplos de DC primária: DC generalizada, dor complexa regional tipo I, fibromialgia, dor lombar e cervical inespecífica2020 Nicholas M, Vlaeyen JWS, Rief W, Barke A, Aziz Q, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Giamberardino MA, Goebel A, Korwisi B, Perrot S, Svensson P, Wang SJ, Treede RD; IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain. Pain. 2019;160(1):28-37..
Esta classificação de DC primária é mais abrangente e permite enfatizar os aspectos comuns dos subtipos de dores2121 Popkirov S, Enax-Krumova EK, Mainka T, Hoheisel M, Hausteiner-Wiehle C. Functional pain disorders - more than nociplastic pain. NeuroRehabilitation. 2020;47(3):343-53.. A nova classificação foi testada também em países de baixa, média e alta renda para se observar a concordância entre avaliadores de locais culturalmente diversos. Os resultados obtidos mostraram alta confiabilidade entre avaliadores2222 Korwisi B, Garrido Suárez BB, Goswami S, Gunapati NR, Hay G, Hernandez Arteaga MA, Hill C, Jones D, Joshi M, Kleinstäuber M, López Mantecón AM, Nandi G, Papagari CSR, Rabí Martinez MDC, Sarkar B, Swain N, Templer P, Tulp M, White N, Treede RD, Rief W, Barke A. Reliability and clinical utility of the chronic pain classification in the 11th Revision of the International Classification of Diseases from a global perspective: results from India, Cuba, and New Zealand. Pain. 2022;163(3):e453-e462.. Já a DCM secundária pode ser traduzida como “a DC decorrente de lesões em osso(s), articulação(ões), músculo(s), coluna vertebral, tendão(s) ou tecido(s) mole(s) relacionado(s). É um grupo heterogêneo de condições de DC com origem na nocicepção persistente em articulações, ossos, músculos, coluna vertebral, tendões e tecidos moles relacionados, com etiologias locais e sistêmicas, mas também relacionadas a lesões somáticas profundas. A dor pode ser espontânea ou induzida pelo movimento1919 WHO W health organization. International Classification of Diseases 11th Revision-CID 11 [Internet]. 2022. Available from: https://icd.who.int/browse11/l-m/en.
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Apesar do CID-11 ter entrado em vigor globalmente no dia 1° de janeiro de 2022, a previsão de uso no Brasil é a partir de 1° de janeiro de 2025. Esse tempo decorre do período de transição, no qual é necessária a tradução, atualização dos sistemas de informação e capacitação dos profissionais da saúde2323 Brasil. Ministério da Saúde. NOTA TÉCNICA No60/2022 CGIAE/DAENT/SVS/MS. 2022.. Entretanto, o próprio Ministério da Saúde incentiva que a familiarização e capacitação dos profissionais aconteça antes da implementação e, para facilitar esse processo, o treinamento do CID-11 pode ser feito em inglês2424 WHO. ICD-11 Training Package [Internet]. [cited 2023 Jul 10]. Available from: https://www.campusvirtualsp.org/en/course/icd-11-training-package.
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. De todo modo, é provável que poucos profissionais consigam realizar esse treinamento, devido à necessidade do domínio da língua inglesa.
Os mecanismos de dor - da nocicepção à nociplástica
Classicamente, a experiência da dor surge a partir de um estímulo nocivo, que ativa os receptores nociceptivos (transdução) e que enviam a sinalização de dor ao sistema nervoso central (SNC) (transmissão e modulação) para, então, ser percebida e tornar-se consciente2525 Yam MF, Loh YC, Tan CS, Khadijah Adam S, Abdul Manan N, Basir R. General pathways of pain sensation and the major neurotransmitters involved in pain regulation. Int J Mol Sci. 2018;19(8):2164.. Esse é o mecanismo nociceptivo, que serve como um sistema de alarme para manter a integridade do corpo2626 Woolf CJ, Ma Q. Nociceptors--noxious stimulus detectors. Neuron. 2007;55(3):353-64.. Outro mecanismo é o neuropático que, devido a uma lesão no sistema somatossensorial, por trauma mecânico, doença metabólica, infecção ou tumor, costuma apresentar pior prognóstico e pior qualidade de vida2727 Costigan M, Scholz J, Woolf CJ. Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32., 2828 Cohen SP, Mao J. Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications. BMJ. 20145;348:f7656. Erratum in: BMJ. 2014;348:g2323.. Muitas vezes os pacientes com DCM não apresentam um mecanismo claro o suficiente para explicar a dor e disfunção, como no caso de pacientes com fibromialgia ou dor lombar inespecífica2929 Bidari A, Ghavidel-Parsa B. Nociplastic pain concept, a mechanistic basis for pragmatic approach to fibromyalgia. Clin Rheumatol. 2022;41(10):2939-47., 3030 Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017;389(10070):736-47., 3131 Fernández-de-Las-Peñas C, Herrero-Montes M, Cancela-Cilleruelo I, Rodríguez-Jiménez J, Parás-Bravo P, Varol U, Del-Valle-Loarte P, Flox-Benítez G, Arendt-Nielsen L, Valera-Calero JA. Understanding sensitization, cognitive and neuropathic associated mechanisms behind post-COVID pain: a network analysis. Diagnostics (Basel). 2022;12(7):1538.. Esses pacientes podem ser classificados, conforme o CID-11, como portadores de DCM primárias. É importante compreender os mecanismos e origens da dor para indicar o melhor tratamento para os pacientes. As teorias que auxiliam na compreensão da cronificação da dor integram conceitos neurofisiológicos (como a sensibilização central - SC), com cognitivos (como o aprendizado e percepções do indivíduo)3232 Wiech K. Deconstructing the sensation of pain: The influence of cognitive processes on pain perception. Science. 2016;354(6312):584-7..
O principal processo que ajuda a compreender a experiência da DC é a SC3333 Nijs J, George SZ, Clauw DJ, Fernández-de-Las-Peñas C, Kosek E, Ickmans K, Fernández-Carnero J, Polli A, Kapreli E, Huysmans E, Cuesta-Vargas AI, Mani R, Lundberg M, Leysen L, Rice D, Sterling M, Curatolo M. Central sensitisation in chronic pain conditions: latest discoveries and their potential for precision medicine. Lancet Rheumatol. 2021;3(5):e383-e392., uma vez que a dor se apresenta de maneira desproporcionalmente mais intensa, que segue além do tempo esperado para a recuperação, com distribuição difusa, presença de hiperalgesia (resposta excessiva a um estímulo doloroso) e alodínia (sensação de dor anormal por um estímulo que não deveria causar dor), assim como aumento da sensibilidade não relacionada ao sistema musculoesquelético3434 Nijs J, Torres-Cueco R, van Wilgen CP, Girbes EL, Struyf F, Roussel N, van Oosterwijck J, Daenen L, Kuppens K, Vanwerweeen L, Hermans L, Beckwee D, Voogt L, Clark J, Moloney N, Meeus M. Applying modern pain neuroscience in clinical practice: criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician. 2014;17(5):447-57., 3535 Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. Clinical indicators of ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and ‘central’ mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians. Man Ther. 2010;15(1):80-7..
A SC pode ser definida como uma amplificação de um sinal neuronal no sistema nervoso central que resulta em hipersensibilidade3636 Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):S2-S15. Ao amplificar aferências dos sistemas corporais, a SC pode induzir a uma plasticidade mal adaptativa, resultando, clinicamente, em hiperalgesia e alodínia3737 Fleming KC, Volcheck MM. Central sensitization syndrome and the initial evaluation of a patient with fibromyalgia: a review. Rambam Maimonides Med J. 2015;6(2):e0020., 3838 Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheum. 2007;36(6):339-56.., 3939 Yunus MB. Central sensitivity syndromes: a new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness. Semin Arthritis Rheum. 2008;37(6):339-52., 4040 Cagnie B, Coppieters I, Denecker S, Six J, Danneels L, Meeus M. Central sensitization in fibromyalgia? A systematic review on structural and functional brain MRI. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(1):68-75.. A SC é impulsionada pela neuroinflamação no Sistema Nervoso Central e Sistema Nervoso Periférico, que alcança regiões cerebrais superiores envolvidas na modulação emocional e cognitiva da dor (para revisões)4141 Ji RR, Nackley A, Huh Y, Terrando N, Maixner W Neuroinflammation and central sensitization in chronic and widespread pain. Anesthesiology. 2018;129(2):343-66., 4242 Vergne-Salle P, Bertin P. Chronic pain and neuroinflammation. Joint Bone Spine. 2021;88(6):105222..
Diversas doenças e condições musculoesqueléticas apresentam SC, como osteoartrose4343 De Oliveira Silva D, Rathleff MS, Petersen K, Azevedo FM, Barton CJ. Manifestations of pain sensitization across different painful knee disorders: a systematic review including meta-analysis and metaregression. Pain Med. 2019;20(2):335-58., dor patelofemoral4444 Sigmund KJ, Bement MKH, Earl-Boehm JE. exploring the pain in patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis examining signs of central sensitization. J Athl Train. 2021;56(8):887-901., disfunção temporomandibular4545 La Touche R, Paris-Alemany A, Hidalgo-Pérez A, López-de-Uralde-Villanueva I, Angulo-Diaz-Parreño S, Muñoz-García D. Evidence for central sensitization in patients with temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Pain Pract. 2018;18(3):388-409., dor no ombro4646 Noten S, Struyf F, Lluch E, D’Hoore M, Van Looveren E, Meeus M. Central pain processing in patients with shoulder pain: a review of the literature. Pain Pract. 2017;17(2):267-80., tendinopatias4747 Previtali D, Mameli A, Zaffagnini S, Marchettini P, Candrian C, Filardo G. Tendinopathies and pain sensitisation: a meta-analysis with meta-regression. Biomedicines. 2022;10(7):1749., fibromialgia4040 Cagnie B, Coppieters I, Denecker S, Six J, Danneels L, Meeus M. Central sensitization in fibromyalgia? A systematic review on structural and functional brain MRI. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(1):68-75., dor lombar4848 Smart KM, Blake C, Staines A, Thacker M, Doody C. Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 1 of 3: Symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (±leg) pain. Man Ther. 2012;17(4):336-44. e artrite reumatoide4949 Meeus M, Vervisch S, De Clerck LS, Moorkens G, Hans G, Nijs J. Central sensitization in patients with rheumatoid arthritis: A systematic literature review. Semin Arthritis Rheum. 2012;41(4):556-67.. A SC é influenciada pela neuroinflamação, logo, se torna um processo comum em dores com mecanismo nociceptivos e neuropáticos5050 von Hehn CA, Baron R, Woolf CJ. Deconstructing the neuropathic pain phenotype to reveal neural mechanisms. Neuron. 2012;73(4):638-52., 5151 Harte SE, Harris RE, Clauw DJ. The neurobiology of central sensitization. J Appl Biobehav Res. 2018;23(2):e12137., 5353 Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain. 2009;10(9):895-926., 5353 Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain. 2009;10(9):895-926.. Assim, a SC pode ser considerada como um termo guarda-chuva de adaptações fisiológicas (estruturais, funcionais e químicas), que podem se apresentar como mal adaptativas no longo prazo e que favorecem experiências desagradáveis relacionadas à dor5454 Nijs J, Malfliet A, Nishigami T. Nociplastic pain and central sensitization in patients with chronic pain conditions: a terminology update for clinicians. Braz J Phys Ther. 2023;27(3):100518..
Os termos “dor de sensibilização central”, “dor central”, “dor psicogênica” e “dor de origem psicossomática” foram utilizados como uma forma de indicar a dor que não poderia ser explicada pelos mecanismos de nocicepção ou pelo mecanismo neuropático5555 Nijs J, Apeldoorn A, Hallegraeff H, Clark J, Smeets R, Malfliet A, Girbes EL, De Kooning M, Ickmans K. Low back pain: guidelines for the clinical classification of predominant neuropathic, nociceptive, or central sensitization pain. Pain Physician. 2015;18(3):E333-46, 5858 Bransfield RC, Friedman KJ. Differentiating psychosomatic, somatopsychic, multisystem illnesses, and medical uncertainty. Healthcare (Basel). 2019;7(4):114., 5757 Shraim MA, Massé-Alarie H, Hall LM, Hodges PW. Systematic review and synthesis of mechanism-based classification systems for pain experienced in the musculoskeletal system. Clin J Pain. 2020;36(10):793-812.. Classificar a origem da dor como psiquiátrica pela falta de compreensão dos sintomas físicos que o paciente apresenta favorece diagnósticos errados e tratamentos inadequados, por isso, a melhora da nomenclatura e critérios de diagnóstico são essenciais para aumentar a acurácia do diagnóstico e oferecer tratamento adequado5858 Bransfield RC, Friedman KJ. Differentiating psychosomatic, somatopsychic, multisystem illnesses, and medical uncertainty. Healthcare (Basel). 2019;7(4):114.. Essas terminologias foram substituídas por “dor nociplástica”, que descreve mais o fenótipo da dor5959 Tucker-Bartley A, Lemme J, Gomez-Morad A, Shah N, Veliu M, Birklein F, Storz C, Rutkove S, Kronn D, Boyce AM, Kraft E, Upadhyay J. Pain Phenotypes in Rare Musculoskeletal and Neuromuscular Diseases. Neurosci Biobehav Rev. 2021;124:267-90.. Esse termo foi proposto como um terceiro descritor6060 Kosek E, Cohen M, Baron R, Gebhart GF, Mico JA, Rice ASC, Rief W, Sluka AK. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain. 2016;157(7):1382-6. e passou a ser recomendado junto à IASP Segundo à IASP, os atuais descritores de dor são:
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Dor nociceptiva: surge de uma lesão real ou potencial, em um tecido não neural, em decorrência dos receptores nociceptivos.
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Dor neuropática: causada por lesão ou doença associada ao sistema somatossensorial. A dor neuropática é tida como um sintoma e não um diagnóstico em si, e necessita de uma lesão ou doença que a estabeleça.
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Dor nociplástica: surge de uma nocicepção alterada, mesmo não havendo evidência de doença, lesão no sistema somatossensorial ou suspeita clara, ou ameaça, de lesão tecidual real que provoque a ativação de nociceptores periféricos, causando dor6060 Kosek E, Cohen M, Baron R, Gebhart GF, Mico JA, Rice ASC, Rief W, Sluka AK. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain. 2016;157(7):1382-6., 6161 IASP. Terminology | International Association for the Study of Pain [Internet]. [cited 2023 Aug 14]. Available from: https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/#pain
https://www.iasp-pain.org/resources/term... .
A SC está presente na maioria das condições de dores nociplásticas6060 Kosek E, Cohen M, Baron R, Gebhart GF, Mico JA, Rice ASC, Rief W, Sluka AK. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain. 2016;157(7):1382-6., em especial, nas DCM e que tenham o sistema nervoso como modulador, além do aparelho locomotor. Porém, é possível que um paciente apresente dores com mecanismos mistos, tendo padrões nociceptivos e nociplásticos associados, ou neuropáticos e nociplásticos, podendo haver a predominância de um mecanismo em relação ao outro6262 Shraim MA, Sluka KA, Sterling M, Arendt-Nielsen L, Argoff C, Bagraith KS, Baron R, Brisby H, Carr DB, Chimenti RL, Courtney CA, Curatolo M, Darnall BD, Ford JJ, Graven-Nielsen T, Kolski MC, Kosek E, Liebano RE, Merkle SL, Parker R, Reis FJJ, Smart K, Smeets RJEM, Svensson P, Thompson BL, Treede RD, Ushida T, Williamson OD, Hodges PW. Features and methods to discriminate between mechanism-based categories of pain experienced in the musculoskeletal system: a Delphi expert consensus study. Pain. 2022;163(9):1812-28.. A dor nociplástica é uma terminologia que descreve o mecanismo da dor e não é uma classificação do diagnóstico propriamente dito, mas apresenta um potencial de aproximar os profissionais da saúde de seus pacientes, para diminuir a estigmatização de que “a dor está na cabeça do paciente”6363 Walsh DA. Nociplastic pain: helping to explain disconnect between pain and pathology. Pain. 2021;162(11):2627-8..
A compreensão dos fenótipos é importante para direcionar a melhor terapêutica para o paciente. É preciso entender que a dor nociplástica não é um mecanismo fenotípico de exclusão dos outros tipos de dor (dor nociceptiva ou neuropática) e apresenta condições específicas para sua classificação. Os critérios clínicos de classificação da dor nociplástica musculoesquelética (ou DCM primária) são:
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Dor com mais de três meses de duração;
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Dor com distribuição regional em vez de discreta;
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Dor que não pode ser completamente explicada por mecanismos neuropáticos ou nociceptivos;
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Presença clínica de sinais de hipersensibilidade à dor (ou seja, fenômenos de hipersensibilidade à dor evocada, como mecanismos estáticos ou dinâmicos de alodínia, alodínia induzida pelo frio ou calor, e/ou sensação de dor após a avaliação de hipersensibilidade mencionadas) na região da dor6464 Kosek E, Clauw D, Nijs J, Baron R, Gilron I, Harris RE, Mico JA, Rice ASC, Sterling M. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021;162(11):2629-34.”.
Quando os quatro critérios descritos são identificados, os pacientes são classificados com “possível dor nociplástica”, e quando os pacientes apresentam os quatro critérios, somados a um histórico de hipersensibilidade na região da dor (sensibilidade ao toque, movimento, pressão ou calor/frio), e ao menos uma comorbidade (problemas cognitivos; fadiga; alteração do sono com aumento do número de vezes que acorda à noite; aumento da sensibilidade ao som, luz ou odores), a dor pode ser classificada como “provável mecanismo nociplástico”6464 Kosek E, Clauw D, Nijs J, Baron R, Gilron I, Harris RE, Mico JA, Rice ASC, Sterling M. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021;162(11):2629-34..
É importante destacar que a dor nociplástica é uma terminologia utilizada para diversas condições que apresentam um mesmo mecanismo neurofisiológico, validando queixas de dores anteriormente não explicadas, e que pode ocorrer em concomitância com outras doenças clínicas6565 Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, Häuser W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet. 2021;397(10289):2098-110.. Por exemplo, pacientes com dor lombar, com componente nociplástico, apresentam de forma concomitante comorbidades como depressão, ansiedade e catastrofização além de menor resposta na reabilitação, em especial no controle da dor6666 Wilson AT, Riley JL, Bishop MD, Beneciuk JM, Cruz-Almeida Y, Bialosky JE. Characteristics and outcomes of patients receiving physical therapy for low back pain with a nociplastic pain presentation: a secondary analysis. Pain Res Manag. 2023;2023:5326261.. Recentemente foi estabelecida uma parceria entre clínicos e pesquisadores de treze países para o desenvolvimento de recomendações que permitirão identificar o mecanismo de dor predominante nos pacientes com dor lombar e propor estratégias de tratamento conforme o mecanismo predominante6767 Nijs J, Kosek E, Chiarotto A, Cook C, Danneels LA, Fernández-de-Las-Peñas C, Hodges PW, Koes B, Louw A, Ostelo R, Scholten-Peeters GGM, Sterling M, Alkassabi O, Alsobayel H, Beales D, Bilika P, Clark JR, De Baets L, Demoulin C, de Zoete RMJ, Elma Ö, Gutke A, Hanafi R, Hotz Boendermaker S, Huysmans E, Kapreli E, Lundberg M, Malfliet A, Meziat Filho N, Reis FJJ, Voogt L, Zimney K, Smeets R, Morlion B, de Vlam K, George SZ. Nociceptive, neuropathic, or nociplastic low back pain? The low back pain phenotyping (BACPAP) consortium’s international and multidisciplinary consensus recommendations. Lancet Rheumatol. 2024;6(3):e178-e188..
A DCM primária apresenta um mecanismo predominantemente nociplástico, enquanto a DCM secundária tem como predominante o mecanismo nociceptivo6868 Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, Häuser W Chronic primary musculoskeletal pain: a new concept of nonstructural regional pain. Pain Rep. 2022;7(5):e1024., 6969 Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021;397(10289):2082-97.. A tabela 1 buscou auxiliar a compreensão das diferenças entre as classificações.
Caracterização da dor crônica primária e secundária. Adaptação8282 de Oliveira Soares Junior A, Dos Santos Afonso M, Vieira YP, Rocha JQS, Dumith S, Neves RG, da Silva CN, Duro SMS, de Oliveira Saes M. Musculoskeletal pain during and after SARS-CoV-2 infection and healthcare utilization: a cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24(1):685., 8383 Rodrigues I de P, Santos Júnior FFU, Alaiti RK, Oliveira AS de. Physical activity restriction in the pandemic is associated with lower pain self-efficacy in the population with musculoskeletal pain: cross-sectional study. Fisioter Pesqui. 2022;29(4):363-70..
A DCM tem sido observada também em pacientes que com síndrome após COVID, caracterizada pela piora de uma dor preexistente, ao ser influenciada pelos impactos clínicos da infecção, uso de fármacos, interrupção de tratamento, inatividade física ou aparecimento de uma nova dor7070 El-Tallawy SN, Perglozzi JV, Ahmed RS, Kaki AM, Nagiub MS, LeQuang JK, Hadarah MM. Pain management in the post-COVID era-an update: a narrative review. Pain Ther. 2023;12(2):423-48., 7171 Marinangeli F, Giarratano A, Petrini F. Chronic pain and COVID-19: Pathophysiological, clinical and organizational issues. Minerva Anestesiol. 2021;87(7):828-32., 7272 Wang L, Yang N, Yang J, Zhao S, Su C. A review: the manifestations, mechanisms, and treatments of musculoskeletal pain in patients with COVID-19. Front Pain Res (Lausanne). 2022;3:826160.. O mecanismo de DCM após COVID pode ser nociceptivo, neuropático, nociplástico ou de apresentação mista, porém, o mecanismo de dor nociplástica parece ser a causa primária apresentada pelos pacientes7373 Fernández-de-Las-Peñas C, Nijs J, Neblett R, Polli A, Moens M, Goudman L, Shekhar Patil M, Knaggs RD, Pickering G, Arendt-Nielsen L. Phenotyping post-COVID pain as a nociceptive, neuropathic, or nociplastic pain condition. Biomedicines. 2022;10(10):2562., 7474 Goudman L, De Smedt A, Noppen M, Moens M. Is Central sensitisation the missing link of persisting symptoms after COVID-19 infection? J Clin Med. 2021;10(23):5594.. Em duas meta-análises, foi apontado que entre indivíduos que tiveram COVID, 10%-22% apresentaram DCM em algum momento no primeiro ano após a infecção7575 Fernández-De-Las-Peñas C, Navarro-Santana M, Plaza-Manzano G, Palacios-Ceña D, Arendt-Nielsen L. Time course prevalence of post-COVID pain symptoms of musculoskeletal origin in patients who had survived severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2022;163(7):1220-31., 7676 Alkodaymi MS, Omrani OA, Fawzy NA, Shaar BA, Almamlouk R, Riaz M, Obeidat M, Obeidat Y, Gerberi D, Taha RM, Kashour Z, Kashour T, Berbari EF, Alkattan K, Tleyjeh IM. Prevalence of post-acute COVID-19 syndrome symptoms at different follow-up periods: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2022;28(5):657-66.
Comorbidades como ansiedade, depressão, alterações cognitivas, alterações de sono, fadiga, sarcopenia, osteopenia e dispneia também têm sido relatadas em pacientes com a síndrome após COVID ou COVID de longa duração e contribuem para a DCM7777 Premraj L, Kannapadi NV, Briggs J, Seal SM, Battaglini D, Fanning J, Suen J, Robba C, Fraser J, Cho SM. Mid and long-term neurological and neuropsychiatric manifestations of post-COVID-19 syndrome: a meta-analysis. J Neurol Sci. 2022;434:120162., 7878 Yong SJ. Long COVID or post-COVID-19 syndrome: putative pathophysiology, risk factors, and treatments. Infect Dis (Lond). 2021 Oct;53(10):737-54., 7979 O’Mahoney LL, Routen A, Gillies C, Ekezie W, Welford A, Zhang A, Karamchandani U, Simms-Williams N, Cassambai S, Ardavani A, Wilkinson TJ, Hawthorne G, Curtis F, Kingsnorth AP, Almaqhawi A, Ward T, Ayoubkhani D, Banerjee A, Calvert M, Shafran R, Stephenson T, Sterne J, Ward H, Evans RA, Zaccardi F, Wright S, Khunti K. The prevalence and long-term health effects of long Covid among hospitalised and non-hospitalised populations: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2022;55:101762, 8080 Evcik D. Musculoskeletal involvement: COVID-19 and post COVID 19. Turk J Phys Med Rehabil. 2023;69(1):1-7., 8181 Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, Relan P, Diaz JV; WHO clinical case definition working group on post-COVID-19 condition. A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis. 2022;22(4):e102-e107.. Apesar da heterogeneidade dos estudos, esses dados reforçam a importância de incluir o rastreio de infecções prévias por COVID e outros possíveis sintomas comuns na síndrome após COVID na avaliação de pacientes com DCM.
No Brasil, os pacientes com DCM durante e após a infecção por COVID apresentaram uma chance duas vezes maior de necessidade de serviços de saúde8282 de Oliveira Soares Junior A, Dos Santos Afonso M, Vieira YP, Rocha JQS, Dumith S, Neves RG, da Silva CN, Duro SMS, de Oliveira Saes M. Musculoskeletal pain during and after SARS-CoV-2 infection and healthcare utilization: a cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24(1):685.. O maior tempo de atividade física durante a pandemia apresentou uma associação positiva com um maior nível de autoeficácia em pacientes com DCM8383 Rodrigues I de P, Santos Júnior FFU, Alaiti RK, Oliveira AS de. Physical activity restriction in the pandemic is associated with lower pain self-efficacy in the population with musculoskeletal pain: cross-sectional study. Fisioter Pesqui. 2022;29(4):363-70.. Esses dados indicam ser necessário desenvolver políticas públicas que incentivem um maior nível de atividade física e busquem preparar os profissionais e serviços de saúde para os atendimentos de pacientes com DCM após COVID7070 El-Tallawy SN, Perglozzi JV, Ahmed RS, Kaki AM, Nagiub MS, LeQuang JK, Hadarah MM. Pain management in the post-COVID era-an update: a narrative review. Pain Ther. 2023;12(2):423-48., 8282 de Oliveira Soares Junior A, Dos Santos Afonso M, Vieira YP, Rocha JQS, Dumith S, Neves RG, da Silva CN, Duro SMS, de Oliveira Saes M. Musculoskeletal pain during and after SARS-CoV-2 infection and healthcare utilization: a cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24(1):685..
Avaliação dos diferentes mecanismos de dor
A avaliação da dor é uma fase importante para o desenvolvimento de uma estratégia terapêutica adequada e deve incluir múltiplos domínios como intensidade, qualidades perceptuais, distribuição corporal, aspectos temporais, domínios psicológicos e emocionais, disfunção e restrições de movimento8484 Artus M, Campbell P, Mallen CD, Dunn KM, van der Windt DA. Generic prognostic factors for musculoskeletal pain in primary care: a systematic review. BMJ Open. 2017;7(1):e012901., 8585 Fillingim RB, Loeser JD, Baron R, Edwards RR. Assessment of chronic pain: domains, methods, and mechanisms. J Pain. 2016;17(9 Suppl):T10-20.. Possíveis barreiras que dificultem a adesão do paciente à reabilitação também devem ser investigadas8686 Nijs J, Lahousse A, Malfliet A. A paradigm shift from a tissue- and disease-based approach towards multimodal lifestyle interventions for chronic pain: 5 steps to guide clinical reasoning. Br J Phys Ther. 2023;27(5):100556.. A SC, presente em diferentes mecanismos de dores crônicas, pode ser investigada com o Teste de Quantificação Sensitiva (TQS), que se refere a um termo guarda-chuva de diferentes testes que avaliam o limiar sensitivo com um estímulo controlado, sendo esses mecânicos, elétricos, térmicos e vibratórios8787 Schestatsky P, Stefani LC, Sanches PR, Silva Júnior DP, Torres IL, Dall-Agnol L, Balbinot LF, Caumo W. Validation of a Brazilian quantitative sensory testing (QST) device for the diagnosis of small fiber neuropathies. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69(6):943-8., 8888 Gruener G, Dyck PJ. Quantitative sensory testing: methodology, applications, and future directions. J Clin Neurophysiol. 1994;11(6):568-83., e permite a identificação de alodínia e hipersensibilidade.
O TQS pode ser utilizado para investigar mecanismos periféricos e centrais que contribuem para a dor, apresentando boa sensibilidade neural para a DCM8989 Weaver KR, Griffioen MA, Klinedinst NJ, Galik E, Duarte AC, Colloca L, Resnick B, Dorsey SG, Renn CL. quantitative sensory testing across chronic pain conditions and use in special populations. Front Pain Res (Lausanne). 2022;2:779068., 9090 Uddin Z, MacDermid JC. Quantitative sensory testing in chronic musculoskeletal pain. Pain Med. 2016;17(9):1694-703. Outra forma de avaliação é através do autorrelato do paciente e preenchimento de questionários como o Inventário de Sensibilização Central (CSI – Central Sensitization Inventory). O CSI busca identificar pacientes com sintomas ou alto risco de SC91,92 e, na população brasileira, tem uma especificidade de mais de 90% quando apresenta a pontuação de 35/1009393 Caumo W, Antunes LC, Elkfury JL, Herbstrith EG, Busanello Sipmann R, Souza A, Torres IL, Souza Dos Santos V, Neblett R. The Central Sensitization Inventory validated and adapted for a Brazilian population: psychometric properties and its relationship with brain-derived neurotrophic factor. J Pain Res. 2017;10:2109-22..
Os fatores psicológicos como depressão, ansiedade, catastrofização e cinesiofobia podem aumentar a percepção da dor e influenciar no processo de sua cronificação9494 Weissman-Fogel I, Sprecher E, Pud D. Effects of catastrophizing on pain perception and pain modulation. Exp Brain Res. 2008;186(1):79-85., 9595 Pomarensky M, Macedo L, Carlesso LC. Management of chronic musculoskeletal pain through a biopsychosocial lens. J Athl Train. 2022;57(4):312-8., 9696 Edwards RR, Bingham CO 3rd, Bathon J, Haythornthwaite JA. Catastrophizing and pain in arthritis, fibromyalgia, and other rheumatic diseases. Arthritis Rheum. 2006;55(2):325-32., 9797 Marshall PWM, Schabrun S, Knox MF. Physical activity and the mediating effect of fear, depression, anxiety, and catastrophizing on pain related disability in people with chronic low back pain. PLoS One. 2017;12(7):e0180788., 9898 Giusti EM, Lacerenza M, Manzoni GM, Castelnuovo G. Psychological and psychosocial predictors of chronic postsurgical pain: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2021;162(1):10-30., 9999 Lins JJ, Passos JP, Lima AP, Costa PF, Oliveira AD, Angelo R. Catastrophic thinking and functional disability in Primary Health Care chronic pain patients. BrJP. 2021;4(4):321-6., 9898 Giusti EM, Lacerenza M, Manzoni GM, Castelnuovo G. Psychological and psychosocial predictors of chronic postsurgical pain: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2021;162(1):10-30.. Esses fatores interferem na atividade cotidiana e funcionalidade dos pacientes9999 Lins JJ, Passos JP, Lima AP, Costa PF, Oliveira AD, Angelo R. Catastrophic thinking and functional disability in Primary Health Care chronic pain patients. BrJP. 2021;4(4):321-6.. A avaliação desses fatores psicológicos pode ser feita na prática clínica e em pesquisas com escalas específicas validadas para o português que avaliam depressão100100 Gomes-Oliveira MH, Gorenstein C, Neto FL, Andrade LH, Wang YP. Validation of the Brazilian Portuguese Version of the Beck Depression Inventory-II in a community sample. Rev Bras Psiquiatry. 2012;34(4):389-94., ansiedade101101 Botega NJ, Bio MR, Zomignani MA, Garcia Jr C, Pereira WAB. Transtornos do humor em enfermaria de clínica médica e validação de escala de medida (HAD) de ansiedade e depressão. Rev Saude Publica. 1995;29(5):359-63., catastrofização102102 Sardá Junior J, Nicholas MK, Pereira IA, Pimenta CAM, Asghari A, Cruz RM. Validação da Escala de Pensamentos Catastróficos sobre Dor. Acta Fisiátrica. 2008;15(1):31-6. e cinesiofobia103103 Siqueira FB, Teixeira-Salmela LF, Magalhães L de C. Análise das propriedades psicométricas da versão brasileira da escala tampa de cinesiofobia. Acta Ortopédica Bras. 2007;15(1):19-24..
Outros instrumentos autoaplicáveis podem ser utilizados para avaliar aspectos como qualidade de vida104104 Campolina AG, Bortoluzzo AB, Ferraz MB, Ciconelli RM. Validação da versão brasileira do questionário genérico de qualidade de vida short-form 6 dimensions (SF-6D Brasil). Cien Saude Colet. 2011;16(7):3103-10., 105105 Fleck MP, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, Pinzon V Aplicação da versão em português do instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida “WHOQOL-bref.” Rev Saúde Pública. 2000;34(2):178-83., qualidade do sono106106 Passos MH, Silva HA, Pitangui AC, Oliveira VM, Lima AS, Araújo RC. Reliability and validity of the Brazilian version of the Pittsburgh Sleep Quality Index in adolescents. J Pediatr (Rio J). 2017;93(2):200-6, pensamento catastrófico102102 Sardá Junior J, Nicholas MK, Pereira IA, Pimenta CAM, Asghari A, Cruz RM. Validação da Escala de Pensamentos Catastróficos sobre Dor. Acta Fisiátrica. 2008;15(1):31-6., atitudes frente à DC107107 Pimenta CAM, Kurita GP, Silva EM, Cruz DALM. Validade e confiabilidade do Inventário de Atitudes frente à Dor Crônica (IAD-28 itens) em língua portuguesa. Rev da Esc Enferm da USP. 2009;43(spe):1071-9., o perfil da DC108108 Caumo W, Ruehlman LS, Karoly P, Sehn F, Vidor LP, Dall-Ágnol L, Chassot M, Torres IL. Cross-cultural adaptation and validation of the profile of chronic pain: screen for a Brazilian population. Pain Med. 2013;14(1):52-61. e o questionário de dor de McGill109109 Pimenta CA de M, Teixeira MJ. Questionário de dor McGill: proposta de adaptação para a língua portuguesa. Rev Assoc Med Bras. 1996;30(3):473-83..
Estratégias de tratamento
Idealmente, o tratamento para DC deve incluir estratégias multimodais e multidisciplinares alinhadas com as preferências, crenças e expectativas do paciente6969 Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021;397(10289):2082-97., 110110 Flynn DM. Chronic musculoskeletal pain: nonpharmacologic, noninvasive treatments. Am Fam Physician. 2020;102(8):465-77., 111111 Parsons S, Harding G, Breen A, Foster N, Pincus T, Vogel S, Underwood M. The influence of patients’ and primary care practitioners’ beliefs and expectations about chronic musculoskeletal pain on the process of care: a systematic review of qualitative studies. Clin J Pain. 2007;23(1):91-8., 112112 Maemura LM, Matos JA, Oliveira RF, Carrijo TM, Fernandes TV, Medeiros RP. Avaliação de uma equipe multidisciplinar no tratamento da dor crônica: estudo intervencionista e prospectivo. BrJP. 2021;4(4):327-31.. É preciso entender em qual contexto (social, econômico e cultural) e ambiente o paciente está inserido e quais os recursos disponíveis para tratá-lo como um todo113113 Adams L, Turk D. Psychosocial Factors and Central Sensitivity Syndromes. Curr Rheumatol Rev. 2015;11(2):96-108.. O manejo da DC deve focar em estratégias de longo prazo, que busquem diminuir o sofrimento e melhorar a qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes114114 Hylands-White N, Duarte RV, Raphael JH. An overview of treatment approaches for chronic pain management. Rheumatol Int. 2017;37(1):29-42., 115115 Migliorini F, Vaishya R, Pappalardo G, Schneider M, Bell A, Maffulli N. Between guidelines and clinical trials: evidence-based advice on the pharmacological management of non-specific chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24(1):432..
Algumas intervenções no manejo e para prevenção da dor devem direcionar a atenção para os fatores modificáveis como: melhora da qualidade e da higiene do sono, alimentação, prática de exercício físico, psicoterapia e intervenções relacionadas ao binômio mente-corpo que promovem relaxamento, sendo o exercício físico a intervenção com maior evidência na literatura, especialmente quando conduzido por profissionais do movimento, educadores físicos e fisioterapeutas (para revisões)116116 De Baets L, Runge N, Labie C, Mairesse O, Malfliet A, Verschueren S, Van Assche D, de Vlam K, Luyten FP, Coppieters I, Herrero Babiloni A, Martel MO, Lavigne GJ, Nijs J. The interplay between symptoms of insomnia and pain in people with osteoarthritis: a narrative review of the current evidence. Sleep Med Rev. 2023;70:101793., 117117 Gwinnutt JM, Wieczorek M, Cavalli G, Balanescu A, Bischoff-Ferrari HA, Boonen A, de Souza S, de Thurah A, Dorner TE, Moe RH, Putrik P, Rodríguez-Carrio J, Silva-Fernández L, Stamm T, Walker-Bone K, Welling J, Zlatkovic-Svenda MI, Guillemin F, Verstappen SMM. Effects of physical exercise and body weight on disease-specific outcomes of people with rheumatic and musculoskeletal diseases (RMDs): systematic reviews and meta-analyses informing the 2021 EULAR recommendations for lifestyle improvements in people with RMDs. RMD Open. 2022;8(1):e002168., 118118 Arribas-Romano A, Fernández-Carnero J, Molina-Rueda F, Angulo-Diaz-Parreño S, Navarro-Santana MJ. Efficacy of physical therapy on nociceptive pain processing alterations in patients with chronic musculoskeletal pain: a systematic review and meta-a-nalysis. Pain Med. 2020;21(10):2502-17., 119119 A. Williams D. Cognitive - Behavioral Therapy in Central Sensitivity Syndromes. Curr Rheumatol Rev. 2016;12(1):2-12., 120120 Keefe FJ, Porter L, Somers T, Shelby R, Wren AV. Psychosocial interventions for managing pain in older adults: Outcomes and clinical implications. Br J Anaesth. 2013;111(1):89-94., 121121 Mills SEE, Nicolson KP, Smith BH. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population-based studies. Br J Anaesth. 2019;123(2):e273-83..
O exercício físico global de baixa à moderada intensidade também é um recurso terapêutico adequado quando se trata do mecanismo de dor nociplástica em pacientes com DCM primária122122 Ferro Moura Franco K, Lenoir D, dos Santos Franco YR, Jandre Reis FJ, Nunes Cabral CM, Meeus M. Prescription of exercises for the treatment of chronic pain along the continuum of nociplastic pain: a systematic review with meta-analysis. Eur J Pain. 2021;25(1):51-70.. A cinesiofobia e catastrofização podem dificultar a adesão de estratégias ativas para o manejo da dor. Nesses casos é recomendada uma exposição gradual a partir da tolerância do indivíduo e desenvolvimento de estratégias de enfrentamento, em conjunto com o paciente123123 Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Smith BH. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):CD011279., 124124 Merkle SL, Sluka KA, Frey-Law LA. The interaction between pain and movement. J Hand Ther. 2020 Jan 1;33(1):60-6.. Algumas estratégias de enfrentamento de pacientes com DC estão relacionadas também às práticas religiosas e suporte social125125 Laluce T O, Dalul CM, Martins MR, Ribeiro RC, Almeida FC, Cesarino CB. Coping strategies in patients with neuropathic pain. BrJP. 2019;;2(3):260-6., 126126 Kool MB, Geenen R. Loneliness in patients with rheumatic diseases: The significance of invalidation and lack of social support. J Psychol Interdiscip Appl. 2012;146(1-2):229-41..
Os fatores modificáveis citados acima se relacionam com estratégias individuais que estão relacionadas a uma mudança no estilo de vida. Essas mudanças devem ser construídas junto com o paciente para facilitar a sua motivação e adesão de longo prazo para o manejo da dor8686 Nijs J, Lahousse A, Malfliet A. A paradigm shift from a tissue- and disease-based approach towards multimodal lifestyle interventions for chronic pain: 5 steps to guide clinical reasoning. Br J Phys Ther. 2023;27(5):100556.. As estratégias de tratamento e prevenção mais globais dependem da implementação de políticas públicas. A melhora da distribuição de renda e o acesso à educação são fatores prováveis para um prognóstico mais positivo para DC121121 Mills SEE, Nicolson KP, Smith BH. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population-based studies. Br J Anaesth. 2019;123(2):e273-83.. Além disso, a implementação de equipes multidisciplinares para atendimento dos pacientes no sistema público de saúde, na atenção primária, é algo viável e que pode diminuir a sobrecarga da atenção secundária e apresentar grande economia aos cofres públicos127127 Ali YC, Gouvêa ÁL, Oliveira MS, Martini S, Ashmawi HA, Salvetti MG. Intervenção multidisciplinar breve para manejo da dor crônica: estudo piloto de viabilidade. BrJP. 2022;5(2):91-5., 128128 Meneses AS, Silva JSM, Silva LE. Perspectiva financeira sobre regulação de filas de espera para fisioterapia na atenção primária à saúde. SciELO Preprints. 2020..
No Brasil, o Relatório de Recomendação dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para DC foi atualizado em outubro de 2022, e apresenta um levantamento de fármacos e doses indicadas para os diferentes tipos de dor de acordo com a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde que incorpora, exclui ou altera fármacos, produtos e procedimentos129129 Brasil. Ministério da Saúde. Relatório de Recomendações - Protocolos Clínicos e diretrizes terapêuticas. 2022.. Sugere-se fortemente que se conheça este documento, pois a revisão farmacológica foge do escopo desta revisão. Entretanto, é importante citar que, considerando o mecanismo de dor nociplástica, como no caso da DCM primária, o tratamento farmacológico parece não apresentar benefício, sendo necessário utilizá-lo associado a outras terapias2121 Popkirov S, Enax-Krumova EK, Mainka T, Hoheisel M, Hausteiner-Wiehle C. Functional pain disorders - more than nociplastic pain. NeuroRehabilitation. 2020;47(3):343-53., 114114 Hylands-White N, Duarte RV, Raphael JH. An overview of treatment approaches for chronic pain management. Rheumatol Int. 2017;37(1):29-42., 130130 Nijs J, Leysen L, Vanlauwe J, Logghe T, Ickmans K, Polli A, Malfliet A, Coppieters I, Huysmans E. Treatment of central sensitization in patients with chronic pain: time for change? Expert Opin Pharmacother. 2019;20(16):1961-70., tal como exercício físico e psicoterapia110110 Flynn DM. Chronic musculoskeletal pain: nonpharmacologic, noninvasive treatments. Am Fam Physician. 2020;102(8):465-77., 131131 Lewis R, Gómez Álvarez CB, Rayman M, Lanham-New S, Woolf A, Mobasheri A. Strategies for optimising musculoskeletal health in the 21st century. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):164..
Outras modalidades de tratamento podem incluir diferentes tipos de estimulação elétrica cerebral, entretanto, as evidências são de baixa qualidade e a variabilidade de protocolos e tempo de aplicação ainda precisam ser investigados132132 Szymoniuk M, Chin JH, Domagalski L, Biszewski M, Józwik K, Kamieniak P Brain stimulation for chronic pain management: a narrative review of analgesic mechanisms and clinical evidence. Neurosurg Rev. 2023;46(1):127., 133133 O’Connell NE, Marston L, Spencer S, DeSouza LH, Wand BM. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4(4):CD008208.. Como tendência para o futuro, a identificação de possíveis biomarcadores como preditores da evolução clínica está sendo pesquisada134134 Sluka KA, Wager TD, Sutherland SP, Labosky PA, Balach T, Bayman EO, Berardi G, Brummett CM, Burns J, Buvanendran A, Caffo B, Calhoun VD, Clauw D, Chang A, Coffey CS, Dailey DL, Ecklund D, Fiehn O, Fisch KM, Frey Law LA, Harris RE, Harte SE, Howard TD, Jacobs J, Jacobs JM, Jepsen K, Johnston N, Langefeld CD, Laurent LC, Lenzi R, Lindquist MA, Lokshin A, Kahn A, McCarthy RJ, Olivier M, Porter L, Qian WJ, Sankar CA, Satterlee J, Swensen AC, Vance CGT, Waljee J, Wandner LD, Williams DA, Wixson RL, Zhou XJ; A2CPS Consortium. Predicting chronic postsurgical pain: current evidence and a novel program to develop predictive biomarker signatures. Pain. 2023;164(9):1912-26., 135135 Favretti M, Iannuccelli C, Di Franco M. Pain Biomarkers in fibromyalgia syndrome: current understanding and future directions. Int J Mol Sci. 2023;24(13):10443., assim como o perfil neuronal de cada paciente136136 Martins D, Dipasquale O, Veronese M, Turkheimer F, Loggia ML, McMahon S, Howard MA, Williams SCR. Transcriptional and cellular signatures of cortical morphometric remodelling in chronic pain. Pain. 2022;163(6):e759-e773., o qual poderá aumentar a possibilidade de um tratamento individualizado.
Compreender o prognóstico associado à DCM e os fatores psicológicos, sociais e ambientais que influenciam na manutenção da dor são aspectos que os profissionais da saúde devem considerar ao elaborar as estratégias de prevenção e manejo da dor131131 Lewis R, Gómez Álvarez CB, Rayman M, Lanham-New S, Woolf A, Mobasheri A. Strategies for optimising musculoskeletal health in the 21st century. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):164., 137137 Tanguay-Sabourin C, Fillingim M, Guglietti GV, Zare A, Parisien M, Norman J, Sweatman H, Da-Ano R, Heikkala E; PREVENT-AD Research Group; Perez J, Karppinen J, Villeneuve S, Thompson SJ, Martel MO, Roy M, Diatchenko L, Vachon-Presseau E. A prognostic risk score for development and spread of chronic pain. Nat Med. 2023;29(7):1821-31., 138138 Meints SM, Edwards RR. Evaluating psychosocial contributions to chronic pain outcomes. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2018;87(Pt B):168-82.. A incidência de DC e o fardo a elas associadas continuará a aumentar, especialmente nos países de baixa e média renda, como o Brasil, pois fatores como o envelhecimento da população, aumento da obesidade e sedentarismo influenciam na incidência da DCM1010 Blyth FM, Briggs AM, Schneider CH, Hoy DG, March LM. The global burden of musculoskeletal pain--where to from here? Am J Public Health. 2019;109(1):35-40., 139139 Smith E, Hoy DG, Cross M, Vos T, Naghavi M, Buchbinder R, Woolf AD, March L. The global burden of other musculoskeletal disorders: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014;73(8):1462-9., 140140 March L, Smith EU, Hoy DG, Cross MJ, Sanchez-Riera L, Blyth F, Buchbinder R, Vos T, Woolf AD. Burden of disability due to musculoskeletal (MSK) disorders. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014;28(3):353-66..
CONCLUSÃO
A DCM é uma condição incapacitante que passa a ser classificada, a partir do CID-11, em subgrupos: a DC primária, no qual a dor é entendida como uma doença; e DC secundária, no qual a dor é um sintoma. A integralização da DCM como doença no Sistema Único de Saúde acontecerá a partir de 2025, mas os profissionais devem se familiarizar com a nova classificação e, principalmente, estratégias de tratamento. O sofrimento emocional e incapacidade funcional são característicos da DCM primária, apesar de não exclusivos. Desta forma, a avaliação e as estratégias de tratamento devem ser multimodais e multidisciplinares, alinhadas com as preferências do paciente, atuando nos fatores modificáveis individuais, incentivando as mudanças de longo prazo.
O principal mecanismo da DCM primária é o nociplástico, impulsionado pela SC. Os mecanismos clássicos de dor (nociceptivo e neuropático) podem ocorrer simultaneamente ao nociplástico, assim, as dores crônicas musculoesqueléticas podem ter característica mista. Pacientes com dor com mecanismo predominantemente nociplástico parecem não responder tão bem à reabilitação e à farmacoterapia. É importante destacar que o mecanismo nociplástico apresenta critérios clínicos específicos e as estratégias de tratamento devem incluir os fatores biopsicossociais e o exercício físico.
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Editado por
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
26 Ago 2024 -
Data do Fascículo
2024
Histórico
-
Recebido
02 Fev 2024 -
Aceito
21 Jun 2024