Fotobiomodulação como adjuvante no tratamento farmacológico da neuralgia trigeminal. Relato de caso

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A neuralgia trigeminal provoca intenso sofrimento e comprometimento da qualidade de vida. O diagnóstico é clínico. A termografia tem se mostrado uma ferramenta útil tanto para a confirmação quanto para o acompanhamento dessa neuralgia. A fotobiomodulação está cada vez mais bem documentada, em especial quando associada com a terapia de primeira escolha, que é a farmacoterapia. O objetivo deste estudo foi investigar a atuação do laser, associado a anticonvulsivante, em paciente com neuralgia trigeminal, considerando os seus resultados sob o ponto de vista clínico e termográfico.

RELATO DO CASO:

Paciente do sexo masculino, 62 anos, portador de neuralgia trigeminal idiopática, diagnosticado há 4 anos, sendo controlado com oxcarbazepina (600mg), dividida em 2 doses diárias, sendo esta dose dobrada no último ano. Nos últimos quatro meses os sintomas se agravaram com o aumento da dose do fármaco, gerando efeitos adversos não suportados pelo paciente. Foi proposta a fotobiomodulação como tratamento complementar, sendo realizada a termografia infravermelha antes e depois do tratamento. Após o protocolo de laserterapia de baixa intensidade, houve melhora significativa, demonstrada tanto pelo relato do paciente quanto observado pela termografia, mantendo-se esse resultado no controle de seis meses. O fármaco foi reduzido para 300mg/dia, o que devolveu ao paciente a qualidade de vida.

CONCLUSÃO:

A fotobiomodulação por laser de baixa intensidade infravermelho pode ser extremamente útil quando associada a um adequado fármaco no controle da neuralgia trigeminal idiopática, tanto no resultado imediato quanto a médio prazo.

Descritores:
Neuralgia do trigêmeo; Terapia a laser; Termografia

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Trigeminal Neuralgia causes intense suffering and impaired quality of life. The diagnosis is clinical. Thermography has been proven to be a useful tool, both for confirming and monitoring this neuralgia. Photobiomodulation is being increasingly well documented, specially when associated with the first-choice therapy, which is pharmacotherapy. In this case report, the objective was to investigate the performance of the laser, associated with anticonvulsants, in a patient with trigeminal neuralgia, considering its results from a clinical and thermographic point of view.

CASE REPORT:

Male patient, 62 years old, presenting idiopathic trigeminal neuralgia, diagnosed 4 years before, being controlled with oxcarbazepine (600mg), divided in 2 daily doses, being the dose doubled in the last year. In the last 4 months, the symptoms worsened with the increase in the drug dosage, generating side effects not supported by the patient. Photobiomodulation was proposed as a complementary treatment, with infrared thermography being performed before and after treatment. After the low-intensity laser therapy protocol, there was a significant improvement, demonstrated both by the patients report and the thermography, maintaining this result in the 6-month control. The dosage was reduced to 300 mg/day, restoring quality of life.

CONCLUSION:

Low-intensity infrared laser photobiomodulation can be extremely useful when associated with an appropriate drug in the control of idiopathic trigeminal neuralgia, both in the immediate and medium-term outcome.

Keywords:
Laser therapy; Thermography; Trigeminal Neuralgia

INTRODUÇÃO

A neuralgia trigeminal (NT) é uma doença que envolve o V par craniano, apresentando como características dor intensa, paroxística e de curta duração. Os pacientes reportam a dor como um choque elétrico, sendo frequentemente desencadeada por estímulos não nociceptivos, tais como mastigar, pentear os cabelos, escovar os dentes, fazer a barba ou mesmo toques suaves na região envolvida, fenômeno esse conhecido como alodínia. O portador geralmente passa por vários profissionais de saúde até obter o diagnóstico correto. Nesse cenário, o cirurgião-dentista é, muitas vezes, o primeiro profissional a ser procurado e tem um papel fundamental no diagnóstico diferencial com respeito às dores odontogênicas. É frequente se observar diversos procedimentos iatrogênicos, como endodontias e exodontias desnecessárias e que podem até agravar a situação do paciente. De acordo com a Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD), estabelecida pela Sociedade Internacional de Cefaleias, a NT enquadra-se na parte III, item 13: lesões dolorosas dos nervos cranianos e outras dores faciais, subdivisão 13.1.1, com as seguintes divisões: - 13.1.1.1: NT clássica; -13.1.1.2: NT secundária e 13.1.1.3: NT idiopática.

O diagnóstico é clínico, mas pode ser complementado pela termografia infravermelha, útil tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento da evolução do caso. A literatura ainda é escassa em relação ao uso da termografia na NT. Entretanto, os autores são unânimes em afirmar o uso promissor desse exame como auxiliar de diagnóstico. Além disso, salientam a importância desse exame na diferenciação entre as dores neuropáticas e de origem pulpar. Por ser um método de diagnóstico por imagem, não invasivo, a termografia é capaz de detectar e registrar imagens infravermelhas que refletem a dinâmica microcirculatória da superfície cutânea em tempo real, compreendendo os sistemas vascular, neurovegetativo e musculoesquelético, além de processos inflamatórios^1-3.

O objetivo deste estudo foi investigar a atuação do laser, associado a anticonvulsivante em paciente com NT, considerando os seus resultados sob o ponto de vista clínico e termográfico.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 62 anos de idade. Queixava-se de dor intensa em choque elétrico de curta duração, junto à região da asa do nariz, lado direito, de grau 9 pela escala analógica visual (EAV). Como fatores desencadeantes, o paciente citava mastigação, barbear-se, escovar os dentes e falar. O histórico relatava que a dor fora diagnosticada há 4 anos como NT idiopática, sendo tratado pelo médico neurologista com oxcarbazepina (600mg) dividida em 2 doses ao dia nos primeiros dois anos, sendo essa dose dobrada no último ano. Entre 2016 e 2017 foi submetido à reabilitação protética com realização de implantes odontológicos. A proposta do neurologista seria aumentar ainda mais a dose, sendo essa conduta não tolerada pelo paciente por conta dos efeitos adversos, tais como sonolência, perda de reflexos e vertigem. Assim, com o objetivo de melhorar os sintomas sem aumentar os efeitos adversos vivenciados, foi proposto o tratamento por meio de laser de baixa intensidade (LBI). Com o intuito de auxiliar o diagnóstico e quantificar o acompanhamento terapêutico, foi solicitado o exame de termografia infravermelha. No primeiro registro, foi possível identificar o envolvimento hiporradiante dos segundo e terceiro ramos do nervo trigêmeo do lado direito, assimetria térmica dos terços médio=0,4^oC e inferior=0,6^oC. O equipamento utilizado para a aquisição das imagens foi o ThermaCAM® T450 (FLIR® Systems, Inc., Wilsonville, OR), sendo que todo o protocolo termográfico foi baseado no guideline da Academia Americana de Termologia (AAT)⁴.

O tratamento por fotobiomodulação foi proposto e aceito seguindo o protocolo abaixo:

LBI com potência de saída de 100mW, sendo utilizado o comprimento de onda infravermelho próximo, 808nm. Aplicação pontual, com distância de 5mm entre os pontos, ao longo do trajeto do ramo maxilar da região inferior do arco zigomático até a emergência do nervo infraorbital, e ao longo do nervo alveolar inferior parte do ramo mandibular do trigêmeo, trajeto extrabucal e intrabucal região da língula e forâmen mentual. A energia entregue por ponto foi de 4J (133,2J/cm²),10 sessões e intervalo de 72h entre as aplicações.

Ao final do protocolo de fotobiomodulação, foi realizado novo registro termográfico, mostrando que o padrão passou a ser simétrico (ΔT<0,3°C). O neurologista diminuiu a administração do fármaco para 150mg/dia, com significativo controle da dor. No acompanhamento de seis meses, o paciente relatou efetivo controle da dor (EAV entre 1 e 2) com completa recuperação da qualidade de vida.

Figura 1
Termografia anterior ao tratamento

Figura 2
Termografia posterior ao tratamento - 72 horas após a última sessão

DISCUSSÃO

Os efeitos da fotobiomodulação estão muito bem documentados, incluindo-se o controle das dores neuropáticas. Uma recente revisão sistemática, avaliando a eficácia da terapia por LBI no tratamento das dores neuropáticas, concluiu que tal tratamento pode ser efetivo tanto para NT quanto para outras condições como neuralgia occipital e síndrome de ardência bucal, de forma isolada ou combinada com outras terapias⁵. Essa mesma recomendação pode ser observada por outro estudo⁶. Em relação à combinação de laserterapia e fármaco, o estudo controlado⁷ demonstrou que a utilização do laser pode complementar a farmacoterapia de forma que permita a redução da dose e consequentemente menores efeitos adversos. Observou-se na literatura variações de protocolos, que podem levar a conclusões erradas por conta de subdose, comprimento de onda inadequado etc.⁸. A fotobiomodulação também tem sido investigada em outras dores neuropáticas orofaciais, tais como neuralgia pós-herpética^9,10, neuropatias diabéticas^11,12 e dores neuropáticas não orofaciais, como do nervo ciático¹³. A comparação da fotobiomodulação com outras terapias não farmacológicas, tais como estimulação eletromagnética transcraniana, demonstrou que ambas podem ser efetivas, sendo a primeira mais eficaz quando se trata de dores associadas a doenças sistêmicas, como a esclerose múltipla¹⁴.

Os mecanismos que explicariam esses efeitos positivos podem ser relacionados à otimização da atividade mitocondrial, modulação da informação nociceptiva aferente, alteração da excitabilidade e condução neural, assim como a modulação do processo inflamatório associado^15,16. Uma interessante revisão sistemática mostra que a terapia por LBI é efetiva no tratamento das dores neuropáticas, sendo recomendada a utilização do comprimento de onda infravermelho (780 a 905nm), sugerindo-se potência de saída mínima de 70mW. Contudo, não se pode estabelecer ainda um protocolo adequado em relação à dose final, devido a sua variação com respeito as doses empregadas com sucesso¹⁶. Em relação ao emprego da termografia nas dores neuropáticas, a literatura mostra resultados satisfatórios, em especial às condições de neuropatia periférica associadas ao diabetes^17,18. Entretanto, quanto às dores orofaciais, até o momento existe uma escassez de artigos e não há uma padronização em relação aos protocolos, mas a literatura mostra que o emprego de tal técnica de imagem é promissor como auxiliar de diagnóstico. A assimetria térmica é a determinante que irá indicar as possíveis alterações. Os reflexos simpáticos que irão desencadear a dor paroxística sem que os estímulos sejam nociceptivos podem ser detectados por diferenças de temperatura da ordem de 0,4ºC^1-3.

No presente relato, observou-se que a melhora reportada pelo paciente foi coerente com as imagens termográficas de simetria térmica entre os lados direito e esquerdo com ΔT<0,3°C, tanto no pós-operatório imediato, quanto no controle de seis meses, mantendo-se estável e efetiva.

CONCLUSÃO

A fotobiomodulação associada ao fármaco anticonvulsivante de primeira escolha foi efetiva no controle da dor provocada pela NT idiopática. Os registros obtidos pela termografia foram coerentes com a melhora dos sintomas relatados pelo paciente, tanto nos resultados imediatos quanto no médio prazo. O emprego do LBI permitiu a redução da dose do fármaco e, consequentemente, dos efeitos adversos, melhorando significativamente a qualidade de vida do paciente. Novos protocolos otimizados devem ser realizados, tanto na fotobiomodulação quanto no registro dos padrões termográficos nos pacientes com dores orofaciais neuropáticas e na NT.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Jul 2020
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2020

Histórico

• Recebido
  21 Jan 2020
• Aceito
  13 Maio 2020