Atualização sobre a dor crônica musculoesquelética: revisão narrativa

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

Há condições nas quais a dor crônica musculoesquelética está presente sem lesão tecidual aparente, como nos casos de fibromialgia ou dor lombar inespecífica. Nestes casos, a compreensão da doença e o tratamento são desafios para os pacientes, profissionais e serviços de saúde. Assim, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão narrativa sobre a dor crônica musculoesquelética, discutir as definições e classificações atuais e apresentar diferentes estratégias de manejo de modo a contribuir na implementação destes conhecimentos na prática clínica.

CONTEÚDO:

A dor crônica musculoesquelética, sem lesão aparente, passa a ser considerada uma doença e ganha uma atualização no Código Internacional de Doenças 11 (CID-11), sendo denominada dor crônica musculoesquelética primária. O principal mecanismo deste tipo de dor é o nociplástico, no qual não há evidência clara de dano tecidual real ou potencial, causando a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial que causa a dor.

CONCLUSÃO:

A dor crônica musculoesquelética hoje é classificada em subgrupos: dor crônica primária, no qual a dor é entendida como uma doença; e dor crônica secundária, no qual a dor surge como parte de um processo de doença. O sofrimento emocional e incapacidade funcional são característicos, mas não exclusivos, da dor crônica musculoesquelética primária, na qual não há lesões teciduais ou outro diagnóstico que explique a dor. As estratégias de tratamento devem ser multimodais e multidisciplinares, além de incluir fatores biopsicossociais, e devem ser alinhadas com as preferências do paciente e atuar nos fatores modificáveis individuais.

Descritores:
Dor crônica; Dor musculoesquelética; Modelos biopsicossocial

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

There are conditions in which chronic musculoskeletal pain is present without apparent tissue damage, such as fibromyalgia or non-specific low back pain. In these cases, understanding the disease and treatment are challenges for patients, professionals and health services. Therefore, the aim of this study was to carry out a narrative review on chronic musculoskeletal pain, discuss current definitions and classifications and present different management strategies in order to contribute to clinical practice.

CONTENTS:

Chronic musculoskeletal pain, without apparent injury, is now considered a disease and has been updated in the International Code of Diseases 11 (ICD-11), being called primary chronic musculoskeletal pain. The main mechanism of this type of pain is nociplastic, in which there is no clear evidence of actual or potential tissue damage, causing the activation of peripheral nociceptors or evidence of disease or injury to the somatosensory system that causes the pain.

CONCLUSION:

Chronic musculoskeletal pain is now classified into subgroups: primary chronic pain, in which pain is understood as a disease; and secondary chronic pain, in which pain is a symptom that arises as part of a disease process. Emotional distress and functional disability are characteristic, but not exclusive, to primary chronic musculoskeletal pain, in which there are no tissue lesions or other diagnosis that explain the pain. Treatment strategies should be multimodal and multidisciplinary.

Keywords:
Chronic pain; Models; Models biopsychosocial; Musculoskeletal pain

DESTAQUES

No CID-11, a dor crônica musculoesquelética passa a ser classificada como dor crônica primária e secundária.

Além dos mecanismos nociceptivo e neuropático da dor, inclui-se o mecanismo nociplástico.

O tratamento da dor crônica musculoesquelética primária deve incluir os fatores biopsicossociais nas estratégias de tratamento.

INTRODUÇÃO

A dor crônica (DC) é uma condição incapacitante, considerada como um problema de saúde pública que gera alto custo para os serviços de saúde¹, ², ³. No Brasil, a sua prevalência é de aproximadamente 45% da população, sendo mais prevalente em mulheres adultas e idosas com predomínio na região lombar⁴, ⁵. A DC, nas últimas décadas, deixou de ser um sintoma prevalente de outras doenças e passou a ser uma condição⁶, ⁷, logo, surgiu a necessidade da atualização das classificações, definição e taxonomia⁸.

De acordo com o estudo The Global Burden of Diseases (Carga Global de Doenças), a dor crônica musculoesquelética (DCM) é a que causa limitações por mais anos de vida e que pode evoluir para incapacidades⁹, porém, o seu real impacto pode ser subestimado pela falta de definições padronizadas e dificuldade na coleta de dados mundiais, resultando em barreiras para os profissionais, serviços e sistema de saúde como um todo¹⁰.

A falta de padronização na utilização das definições e conceitos pela comunidade científica dificulta a compreensão da aplicabilidade das pesquisas na prática clínica. Portanto, a presente revisão narrativa teve como objetivo discutir as novas classificações de DC, em especial, a DCM, e apresentar propostas terapêuticas atuais para o seu manejo.

CONTEÚDO

Trata-se de uma revisão narrativa de literatura de publicações em periódicos nacionais e internacionais. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica manual de artigos publicados, escritos em português e inglês nas bases de dados LILACS, Pubmed e Scielo utilizando os termos “dor crônica”, “dor crônica musculoesquelética” e “dor nociplástica”. A coleta de dados foi realizada durante os meses de setembro a dezembro de 2023. Os critérios de elegibilidade utilizaram as seguintes etapas de confirmação: aderência dos títulos dos artigos, que deveriam conter as palavras-chaves pesquisadas, e conteúdo do texto em consonância com a proposta de revisão. Após a identificação dos artigos, foi realizada uma análise qualitativa dos títulos e resumos, a fim de classificá-los de acordo com a relevância. Além disso, alguns artigos foram consultados a partir de referências nos artigos pesquisados nas bases de dados.

De sintoma à doença – classificação da dor e suas características

A DC deixa de ser um sintoma prevalente, em diversas doenças, para se tornar uma condição em si⁶, ⁷. A atualização passa pela Classificação Internacional de Doenças (CID) que, até a sua 10^a edição, não incluía a DC de maneira sistemática, o que dificultava a análise epistemológica mais precisa e a elaboração de políticas de saúde pública¹¹, ¹². Novas propostas de classificação foram realizadas e testadas¹³ e a Organização Mundial da Saúde (OMS) junto à Associação Internacional para o Estudo da Dor trabalharam para a atualização do CID-11¹⁴, ¹⁵, permitindo uma melhor definição das condições que apresentam DC¹⁶. “Assim, a DC passou a ser compreendida como a dor que perdura por mais de três meses,que é influenciada por fatores biopsicossociais e quem tem caráter multifatorial em sua natureza.”¹⁷. A DC se apresenta em dois subgrupos: DC primária, no qual o mecanismo relacionado à dor e os consequentes impactos não são claros; e DC secundária, no qual a dor, pelo menos inicialmente, pode ser entendida como um sintoma de alguma outra doença¹¹, ¹⁸.

Conforme a definição no CID-11, “A DC primária musculoesquelética apresenta-se com uma ou mais regiões de dor que apresentam sofrimento emocional significativo (ansiedade, raiva/frustração ou estado depressivo) ou incapacidade funcional (interferência nas atividades de vida diária com redução no convívio social). A DC primária é multifatorial e apresenta fatores que contribuem para a síndrome dolorosa: biológica, psicológica e social”. “A DC primária musculoesquelética apresenta-se com uma ou mais regiões de dor que apresentam sofrimento emocional significativo (ansiedade, raiva/frustação ou estado depressivo) ou incapacidade funcional (interferência nas atividades de vida diária com redução no convívio social). A DC primária é multifatorial e apresenta fatores que contribuem para a síndrome dolorosa: biológica, psicológica e social. O diagnóstico é independente de influências biológicas ou psicossociais, a menos que outro diagnóstico seja adequado para os sintomas demonstrados” (tradução dos autores)¹⁹. Assim, são exemplos de DC primária: DC generalizada, dor complexa regional tipo I, fibromialgia, dor lombar e cervical inespecífica²⁰.

Esta classificação de DC primária é mais abrangente e permite enfatizar os aspectos comuns dos subtipos de dores²¹. A nova classificação foi testada também em países de baixa, média e alta renda para se observar a concordância entre avaliadores de locais culturalmente diversos. Os resultados obtidos mostraram alta confiabilidade entre avaliadores²². Já a DCM secundária pode ser traduzida como “a DC decorrente de lesões em osso(s), articulação(ões), músculo(s), coluna vertebral, tendão(s) ou tecido(s) mole(s) relacionado(s). É um grupo heterogêneo de condições de DC com origem na nocicepção persistente em articulações, ossos, músculos, coluna vertebral, tendões e tecidos moles relacionados, com etiologias locais e sistêmicas, mas também relacionadas a lesões somáticas profundas. A dor pode ser espontânea ou induzida pelo movimento¹⁹.

Apesar do CID-11 ter entrado em vigor globalmente no dia 1° de janeiro de 2022, a previsão de uso no Brasil é a partir de 1° de janeiro de 2025. Esse tempo decorre do período de transição, no qual é necessária a tradução, atualização dos sistemas de informação e capacitação dos profissionais da saúde²³. Entretanto, o próprio Ministério da Saúde incentiva que a familiarização e capacitação dos profissionais aconteça antes da implementação e, para facilitar esse processo, o treinamento do CID-11 pode ser feito em inglês²⁴. De todo modo, é provável que poucos profissionais consigam realizar esse treinamento, devido à necessidade do domínio da língua inglesa.

Os mecanismos de dor - da nocicepção à nociplástica

Classicamente, a experiência da dor surge a partir de um estímulo nocivo, que ativa os receptores nociceptivos (transdução) e que enviam a sinalização de dor ao sistema nervoso central (SNC) (transmissão e modulação) para, então, ser percebida e tornar-se consciente²⁵. Esse é o mecanismo nociceptivo, que serve como um sistema de alarme para manter a integridade do corpo²⁶. Outro mecanismo é o neuropático que, devido a uma lesão no sistema somatossensorial, por trauma mecânico, doença metabólica, infecção ou tumor, costuma apresentar pior prognóstico e pior qualidade de vida²⁷, ²⁸. Muitas vezes os pacientes com DCM não apresentam um mecanismo claro o suficiente para explicar a dor e disfunção, como no caso de pacientes com fibromialgia ou dor lombar inespecífica²⁹, ³⁰, ³¹. Esses pacientes podem ser classificados, conforme o CID-11, como portadores de DCM primárias. É importante compreender os mecanismos e origens da dor para indicar o melhor tratamento para os pacientes. As teorias que auxiliam na compreensão da cronificação da dor integram conceitos neurofisiológicos (como a sensibilização central - SC), com cognitivos (como o aprendizado e percepções do indivíduo)³².

O principal processo que ajuda a compreender a experiência da DC é a SC³³, uma vez que a dor se apresenta de maneira desproporcionalmente mais intensa, que segue além do tempo esperado para a recuperação, com distribuição difusa, presença de hiperalgesia (resposta excessiva a um estímulo doloroso) e alodínia (sensação de dor anormal por um estímulo que não deveria causar dor), assim como aumento da sensibilidade não relacionada ao sistema musculoesquelético³⁴, ³⁵.

A SC pode ser definida como uma amplificação de um sinal neuronal no sistema nervoso central que resulta em hipersensibilidade³⁶. Ao amplificar aferências dos sistemas corporais, a SC pode induzir a uma plasticidade mal adaptativa, resultando, clinicamente, em hiperalgesia e alodínia³⁷, ³⁸, ³⁹, ⁴⁰. A SC é impulsionada pela neuroinflamação no Sistema Nervoso Central e Sistema Nervoso Periférico, que alcança regiões cerebrais superiores envolvidas na modulação emocional e cognitiva da dor (para revisões)⁴¹, ⁴².

Diversas doenças e condições musculoesqueléticas apresentam SC, como osteoartrose⁴³, dor patelofemoral⁴⁴, disfunção temporomandibular⁴⁵, dor no ombro⁴⁶, tendinopatias⁴⁷, fibromialgia⁴⁰, dor lombar⁴⁸ e artrite reumatoide⁴⁹. A SC é influenciada pela neuroinflamação, logo, se torna um processo comum em dores com mecanismo nociceptivos e neuropáticos⁵⁰, ⁵¹, ⁵³, ⁵³. Assim, a SC pode ser considerada como um termo guarda-chuva de adaptações fisiológicas (estruturais, funcionais e químicas), que podem se apresentar como mal adaptativas no longo prazo e que favorecem experiências desagradáveis relacionadas à dor⁵⁴.

Os termos “dor de sensibilização central”, “dor central”, “dor psicogênica” e “dor de origem psicossomática” foram utilizados como uma forma de indicar a dor que não poderia ser explicada pelos mecanismos de nocicepção ou pelo mecanismo neuropático⁵⁵, ⁵⁸, ⁵⁷. Classificar a origem da dor como psiquiátrica pela falta de compreensão dos sintomas físicos que o paciente apresenta favorece diagnósticos errados e tratamentos inadequados, por isso, a melhora da nomenclatura e critérios de diagnóstico são essenciais para aumentar a acurácia do diagnóstico e oferecer tratamento adequado⁵⁸. Essas terminologias foram substituídas por “dor nociplástica”, que descreve mais o fenótipo da dor⁵⁹. Esse termo foi proposto como um terceiro descritor⁶⁰ e passou a ser recomendado junto à IASP Segundo à IASP, os atuais descritores de dor são:

1. Dor nociceptiva: surge de uma lesão real ou potencial, em um tecido não neural, em decorrência dos receptores nociceptivos.

2. Dor neuropática: causada por lesão ou doença associada ao sistema somatossensorial. A dor neuropática é tida como um sintoma e não um diagnóstico em si, e necessita de uma lesão ou doença que a estabeleça.

3. Dor nociplástica: surge de uma nocicepção alterada, mesmo não havendo evidência de doença, lesão no sistema somatossensorial ou suspeita clara, ou ameaça, de lesão tecidual real que provoque a ativação de nociceptores periféricos, causando dor⁶⁰, ⁶¹.

A SC está presente na maioria das condições de dores nociplásticas⁶⁰, em especial, nas DCM e que tenham o sistema nervoso como modulador, além do aparelho locomotor. Porém, é possível que um paciente apresente dores com mecanismos mistos, tendo padrões nociceptivos e nociplásticos associados, ou neuropáticos e nociplásticos, podendo haver a predominância de um mecanismo em relação ao outro⁶². A dor nociplástica é uma terminologia que descreve o mecanismo da dor e não é uma classificação do diagnóstico propriamente dito, mas apresenta um potencial de aproximar os profissionais da saúde de seus pacientes, para diminuir a estigmatização de que “a dor está na cabeça do paciente”⁶³.

A compreensão dos fenótipos é importante para direcionar a melhor terapêutica para o paciente. É preciso entender que a dor nociplástica não é um mecanismo fenotípico de exclusão dos outros tipos de dor (dor nociceptiva ou neuropática) e apresenta condições específicas para sua classificação. Os critérios clínicos de classificação da dor nociplástica musculoesquelética (ou DCM primária) são:

1. Dor com mais de três meses de duração;

2. Dor com distribuição regional em vez de discreta;

3. Dor que não pode ser completamente explicada por mecanismos neuropáticos ou nociceptivos;

4. Presença clínica de sinais de hipersensibilidade à dor (ou seja, fenômenos de hipersensibilidade à dor evocada, como mecanismos estáticos ou dinâmicos de alodínia, alodínia induzida pelo frio ou calor, e/ou sensação de dor após a avaliação de hipersensibilidade mencionadas) na região da dor⁶⁴”.

Quando os quatro critérios descritos são identificados, os pacientes são classificados com “possível dor nociplástica”, e quando os pacientes apresentam os quatro critérios, somados a um histórico de hipersensibilidade na região da dor (sensibilidade ao toque, movimento, pressão ou calor/frio), e ao menos uma comorbidade (problemas cognitivos; fadiga; alteração do sono com aumento do número de vezes que acorda à noite; aumento da sensibilidade ao som, luz ou odores), a dor pode ser classificada como “provável mecanismo nociplástico”⁶⁴.

É importante destacar que a dor nociplástica é uma terminologia utilizada para diversas condições que apresentam um mesmo mecanismo neurofisiológico, validando queixas de dores anteriormente não explicadas, e que pode ocorrer em concomitância com outras doenças clínicas⁶⁵. Por exemplo, pacientes com dor lombar, com componente nociplástico, apresentam de forma concomitante comorbidades como depressão, ansiedade e catastrofização além de menor resposta na reabilitação, em especial no controle da dor⁶⁶. Recentemente foi estabelecida uma parceria entre clínicos e pesquisadores de treze países para o desenvolvimento de recomendações que permitirão identificar o mecanismo de dor predominante nos pacientes com dor lombar e propor estratégias de tratamento conforme o mecanismo predominante⁶⁷.

A DCM primária apresenta um mecanismo predominantemente nociplástico, enquanto a DCM secundária tem como predominante o mecanismo nociceptivo⁶⁸, ⁶⁹. A tabela 1 buscou auxiliar a compreensão das diferenças entre as classificações.

Tabela 1.
Caracterização da dor crônica primária e secundária. Adaptação⁸², ⁸³.

Característica clínica	Dor crônica musculoesquelética secundária (predominantemente nociceptiva)	Dor crônica musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica)
Etiologia	Lesão tecidual real ou potencial	Processamento disfuncional da dor ou de outros estímulos sensoriais sem lesão tecidual
Descritores	Latejante, como batida, como pressão	Aguda, pontada, lacerante, queimadura, machucada
Déficit sensorial	Raro	Comum, com distribuição difusa
Déficits motores	Pode haver fraqueza muscular induzida pela dor	É comum fadiga generalizada e o descondicionamento físico pode estar relacionado à fraqueza
Hipersensibilidade	Incomum, exceto na área afetada	Comum, pode ser difusa, sendo a hiperalgesia e sensitividade aos estímulos mecânicos mais comum que alodínia
Padrão da dor	É incomum dor irradiada, dor referida pode ocorrer em estruturas próximas	Mais difusa e variável, sem seguir um padrão anatômico de referência (não segue trajeto de nervo ou dermátomo)
Fatores (de alívio ou desencadeadores) que influenciam a dor	Exacerbação da dor é menos comum e normalmente associada à atividade	Comum, normalmente associada a estressores psicossociais
Sinais autonômicos	Incomum	Podem estar presentes sinais de disfunções autonômicas
Mudança na qualidade de vida	A piora da qualidade de vida costuma ser menor que em condições neuropáticas	A diminuição da qualidade de vida costuma ser igual ou maior que em condições neuropáticas
Comorbidades	Geralmente há menos psicopatologias associadas, podem ser acompanhadas de doenças cardiovasculares, hipertensão, insônia, obesidade e disfunções cognitivas	Maior presença de psicopatologias, disfunções cognitivas e comorbidades dolorosas que em outras dores predominantemente nociceptivas e neuropáticas
Exemplos de doenças conforme classificação anterior	Dor como sintoma de etiologia inflamatória, infecciosa, metabólica ou autoimune, como osteoartrose e artrite reumatoide	Dor como doença de etiologia indefinida, como fibromialgia e dor lombar inespecífica

A DCM tem sido observada também em pacientes que com síndrome após COVID, caracterizada pela piora de uma dor preexistente, ao ser influenciada pelos impactos clínicos da infecção, uso de fármacos, interrupção de tratamento, inatividade física ou aparecimento de uma nova dor⁷⁰, ⁷¹, ⁷². O mecanismo de DCM após COVID pode ser nociceptivo, neuropático, nociplástico ou de apresentação mista, porém, o mecanismo de dor nociplástica parece ser a causa primária apresentada pelos pacientes⁷³, ⁷⁴. Em duas meta-análises, foi apontado que entre indivíduos que tiveram COVID, 10%-22% apresentaram DCM em algum momento no primeiro ano após a infecção⁷⁵, ⁷⁶.

Comorbidades como ansiedade, depressão, alterações cognitivas, alterações de sono, fadiga, sarcopenia, osteopenia e dispneia também têm sido relatadas em pacientes com a síndrome após COVID ou COVID de longa duração e contribuem para a DCM⁷⁷, ⁷⁸, ⁷⁹, ⁸⁰, ⁸¹. Apesar da heterogeneidade dos estudos, esses dados reforçam a importância de incluir o rastreio de infecções prévias por COVID e outros possíveis sintomas comuns na síndrome após COVID na avaliação de pacientes com DCM.

No Brasil, os pacientes com DCM durante e após a infecção por COVID apresentaram uma chance duas vezes maior de necessidade de serviços de saúde⁸². O maior tempo de atividade física durante a pandemia apresentou uma associação positiva com um maior nível de autoeficácia em pacientes com DCM⁸³. Esses dados indicam ser necessário desenvolver políticas públicas que incentivem um maior nível de atividade física e busquem preparar os profissionais e serviços de saúde para os atendimentos de pacientes com DCM após COVID⁷⁰, ⁸².

Avaliação dos diferentes mecanismos de dor

A avaliação da dor é uma fase importante para o desenvolvimento de uma estratégia terapêutica adequada e deve incluir múltiplos domínios como intensidade, qualidades perceptuais, distribuição corporal, aspectos temporais, domínios psicológicos e emocionais, disfunção e restrições de movimento⁸⁴, ⁸⁵. Possíveis barreiras que dificultem a adesão do paciente à reabilitação também devem ser investigadas⁸⁶. A SC, presente em diferentes mecanismos de dores crônicas, pode ser investigada com o Teste de Quantificação Sensitiva (TQS), que se refere a um termo guarda-chuva de diferentes testes que avaliam o limiar sensitivo com um estímulo controlado, sendo esses mecânicos, elétricos, térmicos e vibratórios⁸⁷, ⁸⁸, e permite a identificação de alodínia e hipersensibilidade.

O TQS pode ser utilizado para investigar mecanismos periféricos e centrais que contribuem para a dor, apresentando boa sensibilidade neural para a DCM⁸⁹, ⁹⁰. Outra forma de avaliação é através do autorrelato do paciente e preenchimento de questionários como o Inventário de Sensibilização Central (CSI – Central Sensitization Inventory). O CSI busca identificar pacientes com sintomas ou alto risco de SC^91,92 e, na população brasileira, tem uma especificidade de mais de 90% quando apresenta a pontuação de 35/100⁹³.

Os fatores psicológicos como depressão, ansiedade, catastrofização e cinesiofobia podem aumentar a percepção da dor e influenciar no processo de sua cronificação⁹⁴, ⁹⁵, ⁹⁶, ⁹⁷, ⁹⁸, ⁹⁹, ⁹⁸. Esses fatores interferem na atividade cotidiana e funcionalidade dos pacientes⁹⁹. A avaliação desses fatores psicológicos pode ser feita na prática clínica e em pesquisas com escalas específicas validadas para o português que avaliam depressão¹⁰⁰, ansiedade¹⁰¹, catastrofização¹⁰² e cinesiofobia¹⁰³.

Outros instrumentos autoaplicáveis podem ser utilizados para avaliar aspectos como qualidade de vida¹⁰⁴, ¹⁰⁵, qualidade do sono¹⁰⁶, pensamento catastrófico¹⁰², atitudes frente à DC¹⁰⁷, o perfil da DC¹⁰⁸ e o questionário de dor de McGill¹⁰⁹.

Estratégias de tratamento

Idealmente, o tratamento para DC deve incluir estratégias multimodais e multidisciplinares alinhadas com as preferências, crenças e expectativas do paciente⁶⁹, ¹¹⁰, ¹¹¹, ¹¹². É preciso entender em qual contexto (social, econômico e cultural) e ambiente o paciente está inserido e quais os recursos disponíveis para tratá-lo como um todo¹¹³. O manejo da DC deve focar em estratégias de longo prazo, que busquem diminuir o sofrimento e melhorar a qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes¹¹⁴, ¹¹⁵.

Algumas intervenções no manejo e para prevenção da dor devem direcionar a atenção para os fatores modificáveis como: melhora da qualidade e da higiene do sono, alimentação, prática de exercício físico, psicoterapia e intervenções relacionadas ao binômio mente-corpo que promovem relaxamento, sendo o exercício físico a intervenção com maior evidência na literatura, especialmente quando conduzido por profissionais do movimento, educadores físicos e fisioterapeutas (para revisões)¹¹⁶, ¹¹⁷, ¹¹⁸, ¹¹⁹, ¹²⁰, ¹²¹.

O exercício físico global de baixa à moderada intensidade também é um recurso terapêutico adequado quando se trata do mecanismo de dor nociplástica em pacientes com DCM primária¹²². A cinesiofobia e catastrofização podem dificultar a adesão de estratégias ativas para o manejo da dor. Nesses casos é recomendada uma exposição gradual a partir da tolerância do indivíduo e desenvolvimento de estratégias de enfrentamento, em conjunto com o paciente¹²³, ¹²⁴. Algumas estratégias de enfrentamento de pacientes com DC estão relacionadas também às práticas religiosas e suporte social¹²⁵, ¹²⁶.

Os fatores modificáveis citados acima se relacionam com estratégias individuais que estão relacionadas a uma mudança no estilo de vida. Essas mudanças devem ser construídas junto com o paciente para facilitar a sua motivação e adesão de longo prazo para o manejo da dor⁸⁶. As estratégias de tratamento e prevenção mais globais dependem da implementação de políticas públicas. A melhora da distribuição de renda e o acesso à educação são fatores prováveis para um prognóstico mais positivo para DC¹²¹. Além disso, a implementação de equipes multidisciplinares para atendimento dos pacientes no sistema público de saúde, na atenção primária, é algo viável e que pode diminuir a sobrecarga da atenção secundária e apresentar grande economia aos cofres públicos¹²⁷, ¹²⁸.

No Brasil, o Relatório de Recomendação dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para DC foi atualizado em outubro de 2022, e apresenta um levantamento de fármacos e doses indicadas para os diferentes tipos de dor de acordo com a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde que incorpora, exclui ou altera fármacos, produtos e procedimentos¹²⁹. Sugere-se fortemente que se conheça este documento, pois a revisão farmacológica foge do escopo desta revisão. Entretanto, é importante citar que, considerando o mecanismo de dor nociplástica, como no caso da DCM primária, o tratamento farmacológico parece não apresentar benefício, sendo necessário utilizá-lo associado a outras terapias²¹, ¹¹⁴, ¹³⁰, tal como exercício físico e psicoterapia¹¹⁰, ¹³¹.

Outras modalidades de tratamento podem incluir diferentes tipos de estimulação elétrica cerebral, entretanto, as evidências são de baixa qualidade e a variabilidade de protocolos e tempo de aplicação ainda precisam ser investigados¹³², ¹³³. Como tendência para o futuro, a identificação de possíveis biomarcadores como preditores da evolução clínica está sendo pesquisada¹³⁴, ¹³⁵, assim como o perfil neuronal de cada paciente¹³⁶, o qual poderá aumentar a possibilidade de um tratamento individualizado.

Compreender o prognóstico associado à DCM e os fatores psicológicos, sociais e ambientais que influenciam na manutenção da dor são aspectos que os profissionais da saúde devem considerar ao elaborar as estratégias de prevenção e manejo da dor¹³¹, ¹³⁷, ¹³⁸. A incidência de DC e o fardo a elas associadas continuará a aumentar, especialmente nos países de baixa e média renda, como o Brasil, pois fatores como o envelhecimento da população, aumento da obesidade e sedentarismo influenciam na incidência da DCM¹⁰, ¹³⁹, ¹⁴⁰.

CONCLUSÃO

A DCM é uma condição incapacitante que passa a ser classificada, a partir do CID-11, em subgrupos: a DC primária, no qual a dor é entendida como uma doença; e DC secundária, no qual a dor é um sintoma. A integralização da DCM como doença no Sistema Único de Saúde acontecerá a partir de 2025, mas os profissionais devem se familiarizar com a nova classificação e, principalmente, estratégias de tratamento. O sofrimento emocional e incapacidade funcional são característicos da DCM primária, apesar de não exclusivos. Desta forma, a avaliação e as estratégias de tratamento devem ser multimodais e multidisciplinares, alinhadas com as preferências do paciente, atuando nos fatores modificáveis individuais, incentivando as mudanças de longo prazo.

O principal mecanismo da DCM primária é o nociplástico, impulsionado pela SC. Os mecanismos clássicos de dor (nociceptivo e neuropático) podem ocorrer simultaneamente ao nociplástico, assim, as dores crônicas musculoesqueléticas podem ter característica mista. Pacientes com dor com mecanismo predominantemente nociplástico parecem não responder tão bem à reabilitação e à farmacoterapia. É importante destacar que o mecanismo nociplástico apresenta critérios clínicos específicos e as estratégias de tratamento devem incluir os fatores biopsicossociais e o exercício físico.

• Fontes de fomento: CAPES (bolsa doutorado).

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Editado por

Editor associado responsável: Jamir João Sardá Filho https://orcid.org/orcid.org/0000-0001-9580-8288

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Ago 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  02 Fev 2024
• Aceito
  21 Jun 2024