Desmascarando as consequências ocultas: sequelas pós-unidade de terapia intensiva, planejamento da alta e acompanhamento a longo prazo

Teixeira, Cassiano; Rosa, Regis Goulart

doi:10.62675/2965-2774.20240265-pt

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REVISÃO • Crit. Care Sci. 36 • 2024 • https://doi.org/10.62675/2965-2774.20240265-pt copiar

Desmascarando as consequências ocultas: sequelas pós-unidade de terapia intensiva, planejamento da alta e acompanhamento a longo prazo

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Parcela significativa de indivíduos que enfrentaram doença crítica sofre de síndrome pós-cuidados intensivos, caracterizada por comprometimento novo ou exacerbado da função física, cognitiva ou de saúde mental. Além disso, os sobreviventes geralmente apresentam maior risco de consequências adversas, como infecção, eventos cardiovasculares maiores, reinternação e taxas de mortalidade elevadas, durante os meses após a hospitalização. Esses achados reforçam a necessidade urgente de prevenção e manejo eficazes da deterioração da saúde a longo prazo no ambiente de cuidados intensivos. Embora haja poucas evidências conclusivas de ensaios clínicos randomizados bem desenhados, potenciais intervenções incluem estratégias como limitação da sedação, mobilização precoce, presença da família durante a internação na unidade de terapia intensiva, implementação de programas de transição multidisciplinares (da unidade de terapia intensiva para a enfermaria e do hospital para o domicílio) e acompanhamento especializado após a alta hospitalar. Esta revisão objetiva fornecer um resumo conciso da literatura médica recente sobre os desfechos a longo prazo após doenças críticas e destacar potenciais abordagens para prevenir e abordar a deterioração da saúde de sobreviventes de cuidados intensivos.

Estado terminal; Alta do paciente; Transição do hospital para o domicílio; Saúde mental; Cognição; Doenças cardiovasculares; Unidades de terapia intensiva

Condição	Consequências
Imunossupressão	As infecções são um dos principais motivos de reinternação de pacientes críticos, e uma parcela substancial poderia ser evitada. Além disso, a prevenção da reinternação parece reduzir a mortalidade dos pacientes a longo prazo
Fraqueza desenvolvida na UTI	Uso prolongado de ventilação mecânica, deambulação comprometida, prejuízo em AVDs, fraqueza muscular da faringe, dificuldades de deglutição, risco alto de aspiração, dificuldades profissionais e/ou redução da qualidade de vida relacionada à saúde por ≥ 5 anos
Comprometimento nutricional	Comprometimento da recuperação física e neurocognitiva
Neuropatia por aprisionamento	Pé ou punho caído, prejudicando a reabilitação e o funcionamento
Fragilidade	Incapacidade funcional, residência em casa de repouso, aumento da mortalidade pós-UTI
Disfunção cognitiva	Diminuição da atenção, concentração, velocidade de processamento, memória e/ou disfunção executiva por ≥ 5 anos; impacto profissional e no estado de saúde
Distúrbios psicológicos	Sintomas depressivos, ansiedade, TEPT, suicídio e/ou uso indevido de substâncias por ≥ 8 anos
Lesões por pressão	Presença prolongada pode impedir o retorno ao trabalho; estão associadas ao aumento da mortalidade pós-UTI
Risco de quedas	Quedas podem ser potencialmente devastadoras para pacientes debilitados, e sua prevenção (por exemplo, fortalecimento muscular e medidas educativas) pode reduzir significativamente a morbidade
Complicações orais	Gengivite, cárie, lesão ou perda dos dentes, exigindo acompanhamento odontológico a longo prazo
Endocrinopatias	Problemas de tireoide, função adrenal e do eixo hipotálamo-hipofisário, afetando a homeostase endócrina e a função sexual
Distúrbios musculoesqueléticos	Articulações “congeladas”, contraturas e ossificação heterotópica
Alterações na aparência	Alopecia, cicatrizes e desfiguração, afetando a reintegração social
Alterações no paladar	Dificuldades de alimentação e nutrição
Alterações auditivas ou visuais	Atraso na recuperação e no retorno ao trabalho e ao lar
Trauma relacionado ao procedimento	Lesão retal e uretral, disfunção das cordas vocais com fonação alterada, estenose de traqueia, dificultando as AVDs, reabilitação e retorno ao lar e ao trabalho
Disfunção renal	Comprometimento crônico da taxa de filtração glomerular, necessitando de terapia renal substitutiva, comprometendo a qualidade de vida relacionada à saúde e aumentando o uso de serviços de saúde
Doenças cardiovasculares	Sobreviventes de sepse e COVID-19 apresentam taxas mais altas de eventos cardiovasculares e tromboembólicos

Elemento	Justificativa
A. Avaliação, prevenção e manejo da dor	Com o controle adequado da dor, muitos pacientes conseguem tolerar ventilação mecânica sem infusões de sedativos
B. Despertar diário e TRE	O despertar diário e TRE estão associados a uma liberação mais rápida da ventilação mecânica e redução da mortalidade
C. Escolha de sedação	Sedação com não benzodiazepínicos está associada a taxas mais baixas de delirium em comparação à sedação com benzodiazepínicos
D. Delirium	O delirium é comum e está associado ao aumento da mortalidade. A triagem regular aumenta as chances de identificação
E. Mobilização precoce e exercício	A mobilização precoce está ligada a uma menor duração de delirium
F. Engajamento e empoderamento da família	O envolvimento familiar melhora a satisfação e a comunicação e reduz as taxas de delirium

Cuidados intensivos precoces, principalmente em pacientes sépticos	Identificação precoce, antibióticos de amplo espectro, bólus inicial de líquidos para pacientes com pressão arterial sistólica baixa ou lactato elevado e controle do foco
Prevenção de complicações iatrogênicas	ABCDEF Bundle
“Derressuscitação” e manejo volêmico	O balanço hídrico positivo está associado à incapacidade para deambular, a maior risco de desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos e à alta para um centro de cuidados pós-agudos
Reconciliação e titulação de medicamentos crônicos	As listas de medicamentos são frequentemente ajustadas na alta da UTI, e erros são comuns. Além da reconciliação medicamentosa, os médicos também devem considerar a necessidade de ajustes de dosagem
Prevenção de aspiração	Aspiração após doença crítica devido a fraqueza muscular, comprometimento cognitivo e delirium persistente. A avaliação funcional da deglutição à beira do leito pode ser útil. Se a comida chegar horas depois, quando os pacientes estiverem sonolentos ou confusos, eles ainda poderão correr alto risco de aspiração
Prevenção de reinfecção	As estratégias para reduzir o risco de infecção secundária adquirida no hospital e de reinternação relacionada à infecção incluem interromper ou reduzir o uso de antibióticos o mais rápido possível durante a hospitalização inicial, garantir que os pacientes estejam atualizados com as vacinas recomendadas, aconselhar os pacientes sobre seu alto risco de sepse recorrente e a importância de procurar atendimento em caso de sinais ou sintomas de infecção e adotar um limiar mais baixo para avaliar e tratar sinais e sintomas infecciosos em pacientes recentemente sépticos
Adaptação da nutrição	Pacientes críticos frequentemente apresentam diminuição do apetite, aumento do risco de aspiração e presença de delirium, o que dificulta a ingestão adequada de energia por via oral. Manter uma oferta de nutrição enteral hipercalórica e hiperproteica, principalmente após a primeira semana de doença crítica aguda, pode ajudar a acelerar a recuperação muscular
Otimização do sono	Os distúrbios do sono acometem todos os pacientes internados na UTI. A implementação de estratégias cronobiológicas (sinais que ocorrem ritmicamente, como redução de luz, ruído, alimentação, temperatura, atividade, intervenções médicas e de enfermagem e sedativos), bem como a otimização de estratégias de ventilação mecânica, podem facilitar o sono e a recuperação.

Domínio funcional	Antes da doença crítica	Durante a doença crítica	Após a doença crítica
Saúde mental	Problemas de saúde mental preexistentes (ansiedade, depressão ou transtorno de estresse pós-traumático)	Memórias de experiências assustadoras na UTI	Sintomas iniciais de ansiedade, depressão ou transtorno de estresse pós-traumático
Físico	Incapacidade funcional preexistente Fragilidade Comprometimento cognitivo preexistente
Cognição	Disfunção cognitiva preexistente	Incidência e duração de delirium Sedação (benzodiazepínicos) Sepse Choque Hipóxia Síndrome respiratória aguda grave Suporte de vida (ventilação mecânica invasiva)

Domínio	Instrumento	Comentários	Recomendação
Ansiedade Depressão	HADS HADS	Uma pontuação de 8 ou mais na subescala de ansiedade ou depressão é usada para identificar sintomas de ansiedade ou depressão clinicamente significativa	Forte Forte
Transtorno de estresse pós-traumático	IES-R ou o IES-6 abreviado	O limiar ideal foi estabelecido como 1,6 para o IES-R e 1,75 para o IES-6	Fraca
Capacidade funcional	TC6M e/ou EQ-5D-5L	Pode ser avaliada como uma porcentagem prevista em relação aos dados normativos disponíveis Inclui avaliações de mobilidade, autocuidado e atividades habituais, além de dor e ansiedade/depressão	Fraca Fraca
Cognição	MoCA	Comprometimento cognitivo leve definido como pontuação de 18 a 25, moderado como 10 a 17 e grave como menos de 10	Forte

Estratégia	Potenciais desfechos favoráveis
Ambulatório pós-UTI	Redução da reinternação precoce não planejada⁽¹¹²⁾ Redução da morbidade e mortalidade de pacientes que receberam os cuidados pós-sepse recomendados⁽¹¹³⁾ Melhora da qualidade de vida dos pacientes⁽¹¹⁴⁾ Melhora da satisfação do paciente⁽¹¹⁶⁾ Redução de burnout entre a equipe da UTI⁽¹¹⁵⁾
Apoio de pares	Redução da morbidade psicológica⁽¹¹⁷⁾
Atenção domiciliar	Redução de reinternações não planejadas⁽¹¹⁹⁾
Melhorando a transição para a Atenção Primária	?⁽¹¹⁸⁾
Telemedicina	Intervenções de telerreabilitação para sobreviventes de AVC apresentam o mesmo efeito da terapia presencial⁽¹²⁰⁾

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[1] Autor correspondente: Cassiano Teixeira. Departamento de Medicina Interna. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Rua Sarmento Leite, 245. CEP: 90050-170 - Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: cassiano.rush@gmail.com