Eventos adversos em pós-operatório cardíaco em uma unidade de terapia intensiva pediátrica: a contribuição do escore VIS e do RACHS-1

RESUMO

Objetivo:  Avaliar a ocorrência de eventos adversos em pós-operatório cardíaco em uma unidade de terapia intensiva pediátrica e estabelecer eventuais associações das características dos pacientes e a possibilidade de predizer tais eventos.

Métodos:  Coorte histórica de 7 dias de pós-operatório cardíaco, de abril a dezembro de 2019, por revisão de prontuários de pacientes com recuperação em unidade de terapia intensiva pediátrica. Foram revisados: características demográficas e clínico-laboratoriais, escores de gravidade dos pacientes e eventos adversos selecionados agrupados em: relacionados a dispositivos, a aspectos cirúrgicos e a aspectos não cirúrgicos.

Resultados:  Foram incluídos 238 prontuários. Ocorreu pelo menos um evento adverso em 110 pós-operatórios (46,2 %). O número total de eventos adversos foi 193 (81%), sendo mais frequente a complicação com cateteres vasculares, seguida de parada cardíaca, sangramento e reexploração cirúrgica. Na análise univariada, escore vasoativo-inotrópico (VIS- vasoactive-inotropic score), Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS-1) score, idade, Pediatric Index of Mortality (PIM-2), tempo de circulação extracorpórea e de clampeamento aórtico foram estatisticamente significantes com eventos adversos. Na análise multivariável, VIS ≥ 20 (OR 2,90; p = 0,004) e RACHS-1 ≥ 3 (OR 2,11; p = 0,019) mostraram-se relevantes e com significância estatística, enquanto idade e fechamento tardio do esterno possuíam apenas tendência a essa associação. Considerando a previsão de ocorrência de eventos adversos a partir dos valores de escore vasoativo-inotrópico e de RACHS-1, a área sob a curva mostrou valor de 0,73 (IC95% 0,66 - 0,79).

Conclusão:  A frequência de eventos adversos foi expressiva e aqueles relacionados a dispositivos foram os mais frequentes. O VIS e o RACHS-1, utilizados em conjunto, foram capazes de predizer a ocorrência de eventos adversos nesta amostra pediátrica.

Descritores: Segurança do paciente; Gestão da segurança; Período pós-operatório; Procedimentos cirúrgicos cardíacos/efeitos adversos; Fármacos cardiovasculares; Unidades de terapia intensiva pediátrica

ABSTRACT

Objective:  To evaluate the occurrence of adverse events in the postoperative period of cardiac surgery in a pediatric intensive care unit and to find any patient characteristics that can predict such events.

Methods:  This was a historical cohort study of patients recovering in the pediatric intensive care unit for the first 7 days after cardiac surgery between April and December 2019, by reviewing the medical records. The following were reviewed: demographic, clinical, and laboratory characteristics; patient severity scores; and selected adverse events, grouped into device-related, surgical, and nonsurgical.

Results:  A total of 238 medical records were included. At least one adverse event occurred in 110 postoperative patients (46.2%). The total number of adverse events was 193 (81%). Vascular catheters were the most common cause, followed by cardiac arrest, bleeding, and surgical reexploration. In the univariate analysis, the vasoactive-inotropic score (VIS), Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS-1) score, age, Pediatric Index of Mortality (PIM-2), cardiopulmonary bypass and aortic clamping duration were significantly associated with adverse events. In the multivariate analysis, VIS ≥ 20 (OR 2.90; p = 0.004) and RACHS-1 ≥ 3 (OR 2.11; p = 0.019) were significant predictors, while age and delayed sternal closure showed only trends toward significance. To predict the occurrence of adverse events from VIS and RACHS-1, the area under the curve was 0.73 (95%CI 0.66 - 0.79).

Conclusion:  Adverse events were quite frequent in children after cardiac surgery, especially those related to devices. The VIS and RACHS-1, used together, predicted the occurrence of adverse events well in this pediatric sample.

Keywords: Patient safety; Safety management; Postoperative period; Cardiac surgical procedures/adverse effects; Cardiovascular agents; Intensive care units, pediatric

INTRODUÇÃO

Crianças submetidas à cirurgia cardíaca possuem alto risco de morbidade e mortalidade. Desse modo, devem-se identificar e quantificar fatores do pós-operatório imediato que possam indicar os desfechos a curto e longo prazo.(¹) A taxa de mortalidade dos pacientes submetidos a cirurgias cardíacas varia entre as instituições e reflete o potencial de melhorias na qualidade assistencial, por meio da identificação e da atenuação de fatores de risco associados a piores desfechos.(²)

Em relação à ocorrência de eventos adversos (EAs) em crianças com doença cardíaca, tem-se muito a aprender.(³) Esses pacientes são submetidos frequentemente a procedimentos cardíacos de alto risco para erros sistemáticos, tornando-os dependentes de um time de alta especialização.(⁴) Eles são mais vulneráveis aos eventos, por terem capacidade fisiológica limitada de tolerá-lo.(³) Vale ressaltar que, em cirurgia cardíaca pediátrica, os EAs geralmente ocorrem em cadeia, tendo situações de ápice distintas, conforme a localização do paciente: na sala cirúrgica, por exemplo, relacionados à circulação extracorpórea, ou na unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica, na extubação, na redução de drogas vasoativas, entre outros.(⁵)

A predição das complicações em pós-operatório cardíaco é o passo inicial e crítico para melhoria acerca da segurança do paciente e seu desfecho. Uma ferramenta específica para predizer a ocorrência de complicações em cirurgia cardíaca pediátrica não está disponível.(⁶) No cenário da cirurgia cardíaca, comunicação efetiva com métodos padronizados e treinamento técnico, tanto da equipe cirúrgica quanto da equipe de cuidados intensivos, são cruciais. É importante que um programa de melhorias para a segurança do paciente seja implementado.(³)

O objetivo do presente estudo foi avaliar a ocorrência de EA em pós-operatório cardíaco em uma UTI pediátrica e estabelecer eventuais associações das características dos pacientes e a possibilidade de predizer tais eventos.

MÉTODOS

Coorte histórica dos primeiros 7 dias de pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca na UTI pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio, em Porto Alegre (RS), Brasil, com média de 125 internações e de 35 cirurgias cardíacas por mês. Essa é uma unidade de cuidados quaternários com pacientes de diversos tipos de patologias complexas, sendo realizados pós-operatórios cardíacos, de transplantes e de diversas malformações congênitas, além do cuidado clínico avançado para as doenças não cirúrgicas. A unidade possui 40 leitos para pacientes de até 18 anos. O hospital é ligado à Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre com Programa de Residência Médica em Pediatria e Terapia Intensiva Pediátrica.

A coleta de dados foi realizada por meio do acesso remoto aos prontuários eletrônicos pela pesquisadora principal e assistentes de pesquisa. Foram revisados os primeiros 7 dias de pós-operatório na UTI pediátrica. Para que a uniformidade de coleta fosse preservada, todos os dados foram revisados pela pesquisadora principal.

A amostra foi definida por conveniência, respeitando os critérios de inclusão e de exclusão descritos a seguir. Foram incluídos no estudo prontuários de pacientes de pós-operatórios de cirurgia cardíaca realizada de abril a dezembro de 2019 que internaram na UTI pediátrica, de zero a 18 anos, de ambos os sexos, com permanência mínima de 2 horas na UTI pediátrica. Foram excluídos os prontuários não recuperados apesar de busca ativa por diversos meios, pós-operatório em outro local que não a UTI pediátrica e prontuários com dados clínicos e laboratoriais faltantes que impossibilitassem os cálculos de escores utilizados no estudo.

A caracterização da amostra incluiu idade em meses, sexo, peso em quilogramas, diagnóstico dos defeitos congênitos do sistema cardiovascular,(⁷) Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery score (RACHS-1),(⁸) Pediatric Index of Mortality (PIM-2),(⁹) escore vasoativo-inotrópico (VIS - vasoactive-inotropic score)(¹⁰) no pós-operatório imediato, a presença e o tempo de circulação extracorpórea (CEC), clampeamento aórtico e fechamento tardio do esterno.

Os EAs estudados foram agrupados em três categorias: cirúrgicos (tamponamento cardíaco; reexploração cirúrgica; sangramento), não cirúrgicos (pneumotórax ou hemotórax; parada cardíaca; lesão por pressão) e relacionados a dispositivos (extubação acidental; complicações com cateteres vasculares; complicações com sonda vesical ou dreno de tórax). Os EAs foram definidos por serem considerados de repercussão clínico-assistencial relevante e menos influenciados pelos registros de prontuários.

Foi realizada a classificação de gravidade dos EAs conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS):

• - Leve: sintomas leves, perda de função ou danos mínimos-moderados, duração rápida, apenas intervenções mínimas necessárias.

• - Moderado: paciente sintomático, necessitando intervenção.

• - Grave: paciente sintomático, necessitando intervenção para suporte de vida ou intervenção clínica/cirúrgica de grande porte, causando diminuição da expectativa de vida, grande dano ou perda de função permanente ou de longo prazo.

• - Óbito: dentro das probabilidades, em curto prazo o evento causou ou acelerou a morte.(¹¹)

O desfecho dos pacientes foi classificado em alta da UTI pediátrica, óbito e outros (reinternação na UTI pediátrica e transferência para outro serviço).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), com o parecer 3.963.919, e foi realizado segundo os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores ou padrões de ética equivalentes. Além disso, foi registrado na Plataforma Brasil sob CAAE 27472619.7.0000.5683. Tanto o Termo de Consentimento como o de assentimento não foram realizados, por se tratar de estudo observacional, sem interferência na assistência ao paciente.

Dados quantitativos foram descritos por média e desvio-padrão. Na quebra de pressupostos gaussianos, utilizamos mediana e amplitude interquartil (P25 - P75). Dados categóricos foram expressos por contagens e percentuais. As comparações entre variáveis quantitativas foram realizadas pelo teste t ou por seu substituto não paramétrico (teste de Mann-Whitney). Nas situações de variáveis categóricas, usamos o teste qui-quadrado ou, quando necessário, o teste exato de Fisher.

Para avaliar a associação entre variáveis selecionadas e a ocorrência de EAs, utilizamos um modelo de regressão logística. Esse modelo permite, além de obter medidas de magnitude de efeito, estimar a probabilidade de ocorrência de “eventos”. Com isso, obtivemos valores de odds ratio, seus intervalos de confiança de 95% (IC95%) em modelo univarado ou multivarável com estimativas mutuamente ajustadas.

A partir da probabilidade de ocorrência de EAs estimada pelo modelo, obtivemos seu desempenho preditivo, que foi expresso por área sob a curva receiver operating characteristics (ROC). Achados com valor p ≤ 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. As análises foram executadas com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) da IBM, versão 27.0.

RESULTADOS

De 261 prontuários de pós-operatórios cardíacos, 238 preencheram os critérios de inclusão do estudo. Houve exclusão de 23, pois 2 não foram localizados, 7 foram a óbito no bloco cirúrgico, 5 estavam em pós-operatórios com recuperação fora da UTI pediátrica e 9 com dados faltantes para cálculo de escores. As características da população estão demonstradas na tabela 1.

Tabela 1
Características sociodemográficas e clínico-laboratoriais e desfechos dos pacientes submetidos a cirurgias cardíacas

Variáveis
Idade na cirurgia (meses)	6,7 (1,7 - 25,4)
Sexo
Masculino	130 (54,6)
Feminino	108 (45,4)
Peso (kg)	5,6 (3,3 - 11,9)
Diagnóstico
Anomalias de retorno venoso	10 (4,2)
Anomalias de conexão VA	24 (10,1)
Defeitos septais	75 (31,5)
Anomalias do coração D	65 (27,3)
Anomalias do coração E	17 (7,1)
Anomalias das artérias torácicas	37 (15,6)
Miscelânea	4 (1,7)
Não se aplica	6 (2,5)
RACHS-1
1	33 (13,9)
2	85 (35,7)
3	82 (34,5)
4	19 (8)
6	13 (5,4)
Não se aplica	6 (2,5)
PIM-2	3,1 (2,1 - 5,1)
VIS	27,6 (12,5 - 37,8)
CEC	192 (80,7)
Tempo de CEC (minutos)	104 (69,8 - 140,8)
Clampeamento aórtico	169 (71,0)
Tempo de clampeamento aórtico (minutos)	65 (41 - 101,5)
Fechamento tardio do esterno	31 (13,0)
Tempo para fechamento do esterno (dias)	2 (1 - 3)
Tempo de internação (dias)	9 (3 - 22)
Desfecho
Alta da UTI pediátrica	196 (82,3)
Óbito	38 (16,0)
Outros	4 (1,7)

Risk Adjustment in Congenital Heart SurgeryPediatric Index of Mortalityvasoactive-inotropic score

Os EAs pesquisados estão dispostos na tabela 2. O número total de EAs foi 193 (81%). A categoria mais frequente foi relacionada a dispositivos invasivos. Destes, as complicações com cateteres vasculares ocorreram em maior número. Os aspectos não cirúrgicos foram o segundo mais frequente e, por último, os relacionados a aspectos cirúrgicos.

Tabela 2
Eventos adversos pesquisados nos prontuários de pós-operatórios cardíacos

Número total de eventos adversos
Relacionados a dispositivos invasivos	89 (46,1)
Complicações com cateteres vasculares	66 (34,2)
Complicações com sonda vesical ou dreno de tórax	15 (7,8)
Extubação acidental	8 (4,1)
Relacionados a aspectos cirúrgicos	49 (25,4)
Sangramento	25 (13,0)
Reexploração cirúrgica	22 (11,4)
Tamponamento cardíaco	2 (1,0)
Relacionados a aspectos não cirúrgicos	55 (28,5)
Parada cardíaca	36 (18,7)
Pneumotórax ou hemotórax	11 (5,7)
Lesão por pressão	8 (4,1)

Valores expressos em n (%).

Em 110 pós-operatórios (46,2 %), ocorreu pelo menos um EA. A caracterização dos pacientes em dois grupos - com e sem EAs - está expressa na tabela 3. Idade e peso menores, PIM 2 e VIS mais elevados, RACHS-1 3 e 4, fechamento tardio do esterno, tempo de CEC e clampeamento aórtico maiores foram associados a EA com significância estatística. O RACHS-1 1 teve associação significativa com ausência de EA. Quanto ao desfecho, os pacientes com EA tiveram associação a óbito e os pacientes sem EA à alta da UTI pediátrica.

Tabela 3
Associações das variáveis de interesse do estudo com os pós-operatórios cardíacos com ou sem eventos adversos

Variáveis	Sem evento adverso (n = 128)	Com evento adverso (n = 110)	Valor de p
Idade na cirurgia (meses)	8 (2,7 - 72,5)	5,7 (0,5 - 9,8)	0,003*
Sexo			0,679†
Masculino	72 (56,3)	58 (52,7)
Feminino	56 (43,7)	52 (47,3)
Peso (kg)	6,7 (3,8 - 18,8)	4,9 (3,1 - 7,7)	0,00*
RACHS-1			< 0,001†
1	27 (21,8)‡	6 (5,6)
2	52 (41,9)	33 (30,6)
3	35 (28,2)	47 (43,5)‡
4	6 (4,9)	13 (12,0)‡
6	4 (3,2)	9 (8,3)
PIM-2	2,6 (1,7 - 4,1)	3,7 (2,7 - 7,0)	< 0,001*
VIS	20 (5 - 37,5)	36,8 (26,6 - 47,5)	< 0,001*
CEC	103 (80,5)	89 (80,9)	1,000†
Tempo de CEC (minutos)	88 (62 - 123)	117 (94,5 - 160,5)	< 0,001*
Clampeamento aórtico	89 (69,5)	80 (72,7)	0,690†
Tempo de clampeamento aórtico (minutos)	55 (31,5 - 89)	72,5 (51,3 - 112,8)	0,003*
Fechamento tardio do esterno	7 (5,5)	24 (21,8)	< 0,001†
Tempo para fechamento do esterno (dias)	2 (2 - 3)	1 (1 - 3)	0,139*
Tempo de internação (dias)	5 (3 - 14)	14 (7 - 28)	< 0,001*
Desfecho			< 0,001†
Alta da UTI pediátrica	120 (93,8)‡	76 (69,1)
Óbito	5 (3,9)	33 (30,0)‡
Outros	3 (2,3)	1 (0,9)

Risk Adjustment in Congenital Heart SurgeryPediatric Index of Mortalityvasoactive-inotropic score
• ^*
  Teste de Mann-Whitney; † teste do qui-quadrado; ‡ associação estatisticamente significativa pelo teste dos resíduos ajustados a 5% de significância. Valores expressos em mediana e amplitude interquartil (P25 - P75) ou n (%).

A figura 1 expressa a distribuição do número total de EAs nos pós-operatórios avaliados. Ocorreram 1 EA em 57 pós-operatórios (51,8%), 2 em 31 (28,2%), 3 em 15 (13,6%), 4 em 6 (5,5%) e 5 em 1 pós-operatório (0,9%).

Figura 1
Eventos adversos nas cirurgias.

A associação entre variáveis selecionadas e a ocorrência de EAs, no modelo de regressão logística, está na tabela 4. Na análise univariada, VIS ≥ 20, RACHS-1 ≥ 3, idade ≤ 24 meses, PIM-2 ≥ 5, tempo de CEC ≥ 120 minutos e tempo de clampeamento aórtico ≥ 30 minutos obtiveram relação positiva e com significância estatística com a ocorrência de evento. Ao ser realizada análise multivariável, VIS ≥ 20 (OR 2,90; p = 0,004) e RACHS-1 ≥ 3 (OR 2,11; p = 0,019) mostram-se relevantes e com significância estatística, enquanto idade e fechamento tardio do esterno possuem apenas tendência a essa associação.

Tabela 4
Regressão logística das variáveis selecionadas para ocorrência de evento adverso

Característica	Análise univariada			Análise multivariável
	OR	IC95%	Valor de p	OR	IC95%	Valor de p
VIS ≥ 20	4,65	2,52 - 8,59	< 0,001	2,90	1,40 - 6,04	0,004
RACHS-1 ≥ 3	3,11	1,82 - 5,31	< 0,001	2,11	1,13 - 3,95	0,019
Idade ≤ 24 meses	2,97	1,58 - 5,58	0,001	1,89	0,92 - 3,85	0,082
PIM-2 ≥ 5	2,54	1,39 - 4,65	0,002	0,98	0,47 - 2,04	0,957
Tempo de CEC ≥ 120 minutos	1,25	1,03 - 1,50	0,021	0,88	0,68 - 1,14	0,350
Tempo de clampeamento aórtico ≥ 30 minutos	1,78	1,04 - 3,02	0,034	1,12	0,57 - 2,20	0,740
Sexo	1,15	0,70 - 1,90	0,590	1,10	0,62 - 1,95	0,740
Fechamento tardio do esterno	4,82	1,99 - 11,70	0,001	2,64	0,89 - 7,83	0,080

odds ratiovasoactive-inotropic scoreRisk Adjustment in Congenital Heart SurgeryPediatric Index of Mortality

A figura 2 mostra que, considerando a previsão de ocorrência de EAs a partir dos valores de VIS e de RACHS-1, a área sob a curva ROC foi de 0,73 (IC95% 0,66 - 0,79).

Figura 2
Área sob a curva ROC para predição de eventos adversos a partir de escore vasoativo-inotrópico e do Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery.

Do total de EAs, 50,3% foram classificados como leve, seguidos de 37,3% de EAs graves. Os EAs relacionados a dispositivos foram, em sua maioria, de classificação leve (84,3%). Os relacionados a aspectos cirúrgicos tiveram 51% de classificação grave. Já os relacionados a aspectos não cirúrgicos foram, em sua maioria (60%), de intensidade grave, sendo parada cardíaca aquela com maior frequência de associação direta a óbito (25%). A classificação da intensidade do dano dos EAs encontra-se na tabela 5.

Tabela 5
Eventos adversos e classificação de intensidade do dano

Eventos adversos	Total	Classificação de intensidade de dano
		Leve	Moderado	Grave	Óbito
Relacionados a dispositivos invasivos	89 (46,1)	75 (84,3)	0 (0,0)	14 (15,7)	0 (0,0)
Complicação com cateteres vasculares	66 (34,2)	66 (100)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
Complicação com sonda vesical ou dreno de tórax	15 (7,8)	9 (60,0)	0 (0,0)	6 (40,0)	0 (0,0)
Extubação acidental	8 (4,1)	0 (0,0)	0 (0,0)	8 (100)	0 (0,0)
Relacionados a aspectos cirúrgicos	49 (25,4)	11 (22,5)	12 (24,5)	25 (51)	1 (2,0)
Sangramento	25 (13,0)	11 (44,0)	0 (0,0)	13 (52,0)	1 (4,0)
Reexploração cirúrgica	22 (11,4)	0 (0,0)	12 (54,5)	10 (45,5)	0 (0,0)
Tamponamento cardíaco	2 (1,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	2 (100)	0 (0,0)
Relacionados a aspetos não cirúrgicos	55 (28,5)	11 (20)	2 (3,6)	33 (60)	9 (16,4)
Parada cardíaca	36 (18,7)	0 (0,0)	0 (0,0)	27 (75,0)	9 (25,0)
Pneumotórax ou hemotórax	11 (5,7)	3 (27,3)	2 (18,2)	6 (54,5)	0 (0,0)
Lesão por pressão	8 (4,1)	8 (100)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
Total	193 (100)	97 (50,3)	14 (7,2)	72 (37,3)	10 (5,2)

Resultados expressos por n (%).

DISCUSSÃO

A ocorrência de EAs contribui de maneira evidente para piores desfechos dos pacientes em pós-operatório cardíaco. Saber de antemão quais pacientes possuem maior risco de sua ocorrência é imprescindível para o manejo clínico e melhor evolução deles no pós-operatório. Como não dispomos de ferramenta específica com esse fim,(⁶) o presente estudo buscou apresentar fatores para predição da ocorrência de EAs selecionados.

A incidência de EAs em crianças em serviços de saúde varia de 1 a 62%.(¹²) Estudos usando método de detecção por trigger em UTI pediátrica podem chegar a 76% de ocorrência de EAs.(¹³) Em relação a número de pacientes acometidos, 59% - 62% dos internados em UTI pediátrica sofreram ao menos um EA.(¹⁴,¹⁵) Em estudos em crianças submetidas à cirurgia cardíaca, 32% - 43% apresentaram pelo menos um evento.(¹⁶,¹⁷) Nossos números se aproximam dos apresentados na literatura. Foi maior em relação à incidência geral, mas semelhante em relação ao número de pacientes acometidos em pós-operatório cardíaco.

O EA de maior frequência no presente estudo foi relacionado a dispositivos - complicações com cateteres vasculares. Esse dado é relevante e se replica na literatura. A perda de cateter central de inserção periférica foi o EA de maior ocorrência em estudo brasileiro, com 18 vezes (25%).(¹⁸) Outro estudo, também brasileiro, demonstrou eventos relacionados a acesso vascular como de maior prevalência, com 227 eventos (40,8%).(¹⁹) Já em uma publicação internacional, os eventos associados a equipamentos como “linhas e tubos” foram o de segunda maior ocorrência, com 101 vezes (22%).(²⁰) No presente estudo, o segundo evento mais frequente foi relacionado a aspectos não cirúrgicos: parada cardíaca. Em estudo multicêntrico, a taxa total de reanimação cardiopulmonar foi de 2,6%, número menos expressivo que o presente.(²¹) Outra taxa inferior à nossa - ocorrência de reanimação cardiopulmonar em 20 dos 325 pacientes avaliados (6,1%) - foi indicada em estudo retrospectivo de centro único.(¹⁷) Frequência de reanimação cardiopulmonar de 52%, superior aos nossos achados, foi obtida em estudo que analisou óbitos em programas de cirurgia cardíaca pediátrica.(²²) Seguindo ordem de frequência, em relação a sangramento, nossos achados de ocorrência situam-se dentro de intervalo relatado na literatura. Taxas de 7% de pacientes com sangramento,(¹⁷) menor que a nossa, bem como frequência total de sangramento de 35%(²²) - maior que a obtida por nós - foram encontradas na literatura. Em relação à reexploração cirúrgica, dado semelhante ao nosso foi expresso em estudo em que 11% dos recém-nascidos necessitaram de reintervenção cirúrgica cardíaca precoce.(²³) Números menores que os do presente estudo foram relatados, com 3,5%,(²⁴) 5,6%(²⁵) e 5,5% de reintervenção.(¹⁷) Cifra expressiva foi observada com 32% de reintervenção cirúrgica não programada.(²²)

Com relação à intensidade do dano, obtivemos cerca de metade dos eventos classificados como leves - achado que difere da literatura(¹⁵,²⁶) - sendo a maioria relacionada a dispositivos. Parada cardíaca e reexploração cirúrgica, que possuem relação estabelecida a maior risco de óbito,(¹⁷,²¹,²³-²⁵) tiveram frequência expressiva em classificação de maior gravidade no presente estudo.

Idade, peso, tempo de CEC e de clampeamento aórtico, fechamento tardio do esterno e PIM-2 foram variáveis relevantes na análise univariada. Dados semelhantes aos nossos foram relatados na literatura - crianças submetidas à cirurgia cardíaca com complicações no pós-operatório eram mais novas, de menor peso e menor estatura.(⁶) Foi demonstrada também associação positiva com tempo cirúrgico, tempo de CEC e de clampeamento aórtico maiores e fechamento tardio do esterno.(⁶) Outro estudo demonstrou que crianças menores de 1 ano tiveram maior taxa de complicações.(¹⁶) O maior tempo de CEC foi fator de risco para maior ocorrência de complicações cardíacas e não cardíacas.(¹⁷) O PIM-2, quando utilizado como trigger para EA, obteve identificação fácil e rápida dos pacientes sob risco de EAs.(²⁷)

De maneira geral, independentemente de idade ou gravidade no momento da internação na UTI pediátrica, a ocorrência de EAs está associada a piores desfechos, tendo relação a aumento de morbidade e mortalidade.(²⁰,²⁸) Esse dado é confirmado no presente estudo, pois o óbito se apresentou relevante no grupo de pacientes com EA.

Diante da inexistência de uma ferramenta específica para predizer a ocorrência de EAs em pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica e analisando as eventuais associações das variáveis selecionadas com EAs, constatamos a importante contribuição do escore VIS e do RACHS-1. Eles já são utilizados para predizer morbidade, mortalidade e tempo de internação. Demonstramos, a partir deste estudo, seu uso combinado para predizer EAs em pós-operatório cardíaco pediátrico.

O VIS é uma das variáveis que pode influenciar desfechos negativos em pós-operatório cardíaco. Estudos na população pediátrica têm mostrado que VIS com valores elevados predizem desfechos desfavoráveis, incluindo morbidade e mortalidade após cirurgia cardíaca.(²⁹) Crianças com altas doses de drogas vasoativas no pós-operatório imediato têm alta probabilidade de morbidade e mortalidade.(³⁰) O VIS com 2 horas de pós-operatório foi associado como fator independente para predizer síndrome de baixo débito.(³¹) A ocorrência de síndrome de baixo débito esteve associada a maior número de complicações.(³¹) O VIS elevado com 48 horas pós-operatório foi considerado um alerta de que o paciente possui risco de desfechos desfavoráveis.(³²) Em outro estudo, o VIS mais alto foi associado com mortalidade em 30 dias de pós-operatório, parada cardíaca, necessidade de diálise, alterações neurológicas, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação em UTI pediátrica.(¹⁰) Estudo demonstrou que o VIS máximo em 48 horas de pós-operatório foi significativamente associado a desfecho desfavorável, morbidade e mortalidade.(¹) O mesmo estudo relatou ainda que VIS mais alto é possivelmente um marcador de fisiologia cardíaca pobre no período imediato após a cirurgia, podendo levar a terapias mais prolongadas, complicações e recuperação cardiopulmonar deficiente.(¹)

Não encontramos, na literatura, dados do emprego do VIS em relação específica com o EA, o que, apesar de dificultar a comparação dos nossos resultados, torna nosso estudo relevante neste achado. Em nosso material, pensamos ter demonstrado a importância do VIS como preditor de ocorrência de EA. Esse escore foi considerado elevado no presente estudo, conforme revisão de literatura, quando ≥ 20 e foi calculado no pós-operatório imediato.

Com relação ao RACHS-1, sabe-se que o escore é utilizado amplamente para predizer mortalidade dos pacientes em pós-operatório cardíaco. Encontramos, na literatura, estudos acerca do seu uso para outros desfechos. Como modelo de predição de óbito, RACHS-1 demonstrou poder discriminatório moderado, com área sob a curva ROC de 0,68 (IC95% 0,58 - 0,79).(³³) Apresentou também bom poder de discriminação entre sobreviventes e não sobreviventes em publicação do mesmo centro que o presente estudo, com área sob a curva ROC de 0,70 (IC95% 0,63 - 0,77).(³⁴) Ainda quanto à predição de óbito, estudos brasileiros demonstraram bom poder de predição de óbito.(³⁵)

Relacionado a complicações de pós-operatório cardíaco infantil, publicação recente apresentou o RACHS-1 com bom poder de predição (área sob a curva ROC de 0,68).(⁶) Estudos demonstraram associação de escores de RACHS-1 maiores com a ocorrência de EA (p < 0,001) e sua predição.(³⁶,³⁷) Foi demonstrado com significância estatística que pacientes com RACHS-1 maiores tiveram mais chance de complicações nos pós-operatórios cardíacos.(¹⁶,¹⁷) No presente estudo, corroboramos os achados de que escore de RACHS-1 mais elevados estão associados a EAs. Especificamente RACHS-1 3 e 4 foram mais relacionados ao desfecho EA.

No presente estudo, enfatizamos que a análise conjunta de VIS e RACHS-1 obteve bom poder discriminatório para ocorrência de EA em pós-operatório cardíaco infantil, considerando o valor de 0,73 encontrado na análise da curva ROC. Quanto maior o valor do VIS no pós-operatório imediato, bem como o do RACHS-1, maior a possibilidade de ocorrência de EAs. Acreditamos que esse achado possa ter aplicação clínica no cuidado e na prevenção de EAs nesses pacientes.

Entre as limitações do presente estudo, consideramos que a validação externa possa ser prejudicada, uma vez que foi realizado em única UTI pediátrica. O tempo de realização do estudo e a detecção dos EAs, feita por meio de revisão de prontuários, podem ter influenciado na identificação dos eventos.

Por outro lado, como ponto forte do presente estudo, a identificação do uso conjunto do escore VIS e do RACHS-1 na predição específica de EA em pós-operatório cardíaco infantil pode ser de auxílio na prática clínica.

CONCLUSÃO

O presente estudo demonstrou que eventos adversos foram frequentes na população pediátrica submetida à cirurgia cardíaca. O evento adverso mais frequente esteve relacionado a complicações com dispositivos. O escore vasoativo-inotrópico e o Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery poderiam ser considerados elementos adequados para predizer a ocorrência de eventos adversos em pós-operatório cardíaco pediátrico.

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Editado por

• Editor responsável: Arnaldo Prata-Barbosa

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Jan 2024
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2023

Histórico

• Recebido
  24 Ago 2023
• Aceito
  29 Set 2023